Что такое стимуляция яичников для зачатия


Стимуляция яичников для планирования беременности. Методика, препараты, противопоказания

Многие женщины, отчаявшиеся забеременеть и родить ребенка, решаются на стимуляцию. Проводится она исключительно под наблюдением врача. Самостоятельное использование тех или иных лекарств может привести к неприятным последствиям и осложнениям. Данная статья расскажет вам о том, как проходит стимуляция яичников для планирования беременности в разных ситуациях. Вы узнаете о некоторых медицинских препаратах, способствующих увеличению роста яйцеклеток. Также сможете выяснить, какие имеет стимуляция яичников для планирования беременности отзывы.

Что это за процедура?

Многие женщины, столкнувшиеся с проблемой зачатия, знают о том, что такое стимуляция яичников для планирования беременности. Однако есть и такие представительницы слабого пола, которые впервые слышат об этой манипуляции. Что же это такое?

Стимуляция – это воздействие на женские половые органы, в частности, на яичники, медицинскими препаратами. Во время процедуры происходит усиление выделения тех или иных гормонов гипофизом. Таким образом, врач может корректировать состояние женщины в нужную ему сторону. Препаратов для проведения стимуляции – великое множество. Не все они используются для каждой женщины. Выбирать список медикаментов – прерогатива врача. Однако делать это нужно только после диагностики.

Когда необходимо проводить процедуру?

Стимуляция яичников для планирования беременности всегда производится при экстракорпоральном оплодотворении. Это условие является обязательным даже в том случае, когда у женщины стабильный цикл и регулярное созревание фолликулов.

Еще одним показанием для проведения манипуляции является отсутствие овуляции у женщины в течение шести циклов подряд. Стоит напомнить, что такая ситуация полностью лишает женщину фертильности.

Показанием для стимуляции яичников является желание пары зачать двух и более детишек сразу. Если представительница слабого пола оказалась в такой ситуации, что ей нужно удалить яичники, то процедура проводится с целью замораживания клеток для дальнейшего их оплодотворения.

Противопоказания

Стимуляция яичников для планирования беременности не проводится при поликистозе. Другими словами, если ваши репродуктивные органы ежемесячно вырабатывают несколько доминантных фолликулов, которые не разрываются, то процедура может лишь усугубить ситуацию. В таком случае подбирается индивидуальный подход к каждой пациентке. Иногда требуется и хирургическое вмешательство.

Не проводится стимуляция яичников для планирования беременности при климаксе. Теоретически, находясь в менопаузе, женщина может зачать ребенка при помощи тех или иных гормональных препаратов. Однако большинство специалистов считают такой поступок легкомысленным. Ведь с возрастом женщины риск рождения ребенка с отклонениями увеличивается. Также примерно в половине всех случаев стимуляции перед климаксом врач и пациентка терпят поражение, так как гипофиз и яичники уже не отвечают на используемые препараты должным образом.

Проведение процедур противопоказано в том случае, если у представительницы слабого пола есть повышенная чувствительность к выбранным медикаментам. Также яичники женщины не стимулируют при наличии проблем с фертильностью у ее партнера. В такой ситуации необходимо найти хорошего специалиста и сначала восстановить плодовитость мужчины.

Стимуляцию не проводят при наличии проблем с эндометрием. Ведь даже если оплодотворение произойдет, эмбрион попросту сможет не прикрепиться в стенке детородного органа.

Методика проведения процедуры

Как стимулировать яичники для планирования беременности? сначала женщине нужно пройти обследования. Главной из всех диагностических манипуляций является ультразвуковое исследование. Во время процедуры специалист осматривает яичники, определяет их размеры и наличие доминантных фолликулов. Также устанавливается состояние эндометрия.

Стимуляция яичников предполагает использование гормональных средств. В зависимости от состояния женщины и ее предпочтений, препараты могут иметь вид капсул для перорального использования и растворов. Последние вводятся внутримышечно, внутривенно или подкожно. Стимуляция осуществляется обычно со второго или пятого дня цикла. В этот месяц женщине назначается от трех ультразвуковых диагностик, которые помогут определить с точностью до нескольких часов момент выхода яйцеклетки.

Препараты

Стимуляция яичников для планирования беременности при ЭКО производится сразу несколькими средствами. Сначала пациентке дают препараты, способствующие росту фолликула. Потом яйцеклетки извлекаются, и женщина начинает принимать гормоны второй фазы. Это необходимо для поддержания развития эмбрионов, которые уже через несколько дней попадут в полость матки. В естественном цикле со стимуляцией все несколько иначе. Сначала врач выращивает фолликулы, после чего производит их разрыв. Только после этого будущая беременная женщина начинает использование гормональных препаратов второй фазы.

Среди всех используемых препаратов можно отметить следующие. «Менопур» и «Меногон» - они регулируют баланс гормональных веществ в организме. «Пурегон» и «Гонал» - эти составы способствуют выработке фолликулостимулирующего гормона. «Прегнил», «Овитрель» - в составе этих средств есть хорионический гонадотропин. Он воздействует на созревшие клетки, способствуя их правильному раскрытию. Также эти препараты подготавливают детородный орган к предстоящей беременности. «Серофен» и «Кломид», а также всем известный «Клостилегит». Эти медикаменты обладают антиэстрогенным эффектом.

Алгоритм действий

Как поэтапно проводится стимуляция яичников? Все зависит от выбранной методики. В большинстве случаев женщине назначаются препараты типа «Клостилбегита», которые она принимает по индивидуальной схеме. Они способствуют снижению уровня эстрогенов и стимулируют рост фолликулов.

Далее наступает время ХГЧ. Обычно это вещество вводится посредством инъекций. Их может быть несколько. Назначают уколы непосредственно перед овуляцией.

Завершающим этапом стимуляции является использование таких препаратов, как «Дюфастон» или «Утрожестан». Одновременно будущей маме назначаются витаминные комплексы, содержащие в своем составе фолиевую кислоту. После получения результатов анализов схема коррекции может быть изменена.

Альтернативный способ стимуляции и отзывы о нем

Большая часть гинекологов и репродуктологов сообщает о том, что использование народных средств для стимуляции может быть опасным. Мало кому удается получить желаемый результат от подобного вмешательства. Однако осложнения могут ожидать практически каждую представительницу слабого пола.

Большинство женщин на протяжении всей стимуляции народными рецептами используют один препарат. Тогда как обычная манипуляция предполагает многофазную смену лекарств. Отзывы женщин о такой методике двоякие. Одни говорят о том, что у них получилось забеременеть, другие же ругают это принцип вмешательства.

Стимуляция яичников для планирования беременности народными средствами

Какие же методы можно применять для стимуляции, чтобы не прибегать к помощи врачей? Вот несколько рецептов.

  • Шалфей. Это растение необходимо заварить и пить вместо обычного чая с 5 по 15 день цикла. Известно, что шалфей подавляет пролактин, который часто препятствует наступлению беременности.
  • Розы и подорожник. Высушенные плоды этих растений заливают кипятком в одинаковой пропорции. Далее нужно дать отвару настояться и процедить его. Принимать состав сразу после окончания менструации до середины цикла.

Стоит сказать, что несмотря на многие положительные отзывы, такая терапия не проводится в период подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

Вместо заключения

Теперь вы знаете, как производится стимуляция яичников, если нужно забеременеть. ХГЧ-анализ сдается через 8-14 дней после овуляции, которая должна быть подтверждена при помощи УЗИ. Результаты этого исследования ответят на главный вопрос – получилось ли забеременеть.

Помните, если у вас есть проблемы с зачатием, то стоит обратиться к врачу. Запрещается самостоятельно применять вышеописанные средства, так как они могут вызвать неприятные реакции. В некоторых ситуациях (при гиперстимуляции) происходит апоплексия – это разрыв яичника. Такая патология требует неотложной хирургической помощи. Здоровья вам и хороших результатов!

Стимуляция яичников для ЭКО / ИКСИ

Цель этого руководства - предоставить клиницистам научно обоснованную информацию о различных вариантах стимуляции яичников для ЭКО / ИКСИ, принимая во внимание такие вопросы, как `` оптимальный '' ответ яичников, частота живорождений, безопасность, комплаентность пациента и индивидуализация. . В этом руководстве особое внимание уделяется пре- и адъювантной терапии у пациентов с плохим ответом и профилактике синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у пациентов с высоким уровнем ответа.

В руководстве представлены рекомендации по всем этапам стимуляции яичников: предварительная стимуляция, подавление ЛГ и стимуляция гонадотропинов, мониторинг во время стимуляции яичников, запуск окончательного созревания ооцитов и лютеиновая поддержка, а также профилактика СГЯ.

Прочтите руководство здесь (pdf)


Группа разработки рекомендаций

Познакомьтесь с группой, которая разработала Руководство ESHRE по стимуляции яичников.

На фото слева направо: Натали Ле Клеф, Михал Куницки, Питер Хумайдан, Фрэнк Брукманс, Николаос Полизос, Эрнесто Бош, Майкл Гринберг, Стратис Колибианакис, Мира Тойли, Янош Урбанчек, Симона Броер, Сеш Сункара, Натали Массин Тимева, Георгий Лайнас.На фотографии отсутствуют: Антонио Ла Марка, Джордж Гризинджер, Себастьян Мастенбрук.

.

Синдром гиперстимуляции яичников - Диагностика и лечение

Диагноз

При синдроме гиперстимуляции яичников ваш врач может поставить диагноз на основании:

  • Медицинский осмотр. Ваш врач будет следить за прибавкой в ​​весе, увеличением вашей талии и болями в животе.
  • Ультразвук. Если у вас OHSS , УЗИ может показать, что ваши яичники больше обычного, с большими кистами, заполненными жидкостью, в которых развиваются фолликулы.Во время лечения препаратами для лечения бесплодия ваш врач регулярно проверяет ваши яичники с помощью вагинального УЗИ.
  • Анализ крови. Некоторые анализы крови позволяют вашему врачу проверить наличие аномалий в вашей крови и определить, не нарушена ли функция почек из-за OHSS .

Лечение

Синдром гиперстимуляции яичников обычно проходит сам по себе в течение недели, двух или даже дольше, если вы беременны.Лечение направлено на обеспечение комфорта, снижение активности яичников и предотвращение осложнений.

СГЯ от легкой до умеренной

Легкая СГЯ обычно проходит самостоятельно. Лечение OHSS средней степени тяжести может включать:

  • Повышенное потребление жидкости
  • Частые медицинские осмотры и УЗИ
  • Ежедневные взвешивания и измерения талии для проверки на наличие резких изменений
  • Измерение количества выделяемой мочи в день
  • Анализы крови для выявления обезвоживания, электролитного дисбаланса и других проблем
  • Удаление излишков абдоминальной жидкости с помощью иглы, введенной в брюшную полость
  • Лекарства для предотвращения образования тромбов (антикоагулянты)

СГЯ тяжелой степени

С тяжелой формой СГЯ может потребоваться госпитализация для наблюдения и агрессивного лечения, включая внутривенное введение жидкостей.Ваш врач может прописать вам лекарство под названием каберголин, чтобы облегчить симптомы. Иногда ваш врач может также прописать вам другие лекарства, такие как антагонист гонадотропин-рилизинг гормона (Gn-RH) или летрозол (Femara), чтобы подавить активность яичников.

Серьезные осложнения могут потребовать дополнительных методов лечения, таких как операция по поводу разрыва кисты яичника или интенсивная терапия при осложнениях со стороны печени или легких. Вам также могут потребоваться антикоагулянты, чтобы снизить риск образования тромбов в ногах.

Образ жизни и домашние средства

Если у вас развивается синдром гиперстимуляции яичников легкой степени, вы, вероятно, сможете продолжать свой повседневный распорядок дня. Следуйте совету врача, который может включать следующие рекомендации:

  • Попробуйте безрецептурное обезболивающее, такое как ацетаминофен (тайленол и др.) При дискомфорте в животе, но избегайте ибупрофена (Адвил, Мотрин IB и др.) Или напроксен натрия (Алив и др.), Если вы недавно перенесли эмбрион. поскольку эти препараты могут помешать имплантации эмбриона.
  • Избегайте полового акта, так как он может быть болезненным и вызвать разрыв кисты яичника.
  • Поддерживайте легкий уровень физической активности, избегая физических нагрузок и нагрузок.
  • Взвешивайтесь на одной и той же шкале и измеряйте каждый день вокруг своего живота, сообщая врачу о необычных увеличениях.
  • Позвоните своему врачу, если ваши признаки и симптомы ухудшатся.

Подготовка к приему

В зависимости от того, насколько серьезен ваш синдром гиперстимуляции яичников, ваше первое посещение может быть у вашего основного лечащего врача, вашего гинеколога или специалиста по бесплодию, или, возможно, у лечащего врача в отделении неотложной помощи.

Если у вас есть время, подготовьтесь заранее.

Что вы можете сделать

  • Запишите все симптомы, которые у вас возникают. Включите все свои симптомы, даже если вы не думаете, что они связаны.
  • Составьте список всех принимаемых вами лекарств и витаминных добавок. Запишите дозы и как часто вы их принимаете.
  • По возможности попросите кого-нибудь из членов семьи или близкого друга сопровождать вас. Во время вашего визита вам может дать много информации, и бывает сложно все запомнить.
  • Возьмите с собой блокнот или блокнот. Используйте его, чтобы записать важную информацию во время вашего визита.
  • Подготовьте список вопросов, которые следует задать врачу. Сначала укажите самые важные вопросы.

Вот некоторые основные вопросы:

  • Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
  • Какие тесты мне нужны?
  • Синдром гиперстимуляции яичников обычно проходит сам по себе, или мне нужно лечение?
  • У вас есть печатные материалы или брошюры, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете?

Убедитесь, что вы полностью понимаете все, что вам говорит врач.Не стесняйтесь попросить своего врача повторить информацию или задать дополнительные вопросы для уточнения.

Чего ожидать от врача

Некоторые потенциальные вопросы, которые может задать врач, включают:

  • Когда у вас появились симптомы?
  • Насколько серьезны ваши симптомы?
  • Что-нибудь облегчает ваши симптомы?
  • Кажется, что-нибудь ухудшает ваши симптомы?

Ноябрь01, 2019

Показать ссылки
  1. Профилактика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени: Руководство. Американское общество репродуктивной медицины. Фертильность и бесплодие. 2016; DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2016.08.048.
  2. Timmons D, et al. Синдром гиперстимуляции яичников: обзор для врачей неотложной помощи. Американский журнал неотложной медицины. 2019; DOI: 10.1016 / j.ajem.2019.05.018.
  3. DeCherney AH, et al., Eds.Вспомогательные репродуктивные технологии: экстракорпоральное оплодотворение и связанные с ним методы. В: Современная диагностика и лечение: акушерство и гинекология. 12-е изд. McGraw-Hill Education; 2019. https://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 9 сентября 2019 г.
  4. Нельсон С.М. Профилактика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников. Исследование тромбоза. 2019; DOI: 10.1016 / S0049-3848 (17) 30070-1.
  5. Busso CE, et al. Управление синдромом гиперстимуляции яичников. https: // www.uptodate.com/contents/search. Проверено 11 сентября 2019 г.
  6. Kwik M, et al. Патофизиология, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников. Текущее мнение в акушерстве и гинекологии. 2016; DOI: 10.1097 / GCO.0000000000000284.
  7. Farqhuar C, et al. Управление стимуляцией яичников при ЭКО: описательный обзор данных, представленных для руководства Всемирной организации здравоохранения. Репродуктивная биомедицина в Интернете. 2017; DOI: 10.1016 / j.rbmo.2017.03.024.

Синдром гиперстимуляции яичников

.

Оценка резерва яичников - индукция овуляции и контролируемая стимуляция яичников, 2-е изд.

Индукция овуляции и контролируемая стимуляция яичников, 2-е изд.

5. Оценка яичникового резерва

Рой Хомбург 1

(1)

Homerton Fertility Center, Университетская больница Хомертона, Лондон, Великобритания

Аннотация

Огромный уровень атрезии фолликулов яичников приводит к тому, что 10 000–25 000 в возрасте 36 лет обладают овуляторным потенциалом, а скорость потери увеличивается еще больше до возраста менопаузы.Оценка овариального резерва важна как руководство для консультирования пациенток по поводу прогноза беременности, если ее использовать разумно, приблизительно прогнозировать возраст менопаузы, помогать определять протокол стимуляции яичников. На практике методами оценки овариального резерва являются женский возраст, концентрации ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови на 2–4 день менструального цикла, количество антральных фолликулов (AFC), сывороточные концентрации антимюллерова гормона (AMH). Женский возраст является независимым предиктором овариального резерва.Хотя наблюдаются большие различия, женский возраст имеет то преимущество, что является бесспорным и, особенно когда используется с дополнительным параметром, вероятно, является наиболее ценным предиктором резерва яичников и прогноза живорождения. Уровни ФСГ на 3-й день варьируются от цикла к циклу и ненадежны, особенно у лиц моложе 40 лет. Преимущество подсчета антральных фолликулов заключается в том, что это прямая оценка когорты фолликулов, доступных и способных реагировать на стимуляцию. Тем не менее, необходимо хорошее ультразвуковое оборудование, и были отмечены большие различия между наблюдателями.Концентрация АМГ в сыворотке является хорошим индикатором размера пула антральных фолликулов яичников и, следовательно, хорошим предиктором ответа яичников на стимуляцию. В настоящее время он широко используется при консультировании пациентов и определении протокола стимуляции яичников.

Ключевые слова

Яичниковый резервГермальные клеткиПримордиальные фолликулы ОвуляцияМенопаузаОоцитФункция яичниковГнРГагонистАнтагонистFSH Сыворотка эстрадиолАнтральный фолликулАнтимюллеров гормонAMHГонадотропиныIVFГиперстимуляция яичников

В середине беременности яичники плода женского пола содержат примерно семь миллионов половых клеток.При рождении остается 1–2 миллиона, и скорость потери этих примордиальных фолликулов такова, что при менархе выживают 300 000 тысяч фолликулов, потенциально способных обеспечить овуляторный фолликул в последующие репродуктивные годы. Хотя на самом деле овуляция достигается только у 400–500 человек, огромный уровень атрезии оставляет 10–25000 человек в возрасте 36 лет с овуляторным потенциалом. В этом возрасте скорость потери увеличивается еще больше, вплоть до возраста менопаузы.

В течение репродуктивной жизни, помимо огромной потери фолликулов в процессе старения, выжившие подвергаются воздействию ряда вредных факторов окружающей среды, влияющих на их репродуктивный потенциал.Из-за неуклонного уменьшения количества ооцитов и очевидного ухудшения их качества в более поздние годы коэффициенты живорождения неуклонно снижаются с возрастом, но тревожно снижаются после 36 лет. Кроме того, шансы на живорождение в возрасте старше 40 лет серьезно затрудняется из-за значительного увеличения частоты выкидышей из-за распространенности анеуплоидии, напрямую связанной с оставшимися ооцитами.

Оценка функции яичников важна по нескольким причинам:

· При разумном использовании он может служить руководством при консультировании пациенток относительно прогноза беременности.

· Может помочь определить начальную дозу для стимуляции яичников перед первым циклом лечения.

· Может использоваться для определения используемого протокола, например длинный агонист ГнРГ или протокол антагониста ГнРГ.

Используя комбинацию женского возраста и одного или нескольких обследований, описанных ниже, женщин можно сгруппировать в группы с прогнозируемым низким, нормальным или высоким ответом и соответствующим образом спланировать протокол стимуляции яичников.

На практике сегодня для оценки овариального резерва используются следующие факторы:

· Женский возраст.

· Концентрация ФСГ в сыворотке вместе с концентрацией эстрадиола (E2) в сыворотке, рассчитанная на 2–4 день менструального цикла.

· Подсчет антральных фолликулов.

· Концентрации антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови.

5,1 Женский Возраст

Хорошо задокументированное ухудшение овариального резерва с увеличением женского возраста установило возраст как независимый предиктор овариального резерва. Хотя наблюдаются большие различия, преимущество женского возраста в том, что он неоспорим и однозначен.Верхний предел установлен в большинстве стран как точка отсечения для доступа к лечению. В частности, при использовании с дополнительным параметром женский возраст, вероятно, является наиболее ценным предиктором овариального резерва и прогноза беременности и живорождения.

5,2 День 3 FSH

Самым давно установленным биохимическим прогностическим фактором овариального резерва является сывороточная концентрация ФСГ. Кровь необходимо брать на 2–4 день менструального цикла, желательно вместе с оценкой концентрации E2 в сыворотке.Хотя он является разумным предиктором реакции яичников на стимуляцию, он менее надежен для прогноза наступления беременности.

Обнаруживаемым признаком ухудшения функции яичников является высокая концентрация ФСГ на 2–4 день цикла. Уровень ФСГ> 15 МЕ / л обычно является плохим прогностическим фактором для овариального резерва, особенно когда он связан с высокими концентрациями эстрадиола (> 75 пг / мл,> 200 пмоль / л) в тот же день. В возрасте до 40 лет это гораздо менее надежный признак, особенно в отношении прогноза беременности, что еще раз подчеркивает важность возраста для этой оценки.Хотя все еще широко используется, оценка ФСГ на 3-й день имеет несколько недостатков:

· Оценки, сделанные на третий день последовательных циклов, часто значительно различаются.

· Забор крови необходимо проводить между 2 и 4 днями цикла.

· В возрасте до 40 лет оценка ФСГ гораздо менее надежна как прогностическая ценность.

· Он менее эффективен, чем AMH и подсчет антральных фолликулов в определении плохих, нормальных и высоких респондентов.

5.3 Количество антральных фолликулов

Используя трансвагинальное ультразвуковое исследование в начале цикла, можно подсчитать количество антральных фолликулов диаметром 2–9 мм в каждом яичнике. В нашем отделении общее количество 10–15 считается нормальным, <5 указывает на плохой овариальный резерв, а> 15 - на высокий ответ. Преимущество подсчета антральных фолликулов заключается в том, что это прямая оценка когорты фолликулов, доступных и способных реагировать на стимуляцию.Тем не менее, хорошее ультразвуковое оборудование является необходимостью, и были отмечены большие различия между наблюдателями, которые необходимо учитывать. В сериях, сравнивающих количество антральных фолликулов и AMH для оценки резерва яичников, мало что можно выбрать с точки зрения прогностической ценности.

5.4 Антимюллеров гормон (AMH)

Антимюллеров гормон получил свое название от функции подавления развития женских половых путей у плода мужского пола, где он вырабатывается семенниками плода.Однако он также продуцируется в яичниках, где максимальная экспрессия наблюдается в преантральных и малых антральных фолликулах, но исчезает в созревающих преовуляторных фолликулах. Таким образом, концентрация АМГ в сыворотке является хорошим показателем размера пула антральных фолликулов яичников и, следовательно, хорошим предиктором реакции яичников на стимуляцию. Сейчас он широко используется для консультирования пациентов и определения протокола стимуляции яичников и начальной дозы гонадотропинов перед первым циклом ЭКО.

Первоначальное использование АМГ для оценки овариального резерва сбивало с толку из-за использования различных анализов, но анализ Beckman-Coulter Gen II теперь широко используется и, после некоторых проблем с прорезыванием зубов, теперь считается хорошим индикатором яичниковый резерв. В нашем отделении концентрация АМГ в сыворотке <5 / л указывает на плохой ответ, 5–20 пмоль / л - на нормальный респондент,> 20 пмоль / л - на высокий ответ и> 40 пмоль / л - на избыточный ответ. Разделение на эти группы оказалось очень полезным для определения протокола и начальной дозы гонадотропинов, которые будут использоваться, как было предложено в [ 1 ], например, более низкая нагрузка на лечение у прогнозируемого плохого ответчика, максимизирующий подход для нормального респондента. и протокол мягкой стимуляции для людей с высоким ответом может быть принят [ 1 ].Они обнаружили, что прогностическая ценность чрезмерного ответа на АМГ особенно полезна для предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников.

Несмотря на высокую прогнозируемость реакции яичников, мы по-прежнему воздерживаемся от советов по поводу начала лечения только из-за низкой концентрации АМГ. Для этой цели его следует использовать в сочетании с другими упомянутыми факторами, особенно с возрастом женщины. Значение AMH менее надежно для прогнозирования шанса зачатия, поскольку в литературе сообщалось о нескольких «сюрпризах», когда зачатие было достигнуто, несмотря на низкий AMH.Его можно использовать в качестве руководства для оценки резерва яичников для женщин, обдумывающих время попытки зачатия, особенно в старших возрастных группах, а также для тех женщин, которые рассматривают возможность замораживания яйцеклеток в социальных сетях. Значение АМГ в прогнозировании возраста менопаузы все еще исследуется.

Оценка AMH для прогнозирования овариального резерва имеет некоторые преимущества перед другими методами. Его можно измерить в любое время в течение менструального цикла [ 2 ], и он четко очерчивает группы прогнозируемого ответа, которые дают ему преимущество над ФСГ.Как лабораторная оценка, это не зависит от индивидуальной интерпретации или специального оборудования в отношении количества антральных фолликулов. Каждое отделение должно решить, что лучше всего подходит для них, поскольку недавняя литература показывает, что мало что можно выбрать между прогностической ценностью AMH и количеством антральных фолликулов [ 3 ].

5.5 Другие методы

Также были разработаны динамические тесты для оценки резерва яичников, включая стимуляцию цитратом кломифена, агонистом ГнРГ или непосредственно ФСГ (тест EFORT), все из которых включают измерение прироста ФСГ и / или увеличения эстрадиола после стимуляции.Эти тесты в настоящее время устарели после того, как в рутинной практике установлено количество AMH и антральных фолликулов. Следует добавить, что снижение резерва яичников может быть очень просто диагностировано по плохой или отсутствующей реакции на достаточную дозу стимуляции гонадотропинами (в нашем случае 300 МЕ ФСГ) при попытке лечения. Мы обнаружили, что это признак, который даже предшествовал повышению уровня ФСГ, был самым ранним признаком надвигающейся недостаточности функции яичников и который часто можно обнаружить во время рутинного лечения так называемого необъяснимого бесплодия [ 4 ].

Список литературы

1.

Нельсон С.М., Йейтс Р.В., Лайалл Х., Джеймисон М., Трейнор И., Гаудуан М. и др. Подход к контролируемой стимуляции яичников для вспомогательного зачатия на основе антимюллерова гормонов. Hum Reprod. 2009; 24: 867–75. PubMedCrossRef

2.

La Marca A, Giulini S, Tirelli A, Bertucci E, Marsella T, Xella S и др. Измерение антимюллерова гормона в любой день менструального цикла надежно предсказывает реакцию яичников на вспомогательные репродуктивные технологии.Hum Reprod. 2007; 22: 766–71. PubMedCrossRef

3.

Broer SL, Mol BW, Hendriks D, Broekmans FJ. Роль антимюллерова гормона в прогнозировании исхода после ЭКО: сравнение с количеством антральных фолликулов. Fertil Steril. 2009. 91: 705–14. PubMedCrossRef

4.

Фархи Дж., Хомбург Р., Фербер А. и др. Отсутствие реакции на стимуляцию яичников у нормогонадотропных и нормогонадных женщин: клинический признак надвигающегося начала недостаточности функции яичников, предупреждающий повышение уровня базального фолликулостимулирующего гормона.Hum Reprod. 1997; 12: 241–3. PubMedCrossRef

Взаимодействие с другими людьми .

границ | Проблемы и соображения по оптимизации протоколов стимуляции яичников у пациентов с онкофертильной функцией

Введение

Сохранение фертильности онкологических больных женщин до начала лечения рака стало важным компонентом комплексной помощи пациентам. В ходе опроса, посвященного важности сохранения фертильности у женщин детородного возраста, у которых недавно был диагностирован рак, 77,6% (66 из 85) сообщили, что возможность сохранения их фертильности сыграла важную роль в преодолении трудностей до и после лечения (1).

В США примерно 6% женщин с диагнозом инвазивный рак в период с 2007 по 2011 год были моложе 45 лет (2). Заболеваемость раком у женщин репродуктивного возраста означает потребность в вариантах сохранения фертильности, и эта потребность возрастает с учетом нынешней тенденции к задержке деторождения и увеличению выживаемости при раке. Уровень рождаемости среди женщин в возрасте 35–44 лет вырос на 54% с 1990 по 2011 год, увеличив число женщин с диагнозом рака, которые могут пожелать зачать ребенка после лечения рака (3).Кроме того, за последнее десятилетие произошло значительное увеличение выживаемости при раке благодаря более ранним диагнозам и улучшенным методам лечения рака (4). С 2002 по 2012 год 83% пациенток моложе 45 лет, у которых был диагностирован рак, прожили более 5 лет (5).

Лечение рака цитотоксично и может привести к полной или частичной недостаточности яичников с последующим снижением фертильности, бесплодием и преждевременной менопаузой. Все виды химиотерапии могут повредить развивающиеся фолликулы; это может привести к временной аменорее.Если пул примордиальных фолликулов не поврежден окончательно, менструация возобновится с развитием новых фолликулов в течение 3–6 месяцев после последнего лечения (6). Исследования показывают, что алкилирующие агенты особенно гонадотоксичны (7), при этом значительно сниженная реакция яичников продемонстрирована у тех, кто получал алкилирующие агенты до извлечения ооцитов (8). Лучевая терапия органов малого таза также сильно гонадотоксична для ооцитов, вызывая деструкцию фолликулов, что приводит к преждевременной недостаточности яичников у многих женщин (9).Подобно химиотерапии, истощение фолликулов и сокращение яичников от лечения ускоряет наступление менопаузы (10). Получаемое в результате повреждение зависит от дозы и зависит от резерва яичников и возраста на момент лечения (11). Предполагается, что молодые женщины в меньшей степени подвержены гонадотоксическим агентам из-за большего резерва примордиальных фолликулов, но установлено, что они подвержены риску ускоренной потери фолликулов, преждевременной недостаточности яичников и бесплодия (12).

Эффекты рака могут также включать повышенное катаболическое состояние, стресс и недоедание, что приводит к неблагоприятному воздействию на все системы органов.Кроме того, повышенный уровень гормонов стресса и дисфункция гипоталамуса приводят к снижению уровня гонадотропинов, что, в свою очередь, влияет на фертильность (13). Эти факторы могут привести к уменьшению резерва яичников, что приведет к более низкому извлечению ооцитов при извлечении ооцитов (14). У пациентов с раком груди ооциты могут подвергаться риску повреждения ДНК в результате мутаций гена BRCA (15). Метаанализ продемонстрировал статистическую значимость при сравнении количества извлеченных ооцитов для тех, кто в группе рака, по сравнению с контролем: 11.7 ± 7,5 против 13,5 ± 8,4, p = 0,002 (95% ДИ, −2,976; −0,621) (14). Повторные обращения и отмены были значительно ниже и выше, соответственно, у онкологических больных по сравнению со здоровыми людьми того же возраста (14). Таким образом, яичниковый резерв и качество ооцитов у онкологических больных до сохранения фертильности могут быть уже хуже, чем у здорового человека.

Доступны различные стратегии для сохранения фертильности у этих пациентов, включая криоконсервацию эмбрионов и ооцитов, криоконсервацию кортикального слоя и всего яичника, трансплантацию яичников, транспозицию яичников, in vitro созревание незрелых ооцитов и подавление яичников с помощью гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) аналоги (16).Недавно было сделано несколько достижений в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые открывают новые потенциальные возможности для сохранения фертильности у этой популяции пациентов. В настоящее время криоконсервация эмбрионов и зрелых ооцитов после оплодотворения in vitro и (ЭКО) является единственной методикой, одобренной Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM) в качестве стандартной терапии; все остальные методы до сих пор считаются исследовательскими (17, 18).

Контролируемая стимуляция яичников (COS) для криоконсервации ооцитов / эмбрионов по-прежнему является предпочтительным методом сохранения фертильности из-за более высокой эффективности по сравнению с другими технологиями.Особые соображения должны быть приняты во внимание для онкологического пациента, у которого сохраняется фертильность с помощью COS, включая оптимальную дозировку, стратегии выбора времени, а также риски повышенного воздействия эстрогена и задержки в лечении у тех, у кого развивается синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). В этой статье будут проанализированы текущие знания о вариантах сохранения фертильности, а также клинических проблемах и стратегиях оптимизации результатов лечения онкологических больных, которым необходимо сохранить фертильность.

Проблемы и соображения

Временные ограничения и предотвращение рисков

Для сохранения фертильности женщины требуется время на стимуляцию яичников и получение ооцитов. Традиционно COS инициируется в начале фолликулярной фазы, исходя из предположения, что это оптимальное время для набора фолликулярного пула яичников, что позволяет максимально увеличить количество извлеченных ооцитов. Это особенно важно, поскольку может быть время только на один цикл COS до начала терапии рака.Однако ожидание менструального цикла у пациентки может занять несколько недель, прежде чем она сможет пройти COS, что приведет к отсрочке жизненно важной терапии рака.

Синдром гиперстимуляции яичников, ятрогенное последствие COS, является наиболее серьезным осложнением стимуляции яичников, встречающимся в 3–8% циклов ЭКО (19), и больные раком рискуют отсрочить терапию в случае развития СГЯ (20). СГЯ в его самой тяжелой форме связан с внутрисосудистым истощением, асцитом, дисфункцией печени, отеком легких, электролитным дисбалансом и тромбоэмболическими явлениями.Обычно он проходит самостоятельно со спонтанным разрешением в течение нескольких дней, но может прогрессировать до степени тяжести, редко требуя госпитализации.

Тромбоэмболические события являются одними из наиболее тревожных событий, поскольку пациенты с новообразованием по своей природе имеют состояние гиперкоагуляции, которое представляет повышенный риск заболеваемости и смертности (21). Следовательно, больные раком могут подвергаться еще большему риску, если OHSS разовьется после COS. Таким образом, определение оптимальной стратегии COS для максимального привлечения ооцитов при одновременном предотвращении OHSS является наиболее идеальным для предотвращения этого серьезного осложнения.

Проблемы с раком, чувствительным к эстрогену

Повышенные уровни эстрадиола в сыворотке (E 2 ) в результате COS с гонадотропинами могут способствовать росту опухолей при эстроген-чувствительных раковых опухолях, таких как эндометриальные и эстроген-рецептор-положительные раки молочной железы (22). Повышение уровня E 2 прямо пропорционально количеству задействованных фолликулов, поэтому протоколы для этих пациентов должны быть направлены на снижение выработки эстрогена (23).

Пациенты препубертатного и подросткового возраста

Сохранение фертильности у педиатрических онкологических больных и подростков включает полный спектр стандартных и экспериментальных вариантов.У пациенток в препубертатном периоде криоконсервация ткани яичников - единственный вариант, и все еще проводятся исследования. У пациентов-подростков замораживание яйцеклеток и эмбрионов является стандартным вариантом, аналогичным женщинам репродуктивного возраста, в то время как замораживание тканей яичников остается исследовательским.

Некоторые из проблем включают в себя процесс согласия пациента и родителей, а также полное понимание процесса ежедневных инъекций, серийных ультразвуковых исследований и лабораторных тестов с проблемами стоимости, времени, дискомфорта и посмертных проблем.Эти проблемы можно смягчить путем всестороннего и реалистичного обсуждения процесса с использованием командного подхода, состоящего из сочувствующих медсестер, социальных работников и финансовой команды. Замораживание эмбрионов может быть неприемлемым вариантом для пациента-подростка, который не может дать согласие на использование спермы партнера или донора. Если время ограничено, возможна криоконсервация ткани яичника. Он включает овариэктомию, как правило, с минимально инвазивным доступом, часто в сочетании с центральной линией или размещением порта для химиотерапии, тем самым сводя к минимуму анестезиологический риск и стоимость.Поскольку замораживание ткани яичников остается экспериментальным с участием 24 детей, на сегодняшний день (24) необходимо разработать протоколы стимуляции яичников для замораживания яйцеклеток, которые максимизируют результат и сводят к минимуму дискомфорт у пациентки-подростка. Созревание незрелых ооцитов in vitro - многообещающий метод исследования, который сводит на нет время, необходимое для стимуляции яичников, и может быть вариантом как для пре-, так и для постпубертатных пациенток (25).

Оценка для оптимизации COS

Эффективность извлечения ооцитов и стимуляции яичников напрямую зависит от количества и качества текущего резерва яичников пациентки.Следовательно, оценка резерва важна для адекватного консультирования пациента и использования протоколов для оптимизации выхода ооцитов при минимальном развитии СГЯ. Тесты яичникового резерва включают базальный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), ингибин В, количество антральных фолликулов (AFC), объем яичников, оцениваемый с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, и антимюллеров гормон (AMH). В отличие от 2–3-го дня базального цикла ФСГ и эстрадиол, уровни АМГ в сыворотке, которые можно определять в любое время менструального цикла, и AFC служат хорошими предикторами резерва яичников и реакции на COS.Что касается пациентов с раком, существуют смешанные сообщения о прогностической ценности AMH (26) и AFC (27) по сравнению с пациентами без диагноза рака. Ответ на COS значительно ниже у онкологических больных с более низким уровнем AMH и AFC до прохождения химиотерапии с необходимостью более высоких доз гонадотропинов по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста (28). Таким образом, вероятно, что реакция на COS связана как с текущим овариальным резервом пациентки, так и с общим клиническим состоянием (29).Кроме того, АМГ не позволяет прогнозировать самопроизвольное зачатие, беременность или живорождение после ЭКО (30). Таким образом, эти факторы не являются определяющими при прогнозировании результатов, но полезны для консультирования пациентов, помогая сформировать реалистичные ожидания и определить безопасный и эффективный протокол стимуляции яичников для пациентки с раком, у которой сохраняется фертильность (31).

Протоколы текущей и потенциальной стимуляции яичников

Протоколы традиционной контролируемой стимуляции яичников

COS с обычным запуском в настоящее время является предпочтительным и признанным методом стимуляции яичников у онкологических больных (29).Этот протокол запускается в начале фолликулярной фазы и требует 9-14 дней стимуляции яичников гонадотропинами с последующими 14 днями подавления яичников агонистом GnRH (GnRH-a) во время лютеиновой фазы для предотвращения преждевременной овуляции (рис. 1). ). Таким образом, в зависимости от цикла женщины на момент постановки диагноза, для обычного начала COS может потребоваться 4-6 недель, что может представлять собой значительную задержку в начале лечения рака. КОС и ЭКО не будут подходящим вариантом для пациентов с быстро прогрессирующими новообразованиями, требующими немедленного лечения.

Рис. 1. Варианты COS для циклов ART . Обычный старт начинается в лютеиновой фазе с введением или без приема пероральных противозачаточных таблеток (ОКР) или антагонистов ГнРГ (ГнРГ-антагонистов) и продолжается после кровотечения отмены с применением гонадотропинов и ГнРГ-антагонистов, до тех пор, пока не сработает ХГЧ или ГнРГ-а, и наконец, трансвагинальная аспирация (TVA) ооцитов. Протоколы случайного запуска могут начинаться либо в поздней фолликулярной, либо в лютеиновой фазах и могут использовать спонтанный выброс ЛГ или ГнРГ-а.

Разработка антагонистов ГнРГ нового поколения (ГнРГ-ант) успешно предотвратила преждевременный выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ) во время гиперстимуляции яичников для циклов ЭКО. Это более оптимально, чем обычный гонадолиберин-альфа, позволяя в кратчайшие сроки отсрочить лечение рака, поскольку сокращает время между постановкой диагноза и криоконсервацией ооцитов или эмбрионов (32). По сравнению с традиционным GnRH-a, GnRH-ant обладает преимуществом немедленного подавления гонадотропинов гипофиза, предотвращая обострение ФСГ и ЛГ.Это позволяет избежать длительного периода подавления гипофиза и, как сообщается, приводит к более коротким циклам лечения и снижению потребности в гонадотропинах (33).

Онкологическим больным, ожидающим начала менструации, вводили ГнРГ-муравьи во время предшествующей средней лютеиновой фазы с менструацией, наступившей через несколько дней (34). Альтернативной стратегией является использование пероральных противозачаточных таблеток (ОКП) в качестве предварительной обработки для регулирования и контроля кровотечения отмены (35). OCP позволяют избежать необходимости ждать естественного начала менструации и препятствуют отбору ведущего фолликула.Они возможны только при раке, не чувствительном к эстрогену.

Протоколы контролируемой стимуляции яичников с произвольным запуском

Протоколы COS с произвольным запуском становятся привлекательным подходом, поскольку они минимизируют задержки в лечении рака (29, 36–38). Для протоколов COS с произвольным запуском были предложены два разных подхода: поздняя фолликулярная и лютеиновая фазы (рис. 1).

Поздняя фолликулярная фаза

Протоколы поздней фолликулярной фазы начинаются после 7 дня менструального цикла с появлением доминантного фолликула (> 13 мм) (36).Если когорта фолликулов, следующих за ведущим фолликулом, составляет <12 мм до спонтанного выброса ЛГ, можно использовать протокол, использующий стимуляцию яичников без ГнРГ-муравья (36). После выброса ЛГ, ГнРГ-муравей запускается позже в цикле, когда когорта вторичных фолликулов составляет 12 мм, чтобы предотвратить преждевременный вторичный выброс ЛГ. Если когорта фолликулов, следующих за ведущим фолликулом, составляет> 12 мм до спонтанного выброса ЛГ, может быть начат протокол с ГнРГ-муравьем для подавления гипофиза (36). Этот ГнРГ-муравей продолжается до окончательного созревания ооцита с триггером ХГЧ или ГнРГ-а.

Лютеиновая фаза

Протоколы лютеиновой фазы инициируют стимуляцию яичников в отсутствие GnRH-муравья. Если онкологический пациент находится в лютеиновой фазе или овуляция была индуцирована с помощью ХГЧ или ГнРГ-а, стимуляция яичников начинается в течение 2-3 дней в ранней лютеиновой фазе (36). Подобно протоколам с традиционным запуском COS-GnRH-муравьев, эти протоколы запуска лютеиновой фазы используют GnRH-муравья, вводимые позже в цикле, чтобы предотвратить преждевременный выброс ЛГ, и продолжают до тех пор, пока hCG или GnRH-a не запустят окончательное созревание ооцита.

Исследование, сравнивающее стимуляцию у онкологических пациентов с началом фолликулярной и лютеиновой фаз, показало сходное среднее количество аспирированных ооцитов (13,1 против 10,0%) и уровень оплодотворения (61,0 против 75,6%) (38). При сравнении COS с обычным запуском и COS со случайным запуском Cakmak et al. продемонстрировали, что количество извлеченных ооцитов с общей метафазой-II и частота оплодотворения у онкологических пациентов были одинаковыми (36). В то время как случайный запуск COS привел к увеличению продолжительности стимуляции яичников примерно на 2 дня ( p <0.001) и требовал более высокого среднего использования гонадотропинов (4 158 против 3 404 МЕ / день, p = 0,002), было значительное преимущество случайного запуска COS в отношении времени до лечения рака (36). Это согласуется с новой концепцией, согласно которой рекрутирование фолликулов происходит несколькими волнами во время каждого менструального цикла (39).

COS у пациентов с эстроген-чувствительным раком

ЭКО естественного цикла без стимуляции яичников было бы безопасным, но производит только один или два ооцита за цикл, имеет высокую частоту отмены цикла и, следовательно, не является оптимальным выбором лечения, даже если до начала терапии рака мало ( 29).Существует несколько альтернативных и более безопасных протоколов для чувствительных к эстрогену онкологических больных, которые были разработаны, хотя эффективность этих различных протоколов еще не установлена.

Для пациентов с раком, чувствительным к эстрогену, были разработаны протоколы, которые включают конкурентные ингибиторы рецепторов эстрогена или ингибиторы ароматазы (AI) для снижения действия или выработки эстрогена соответственно. Тамоксифен является агонистом-антагонистом эстрогена с агонистическим действием на матку и кости и антагонистическим действием на молочную железу и центральную нервную систему (ЦНС).В частности, тамоксифен подавляет рост опухолей молочной железы за счет своего антиэстрогенного действия и используется в качестве лечения первой линии и гормональной профилактики при раковых заболеваниях, чувствительных к эстрогену (40). В ЦНС он препятствует отрицательной обратной связи эстрогена по гипоталамо-гипофизарной оси. Это приводит к усилению секреции гонадолиберина из гипоталамуса, высвобождению ФСГ из гипофиза и стимуляции развития фолликулов. Было обнаружено, что в матке тамоксифен вызывает гиперплазию и увеличивает риск рака матки; поэтому его не рекомендуется использовать вместо ИИ для увеличения COS.

Тамоксифен можно использовать только для лечения COS в дни цикла со 2 по 5 менструального цикла пациентки или в комбинации с гонадотропинами (23). Стимуляция яичников только тамоксифеном у онкологических больных увеличивает выход зрелых ооцитов и эмбрионов по сравнению с ЭКО естественным циклом и снижает количество случаев отмены цикла (41). При комбинированном лечении тамоксифеном и гонадотропинами это приводит к еще большему количеству криоконсервированных ооцитов / эмбрионов (42). Это особенно важно в связи с тем, что гормонозависимые злокачественные опухоли имеют более слабую реакцию на COS по сравнению с негормонозависимыми раками (43).

Ингибиторы ароматазы, такие как летрозол, снижают выработку эстрогена. Ароматаза катализирует превращение андростендиона в эстрон и тестостерона в E 2 (44). ИИ подавляют уровни эстрогена в плазме путем конкурентного ингибирования активности ароматазы (45) с целью поддержания уровней E 2 , близких к уровням, наблюдаемым в естественных циклах (46). В ЦНС ИИ действуют аналогично ингибиторам эстрогена, блокируя отрицательную обратную связь эстрогена по гипоталамо-гипофизарной оси, что приводит к высвобождению ФСГ из гипофиза и увеличению роста фолликулов (47).Таким образом, летрозол эффективен для предотвращения выработки эстрогена, а также может использоваться для индукции овуляции.

Протоколы с ежедневным введением летрозола вместе с гонадотропинами предпочтительнее тамоксифена, поскольку летрозол приводит к большему количеству извлеченных и оплодотворенных ооцитов (42). Краткосрочное наблюдение за пациентами с раком груди, которым была проведена стимуляция яичников летрозолом и гонадотропинами, не выявило повышенного риска рецидива рака груди (48). COS с AI также безопасно использовался у пациентов с раком эндометрия (49).Таким образом, ИИ рекомендуются как часть безопасного, хорошо переносимого и эффективного протокола сохранения фертильности.

Минимизация риска OHSS

Во время COS было установлено, что запуск окончательного созревания ооцитов с помощью ХГЧ может вызвать СГЯ. Последние данные свидетельствуют о том, что агонисты ГнРГ (лейпролид 0,5–1,0 мг п / к), используемые для стимуляции выброса эндогенного ЛГ для созревания ооцитов, приводят к снижению риска СГЯ из-за короткого периода полужизни эндогенно индуцированного выброса ЛГ и более низкой продукции эстрогена, что отчасти считается триггером СГЯ (50).При сравнении этих двух показателей ГнРГ-а снижает риск СГЯ в циклах аутологичного ЭКО. В случаях сохранения фертильности у женщин с раком груди также было значительно снижен риск СГЯ (2,1 против 14,4%, p = 0,032) при использовании триггеров GnRH-a по сравнению с ХГЧ (51). Однако этот подход полезен только в циклах, не связанных с предыдущим подавлением GnRH-a, но может оказаться полезным для пациентов с эстроген-чувствительным раком за счет уменьшения прогрессирования их рака. В этой области необходимы дальнейшие исследования из-за ограниченного количества исследований, определяющих прогрессирование рака после запуска GnRH-a (52).

Одна потенциальная проблема, связанная с GnRH-a, заключается в том, что может произойти сбой триггера из-за неполного связывания с рецепторами GnRH из-за конкуренции с GnRH-муравьями, что приводит к ограниченному выбросу LH (53). Таким образом, в протоколах сохранения фертильности GnRH-ant триггер GnRH-a рекомендуется только для тех, кто подвержен риску СГЯ (29), и его следует учитывать у онкологического пациента, которому предстоит пройти химиолучевую терапию после завершения COS. (52).

Прекращение стимуляции гонадотропинами и отсрочка введения ХГЧ до достижения плато уровня E 2 или его снижения могут снизить риск СГЯ.Данные о циклах аутологичного ЭКО свидетельствуют о том, что «движение по инерции» не оказывает отрицательного воздействия на результаты циклов ЭКО, если оно не продлено более 3 дней (54, 55). На сегодняшний день сообщений об этом подходе к сохранению фертильности и рискам СГЯ не поступало (56).

Возможное совместное профилактическое лечение

Онкологические пациенты подвержены повышенному риску тромбоэмболических событий во время COS из-за их гиперкоагулируемого состояния из-за злокачественных новообразований и супрафизиологических уровней E 2 в сыворотке из-за стимуляции (57).Антикоагулянты, такие как низкомолекулярный гепарин, можно вводить для предотвращения коагуляции, а летрозол можно использовать для поддержания низких уровней E 2 в сыворотке, чтобы предотвратить этот риск (29). У пациентов со злокачественными новообразованиями костного мозга или поражением печени важно проявлять бдительность в отношении чрезмерного кровотечения и осознавать, что может потребоваться переливание тромбоцитов или свежезамороженной плазмы перед забором ооцитов (29). Пациенты с нейтропенией подвергаются риску инфекции органов малого таза после восстановления; Следовательно, может быть целесообразно проконсультироваться с онкологом с рекомендациями по применению антибиотиков и / или гранулоцитарного колониестимулирующего фактора для предотвращения инфекции.

Кроме того, подавление яичников с помощью GnRH-a во время адъювантной химиотерапии может быть вариантом для пациентов, у которых нет времени или ресурсов, доступных для других методов сохранения фертильности (58). В настоящее время исследования с участием GnRH-a для предотвращения недостаточности функции яичников после цитотоксического лечения противоречивы. Однако это лечение часто используется для подавления менструального цикла у онкологических пациенток, и, таким образом, может быть достигнута вторичная польза с небольшим риском вреда.

Заключение

Протоколы стимуляции яичников должны быть индивидуализированы в зависимости от времени, доступного до лечения рака, и статуса фертильности пациента.Сохранение фертильности у онкологических больных должно осуществляться с применением мультидисциплинарного подхода, включая онкологов и репродуктологов (59). Пациенты должны встретиться с репродуктивным эндокринологом как можно скорее после диагностики рака, чтобы начать консультацию и лечение (60).

Основная цель лечения по сохранению фертильности у онкологических женщин-женщин должна заключаться в максимальном увеличении количества сохраняемых ооцитов / эмбрионов, избегая при этом СГЯ и отсроченную терапию рака.COS с обычным запуском является признанным методом сохранения фертильности, а COS с произвольным запуском является многообещающим методом получения ооцитов в условиях неотложной помощи. ИА с гонадотропином рекомендуются пациентам с эстроген-чувствительным раком и должны быть важным компонентом протокола COS для этих пациентов. Во всех случаях необходимо оценить овариальный резерв и уровни E 2 до начала COS, чтобы избежать побочных эффектов.

Другие методы могут оказаться более эффективными и безопасными для сохранения фертильности в неотложных или чувствительных к эстрогену случаях. Созревание ооцитов in vitro - это один из предложенных методов сохранения фертильности, который может оказаться полезным в этих условиях; однако в настоящее время это все еще считается экспериментальной процедурой (18, 61). Точно так же замораживание кортикальных полосок ткани яичника также является потенциальным вариантом, хотя и является исследовательским. На сегодняшний день немногие онкологические пациенты использовали свои криоконсервированные эмбрионы и ооциты после лечения, поэтому данные об эффективности в этой популяции отсутствуют. Хотя исходы беременности в этой популяции в целом все еще неизвестны, предыдущее исследование Noyes et al.показывает многообещающие результаты (62). Дальнейшие исследования и альтернативные протоколы могут быть необходимы и имеют решающее значение для предоставления больших возможностей для сохранения фертильности и лучшего комплексного ухода за больными раком женского пола.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

2. Программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) (www.seer.cancer.gov) База данных SEER * Stat: Таблица 2.7 Все раковые участки (инвазивные) Заболеваемость SEER и смертность в США, скорректированные по возрасту и зависящие от возраста показатели, по Race and Sex, 2007-2011 . Национальные институты рака, DCCPS, Программа надзорных исследований, Отделение статистики рака (2014).

Google Scholar

3. Гамильтон Б. Е., Мартин Дж. А., Вентура С. Дж. Рождений: предварительные данные за 2011 год. Национальные отчеты статистики естественного движения населения, веб-релиз . (Том 61), Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения (2012).

Google Scholar

5. Программа надзора, эпидемиологии и конечных результатов (SEER) (www.seer.cancer.gov) База данных SEER * Stat: Таблица 2.8 Все раковые очаги (инвазивные) 5-летняя относительная и периодическая выживаемость по расе, полу, году постановки диагноза и возраст, 2002-2012 гг. . Национальные институты рака, DCCPS, Программа надзорных исследований, Отделение статистики рака (2014).

Google Scholar

7. Letourneau JM, Ebbel EE, Katz PP, Oktay KH, McCulloch CE, Ai WZ, et al. Острая недостаточность яичников недооценивает возрастные репродуктивные нарушения у молодых женщин, проходящих химиотерапию по поводу рака. Рак (2012) 118 : 1933–9. DOI: 10.1002 / cncr.26403

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10.Склар К.А., Мертенс А.С., Митби П., Уиттон Дж., Стовалл М., Каспер С. и др. Преждевременная менопауза у выживших после рака в детстве: отчет об исследовании выживших после рака в детстве. J Natl Cancer Inst (2006) 98 : 890–6. DOI: 10.1093 / jnci / djj243

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Фридлер С., Коч О., Гидони Ю., Разиэль А., Рон-Эль Р. Ответ яичников на стимуляцию для сохранения фертильности у женщин со злокачественными заболеваниями: систематический обзор и метаанализ. Fertil Steril (2012) 97 : 125–33. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2011.10.014

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Лин В. Т., Битти М., Чен Л. М., Октай К., Кроуфорд С. Л., Голд Э. Б. и др. Сравнение возраста наступления естественной менопаузы у носителей мутации BRCA1 / 2 с неклинической выборкой женщин из северной Калифорнии. Рак (2013) 119 : 1652–9. DOI: 10.1002 / cncr.27952

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Konc J, Kanyo K, Kriston R, Somoskoi B., Cseh S. Криоконсервация эмбрионов и ооцитов при вспомогательной репродукции человека. Biomed Res Int (2014) 2014 : 307268. DOI: 10.1155 / 2014/307268

CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины.Криоконсервация зрелых ооцитов: рекомендации. Fertil Steril (2013) 99 (1): 37–43. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2012.09.028

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Родригес-Вальберг К.А., Октай К. Сохранение фертильности у женщин с раком груди. Clin Obstet Gynecol (2010) 53 : 753–62. DOI: 10.1097 / GRF.0b013e3181f96e00

CrossRef Полный текст | Google Scholar

24.Маклон К.Т., Дженсен А.К., Лофт А, Эрнст Е., Андерсон С.Ю. История лечения и исходы 24 родов по всему миру после аутотрансплантации криоконсервированной ткани яичников, включая два новых родов в Дании через несколько лет после аутотрансплантации. J Assist Reprod Genet (2014). DOI: 10.1007 / s10815-014-0331-z

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Лоуренс Б., Фем Т., фон Вольф М., Суклер М., Хюбнер С., Хенес Дж. И др.Снижение резерва яичников до лечения у пациенток в пременопаузе с лимфомой Ходжкина или неходжкинской лимфомой - оценка с использованием антимуллерова гормона и извлеченных ооцитов. Fertil Steril (2012) 98 : 141–4. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2012.04.021

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Эббель Э., Кац А., Као К.Н., Сидарс М.И., Розен М.П. У женщин репродуктивного возраста, больных раком, количество антральных фолликулов ниже, чем ожидалось. Fertil Steril (2011) 96 : S199–200. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2011.07.773

CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Cakmak H, Rosen MP. Стимуляция яичников у онкологических больных. Fertil Steril (2013) 99 : 1476–84. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2013.03.029

CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Broer SL, van Disseldorp J, Broeze KA, Dolleman M, Opmeer BC, Bossuyt P, et al.Дополнительная ценность тестирования овариального резерва для характеристик пациенток в прогнозировании ответа яичников и продолжающейся беременности: индивидуальный подход к данным пациента. Обновление Hum Repro (2013) 19 (1): 26–36. DOI: 10.1093 / humupd / dms041

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Химабинду Ю., Шрихарибабу М., Гопинатан К.К., Сатиш У, Фесси Луис Т., Гопинат П. Антимюллеров гормон и антральный фолликул считаются предикторами реакции яичников при вспомогательной репродукции. J Hum Reprod Sci (2013) 6 (1): 27–31. DOI: 10.4103 / 0974-1208.112377

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Макларен Дж. Ф., Бейтс Г. В.. Сохранение фертильности у онкологических женщин репродуктивного возраста. Am J Obstet Gynecol (2012) 207 : 455–62. DOI: 10.1016 / j.ajog.2012.08.013

CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Olivennes F. Использование антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона при стимуляции яичников. Clin Obstet Gynecol (2006) 49 (1): 12–22. DOI: 10.1097 / 01.grf.0000197520.53682.32

CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Humaidan P, Bungum L, Bungum M, Hald F, Agerholm I, Blaabjerg J, et al. Репродуктивный результат с использованием антагониста ГнРГ (цетрореликса) для лютеолиза и фолликулярной синхронизации у пациентов с плохим ответом на ЭКО / ИКСИ, получавших гибкий протокол антагонистов ГнРГ. Reprod Biomed Online (2005) 11 : 679–84. DOI: 10.1016 / S1472-6483 (10) 61685-9

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Пинкас Х., Сапир О., Аврех О.М., Бен-Харуш А., Ашкензи Дж., Фиш Б. и др. Влияние пероральных противозачаточных таблеток на планирование цикла до протокола антагонистов ГнРГ на параметры цикла ЭКО и исход беременности. J Assist Reprod Genet (2008) 25 (1): 29–33.DOI: 10.1007 / s10815-007-9189-7

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. von Wolff M, Thaler CJ, Frambach T., Zeeb C., Lawrenz B., Popovici RM, et al. Стимуляция яичников для криоконсервации оплодотворенных ооцитов у онкологических больных может быть начата в лютеиновой фазе. Fertil Steril (2009) 92 : 1360–5. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2008.08.011

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40.Совместная группа исследователей раннего рака груди. Системное лечение раннего рака груди с помощью гормональной, цитотоксической или иммунной терапии. 133 рандомизированных испытания с участием 31 000 рецидивов и 24 000 случаев смерти среди 75 000 женщин. Lancet (1992) 339 : 71–85.

Google Scholar

41. Октай К., Буюк Э., Дэвис О., Ермакова И., Вик Л., Розенвакс З. Сохранение фертильности у больных раком груди: ЭКО и криоконсервация эмбрионов после стимуляции яичников тамоксифеном. Hum Reprod (2003) 18 : 90–5. DOI: 10.1093 / humrep / deg045

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Октай К., Буюк Э., Либертелла Н., Акар М., Розенвакс З. Сохранение фертильности у больных раком груди: проспективное контролируемое сравнение стимуляции яичников тамоксифеном и летрозолом для криоконсервации эмбрионов. J Clin Oncol (2005) 23 : 4347–53.DOI: 10.1200 / JCO.2005.05.037

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Доминго Дж., Гильен В., Айллон Й., Мартинес М., Муньос Е., Пеллисер А. и др. Ответ яичников на контролируемую гиперстимуляцию яичников у онкологических больных снижается еще до лечения онкологии. Fertil Steril (2012) 97 (4): 930–4. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2012.01.093

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44.Коул PA, Робинсон CH. Механизм и ингибирование ароматазы цитохрома Р-450. J Med Chem (1990) 33 : 2933–42. DOI: 10.1021 / jm00173a001

CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. ​​Октай К., Хурвиц А., Сахин Г., Октем О, Сафро Б., Силь А. и др. Летрозол снижает экспозицию эстрогена и гонадотропина у женщин с раком груди, которым перед химиотерапией проводится стимуляция яичников. J Clin Endocrinol Metab (2006) 91 : 3885–90.DOI: 10.1210 / jc.2006-0962

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Азим А.А., Костантини-Феррандо М., Октай К. Безопасность сохранения фертильности с помощью стимуляции яичников летрозолом и гонадотропинами у пациентов с раком груди: проспективное контролируемое исследование. J Clin Oncol (2008) 26 : 2630–5. DOI: 10.1200 / JCO.2007.14.8700

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50.Энгманн Л., Дилуиджи А., Шмидт Д., Нулсен Дж., Майер Д., Бенадива С. Использование агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) для индукции созревания ооцитов после одновременного лечения антагонистом ГнРГ у пациентов с высоким риском, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению, предотвращает риск синдрома гиперстимуляции яичников: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Fertil Steril (2008) 89 (1): 84–91. DOI: 10.1016 / j.fertnstert.2007.02.002

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51.Редди Дж., Туран В., Бедоски Дж., Мой Ф., Октай К. Запуск окончательного созревания ооцитов с помощью агониста гонадотропин-рилизинг-гормона по сравнению с кортикальным гонадотропином человека (ХГЧ) у пациентов с раком груди, подвергающихся сохранению фертильности: расширенный опыт. J Assist Reprod Genet (2014) 31 (7): 927–32. DOI: 10.1007 / s10815-014-0248-6

CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Аль-Шаваф Т., Зосмер А., Хуссейн С., Тозер А., Панай Н., Уилсон С. и др.Профилактика тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников при ЭКО с ИКСИ и переносом эмбрионов или без них: модифицированная стратегия «движения по инерции», основанная на УЗИ для выявления пациентов с высоким риском. Hum Reprod (2001) 16 (1): 24–30. DOI: 10.1093 / humrep / 16.1.24

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55. Grochowski D, Wołczynski S, Kuczynski W, Domitrz J, Szamatowicz J, Szamatowicz M.Правильно выбранное время движения по инерции снижает риск синдрома гиперстимуляции яичников и дает хорошие результаты цикла в программе экстракорпорального оплодотворения. Гинекол Эндокринол (2001) 15 (3): 234–8. DOI: 10.1080 / gye.15.3.234.238

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Нойес Н., Мельцер К., Дракенмиллер С., Фино М. Е., Смит М., Кнопман Дж. М.. Опыт сохранения фертильности: извлеченные уроки для обеспечения того, чтобы фертильность и репродуктивная автономия оставались вариантами для выживших после рака. J Assist Reprod Genet (2013) 30 (10): 1263–70. DOI: 10.1007 / s10815-013-0066-2

Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст | Google Scholar

.

Смотрите также