Дермоидная киста яичника как быстро растет


Дермоидная киста яичника: причины, симптомы, лечение, отзывы

Дермоидная киста яичника представляет собой патологическое разрастание, образованное из фрагментов зародышевой ткани. Характерной чертой опухоли служит специфическое содержимое. Внутри образования обнаруживаются волосы, зубы, ногти, зачатки жировой, костной тканей, секрет сальных желез. В литературе данный тип нарушения называют зрелой тератомой яичника или дермоидом.

Новообразование возникает при нарушении процессов развития эмбриона: пласт клеток одного из зародышевых листков попадает в места, где в норме его быть не должно. До сих пор не выяснена причина, почему возникает дермоидная перестройка придатков. Однако усиленный рост клеток отмечается в момент гормональных перестроек в женском организме: пубертатный период, беременность и лактация, климакс, прием гормональных препаратов.

Дермоидная киста яичника: код по мкб 10

По международной классификации болезней дермоидные новообразования относят к не воспалительным разрастаниям на придатках и кодируют N83.2. Зрелая кистозная тератома яичника в своем составе в основном представлена развитыми тканями организма, имеет более благоприятный прогноз. Дермоидная опухоль незрелого типа с преобладанием недифференцированных структур нуждается в исключении злокачественного перерождения.

Симптомы дермоидной кисты яичника

Выявить эмбриональную опухоль небольшого размера практически невозможно. Дермоидная трансформация придатков считается наиболее бессимптомным типом доброкачественных опухолей придатков. На раннем этапе поставить диагноз возможно только при помощи вспомогательных методов исследования на случайном медицинском осмотре.

Важно! Обычно выявляется дермоидная киста правого яичника, который закладывается внутриутробно первым и более массивно кровоснабжается.

Возникновение жалоб при дермоидной трансформации связано с ростом образования, постепенным замещением здоровых овариальных тканей и сдавлением сосудов. При достижении крупного размера (7-10 см) отмечаются следующие симптомы опухоли:

  • тянущие боли внизу живота;
  • распирание, вздутие, чувство тяжести;
  • увеличение объемов талии, возможно появление выпуклости со стороны поражения;
  • нарушение процессов мочеиспускания, дефекации.

Дермоидная опухоль может осложняться нагноением, перекрутом ножки. Разрыв капсулы возникает редко в связи с достаточной толщиной пленки. При развитии подобных осложнений у пациентки резко ухудшается состояние, наблюдается клиника острого живота. Женщины нуждаются в оперативном вмешательстве.

Диагностика

Дермоидная киста левого яичника обнаруживается в момент профилактического осмотра, становится случайной находкой при обращении по другому вопросу. Заподозрить и подтвердить заболевание можно при помощи следующих процедур:

  1. Детальный влагалищный осмотр. Дермоидная опухоль определяется при пальпации придатков как округлая гладкая, плотная, подвижная структура.
  2. Основной метод установления разрастаний придатков — УЗИ. При исследовании вычисляется расположение, размер опухоли, характер содержимого, наличие воспаления. В режиме дуплексного сканирования дополнительно удается отличить доброкачественное от злокачественного образования.
  3. МРТ позволяет достоверно выявить патологию, которая расценивается неоднозначно по результатам УЗИ. Дермоидная киста на МРТ визуализируется точнее, определяется взаимосвязь структур с соседними органами, связками.
  4. Среди лабораторных анализов указать на наличие зрелой тератомы помогут повышенный уровни онкомаркеров.

В качестве альтернативной методики дермоидная опухоль определяется при помощи рентгенографии брюшной полости: при наличии костного содержимого дермоид отчетливо виден на пленке. В экстренных случаях диагностика новообразования проводится интраоперционно при помощи лапароскопии и гистологии.

Фото дермоидной кисты яичника

Дермоидная опухоль или тератома дословно переводится как ужасное образование. Это связано со специфической крайне неприятным содержимым опухоли.

Дермоидная киста яичника фото УЗИ:

Часто ли воспаляется дермоидная киста яичника

При появлении повышения температуры тела, озноба, слабости, усиления боли со сторон поражения следует задуматься о нагноении образования. Дермоидная опухоль воспаляется не часто. Обычно осложнение настигает пациенток с хроническими заболеваниями половой систем, при несоблюдении предписаний врача и присоединении инфекции.

Как быстро растет дермоидная киста яичника

Считается, что тератодермоидная киста яичника растет крайне медленно. Обычно до появления неприятных симптомов проходит несколько лет. Однако в связи с возможностью развития осложнений в виде перекрута ножки, нагноения дермоид рекомендуется удалить как можно скорее. Всегда существует риск малигнизации дермоидного образования – перерождения клеток доброкачественного разрастания в злокачественное.

Важно! Дермоидная киста растет медленно, однако опухоль не регрессирует, постоянно увеличивается в размере.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к лапароскопии дермоида нет. При необходимости допускается отсрочка вмешательства. Лапароскопия дермоидной кисты яичника откладывается при беременности, в случае небольшого образования, которое не оказывает негативного влияния на плод, не взывает неприятных симптомов. В остальных случаях не следует ждать усугубления процесса, дермоидная опухоль удаляется.

Лечение                  

Дермоидная опухоль лечится исключительно оперативным путем. Никакие медикаментозные препараты не влияют на скорость развития образования. В связи с вероятностью злокачественного перерождения, развития осложнений рекомендуется удаление дермоидной кисты яичника даже небольшого размера. При выявлении тератом предпочтительнее проводить лапароскопическое иссечение очага.

Важно! Объем вмешательства зависит от размера кисты, запущенности состояния, возникновения осложнений. В тяжелых случаях приходиться удалять яичник.

Отзывы о лечении без операции дермоидной кисты яичника

Добровольская Светлана Михайловна, 32 года, г. Тула

Год назад нашли крупную дермоидную кисту в левом яичнике. Врачи советовали удалить образование, но я не согласилась. Некоторое время пыталась использовать народные средства лечения, но результата не было. В связи с ухудшением состояния пришлось согласиться на лапароскопию. После операции восстановилась достаточно быстро.

Тихонова Дарья Олеговна, 34 лет, г. Пермь

После ЭКО во втором триместре на придатках справа нашли образование размером 3,5 см. Это оказалась дермоидная киста. Жалоб не было, беременность была желанной и протекала нормально. Во время вынашивания тератому не трогали, просто контролировали размер опухоли. После родов врачи настаивают на удалении образования.

Отзывы о лапароскопии дермоидной кисты яичника

Мелешко Катерина Васильевна, 29 лет, г. Керчь

Два года назад мне поставили диагноз дермоидная опухоль правого яичника. Доктор посоветовала удалить образование. По рекомендации врача выбрала щадящую лапароскопию, планирую еще ребенка. На придатках провели клиновидную резекцию, больше киста не возвращалась. Восстановилась быстро, осталось два еле заметных шрама. Результатом довольна!

Майорова Тамара Михайловна, 28 лет, г. Ставрополь

Вместо желанной беременности, УЗИ показало кисту правого яичника 2 см, предположительно дермоидную. Однако были сомнения, что образование может оказаться фолликулярной кистой и сама рассосаться. Гинеколог однозначно советовала удалить опухоль, не ждать, ведь очень хочу родить. Решили для точности провести рентген, подтвердилась дермоидная опухоль. После недолгой подготовки, выполнили лапароскопию. Гистология показала зрелую тератому. Сейчас жду пополнения.

Прогноз

Дермоидная киста яичника хоть и отличается крайне медленным ростом, однако нуждается в оперативном лечении для исключения нежелательных последствий.

При своевременном удалении тератомы до развития осложнений прогноз для репродуктивного здоровья женщин благоприятный. На раннем этапе удается полностью иссечь патологический узел с минимальным повреждением окружающих овариальных тканей. Без операции существует риск воспаления, нагноения, разрыва и злокачественного перерождения. В таком варианте прогноз неблагоприятный: нависающая угроза для жизни в момент операции не ставит вопрос о сохранении возможности зачать ребенка в приоритет.

Типы, симптомы, лечение, профилактика и многое другое

Существуют различные типы кист яичников, такие как дермоидные кисты и кисты эндометриомы. Однако функциональные кисты являются наиболее распространенным типом. К двум типам функциональных кист относятся кисты фолликулов и желтого тела.

Киста фолликула

Во время менструального цикла женщины яйцеклетка растет в мешочке, называемом фолликулом. Этот мешок находится внутри яичников. В большинстве случаев этот фолликул или мешочек раскрывается и высвобождает яйцеклетку.Но если фолликул не вскрывается, жидкость внутри фолликула может образовать кисту на яичнике.

Кисты желтого тела

Фолликулярные мешочки обычно растворяются после выхода яйцеклетки. Но если мешок не растворяется и отверстие фолликула закрывается, внутри мешка может образоваться дополнительная жидкость, и это скопление жидкости вызывает кисту желтого тела.

К другим типам кист яичников относятся:

  • дермоидные кисты: мешковидные образования на яичниках, которые могут содержать волосы, жир и другие ткани
  • цистаденомы: доброкачественные образования, которые могут развиваться на внешней поверхности яичников
  • эндометриомы: ткани, которые обычно растут внутри матки, могут развиваться вне матки и прикрепляться к яичникам, что приводит к образованию кисты.

У некоторых женщин развивается состояние, называемое синдромом поликистозных яичников.Это состояние означает, что яичники содержат большое количество мелких кист. Это может вызвать увеличение яичников. Если не лечить поликистоз яичников, он может вызвать бесплодие.

.

Как быстро растет дермоидная киста? - Кисты яичников

  • Сообщества
    • Диабет
    • Тип 1
    • Тип 2
    • Профилактика
    • Общее здоровье
    • Диета и фитнес
    • Здоровье женщин
    • Мужское Здоровье
    • Сердце
    • Болезнь сердца
    • Ритм сердца
    • Высокое кровяное давление

    • Беременность
    • Беременность
    • 35+ лет
    • Психическое здоровье
    • Вопросы психического здоровья
    • Беспокойство
    • Депрессия
    • В тренде
    • Коронавирус

    • Все сообщества »
.

Типы, изображения, симптомы, лечение, хирургия

Дермоидная киста - это замкнутая сумка у поверхности кожи, которая образуется во время развития ребенка в матке.

Киста может образоваться в любом месте тела. Он может содержать волосяные фолликулы, кожную ткань и железы, вырабатывающие пот и кожный жир. Железы продолжают вырабатывать эти вещества, вызывая рост кисты.

Дермоидные кисты встречаются часто. Обычно они безвредны, но для их удаления требуется операция.Они не решаются сами по себе.

Дермоидные кисты - это врожденное заболевание. Это означает, что они присутствуют при рождении.

Дермоидные кисты имеют тенденцию формироваться у поверхности кожи. Они часто становятся заметными вскоре после рождения. Некоторые могут развиваться и глубже в организме. Это означает, что диагностика их может произойти только в более позднем возрасте.

Расположение дермоидной кисты определяет ее тип. Наиболее распространенными типами являются:

Периорбитальная дермоидная киста

Этот тип дермоидной кисты обычно образуется около правой стороны правой брови или левой стороны левой брови.Эти кисты присутствуют при рождении. Однако они могут не проявляться в течение месяцев или даже нескольких лет после рождения.

Симптомы, если таковые имеются, незначительны. Риск для зрения или здоровья ребенка невелик. Однако, если киста инфицирована, необходимо незамедлительное лечение инфекции и хирургическое удаление кисты.

Дермоидная киста яичника

Киста этого типа формируется в яичнике или на нем. Некоторые типы кист яичников связаны с менструальным циклом женщины. Но дермоидная киста яичника не имеет ничего общего с функцией яичника.

Как и другие виды дермоидных кист, дермоидная киста яичника развивается еще до рождения. У женщины может быть дермоидная киста яичника в течение многих лет, пока она не будет обнаружена во время гинекологического осмотра.

Дермоидная киста спинного мозга

Эта доброкачественная киста формируется на позвоночнике. Больше нигде не распространяется. Это может быть безвредным и не иметь симптомов.

Однако такая киста может давить на позвоночник или спинномозговые нервы. По этой причине его следует удалить хирургическим путем.

Многие дермоидные кисты не имеют явных симптомов.В некоторых из этих случаев симптомы развиваются только после того, как киста инфицирована или значительно разрослась. При наличии симптомов они могут включать следующее:

Периорбитальная дермоидная киста

Кисты у поверхности кожи могут опухать. Это может вызывать дискомфорт. Кожа может иметь желтоватый оттенок.

Инфицированная киста может стать очень красной и опухшей. Если киста лопается, она может распространить инфекцию. Область вокруг глаза может сильно воспалиться, если киста находится на лице.

Дермоидная киста яичника

Если киста достаточно разрослась, вы можете почувствовать некоторую боль в области таза рядом с кистой. Эта боль может быть более выраженной во время менструального цикла.

Спинальная дермоидная киста

Симптомы спинномозговой дермоидной кисты обычно начинаются, когда киста становится настолько большой, что начинает сдавливать спинной мозг или нервы в позвоночнике. Размер кисты и ее расположение на позвоночнике определяют, какие нервы в организме поражены.

При появлении симптомов они могут включать:

  • слабость и покалывание в руках и ногах
  • трудности при ходьбе
  • недержание мочи

Врачи могут видеть дермоидные кисты даже у еще не родившихся детей. Однако неясно, почему у некоторых развивающихся эмбрионов есть дермоидные кисты.

Вот причины распространенных типов дермоидных кист:

Периорбитальная дермоидная киста вызывает

Периорбитальная дермоидная киста формируется, когда слои кожи не срастаются должным образом.Это позволяет клеткам кожи и другим материалам собираться в мешочке у поверхности кожи. Поскольку железы, находящиеся в кисте, продолжают выделять жидкость, киста продолжает расти.

Причины дермоидной кисты яичника

Дермоидная киста яичника или дермоидная киста, которая растет на другом органе, также формируется во время эмбрионального развития. Он включает клетки кожи, а также другие ткани и железы, которые должны находиться в слоях кожи ребенка, а не вокруг внутреннего органа.

Причины возникновения дермоидной кисты позвоночника

Распространенной причиной дермоидных кист позвоночника является состояние, называемое спинальным дисрафизмом.Это происходит на ранней стадии эмбрионального развития, когда часть нервной трубки не закрывается полностью. Нервная трубка - это совокупность клеток, которые станут головным и спинным мозгом.

Отверстие в нервном канатике позволяет кисте формироваться на том, что станет позвоночником ребенка.

Диагностика периорбитальной дермоидной кисты или аналогичной кисты у поверхности кожи на шее или груди обычно может быть выполнена с помощью физического осмотра. Ваш врач может переместить кисту под кожу и получить хорошее представление о ее размере и форме.

Ваш врач может использовать один или два визуализирующих теста, особенно если есть опасения, что киста находится рядом с чувствительной областью, например, глазом или сонной артерией на шее. Эти визуализационные тесты могут помочь вашему врачу точно определить, где расположена киста и является ли повреждение чувствительной области высоким риском. Ваш врач может использовать следующие методы визуализации:

  • КТ. При компьютерной томографии используется специальное рентгеновское и компьютерное оборудование для создания трехмерных, многослойных изображений тканей внутри тела.
  • МРТ. МРТ использует мощное магнитное поле и радиоволны для создания детальных изображений внутри тела.

Ваш врач проведет МРТ и КТ для диагностики дермоидных кист позвоночника. Прежде чем лечить кисту, важно, чтобы ваш врач знал, насколько близко она находится к нервам, которые потенциально могут быть повреждены во время операции.

Гинекологический осмотр может выявить дермоидную кисту яичника. Другой визуализирующий тест, который ваш врач может использовать для определения этого типа кисты, называется УЗИ органов малого таза.Ультразвук малого таза использует звуковые волны для создания изображений. В тесте используется палочкообразное устройство, называемое датчиком, которое протирают по нижней части живота для создания изображений на ближайшем экране.

Ваш врач может также использовать трансвагинальное ультразвуковое исследование. Во время этого теста ваш врач вставит палочку во влагалище. Как и при ультразвуковом исследовании органов малого таза, изображения будут создаваться с использованием звуковых волн, излучаемых палочкой.

Независимо от местоположения, единственным вариантом лечения дермоидной кисты является хирургическое удаление.Перед операцией следует учитывать несколько ключевых факторов, особенно если киста лечится у ребенка. К ним относятся:

  • история болезни
  • симптомы
  • риск или наличие инфекции
  • переносимость операции и лекарства, которые требуются после операции
  • тяжесть кисты
  • предпочтение родителей

Если принято решение об операции, Вот чего ожидать до, во время и после процедуры:

Перед операцией

Следуйте указаниям врача перед операцией.Они сообщат вам, когда вам нужно прекратить есть или принимать лекарства перед операцией. Поскольку для этой процедуры используется общая анестезия, вам также необходимо будет организовать транспорт до дома.

Во время операции

При хирургии периорбитальной дермоидной кисты часто можно сделать небольшой разрез возле брови или линии роста волос, чтобы скрыть рубец. Киста аккуратно удаляется через разрез. Вся процедура занимает около 30 минут.

Хирургия дермоида яичника более сложна.В некоторых случаях это можно сделать без удаления яичника. Это называется цистэктомией яичников.

Если киста слишком велика или яичник сильно поврежден, возможно, придется удалить яичник и кисту вместе.

Дермоидные кисты спинного мозга удаляются с помощью микрохирургии. Это делается с помощью очень маленьких инструментов. Во время процедуры вы ляжете лицом вниз на операционный стол, пока работает ваш хирург. Тонкое покрытие позвоночника (твердой мозговой оболочки) открывается для доступа к кисте.На протяжении всей операции тщательно контролируется функция нервов.

После операции

Некоторые операции по удалению кисты проводятся амбулаторно. Это означает, что вы можете пойти домой в тот же день.

Операции на позвоночнике могут потребовать ночевки в больнице для наблюдения за любыми осложнениями. Если спинномозговая киста слишком сильно прикреплена к позвоночнику или нервам, ваш врач удалит как можно большую часть кисты, насколько это возможно. Оставшаяся киста будет регулярно проверяться после этого.

Восстановление после операции может занять не менее двух или трех недель, в зависимости от локализации кисты.

Обычно нелеченные дермоидные кисты безвредны. Когда они расположены на лице и шее и вокруг них, они могут вызвать заметный отек под кожей. Одна из основных проблем, связанных с дермоидной кистой, заключается в том, что она может разорваться и вызвать инфекцию окружающих тканей.

Дермоидные кисты спинного мозга, оставленные без лечения, могут вырасти достаточно большими, чтобы повредить спинной мозг или нервы.

Хотя дермоидные кисты яичников обычно не являются злокачественными, они могут вырасти довольно большими. Это может повлиять на положение яичника в организме. Киста также может привести к перекруту яичника (перекруту). Перекрут яичника может повлиять на приток крови к яичнику. Это может повлиять на возможность забеременеть.

Поскольку большинство дермоидных кист присутствует при рождении, у вас вряд ли разовьется одна в более позднем возрасте. Дермоидные кисты обычно безвредны, но вам следует обсудить с врачом плюсы и минусы хирургического удаления.

В большинстве случаев операция по удалению кисты может быть выполнена безопасно с небольшими осложнениями или долгосрочными проблемами. Удаление кисты также устраняет риск ее разрыва и распространения инфекции, которая может стать более серьезной медицинской проблемой.

.

Кисты яичников: причины, симптомы и лечение

Кисты яичников - это мешочки с жидкостью, которые могут расти на яичниках. Они очень распространены; По данным клиники Майо, большинство женщин получают их хотя бы раз в жизни. По большей части кисты яичников не опасны для жизни и даже не беспокоят. Некоторые женщины действительно переживают более запущенные случаи, требующие лечения.

Причины

По данным Национальной медицинской библиотеки США (NLM), у женщин, находящихся между периодом полового созревания и менопаузой, чаще всего развиваются кисты яичников.Есть несколько видов кист, которые могут образовываться на яичниках в это время жизни.

Чаще всего встречается функциональная киста. В яичниках вырастают структуры, называемые фолликулами, в которых развиваются незрелые яйца. Если фолликул не открывается и не высвобождает яйцеклетку, он наполняется жидкостью и образует кисту. Это один из типов функциональной кисты, который называется фолликулярной кистой. Если киста образует после выхода яйца , это называется кистой желтого тела.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это когда организм не производит достаточного количества гормонов для фолликула, чтобы высвободить яйцеклетку, вызывая фолликулярные кисты.СПКЯ нарушает нормальную выработку гормонов, что может вызвать различные проблемы.

Другие кисты развиваются из тканей и клеток. Некоторые созданы из ткани яичника, наполненной водянистой жидкостью или слизистым материалом. Эти типы кист называются цистаденомами. Дермоидные кисты - это кисты яичников, которые могут содержать волосы, кожу или зубы. По данным клиники Майо, эти необычные добавки вызваны клетками, производящими человеческие яйца. Эндометриомы - это кисты, вызванные клетками эндометрия матки, растущими вне матки и прикрепляющимися к яичнику с образованием разрастания.

Иногда кисты могут быть вызваны внешними факторами. Например, препараты для лечения бесплодия могут вызвать множественные большие кисты на яичниках. Это состояние называется синдромом гиперстимуляции яичников.

Когда киста становится злокачественной, это называется раком яичников. По данным Американского онкологического общества, одна из 75 женщин заболеет раком яичников, и около 14 240 женщин умрут от рака яичников в 2016 году.

Симптомы

Многие женщины с кистами яичников не испытывают никаких симптомов.Это особенно верно в отношении функциональных кист. Симптомы обычно возникают, когда что-то идет не так. Например, согласно NLM, киста может увеличиваться в размерах, начать кровотечение, разорваться, перекрутить маточную трубу или нарушить кровоснабжение яичника. Некоторые симптомы также возникают при ударе кисты во время полового акта.

Возможные симптомы могут включать ощущение переполнения таза из-за давления кисты на мочевой пузырь, болезненность таза или боль в правой или левой части нижней части живота, которая может распространяться на спину и вниз к ногам, боль при дефекации, болезненность груди, изменения в менструальном цикле, такие как кровянистые выделения или кровотечения в периоды, отличные от ожидаемых менструаций, и трудности с опорожнением мочевого пузыря.

У женщин с кистами яичников также могут быть проблемы с приемом пищи. Согласно NLM, быстрое насыщение во время еды, потеря аппетита и потеря веса без попыток в большинстве дней в течение как минимум двух недель могут быть признаком кисты.

Важно знать симптомы кисты яичников, потому что некоторые симптомы указывают на необходимость немедленной медицинской помощи. «Если вы испытываете внезапную сильную боль в животе или тазу, тошноту или рвоту или жар, немедленно обратитесь за медицинской помощью, поскольку это может быть признаком более серьезной проблемы», -Ли Матлага, акушер-гинеколог в медицинском центре MedStar Franklin Square.

Выявление и лечение

По данным NLM, большинство кист проходит самостоятельно без необходимости лечения в течение 8–12 недель. «Однако, - сказала доктор Антонелла Лавеланет, акушер из Бостонского медицинского центра, - кисты, размер которых превышает 5 сантиметров, подвержены большему риску перекрута (скручивания фаллопиевой трубы). Перекрут - это неотложная гинекологическая помощь. У женщин с перекрутом яичников внезапно возникают боли в животе, часто сопровождающиеся тошнотой и, возможно, рвотой и субфебрильной температурой.”

Ранний мониторинг - ключ к обнаружению кист яичников до того, как они станут проблемой. «Все женщины должны регулярно посещать своего гинеколога», - сказала Матлага. «Регулярные осмотры органов малого таза позволяют обнаружить кисты яичников или любые другие изменения в яичниках как можно раньше. Важно обращать внимание на свое тело и сообщать врачу обо всех изменениях в месячном цикле ».

Врачи часто проверяют кисты с помощью ультразвука, но также могут использоваться другие устройства визуализации, такие как компьютерная томография или МРТ.Анализы крови также могут быть выполнены для поиска изменений уровня гормонов, признаков беременности и возможного рака. После подтверждения кисты более крупные, злокачественные или стойкие кисты могут быть удалены хирургическим путем. Если женщина приближается к менопаузе, кисты также могут быть удалены.

Некоторые женщины более склонны к развитию кист. В этих случаях медицинский работник часто прописывает противозачаточные средства, содержащие эстроген, чтобы снизить риск развития определенных типов функциональных кист, возникающих после овуляции.

Женщин часто беспокоит, что кисты могут повлиять на их фертильность. Как правило, функциональные кисты не влияют на фертильность. «Однако, если кисты становятся слишком большими и их необходимо удалить хирургическим путем, всегда существует риск того, что ткань яичника будет повреждена или яичник будет удален полностью», - сказал Лавеланет. Пока другой яичник не поврежден и функционирует должным образом, женщина обычно может иметь детей.

Дополнительные ресурсы

.

Смотрите также