Беременность после дриллинга яичников при спкя


Проведение дриллинга яичников при СПКЯ

Медицина достигает больших успехов в борьбе с женским бесплодием. Современные технологии помогают провести процедуру хирургическим методом без отрицательных последствий для организма. Внедрение таких операций помогает врачам достигать отличных результатов в медицине. Самый безопасный метод — дриллинг яичников. Раньше аналогичная операция была болезненная и не всегда оказывала нужное действие.

Понятие дриллинга яичников

Дриллинг яичников — это проведение операции хирургическим путём. В организме женщины делают проколы в диаметре не больше 2 мм. Это необходимо для восстановления овуляции, которая вызвана поликистозным синдромом.

Данная процедура единственный адекватный метод лечения поликистозного синдрома, после которого у пациентки есть возможность забеременеть.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

СПКЯ — это болезнь эндокринной системы. Заключается в невозможности забеременеть, то есть овуляция не происходит. Заболевание подразделяется на 2 вида:

  1. Можно обнаружить при проведении УЗИ. На аппарате отражается наличие кист в яичнике и уменьшение размера половых органов.
  2. Поликистоз яичников возникший в результате хронического воспалительного процесса мочеполовой системы.

Цель процедуры

Операция проводится при утолщённой яичниковой капсуле, которая не даёт возможность созревать яйцеклетке. Это возможно при следующих заболеваниях:

  • СПКЯ начальной стадии;
  • хроническое воспаление утолщающих капсулу яичников;
  • повышенное количество половых гормонов у женщины.

В других случаях выполнение процедуры нецелесообразно. По данным статистики, поликистоз обнаруживают у 50% обратившихся по причине отсутствия овуляции пациенток. Бесплодие может иметь различные причины, начиная от психологических и заканчивая эндокринными. Очень важно найти причину возникновения СПКЯ и устранить её. При этом эффект от дриллинга будет максимальным.

Операция нужна для восстановления овуляции женщины. Правильное лечение способствует регулярному выходу яйцеклетки, а так же нормализирует цикл менструации. В результате этих действий у женщины появляется возможность забеременеть и родить ребёнка.

Этапы подготовки к дриллингу яичников

Обязательно перед проведением операции по дриллингу яичников следует освободить кишечник от каловых масс и газов. Газообразование может повышать риск повреждения яичников. Если пациентка не может очистить кишечник естественным путём, рекомендуется приобрести в аптеке слабительные препараты. Например: Микролакс (микроклизма), Гутталакс, Гуттасил, Дюфалак, Сенаде, Слабилен. В день проведения операции пациентке запрещён приём пищи и жидкости.

Перед тем, как будет проведена операция, женщина проходит ряд обследований:

  • Определение резус – фактора и группы крови.
  • Общее исследование мочи.
  • Рентген лёгких.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ).
  • УЗИ мочеполовой системы.
  • Осмотр у врача — гинеколога.
  • Мазок из влагалища.
  • Если имеются другие показания, может понадобиться консультация врачей другой специализации.

Разновидность процедуры

В медицине существует 3 вида проведения операции. Каждым методом осуществляется прокол в органе. Отличие в инструменте, которым рассекают оболочку яичника:

  • Ультразвуковой. Используют скальпель с ультразвуком. Этот метод не оказывает влияние на ткани органов, а значит, понижает риск появления осложнений.
  • Электро – дриллинг. Основан на применении электрического тока.
  • Лазер.

Проведение операции

Анестезиолог вводит анестезию, хирург занимается обрабатыванием операционной различными обеззараживающими растворами. После того, как наркоз подействовал, хирург приступает к операции. Для начала брюшную полость заполняют углекислым газом, это требуется для лапароскопического метода. Лапароскоп – камера с подсветкой, которая соединена с монитором. То есть так хирург видит все проводимые манипуляции. Далее устанавливаются ещё 2 порта, необходимые для введения манипуляторов и инструментов. Они будут использованы для проведения главного этапа процедуры. Манипулятором производится дриллинг яичников, поочерёдно подтягивают каждый яичник. Затем к капсуле с утолщённой стенкой проводят источник (лазер, ультразвуковой нож, электрический ток), необходимый для её перфорации. Между отверстиями делают небольшое расстояние друг от друга. Слишком близкое расположение может привести к рубцеванию и усугублению ситуации.

Далее все инструменты извлекают, самым последним убирают лапароскоп. Так как операция проводилась через небольшие разрезы и проколы, их зашивают тонкой нитью.

Положительные стороны дриллинга яичников

Обычно пациентки, которые делали лапароскопический метод дриллинга яичников, оставляют положительные отзывы. У большого процента женщин произошла овуляция.

Если после проведения процедуры женщина не может забеременеть, это ещё не говорит о бесплодии. Врач дополнительно обследует пациентку, назначит УЗИ, а также подберёт индивидуальное лечения с приёмом лекарственных препаратов.

Процедура имеет ряд плюсов:

  • не нужно дополнительно принимать гормональные препараты, так как яичники стимулируются при проведении операции;
  • реабилитация не занимает много времени;
  • нет риска появления многоплодной беременности.

Последствия при проведении операции

При проведении операции не затрагиваются крупные сосуды, поэтому риск возникновения серьёзных последствий минимален. Чаще всего возникает аллергия на анестезию. В редких случаях появляется:

  • лихорадка;
  • боли в области половых органов;
  • слабость организма;
  • коричневые или жёлтые выделения.

Возвращение менструации после процедуры

Обычно менструация восстанавливается сразу же после дриллинга яичников. Но в некоторых случаях возможна задержка менструации на 2-3 месяца. Гинекологи для нормализации цикла чаще всего назначают лекарственный препарат Дюфастон.

Период восстановления

Если пациентка хорошо себя чувствует, её выписывают на следующий день после дриллинга. Полная реабилитация занимает 4-5 суток. Причём специального лечения не требуется. Следует только избегать повышенных нагрузок и контакта с половым партнёром. В период восстановления возможно назначение витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунитета. Спустя неделю удаляют швы. Через 14 дней проводят последнее УЗИ.

Беременность после проведения операции

Процедура не гарантирует восстановление овуляции на длительное время. Через год после проведения дриллинга яичников возможность овуляции может снизиться. Поэтому нельзя откладывать зачатие. Самый оптимальный срок беременности — от 2 до 6 месяцев после операции. Повысить вероятность овуляции можно приёмом фолиевой кислоты, отказом от сигарет и алкоголя, сбалансированным питанием с повышенным содержанием овощей и фруктов. Когда женщина перестаёт принимать назначенные гормоны, риск овуляции повышается, так как фолликулы формируются интенсивнее.

Синдром поликистозных яичников и многие другие патологии половых органов препятствуют овуляции и вынашиванию ребёнка. От бесплодия есть решение. Дриллинг яичников — эффективная и безопасная операция, которая позволяет решить проблему зачатия в минимальные сроки.

Лечение опухолей яичников во время беременности

Лечение рака во время беременности

13. Лечение опухолей яичников во время беременности

Роберт Фруссио 1 , Лоренцо Чеппи 1 ovanni ovanni и Федро Алессандро Пеккатори 2

(1)

Клиника акушерства и гинекологии, Миланский университет Бикокка, больница Сан-Херардо, Монца, Италия

(2)

Отделение фертильности и репродукции, отделение гинекологической онкологии, Европейский институт онкологии, Милан, Италия

Федро Алессандро Пеккатори

Электронная почта: [email protected]

Введение

Масса яичников может осложнить 2,3–4,1% [ 1 ] всех беременностей. Из-за широкого использования трансвагинального ультразвука (УЗИ) в первом триместре для оценки жизнеспособности, роста и аномалий плода, диагностика новообразований яичников во время беременности за последние десятилетия увеличилась. Большинство из них протекает бессимптомно и проходит спонтанно без лечения [ 2 ]. Боль, связанная с массовым перекрутом, увеличением или разрывом, возникает в 3–28% случаев.Большинство стойких новообразований яичников, диагностируемых во время беременности, являются доброкачественными опухолями, и только 1–3% [ 3 ] являются злокачественными. После рака шейки матки рак яичников (ОК) является вторым по частоте гинекологическим раком, осложняющим беременность, с частотой 1: 12 000–47 000 беременностей. Обновленное регистрационное исследование INCIP (Международная сеть по раку, бесплодию и беременности) описывает частоту рака во время беременности в европейских странах [ 4 ]: среди более чем 1000 случаев диагностированного рака во время беременности на рак яичников приходится 5% всех случаев. ,

Гистологические подтипы аналогичны подтипам молодых небеременных женщин. Наиболее распространенными доброкачественными опухолями являются тератомы и серозные цистаденомы, тогда как наиболее распространенной злокачественной гистологией является эпителиально-инвазивный и пограничный рак. Восемьдесят процентов злокачественных новообразований диагностируются на ранней стадии. Опухоли зародышевых клеток встречаются реже, несколько случаев описаны в нескольких сериях [ 5 ]. Таблица 13.1 описывает сводку случаев рака яичников, о которых сообщалось в литературе.

Таблица 13.1

Опубликованные отчеты об эпителиальном и неэпителиальном раке яичников во время беременности

Авторы

Год

Итого

Эпителиальный

Неэпителиальный

BL

BL

BL

Злокачественное

Злокачественное

Злокачественное

Итого

ES

КАК

Итого

ES

КАК

Итого

ES

КАК

Белый автомобиль M

1999

8

4

4

1

1

3

2

1

Суд АК

2001

1

1

1

Сайедур M

2002

9

7

6

1

2

2

Шерард ГБ

2003

8

5

НЕТ

НЕТ

3

НЕТ

НЕТ

Mendez LE

2003

1

1

1

Zanetta G

2003

2

2

2

Пиконе О

2004

1

1

1

Феррандина G

2005

1

1

1

Чжао XY

2006

22

6

5

11

Machado F

2007

13

4

2

2

6

6

3

3

Modares M

2007

1

1

1

Hubalek M

2007

1

1

Мантовани G

2007

1

1

1

Бехташ N

2008

23

5

5

4

1

3

14

12

2

Rouzi AA

2009

1

1

1

Doi D

2009

1

1

1

Палмер Дж.

2009

1

1

1

Гезгинц К

2011

11

4

4

4

3

1

3

2

1

Li X

2011

13

8

8

3

3

2

2

Серкиес К

2011

1

1

1

Добаши М

2012

10

2

2

6

6

2

2

Fauvet R

2012

40

40

38

2

He S

2012

1

1

1

Смит E

2013

1

1

1

Gottheil S

2013

1

1

1

Ахтер N

2013

1

1

1

Морикава А

2014

41

25

24

1

8

7

1

8

8

Всего

215

105

89

5

58

38

15

52

33

4

BL пограничный, ES ранний этап, AS продвинутый этап, Н / Д недоступен

Диагностика

Радиологическая оценка новообразований яичников во время беременности затруднена из-за роста матки и ограничена потенциальным вредным воздействием на плод радиационного воздействия.В первом триместре наиболее надежным диагностическим инструментом является ультразвуковое исследование влагалища, тогда как магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться при более высоком гестационном возрасте (ГА) [ 6 ].

Сонографические критерии злокачественности такие же, как и для небеременных пациентов, а шкалы прогнозирования риска группы IOTA продемонстрировали чувствительность и специфичность 95% и 98% соответственно [ 7 ]. Ультразвук (УЗИ) более точен, если его проводит специализированный гинеколог-онколог.

Aggarwal et al.рассмотрел десять исследований, описывающих УЗИ и лечение опухолей яичников, связанных с беременностью [ 3 ]. Диагноз был поставлен в первом или втором триместре почти у половины из 940 обследованных женщин. У большинства пациентов диагноз ставился случайно, тогда как в 25% случаев он был вызван болью или другими симптомами (кровотечение / непроходимость / разрыв). Успешное консервативное лечение было зарегистрировано в 69,4% проспективно наблюдаемых случаев со спонтанным разрешением опухоли или хирургическим удалением во время кесарева сечения или в послеродовом периоде.Принимая во внимание низкий уровень злокачественности и высокую скорость спонтанного разрешения, выжидательная тактика считается разумной [ 8 ], если не подозревается злокачественная опухоль или симптомы не требуют хирургического вмешательства. Специфической проблемой образования яичников, связанных с беременностью, является децидуализация эндометриом яичников из-за гормональных изменений во время беременности. В этом случае сонографические признаки могут быть ошибочно интерпретированы как злокачественные, и требуется тщательное наблюдение.

МРТ можно использовать после первого триместра, чтобы лучше оценить стойкое новообразование яичников и отличить дегенерирующую лейомиому от новообразования яичника.Европейское общество урогенитальной радиологии заявляет, что при наличии серьезных показаний для МРТ с контрастным усилением следует использовать минимально возможную дозу одного из стабильных контрастных веществ гадолиния. После родов неонатальные тесты не требуются [ 9 ].

КТ не рекомендуется [ 10 ] во время беременности из-за возможного повреждения плода. Сообщается, что облучение плода составляет от 20 до 40 мГр. Этот метод диагностики следует рассматривать только тогда, когда жизнь женщины находится под угрозой.

18F-FDG ПЭТ мало применяется при беременности. Радиоактивные нуклиды могут влиять на здоровье плода в зависимости от фармакокинетики индикатора, близости плода к мочевому пузырю матери и гестационного возраста. Немногочисленные опыты описывают снижение дозы радиофармпрепаратов у беременных [ 11 ].

Сывороточные опухолевые маркеры, включая AFP, CA125 и бета-ХГЧ, не являются надежными инструментами для оценки массы яичников во время беременности. Исследования показали, что CA125 имеет более низкую положительную прогностическую ценность во время беременности с вариациями в зависимости от гестационного возраста [ 12 ].CA125 повышается в первом триместре с нормализацией во втором и третьем триместре и остается повышенным во время родов и через 48 часов после них [ 13 ]. С другой стороны, АФП и бета-ХГЧ быстро увеличиваются в течение первого и второго триместра, но в основном секретируются трофобластом и поэтому не могут использоваться в качестве онкомаркеров. Соответственно, оценку биомаркера следует проводить не позднее, чем через 2–10 недель после родов, чтобы получить надежную информацию.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка

Для успешного лечения рака яичников во время беременности необходимо проведение многопрофильного обследования.В мультидисциплинарную команду должны входить гинеколог-онколог, акушер, патолог, неонатолог, психолог и анестезиолог. Пациентка и ее семья должны быть проинформированы о различных вариантах и ​​возможных рисках для плода. Настоятельно рекомендуется направлять эти случаи в специализированные центры, где есть специальные специалисты, а уход за беременными онкологическими пациентами является обычной практикой.

На данный момент нет доказательств, подтверждающих пользу медикаментозного аборта с последующим стандартным лечением связанного с беременностью рака яичников.Это решение следует тщательно обсудить с родителями как возможный вариант, особенно в первом триместре.

Беременные женщины могут воспринимать абдоминальные операции как нарушение своего материнского статуса. Когда показан хирургический доступ, соответствующая информация и рекомендации по поддерживающей терапии имеют решающее значение при предоперационной оценке.

Сроки операции

Операция в первом триместре может быть связана с более высокой частотой выкидышей [ 14 ] из-за разрушения желтого тела или прямых манипуляций на матке.По возможности, откладывание операции между 14 и 20 неделями беременности является более безопасным вариантом. В третьем триместре следует учитывать риск преждевременных родов.

Если операция планируется в первом триместре, рекомендуется ежедневное внутримышечное введение прогестерона. При операции, проводимой между 24 и 34 неделями, кортикостероиды для созревания легких плода следует вводить за 48 часов до операции. Профилактический токолиз может быть назначен по той же причине в третьем триместре, даже если это показание остается спорным.В серии из 28 пациенток, перенесших операцию в третьем триместре [ 15 ], применялись токолитические агенты (индометацин или тербуталин), и в 86% случаев не было отмечено явных сокращений матки, даже если контрольная группа без токолиза не была настоящее время.

Интраоперационная помощь

Во время анестезии пациент должен находиться в наклонном левом положении для предотвращения компрессии нижней полой вены и синдрома гипотензии лежа на спине, а также для улучшения перфузии матки.Плацента не способна самостоятельно регулировать кровоток; таким образом, следует уделять особое внимание контролю жизненно важных параметров матери, чтобы поддерживать постоянное кровяное давление и избегать опасной для жизни гипоксии плода (материнская гипотензия, кровотечение и гиповолемия).

Оценка плода с помощью кардиотокографии показана до и после хирургической процедуры, но постоянное наблюдение не считается необходимым. Иммунопрофилактика с использованием сыворотки против резус-фактора рекомендуется резус-отрицательным матерям после операции [ 16 ].Тромбопрофилактика обязательна в течение адекватного периода времени, чтобы покрыть риск тромбоэмболических событий, связанных с беременностью и диагностикой рака.

Техника доступа: лапароскопия или лапаротомия

В двух ретроспективных исследованиях сравнивали исходы для матери и плода после лапароскопии или лапаротомии, выполненных во время беременности по разным показаниям [ 17 , 18 ]. Было проведено сравнение 68 лапароскопий и 78 лапаротомий без каких-либо существенных различий в отношении результатов для плода и матери.В шведском исследовании, основанном на популяционном регистре [ 19 ], сравнивались пациенты, перенесшие абдоминальные операции во время беременности. Исходы для плода сравнивали при 2181 лапароскопии и 1522 лапаротомиях. Повышенный риск веса при рождении <2500 г, преждевременных родов и ограничения внутриутробного развития был описан в обеих группах по сравнению с общей популяцией. Никаких различий в исходах для плода не сообщалось.

Учитывая низкую заболеваемость раком яичников у беременных с опухолью придатков, рекомендуется начать лапароскопический подход для минимизации периоперационных осложнений.Внутрибрюшное давление должно поддерживаться в пределах от 10 до 12 мм рт.ст., чтобы сохранить сердечный выброс матери и избежать гипоксического действия CO 2 на плод. Лапароскопическая процедура должна быть скорректирована таким образом, чтобы уменьшить размер матки и избежать случайных травм плода и половых путей. Предпочтительна открытая техника [ 17 ], и первый троакар следует размещать над пупком. Операционные троакары следует размещать в краниальных положениях, чтобы обеспечить более комфортное движение в брюшной полости.Тем не менее, систематические обзоры подчеркивают риск интраоперационного разрыва кисты, распространения опухолевой ткани и метастазов в порт, когда лапароскопия используется при ранней стадии злокачественного рака яичников [ 20 ]. Таким образом, лапаротомная конверсия должна рассматриваться в любом случае злокачественного новообразования, принимая во внимание гестационный возраст и необходимость точного определения стадии опухоли. В таких ситуациях разрез по средней линии может обеспечить широкое обнажение таза, и его следует рассмотреть.

Промежуточные процедуры

Хирургия таза во время беременности может быть затруднена из-за нескольких технических ограничений, включая увеличенный объем матки из-за беременности и ограниченные манипуляции, необходимые для сохранения беременности.Замороженный участок должен быть доступен для руководства хирургическим вмешательством. Окончательный патологический диагноз должен выполняться хорошо обученным патологом в области гинекологических злокачественных новообразований, поскольку необходимо интерпретировать гистологические аспекты в контексте физиологических изменений, которые могут появиться в тканях, чувствительных к гормонам.

Последние данные показывают, что пограничных опухолей яичников , возникающих во время беременности, имеют более агрессивное поведение [ 21 ]. Интраэпителиальная карцинома, микроинвазия, микропапиллярные особенности и инвазивные имплантаты были описаны в более высоком проценте случаев по сравнению с небеременными пациентами.Повторная хирургическая операция потребовалась у 52% пациентов, а у 24% пациентов [ 21 ]. Частота рецидивов среди этой небольшой группы составила 7,5%, что не отличается от других серий небеременных случаев. Во избежание разлива и для проведения стадийных процедур следует выполнить лапаротомию по средней линии с односторонней сальпингоофорэктомией, оментэктомию, биопсию брюшины и аппендэктомию. Лапароскопический доступ может быть предпочтительным в отдельных случаях с ограниченным заболеванием.

Ранняя стадия эпителиального рака яичников должна быть точно стадийной с открытой операцией, включая внутрибрюшинную и забрюшинную стадию.На стадиях от IA до IIA рекомендуется диссекция тазовых и парааортальных лимфатических узлов. Большое исследование показало возможность предложить комплексную процедуру стадирования с хирургическим вмешательством по сохранению фертильности [ 22 ] вне беременности.

В литературе сообщалось о 44 случаях с диагнозом рака яичников на ранней стадии во время беременности (Таблица 13.1 ). В большинстве этих случаев во время беременности проводились консервативные операции с вторичным радикальным хирургическим вмешательством после родов. Если полная стадия первичного хирургического вмешательства во время беременности невозможна, следует рассмотреть возможность послеродового восстановления.

Диагноз продвинутой стадии эпителиального рака яичников во время беременности - редкая ситуация, в литературе описано только 16 случаев (Таблица 13.1 ). Если пациентка желает сохранить беременность, радикальная операция по уменьшению массы тела во время беременности невозможна. Альтернативные подходы включают первичную операцию по уменьшению массы тела с прерыванием беременности или родами, выжидательную тактику до родов или операцию во время беременности с последующей химиотерапией. Чтобы позволить плоду достичь состояния жизнеспособности, разумным планом лечения может быть комплексная хирургическая диагностическая процедура, такая как диагностическая лапароскопия, адъювантная химиотерапия и радикальное хирургическое вмешательство после родов.

Хирургический подход с сохранением фертильности рекомендован пациентам с неэпителиальным раком яичников. : почти 90% случаев, опубликованных во время беременности, были на ранней стадии. Обычно достаточно перитонеальной стадии, и лимфодиссекция не рекомендуется.

Краткое изложение предлагаемого управления представлено в таблице 13.2 .

Таблица 13.2

Предполагаемое ведение ОК во время беременности

Первый триместр

Второй триместр

Третий триместр

Пограничный рак яичников

Закрытое наблюдение до второго триместра

Хирургия, диагностика замороженных срезов и внутрибрюшинный забор

Тщательное наблюдение и послеродовое лечение

Эпителиальный рак яичников на ранней стадии

Закрытое наблюдение до второго триместра

Хирургия, диагностика замороженных участков и химиотерапия (в зависимости от степени ядерной дифференциации и стадии)

Тщательное наблюдение и послеродовое лечение или Операция и послеродовая химиотерапия

Эпителиальный рак яичников на поздней стадии

Закрытое наблюдение до второго триместра

Операция по дебулькингу и послеоперационная химиотерапия или Диагностическая операция и неоадъювантная химиотерапия (карбоплатин и паклитаксел)

Неоадъювантная химиотерапия или Операция по преждевременным родам и удалению опухоли

Неэпителиальный рак яичников

Закрытое наблюдение до второго триместра

Хирургия и химиотерапия (в зависимости от стадии заболевания)

Тщательное наблюдение и послеродовое лечение

Карбоплатин AUC 6, Паклитаксел 175 мг / кв.м каждые 21 день

Системная химиотерапия

Эпителиальный рак яичников

Производные платины и таксаны составляют основу химиотерапии первой линии эпителиального рака яичников.Производные платины, как известно, обладают тератогенным действием у грызунов в течение первого триместра, и исторические исследования [ 23 ] сообщили о таком же эффекте у людей. Когда плод подвергался воздействию соединений платины во втором и третьем триместре, аддукты платины и ДНК были обнаружены, но о вредных эффектах не сообщалось. Самая крупная ревизия больных раком яичников, получавших производные платины, была проведена Миром и соавт. [ 24 ]. Эти авторы идентифицировали 2/43 новорожденных с серьезными пороками развития, включая вентрикуломегалию и микрофтальм, после воздействия платины.Обе матери получали цисплатин в первом триместре. Когда цисплатин назначается в третьем триместре, следует тщательно оценить функцию почек новорожденного. Поскольку карбоплатин менее нефротоксичен, чем цисплатин, и данные на животных показывают, что концентрация в плазме плода составляет 50% по сравнению с концентрацией в плазме крови матери, этот препарат следует предпочтительно использовать во время беременности [ 25 ]. В настоящее время также существует последовательный опыт использования паклитаксела во время беременности [ 26 , 27 ].

Бевацизумаб, гуманизированное антитело против фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), увеличивало выживаемость без прогрессирования рака яичников на поздней стадии при введении со стандартной химиотерапией и в качестве поддерживающего лечения. VEGF играет решающую роль во время беременности, стимулируя инвазию трофобластических сосудов и рост плода, а также увеличивая продукцию околоплодных вод [ 28 ]. Агенты против VEGF подавляют органогенез и развитие плода на моделях мышей, и их использование во время беременности не рекомендуется.Стандартный дублет с карбоплатином и паклитакселом, по-видимому, дает наилучшие результаты с точки зрения безопасности плода и исходов для матери [ 29 ].

Неэпителиальный рак яичников

Стандартная химиотерапия неэпителиального рака яичников - это комбинация блеомицина, этопозида и цисплатина. Недавний консенсус предлагал заменить этопозид во время беременности: разумными альтернативами были бы паклитаксел-карбоплатин или цисплатин-винбластин-блеомицин [ 30 ].

Условия доставки

Роды следует планировать в соответствии с акушерской ситуацией с целью доношения до естественных родов. Если пациент прошел химиотерапию, следует избегать надира лейкоцитов, возможно, подождав 3–4 недели после последнего цикла, чтобы показатели крови повысились.

Выводы

Злокачественные новообразования яичников во время беременности возникают редко, и большинство новообразований яичников, диагностированных в первом триместре, являются доброкачественными.Тем не менее, когда рак яичников диагностируется во время беременности, клиническое ведение должно учитывать благополучие матери и плода с тщательной оценкой наилучшего хирургического лечения и наиболее подходящего системного лечения. Хирургическое вмешательство лучше всего проводить во втором триместре, и можно рассмотреть лапароскопический или лапаротомный доступ в зависимости от клинических характеристик опухоли. Химиотерапия на основе карбоплатина и паклитаксела может быть использована после первого триместра по показаниям.Пациентов следует направлять в специализированные центры, где есть хирургические, онкологические, акушерские и неонатологические специалисты, и каждый случай должен регистрироваться в международных регистрах, чтобы лучше понять биологию и исход этой редкой ситуации.

Список литературы

1.

Giuntoli RL, Vang RS, Bristow RE. Оценка и лечение образований придатков во время беременности. Clin Obstet Gynecol. 2006; 49: 492-505. CrossRefPubMed

2.

Schwartz N, Timor-Tristch IE, Wang E. Аднексальные образования во время беременности. Clin Obstet Gynecol. 2009; 52: 570-85. CrossRefPubMed

3.

Аггарвал П., Кехо С. и др. Опухоли яичников при беременности: обзор литературы. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 155 (2): 119-24. CrossRefPubMed

4.

Van Calsteren K, Heyns L, De Smet F, Van Eycken L, Gziri MM, Van Gemert W., Halaska M, Vergote I, Ottevanger N, Amant F. Рак во время беременности: анализ 215 пациенток, акушерских и неонатальных результаты.J Clin Oncol. 2010; 28 (4): 683-9. CrossRefPubMed

5.

Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple JL, Smith LH. Придаточные образования при беременности: как часто бывают злокачественными? Gynecol Oncol. 2006; 101: 315-21. CrossRefPubMed

6.

Mancari R, Tomasi-Cont N, Sarno MA, Azim Jr HA, Franchi D, Carinelli S, Biglia N, Colombo N, Peccatori FA. Варианты лечения беременных с опухолями яичников. Int J Gynecol Cancer. 2014; 24: 967-72. CrossRefPubMed

7.

Кайзер Дж., Борн Т., Валентин Л. и др. Улучшение стратегий диагностики рака яичников: резюме исследований Международного анализа опухолей яичников (IOTA). Ультразвуковой акушерский гинекол. 2013; 41: 9-20. CrossRefPubMed

8.

Brun JL, Fritel X, Aubard Y, et al. Ведение предполагаемых доброкачественных опухолей яичников: обновленные французские рекомендации. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 183: 52-8. CrossRefPubMed

9.

Рекомендации ESUR по контрастным материалам версии 8.1, 2013 г. См. http://www.esur.org/guidelines/ .

10.

Комитет АКОГ по акушерской практике. Заключение комитета ACOG. № 299, сентябрь 2004 г. Руководство по диагностической визуализации во время беременности. Obstet Gynecol. 2004; 104: 647-51. CrossRef

11.

Такалкар AM, et al. ПЭТ с 18F-ФДГ при беременности и оценке доз облучения плода. J Nucl Med. 2011; 52 (7): 1035-40. CrossRefPubMed

12.

Хан С.Н. и др. Физиологические вариации сывороточных онкомаркеров при гинекологических злокачественных новообразованиях во время беременности: систематический обзор. BMC Med. 2012; 10: 86. CrossRefPubMedPubMedCentral

13.

Szecsi PB, Andersen MR, Bjørngaard B, et al. Раковый антиген 125 после родов у женщин с нормальной беременностью: проспективное когортное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014; 93 (12): 1295-301. CrossRefPubMed

14.

Behtash N, Karimi Zarchi M, Modares Gilani M, Ghaemmaghami F, Mousavi A, Ghotbizadeh F.Карцинома яичников, связанная с беременностью: клинико-патологический анализ 23 случаев и обзор литературы. BMC Беременность и роды. 2008; 8: 3. CrossRefPubMedPubMedCentral

15.

Visser BC, Glasgow RE, Mulvihill KK, Mulvihill SJ. Безопасность и сроки неакушерских абдоминальных операций во время беременности. Dig Surg. 2001; 18 (5): 409-17.

16.

McBain RD, Crowther CA, Миддлтон П. Введение анти-D во время беременности для предотвращения аллоиммунизации резус.Кокрановская база данных Syst Rev.2015; (9): CD000020. [Epub перед печатью].

17.

Mathevet P, Nessah K, Dargent D, Mellier G. Лапароскопическое лечение образований в придатках во время беременности: серия случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 108 (2): 217-22. CrossRefPubMed

18.

Ку YJ, Ким HJ, Lim KT, Lee IH, Lee KH, Shim JU, Yoon SN, Kim JR, Kim TJ. Сравнение лапаротомии и лапароскопии для лечения опухолей придатков во время беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol.2012; 52 (1): 34-8. DOI: 10.1111 / j.1479-828X.2011.01380.x . Epub 2011 17 ноября. CrossRefPubMed

19.

Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ. Лапароскопия во время беременности: исследование пяти параметров исхода плода с использованием Шведского реестра здоровья. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 673-9. CrossRefPubMed

20.

Бунявейчевин С., Пхупонг В. Лапароскопическая хирургия предполагаемой доброкачественной опухоли яичника во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; (4): CD005459.

21.

Fauvet R, Brzakowski M, Morice P, Resch B, Marret H, Graesslin O, Daraï E. Пограничные опухоли яичников, диагностированные во время беременности, демонстрируют высокую частоту агрессивных проявлений: результаты французского многоцентрового исследования. Энн Онкол. 2012; 23 (6): 1481-7. DOI: 10,1093 / annonc / mdr452 . Epub 14 октября 2011 г. CrossRefPubMed

22.

Fruscio R, Corso S, Ceppi L и др. Консервативное лечение эпителиального рака яичников на ранней стадии: результаты большой ретроспективной серии.Энн Онкол. 2013; 24 (1): 138-44. CrossRefPubMed

23.

Кукла DC, Рингенберг QS, Ярбро JW. Противоопухолевые средства и беременность. Семин Онкол. 1989; 16: 337-46. PubMed

24.

Мир О., Бервейллер П., Роперт С., Гоффине Ф., Гольдвассер Ф. Использование производных платины во время беременности. Рак. 2008; 113: 3069-74. CrossRefPubMed

25.

Смит Дж. А., Гайквад А., Мосли С., Сундук Л., Цегельски Дж., Алькорн Дж. Л., Рамин С. М., Рефуэрцо Дж. С..Использование ex vivo модели перфузии плаценты человека для прогнозирования потенциального воздействия карбоплатина на плод во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2014; 210 (3): 275.e1-9. DOI: 10.1016 / j.ajog.2013.12.013 . Epub 11 декабря 2013 г. CrossRefPubMed

26.

Кардоник Э., Бхат А., Гилмандьяр Д. и др. Исходы химиотерапии таксанами при раке груди и яичников во время беременности для матери и плода: серия случаев и обзор литературы. Энн Онкол. 2012; 23: 3016-23. CrossRefPubMed

27.

Национальная программа токсикологии. Монография NTP: эффекты развития и исходы беременности, связанные с химиотерапией рака во время беременности. NTP Monogr. 2013; (2): I-214.

28.

Cheung CY. Активация фактора роста эндотелия сосудов внутримембранной абсорбции: важный путь регуляции объема околоплодных вод. J Soc Gynecol Investig. 2004; 11: 63-74. CrossRefPubMed

29.

Van Calsteren K, Verbesselt R, Ottevanger N, Halaska M, Heyns L, Van Bree R, de Bruijn E, Chai D, Delforge M, Noens L, Renard V, Witteveen E, Rob L, de Hoon J, Amant F.Фармакокинетика химиотерапевтических средств при беременности: доклиническое и клиническое исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89 (10): 1338-45. DOI: 10.3109 / 00016349.2010.512070 . CrossRefPubMed

30.

Amant F, Halaska MJ, Fumagalli M, Dahl Steffensen K, Lok C, Van Calsteren K, Han SN, Mir O, Fruscio R, Uzan C, Maxwell C, Dekrem J, Strauven G, Mhallem Gziri M, Kesic V, Berveiller P, van den Heuvel F, Ottevanger PB, Vergote I, Lishner M, Morice P, Nulman I, целевая группа ESGO «Рак во время беременности».Гинекологический рак во время беременности: рекомендации второго международного консенсусного совещания. Int J Gynecol Cancer. 2014; 24 (3): 394-403. CrossRefPubMed

,

Киста яичника при беременности: виды, причины и лечение

Последнее обновление

Киста, как правило, представляет собой мешочек, заполненный жидкостью, который образуется в некоторых органах тела. Киста яичника - это аналогичный наполненный жидкостью карман, который растет в одном или обоих яичниках. Кисты яичников могут возникать у значительного числа женщин в какой-то момент, не влияя на их здоровье или способность к зачатию. Они развиваются и разрешаются самостоятельно.Однако некоторые типы кист вызывают бесплодие или тревожные симптомы, когда разрываются или слишком сильно увеличиваются в размерах.

Что такое киста яичника?

Яичники - это две структуры размером с миндаль в женской репродуктивной системе, которые отвечают за производство яиц. Во время менструального цикла яичники выделяют по одной яйцеклетке каждый месяц в процессе, называемом овуляцией. Во время каждого цикла несколько фолликулов, содержащих яйца, внутри яичника созревают, поскольку они наполняются питательной жидкостью, которая окружает каждое яйцо.Тогда самый большой фолликул лопается, чтобы высвободить яйцеклетку. Иногда яйцеклетка продолжает развиваться, но процесс еще не завершен, и фолликул остается в яичнике в виде кисты в течение некоторого времени, прежде чем исчезнет. В большинстве случаев кисты яичников безвредны и доставляют незначительный дискомфорт или не доставляют его вовсе, однако некоторые из них могут разорваться, вызывая внутреннее кровотечение. В редких случаях кисты перерастают в рак.

Типы кист яичников

Существуют различные типы кист яичников, которые можно классифицировать как функциональные кисты или патологические кисты.

Функциональные кисты:

Функциональные кисты возникают в результате естественных процессов во время менструального цикла и очень распространены. Они поражают женщин, у которых активный менструальный цикл и у которых не было менопаузы. Они часто бывают доброкачественными (не злокачественными) и безвредными и исчезают сами по себе в течение нескольких месяцев без лечения. В редких случаях они могут вызывать такие симптомы, как боль в области таза.

Функциональные кисты встречаются в основном двух типов:

  1. Фолликулярные кисты: Это наиболее часто встречающиеся типы кист у женщин, которые развиваются одним из следующих способов:
  • Фолликул развивается в яичнике, но яйцеклетка не высвобождается и продолжает расти.
  • После созревания фолликул лопается, высвобождая яйцеклетку, но остается заполненным жидкостью

Фолликулярные кисты обычно маленькие, но некоторые могут вырасти до 5-6 см в поперечнике. Обычно они проходят самостоятельно через несколько месяцев без лечения.

  1. Лютеиновые кисты: Они образуются, когда фолликул, разорвавшийся и выпустивший яйцо, остается в виде скорлупы (желтого тела). Иногда скорлупа уплотняется и может заполняться жидкостью или кровью. Лютеиновые кисты могут вырасти до 6 см и исчезнуть через несколько месяцев.В некоторых случаях они могут лопнуть и вызвать кровотечение в брюшной полости, что может быть болезненным и опасным.

Патологические кисты:

Патологические кисты возникают из-за аномального роста клеток и не связаны с менструальным циклом. Они могут развиваться у всех женщин до или после менопаузы. Эти кисты могут развиваться из клеток, составляющих внешнюю часть яичника, или из клеток, используемых для создания яиц. Патологические кисты могут увеличиваться в размерах и блокировать кровоснабжение яичников или даже лопнуть.Они редко бывают злокачественными и удаляются хирургическим путем, когда они есть.

Патологические кисты классифицируются как:

  1. Дермоидные кисты: Эти кисты, также называемые тератомами, образуются из эмбриональных клеток и могут содержать в себе ткани, такие как кожа, волосы или зубы. В основном они доброкачественные.
  2. Цистаденомы: Они образуются на поверхности яичника и заполнены водянистыми или слизистыми жидкостями.
  3. Эндометриомы: Эти кисты растут из-за состояния, называемого эндометриозом, при котором клетки эндометрия матки растут за пределами матки.Часть этой ткани может прикрепляться к яичнику и образовывать нарост.

Симптомы

У большинства женщин кисты яичников не вызывают каких-либо заметных симптомов. Однако в некоторых случаях, когда кисты разрастаются до больших размеров и блокируют кровоснабжение, давят на окружающие органы или истекают кровью, могут наблюдаться четкие симптомы, такие как:

  • Изменение менструального цикла, когда периоды нерегулярны, обильнее или легче
  • Необходимость частого мочеиспускания
  • Чувство чрезмерной усталости
  • Затруднение или боль при опорожнении кишечника
  • Чувство вздутия, переполнения желудка или несварение желудка
  • Невозможность зачать ребенка

Диагностика кисты яичника

Кисты яичников могут быть обнаружены при гинекологическом осмотре.В зависимости от характера кист и их типа врач порекомендует различные тесты для определения типа кисты. Некоторые из тестов включают:

  • Тест на беременность: Положительный результат этого теста предполагает, что у вас киста желтого тела.
  • Ультразвук таза: Ультразвуковой преобразователь, который отправляет и принимает высокочастотные звуковые сигналы, используется для создания изображения матки. Сканирование дает представление о местонахождении, типе и содержимом кисты.
  • CA 125 Анализ крови: Частично твердые кисты имеют высокий риск злокачественности. Тест ищет белок, называемый раковым антигеном 125, повышенный уровень которого обнаруживается у женщин с раком яичников.

Влияет ли киста яичника на вероятность забеременеть?

Большинство кист яичников не приводят к бесплодию. Однако есть два типа, которые затрудняют беременность.

  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Состояние приводит к образованию множества маленьких кист в яичниках и препятствует овуляции, делая ее редкой или нерегулярной.СПКЯ приводит к нерегулярным менструальным циклам и гормональному дисбалансу. Это также наиболее распространенный тип кисты, приводящий к бесплодию.
  • Эндометриоз: Эти типы кист могут блокировать маточные трубы или повреждать яичники, вызывая бесплодие.

Риски кисты яичника при беременности

Может ли киста яичника повлиять на беременность? Да и нет. Связанные с этим риски зависят от типа и размера кисты во время беременности. Кисты яичников, которые разрастаются до больших размеров, занимают место и оказывают давление на мочевой пузырь, или кисты лопаются и выливают свое содержимое в брюшную полость.В некоторых случаях ножка кисты перекручивается, и кровоснабжение прекращается. Такая киста может погибнуть и повысить риск тяжелого перитонита, который представляет собой воспаление слизистой оболочки брюшной полости, опасное как для матери, так и для ребенка.

Разорванная или перекрученная киста при беременности

Перекрут яичника:

Когда кисты вырастают до больших размеров, они заставляют яичники смещаться. Иногда силы, вызванные смещением, могут вызвать перекрут яичника в состоянии, которое называется перекрут яичника.Он может уменьшить или перекрыть приток крови к яичникам и вызвать такие симптомы, как сильная тазовая боль, тошнота и рвота.

Разрыв:

Кисты, содержащие кровь и жидкости, при разрастании могут разорваться и вызвать внутреннее кровотечение и сильную боль. Чем больше киста, тем больше вероятность ее разрыва. Энергичные занятия и упражнения, влияющие на таз, могут вызвать разрыв большой кисты.

Лечение

Лечение кисты яичников зависит от риска, который она представляет, и дискомфорта, который женщина испытывает во время беременности.Бдительное ожидание - это первый подход при обнаружении кисты при ультразвуковом сканировании. С помощью последующего сканирования можно определить, рассосалась ли киста сама по себе или увеличивается в размерах, что создает риск.

Если киста становится достаточно большой, чтобы вызвать боль или другие риски, такие как разрыв, ее можно удалить хирургическим путем. Операция по замочной скважине или лапароскопия обычно проводится на ранних сроках беременности. Если киста большого размера или развивается на поздних сроках беременности, ее удаляют через разрез на животе (лапаротомия).

Удаление кисты яичника при беременности производится двумя способами:

  • Операция через 20 недель: Проблемную кисту необходимо удалить хирургическим путем, но только после 20 недель беременности. Операция по его удалению до 20 недель увеличивает вероятность выкидыша, а значит, ее можно избежать.
  • Операция на любой стадии: Иногда на ножке яичника может развиться большая киста, вызывающая его перекрут (перекрут яичника). Это может вызвать повреждение яичников и серьезное заболевание женщины.В таких случаях врачи оперируют немедленно, независимо от того, на каком сроке беременность.

Профилактические мероприятия

Невозможно предотвратить образование кист яичников. Однако регулярное обследование органов малого таза может гарантировать, что они будут обнаружены как можно раньше. Изменения в менструальных циклах и необычные симптомы, сохраняющиеся на протяжении многих циклов, обычно являются показателем, о которых следует сообщить врачу.

Когда лучше позвонить врачу?

Киста яичника и беременность могут сосуществовать, если киста доброкачественная и регулярно контролируется, чтобы проверить, есть ли на горизонте признаки болезни.Если вы чувствуете внезапную боль в животе, сопровождающуюся рвотой и лихорадкой, пора вызвать врача. Некоторые из других симптомов могут включать холодную и липкую кожу, а также слабость и головокружение. Это признаки чрезвычайной ситуации, и их нельзя игнорировать.

Киста яичника не всегда является поводом для беспокойства. Скорее всего, киста доброкачественная и рассосется сама по себе через несколько месяцев. Однако важно регулярно проверять его, чтобы быть в безопасности.

Также прочтите: Нерегулярные месячные после беременности: стоит ли беспокоиться?

,

человек, живущих с раком яичников - NHS

Рак яичников может повлиять на вашу повседневную жизнь во время и после лечения.

Выздоравливающий после операции

Операция по лечению рака яичников - серьезная операция. Полное выздоровление может занять до 3 месяцев.

По крайней мере, первые пару недель вам нужно будет расслабляться. Как можно больше отдыхайте и старайтесь не проводить слишком много времени на ногах.

В следующие недели вы можете начать постепенно возвращаться к своей обычной деятельности, но будьте осторожны, чтобы не делать слишком много слишком рано.

Ваша группа по уходу сообщит вам обо всем, чего вам следует избегать во время выздоровления. Например:

  • вам, вероятно, понадобится от 1 до 3 месяцев с работы
  • вы не сможете водить машину около месяца
  • вам может потребоваться избегать тяжелых подъемов или интенсивных упражнений в течение как минимум 3 месяцев

Физиотерапевт может разработать план упражнений, который поможет вам выздороветь.

Если оба яичника были удалены, и у вас не было менопаузы, вы почувствуете это после лечения.

Ваш врач может предложить принимать заместительную гормональную терапию (ЗГТ) для контроля любых симптомов менопаузы, по крайней мере, до тех пор, пока вы не достигнете естественного возраста менопаузы (между 45 и 55).

Дополнительная информация

Запись на прием

По окончании лечения вас будут приглашать на регулярные осмотры, чтобы узнать, как вы себя чувствуете.

Обычно они сначала проходят каждые 2–3 месяца, но со временем становятся менее частыми.

Эти встречи - это возможность поговорить с вашей командой по уходу о любых проблемах, которые у вас возникают, или любых вопросах.

Рак яичников часто возвращается в течение нескольких лет после окончания лечения, поэтому вам могут регулярно сдавать анализы крови и / или сканирование, чтобы проверить это.

Сообщите своему врачу как можно скорее, если какие-либо симптомы вернутся после лечения.Не ждите следующего приема.

Дополнительная информация

Помощь и поддержка

Борьба с раком может стать огромным испытанием для вас, ваших друзей и семьи, как в практическом, так и в эмоциональном плане.

Может помочь разговор о своих чувствах или проблемах.

Это может помочь:

  • поговорить с вашей командой по уходу или терапевтом - они могут организовать профессиональную поддержку, например, консультирование
  • поговорить с вашими друзьями и семьей - открыто рассказывать о своих чувствах и о том, что они могут с ними сделать. Помогите; не стесняйтесь говорить им, что вам нужно немного времени для себя, если это то, что вам нужно.
  • Свяжитесь с группой поддержки или благотворительной организацией - во многих организациях есть телефоны доверия, онлайн-форумы и местные группы поддержки, где вы можете встретить других людей в аналогичном ситуация для вас

Дополнительная информация

Секс и фертильность

Ваша сексуальная жизнь

Рак яичников может повлиять на вашу сексуальную жизнь несколькими способами.

Вам, вероятно, посоветуют воздержаться от секса в течение нескольких недель после операции, чтобы ваша рана успела зажить должным образом.

Но даже после того, как ваша рана зажила, нормально не заниматься сексом сразу. Многим женщинам требуется гораздо больше времени, чтобы почувствовать себя готовыми.

Это может быть связано с тем, что операция вызвала менопаузу, или это может быть просто сочетание усталости и эмоционального стресса, связанное с диагностикой и лечением рака.

Поговорите со своим партнером о том, что вы чувствуете, и не заставляйте себя заниматься сексом слишком рано.

Дополнительная информация

Фертильность и беременность

У некоторых женщин лечение рака яичников вызывает раннюю менопаузу и означает, что они больше не могут иметь детей.

Поговорите об этом со своей группой по уходу, если вас это беспокоит. Если вы по-прежнему хотите иметь детей и рак не распространился на оба яичника, возможно, удастся пройти курс лечения, который сохранит вашу фертильность.

Если вы все же потеряете способность к деторождению, это нормально - испытать чувство утраты или горя.Это может помочь обсудить свои чувства с партнером, родственником, близким другом или с медсестрой-специалистом.

Если ваше лечение включало химиотерапию и вы все еще можете иметь детей, вам обычно советуют избегать беременности в течение нескольких лет, если рак вернется и вам потребуется дальнейшее лечение.

Дополнительная информация

Деньги и льготы

Если вам придется сократить свое рабочее время или перестать работать из-за рака, вы можете столкнуться с трудностями в финансовом отношении.

Если у вас рак или вы ухаживаете за больным раком, вы можете иметь право на финансовую поддержку. Например:

  • , если у вас есть работа, но вы не можете работать из-за болезни, вы имеете право на получение установленного законом пособия по болезни (SSP) от своего работодателя
  • , если у вас нет работы и вы не можете работать из-за болезни, у вас может быть право на пособие по трудоустройству и поддержке (ESA)
  • , если вы ухаживаете за больным раком, вы можете иметь право на пособие по уходу
  • Бесплатные рецепты - вы можете подать заявление на получение свидетельства об освобождении, которое дает вам бесплатные рецепты для всех лекарства на 5 лет; поговорите об этом со своим терапевтом или онкологом.

Рекомендуется как можно скорее узнать, какая помощь вам доступна.Вы можете попросить поговорить с социальным работником в вашей больнице, который предоставит вам необходимую информацию.

Дополнительная информация

Если рак невозможно вылечить

Если для лечения рака больше ничего нельзя сделать, ваше лечение будет сосредоточено на контроле ваших симптомов и на том, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно. Это называется окончанием жизни или паллиативной помощью.

Это также включает психологическую, социальную и духовную поддержку для вас и вашей семьи или опекунов.

Дополнительная информация

Последняя проверка страницы: 10 февраля 2020 г.
Срок следующего рассмотрения: 10 февраля 2023 г.

,

Смотрите также