Фолликулярный запас яичников узи


Как определить, как повысить, норма и анализы.

На чтение 6 мин. Просмотров 4.6k. Опубликовано

Согласно статистике, фертильность женщины с возрастом снижается. Желание отложить заведение потомства на неопределенный срок может закончиться бесплодием. Это обусловлено ограниченным овариальным резервом. Именно он является главным фактором определения способности к оплодотворению.

Овариальный резерв

Овариальным резервом яичников (ОР) называют запас способных к оплодотворению яйцеклеток. Он закладывается в организме женщины в период внутриутробного развития. После каждой овуляции количество жизнеспособных яйцеклеток скуднеет. На этой почве снижается фертильный потенциал.

О том, что такое овариальный резерв у женщин, необходимо знать тем, кто планирует беременность. Анализ, выявляющий этот показатель, помогает определить шансы на успешное оплодотворение. Чем ниже результат исследования, тем меньше яйцеклеток в запасе репродуктивной системы. Оценку овариального резерва проводят и перед лечебными манипуляциями. Некоторые терапевтические методы и хирургические операции могут снижать овариальный резерв. Анализ в этом случае сдают в целях предотвращения бесплодия.

Как определить?

О том, как определить овариальный резерв яичников, задумывается каждая женщина, решившая стать матерью. Чаще всего необходимость в исследовании возникает в зрелом возрасте. В женском организме показателем фертильности является несколько гормонов: антимюллеров, ФСГ и ингибин. Их определяют путем изучения образца крови. При постановке диагноза учитывают не только соответствие норме, но и коэффициент соотношения гормонов друг к другу.

ФСГ — описание

Подробнейшая статья о фолликулостимулирующем гормоне.

О том, как узнать овариальный резерв с помощью УЗИ, расскажет репродуктолог. Такой метод дополняет результат лабораторных исследований. Ультразвуковое исследование показательно в рамках подготовки к ЭКО, после приема лекарственных препаратов. Показания к диагностическим процедурам следующие:

  • Необходимость в гормональном лечении при менопаузе;
  • Бесплодия;
  • Подготовка к проведению ЭКО;
  • Перенесение химического или радиационного излучения. 
Менопауза — описание

Овариальный резерв — норма

О способности женского организма к оплодотворению свидетельствует три главных гормона. Фолликулостимулирующий гормон отвечает за рост фолликулов, в которых созревают ооциты. Продуцирование ингибина происходит в придатках. Он необходимо для контроля над количеством ФСГ. Антимюллеров гормон производится фолликулами размером до 8 мм. Именно он занимает главенствующее значение в диагностике. Гормон отражает количество яйцеклеток. Параметры нормы ключевых показателей следующие:

  • Ингибин – от 45 пг/мл;
  • АМГ – от 1 до 3 пг/мл;
  • ФСГ – от 3 до 8 МЕ/л.
Степень фертильности женщины в таблице(ФСГ)Ингибин — описание

Анализ на овариальный резерв

Как называется анализ на ОР, невозможно ответить односложно. Ведь фертильность определяет сразу несколько гормонов. Но в гинекологической практике принято ориентироваться на антимюллеров гормон. Оценку ОР яичников с его помощью можно осуществлять со 2 по 5 дни менструального цикла. Наиболее предпочтительным является 3 день. Если у женщины нарушен цикл, допускается сдача анализа в любой день. Перед посещением процедурного кабинета следует учесть следующие правила:

  • Ограничение физических нагрузок;
  • Отказ от курения за 3 часа до сдачи крови;
  • Пропуск утреннего приема пищи;
  • Защита от переутомления и стресса.

ВНИМАНИЕ! Курение вредит вашему здоровью!

На какой день делать УЗИ овариального резерва

Составить полноценную картину о фертильности женщины помогает УЗИ овариального резерва. Его проводят с 1 по 4 дни цикла. Во время процедуры оба яичника просматривают на предмет наличия фолликулов. В норме их количество может варьироваться от 13 до 30 штук. Небольшое количество ооцитов свидетельствует о низкой фертильности. Чрезмерное число фолликулов указывает на наличие синдрома поликистозных яичников, который может выступать препятствием к зачатию. Оценка ОР яичников УЗИ производится совместно с анализом гормонального статуса. Оценка овариального резерва по УЗИ приведена в этой таблице:

Количество вторичных (антральных)фолликуловВозможный ответПрогнозы
<5«Скудный» ответВероятен высокий риск отмены стимуляции в цикле ЭКО
5–7Вероятен «бедный» ответНеобходимы высокие дозы ФСГ
8–12Предполагается умеренный ответОжидается умеренная частота беременности
13–30Ожидается хороший ответ на минимальную стимуляциюУмеренный риск синдрома гиперс-тимуляции
>30Чрезмерный ответВысокая вероятность синдрома гиперс-тимуляции

Снижение овариального резерва

Некоторые женщины в результатах исследованиях могут обнаружить снижение овариального резерва. Что это значит, в подробностях расскажет гинеколог. Если погрешность в исследовании исключена, речь может идти о развивающемся бесплодии. К видимым признакам снижения ОР относят нарушения цикла и отсутствие беременности при наличии регулярных незащищенных половых актов. Иногда истощение овариального резерва происходит в результате ведения неправильного образа жизни. Чрезмерное употребление спиртных напитков и курение оказывают угнетающее воздействие на работу придатков. К причинам низкого ОР также относят:

  • Хирургическое вмешательство;
  • Воспалительные процессы в придатках;
  • Токсическое отравление организма;
  • Климакс;
  • Наследственная предрасположенность.
Воспаление придатковКлимакс — описание

При снижении ОР беременность возможна, но мало вероятна. Чаще всего она развивается после приема медикаментов или хирургического вмешательства. Истощение овариального резерва яичников наиболее характерно для женщин старше 40 лет. В этом возрасте шансы на оплодотворение естественным путем значительно сокращаются.

ЭКО при низком овариальном резерве

ЭКО при сниженном овариальном резерве сопровождается риском. Процедура истощает придатки, используя последние шансы на зачатие. При низком АМГ ЭКО желательно проводить в естественном цикле, без дополнительной стимуляции яичников. Если показатель антимюллерова гормона не превышает 1 нг/мл, а ФСГ превышает 15 МЕ/л, потребуется дополнительный прием лекарственных средств. При незначительном уровне АМГ необходимо воспользоваться донорской клеткой. Другие способы в такой ситуации недостаточно эффективны.

Шалфей при снижении овариального резерва

Шалфей считается эффективным народным средством, стимулирующим работу яичников. Его отвар принимают для повышения фертильности женщины. Вероятность забеременеть на фоне его приема увеличивается. На запас ооцитов он оказывает негативное воздействие. Шалфей ускоряет скорость их расходования.

Увеличить овариальный резерв

Главный вопрос, возникающих у женщин, страдающих бесплодием, касается того, как повысить ОР яичников. Согласно медицинским данным, восполнить его невозможно. Но существуют способы остановки их расходования. Речь идет о приеме гормональных препаратов с контрацептивным эффектом. Они блокируют деятельность придатков, исключая возможность появления овуляции. Беременность в этом случае невозможна. После отмены препаратов яичники начинают работать более интенсивно, что стимулирует множественную овуляцию.

Чтобы не задумываться о том, как повысить ОР, желательно планировать беременность до 30 лет. После пересечения этой возрастной границы количество здоровых ооцитов заметно сокращается. Период менопаузы в среднем начинается в 50 лет. Но репродуктивная функция организма угнетается гораздо раньше.

Адекватные параметры овариального резерва АМГ

Овариальный резерв по АМГ оценивают в совокупности со всеми критериями оценки фертильности. Учитывают возраст женщины, вес, гормональный статус и состояние яичников по ультразвуковому исследованию. К причинам превышения результатов анализа относят:

  • Опухолевые процессы;
  • Синдром поликистозных яичников;
  • Ановуляция.

Статья о норме антимюллерова гормона, о том когда его сдавать и как повысить.

Ановуляция — Описание

А так же отличная статья о том: Как бороться с ановуляцией.

Снижение овариального резерва по АМГ свидетельствует о скудном потенциале придатков. В этом случае возникает необходимость в донорской яйцеклетке. Если результат анализа находится близко к нижней границы нормы, паниковать не нужно. В этом случае яичники могут дать неплохой ответ на стимуляцию медикаментами. Поэтому возможность забеременеть сохраняется.

Яичниковый резерв | IntechOpen

1. Введение

Каждый естественный овуляторный менструальный цикл имеет 25% вероятность спонтанного зачатия. Бесплодие исследуется при отсутствии естественного зачатия после 1 года незащищенного полового акта в случаях, когда женщина моложе 35 лет, или после 6 месяцев незащищенного полового акта у женщин старше 35 лет. В 40% случаев это может быть связано с женским фактором, еще в 20% случаев причиной является мужской фактор, а примерно в 20% случаев сочетание факторов может вызвать бесплодие.Причинные женские факторы можно разделить на трубные факторы (40%), факторы овуляции (40%), факторы матки (10%) и факторы шейки матки (10%). Самая распространенная этиология женского бесплодия - дисфункция овуляции и анатомическая и физиологическая непроходимость маточных труб. Краеугольный камень первой линии обследований и исследований для субфертильной пары должен выявить овуляцию и секрецию гормонов гипофизом и яичниками с помощью гормонального анализа (ранние фолликулярные уровни ФСГ и ЛГ, средне-лютеиновый прогестерон) для оценки эндогенной оси эндометрия гипоталамо-гипофиз-яичников. и оценка проходимости и функции маточных труб с помощью диагностической гистеролапароскопии.Гормон ГнРГ в портальной циркуляции гипоталамо-гипофиза не может быть обнаружен в образцах периферической крови.

2. Физиология фолликулогенеза

Яичники - это органы миндалевидной формы, расположенные в тазу по обе стороны от матки. В дополнение к образованию яйцеклеток яичники также являются отдельным эндокринным органом, вырабатывающим гормоны, в первую очередь эстроген и прогестерон, которые очень важны для нормальной репродуктивной функции. Взрослый яичник можно разделить на 3 основные области, от поверхностных до глубоких.Это а. Кора головного мозга, состоящая из белочной оболочки яичников (примордиальные, первичные, вторичные, малые средние, большие графиановые фолликулы и желтое тело, атретические фолликулы. B. medulla состоит из кровеносных сосудов и нервов в соединительной ткани. Самые внутренние ворота содержат большие спиральные артерии и клетки Лейдига.

Обычно яичник производит один доминирующий фолликул в каждом менструальном цикле, который подвергается созреванию и приводит к овуляции (рис. 1). Клетки гранулезы растущих фолликулов производят эстрадиол в течение первой половины менструального цикла или фолликулярный фаза.Фолликулогенез начинается с рекрутирования примордиального фолликула в пул растущих фолликулов, и для примордиального фолликула это длительный процесс, который занимает почти год, что в конечном итоге приводит к овуляции фолликула или смерти от атрезии. Процесс фолликулогенеза можно разделить на 2 фазы. Первая фаза - это «преантральная» или «гонадотропин-независимая» фаза, когда происходит рост и дифференцировка ооцитов. Преантральная фаза в основном контролируется местными факторами, факторами роста аутокринными и паракринными процессами.Вторая фаза - это «гонадотропин-зависимая» фаза или «антральная фаза», когда происходит быстрый рост размера самого фолликула и он находится под контролем гонадотропина. Антральная фаза регулируется ФСГ и ЛГ, а также паракринными факторами роста, которые вызывают внутриклеточную передачу сигналов и размножение клеток.

Рисунок 1.

Фолликулогенез, овуляция и формирование желтого тела.

Процесс фолликулогенеза также проходит несколько подфаз.К ним относятся: 1. рекрутирование примордиальных фолликулов; 2. преантральное развитие фолликула; 3. Выбор и рост антрального фолликула; и 4. атрезия фолликула. Первородный фолликул - репродуктивная единица яичника. Это дает начало доминантному фолликулу. У человеческого плода женского пола примордиальные фолликулы образуются на 6 и 9 месяцах беременности, и многие из них подвергаются апоптозу. Количество примордиальных фолликулов прогрессивно уменьшается из-за рекрутирования и апоптоза, и очень немногие из них остаются после менопаузы.Рекрутирование первичных фолликулов полностью зависит от паракринного механизма, который в значительной степени контролируется факторами роста, особенно суперсемейством TGF-бета.

Первичный фолликул находится в следующей последовательности, в которой присутствует одна или несколько кубовидных гранулезных клеток, расположенных в один слой вокруг ооцита. Наиболее важным событием на этой стадии является экспрессия рецептора ФСГ, рост и созревание ооцитов. Клетки гранулезы экспрессируют рецепторы ФСГ на этой стадии, и стимулом для этого является сам ФСГ.Дальнейшее развитие первичного фолликула в преантральный фолликул зависит от ФСГ. Развитие первичного фолликула также связано с поразительными изменениями в ооците. Даже существует развитие интимных связей между ооцитами и гранулозными клетками через трансзональные отростки ооцитов и щелевые соединения (комплекс кумулюса оофор). ФСГ является важным фактором поддержки роста фолликулов после образования антрального отдела, а также предотвращения апоптоза, таким образом, он является фактором выживания антральных фолликулов.Таким образом, ФСГ играет очень важную роль в отборе и развитии доминантного фолликула. Размножение гранулезных клеток - очень важный фактор для развития доминантных фолликулов. ФСГ является наиболее важным фактором пролиферации гранулезных клеток.

По мере пролиферации клеток гранулезы и развития доминантного фолликула он приобретает способность производить эстрадиол. ФСГ опосредует клетки гранулезы для обретения вышеуказанного потенциала. Постепенное увеличение продукции эстрадиола доминантным фолликулом с 7-го по 12-й день менструального цикла возможно только из-за повышенных уровней экспрессии гена P450AROM с помощью ФСГ в клетках гранулезы.

Физиологический механизм, с помощью которого доминантный фолликул продуцирует эстрадиол, - это концепция двух клеток и двух гонадотропинов. Когда ФСГ привлекает фолликулы к преовуляторному развитию, их гранулезные клетки вырабатывают рецепторы ЛГ, начинают ароматизацию, а также производство ингибина. Ингибин обладает способностью увеличивать продукцию андрогенов, стимулированную ЛГ. Рецепторы ЛГ присутствуют на клетках теки на протяжении всего менструального цикла. ЛГ действует на клетки теки, вырабатывая в первую очередь андростендион и, в меньшей степени, тестостерон.Андростендион, синтезированный клетками тека, переносится паракринной циркуляцией в клетки гранулезы. В клетках гранулезы андростендион и тестостерон ароматизируются до эстрона и, наконец, до эстрадиола 17-β-гидроксистероиддегидрогеназой типа I. Это известно как двухклеточная, то есть клетка тека и фолликулярная клетка, двухгонадотропин, то есть ФСГ и ЛГ. и два гормона, т. е. эстрадиол и прогестерон, теория регуляции синтеза эстрогена в яичниках человека, как показано на фиг. 2. Ингибин, полученный из гранулезных клеток, принимает участие в паракринном механизме, взаимодействуя с клетками теки и, таким образом, усиливая синтез андрогенов.Этот андроген, полученный из клеток теки, превращается в эстрадиол в гранулезных клетках преовуляторных фолликулов. Ингибин B имеет ранний подъем фолликулярной фазы и более низкие значения после овуляции. Таким образом, это предполагает, что ингибин B является продуктом гранулезных клеток и может быть маркером фолликулярной функции, количества ооцитов и, таким образом, играет роль в развитии фолликулов на ранней стадии цикла.

Рисунок 2.

Клетки Тека и гранулезы (две клетки) реагируют на лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон (два гонадотропина), вырабатывая 17-ОН прогестерон и эстрадиол (два гормона).

2.1 Фолликулярная фаза

Фолликулярная фаза начинается с первого дня менструального цикла D1 до овуляции. График базальной температуры тела обычно показывает более низкие значения на этом этапе. Траектории развития фолликулов яичников характеризуют эту первую фазу цикла. Фолликулогенез начинается в последние несколько дней предыдущего менструального цикла и продолжается до высвобождения зрелого фолликула во время овуляции. Первичное развитие фолликула до преантрального фолликула не зависит от гонадотропинов, и дальнейший рост фолликула за пределами этой точки требует действия гонадотропинов.

Секреция гонадотропинов передней долей гипофиза регулируется гонадотропин-рилизинг-гормоном (GnRH), стероидными гормонами и различными пептидами, выделяемыми доминантным фолликулом. Увеличение размера фолликулов и количества клеток гранулезы в каждом фолликуле приводит к увеличению концентрации эстрадиола в сыворотке крови в ранней фолликулярной фазе. Рецепторы ФСГ существуют только на мембране гранулезной клетки. Количество рецепторов ФСГ увеличивается с постепенным повышением уровня ФСГ в сыворотке во время поздней фолликулярной фазы.Повышение уровня ФСГ в сыворотке вместе с увеличением рецепторов ФСГ приводит к увеличению секреции эстрадиола клетками гранулезы. Здесь следует четко отметить, что увеличение числа рецепторов ФСГ происходит из-за увеличения популяции клеток гранулезы, а не из-за увеличения концентрации рецепторов ФСГ на клетку гранулезы. ФСГ оказывает положительный стимулирующий эффект на образование рецепторов ЛГ на клетках гранулезы, что позволяет производить небольшие количества прогестерона и 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), которые оказывают положительную обратную связь на гипофиз, примированный эстрогеном, для увеличения лютеинизирующего гормона (ЛГ ) релиз.Без ЛГ повышенный синтез прогестерона из клеток гранулезы под влиянием ФСГ продвигает эндометрий, и возникающее в результате асинхронное развитие снижает шансы имплантации эмбриона (рис. 2). Это явление также называется ЭНЛОП или повышенное не лютеинизированное происхождение прогестерона, приводящее к смещению окна имплантации. Добавление ЛГ в фолликулярную фазу снижает преждевременное повышение прогестерона и повышает вероятность имплантации и клинической беременности.

ФСГ повышается на ранней фолликулярной фазе, снижается по мере увеличения секреции эстрадиола клетками гранулезы, имеет второй подъем перед овуляцией и затем начинает снижаться до овуляции. ФСГ также стимулирует несколько стероидогенных ферментов, включая ароматазу и 3β-гидроксистероиддегидрогеназу (3β-HSD). Вторичное повышение уровня ФСГ важно для индукции рецепторов ЛГ на клетках теки и гранулезных клеток и, таким образом, для подготовки к действию выброса ЛГ.

2.2 Лютеиновая фаза

Положительная обратная связь от повышения уровня эстрогена во время фолликулярной фазы приводит к постепенному увеличению уровня ЛГ к середине фолликулярной фазы, который является низким для начала во время ранней фолликулярной фазы.Уровни эстрадиола должны быть выше 200 пг / мл в течение приблизительно 50 часов, чтобы возник положительный эффект обратной связи от высвобождения ЛГ. Во время ранней фолликулярной фазы секреция ЛГ происходит с частотой пульса от 60 до 90 минут с относительно постоянной амплитудой пульса. Во время поздней фолликулярной фазы перед овуляцией частота пульса и, возможно, амплитуда секреции ЛГ возрастают. Увеличение амплитуды импульса ЛГ приводит к овуляции [1, 2]. После овуляции желтое тело образуется, и клетки теки продолжают секретировать прогестерон.

Снижение выработки стероидов желтым телом и внезапное падение ингибина А позволяют фолликулостимулирующему гормону (ФСГ) увеличиваться в течение последних нескольких дней менструального цикла. В поздней лютеиновой фазе, когда желтое тело дегенерирует, секреция эстрогена и прогестерона из яичников не происходит, что приводит к повышению уровня ФСГ из-за повышенной пульсирующей секреции гонадолиберина. Это повышение уровня ФСГ очень важно для набора когорты яичниковых фолликулов в каждый яичник из того, что одному фолликулу будет суждена овуляция во время следующего менструального цикла.Когда начинается менструация, уровень ФСГ начинает снижаться из-за отрицательной обратной связи эстрогена и отрицательных эффектов ингибина B, продуцируемого развивающимся фолликулом [1, 2]. Циклические гормональные изменения изображены на рисунке 3.

Рисунок 3.

Циклический гармоничный баланс секреции гонадотропина гипофизом и секреции эстрогена и прогестерона яичниками приводит к выбросу ЛГ, что приводит к окончательному созреванию ооцита и овуляции.

3. Яичниковый резерв

Яичниковый резерв играет важную роль в достижении беременности после любого лечения у бесплодных и субфертильных женщин.Основная функция яичника у женщины - производство зрелых и жизнеспособных ооцитов, способных к оплодотворению, что впоследствии приводит к развитию и имплантации эмбриона. При рождении каждый яичник имеет фиксированное количество ооцитов, доступных для фолликулогенеза в более позднем возрасте. Это фиксированное количество доступных ооцитов называется «яичниковым резервом» женщины. Задержка деторождения, добровольная или недобровольная, является обычным явлением среди пар, посещающих клиники по лечению бесплодия, поскольку они ориентированы на карьеру и в основном работают.Оценка овариального резерва обычно выполняется перед вмешательством с помощью различных тестов яичникового резерва (ORT), чтобы предсказать реакцию и исход в парах, применяющих методы экстракорпорального оплодотворения, и даже проконсультировать их. Оценка овариального резерва должна выполняться в обычном порядке до любых вмешательств по поводу бесплодия с помощью различных тестов яичникового резерва (ОРТ), чтобы предсказать реакцию и результат у пар, обращающихся за помощью в лечении бесплодия. Широко используются тесты на базальный фолликулостимулирующий гормон, антимюллеров гормон (АМГ) и подсчет антральных фолликулов (AFC).Снижение резерва яичников - это физиологическое явление, характеризующееся снижением пула фолликулов и качества ооцитов. Сокращение овариального резерва начинается примерно в 30 лет у населения Южной Азии и в 35 лет у европейцев [3]. Эта скорость возрастного сокращения количества фолликулов в яичниках человека увеличивается более чем вдвое, когда их количество падает ниже критического значения в 25 000 в возрасте ~ 37,5 лет [4].

3.1 Тестирование яичникового резерва

Тестирование яичникового резерва (ОРТ) служит косвенным показателем оставшегося фолликулярного пула женщины, когда она обращается за лечением бесплодия.ОРТ должно быть простым в выполнении, должно быть чувствительным, специфичным, достоверным и помогать индивидуализировать начальную дозу гонадотропинов для мультифолликулярного развития. Тестирование овариального резерва помогает дифференцировать нормальных, гиперответчиков и гиперответчиков. О яичниковом резерве можно судить по ряду маркеров. Эти маркеры также помогают предсказать плохое реагирование. Яичниковый резерв прогнозируется клинически с помощью комбинации клинических, биохимических и биофизических тестов.

Тесты используются во всем мире, но чувствительность и специфичность этих тестов для определения количества, качества и плодовитости ооцитов еще предстоит установить в ходе дальнейших исследований [5].В последнее время также исследуется их значение в прогнозировании гипер- и гипореклика и, следовательно, в использовании безопасных режимов стимуляции для предотвращения СГЯ [2]. Интерпретация результатов теста яичникового резерва осложняется отсутствием единых определений для гипо- или гиперреагентов и единых пороговых значений для выявления аномальных результатов. Некоторые статические и динамические функциональные маркеры яичников, такие как биологические (возраст), биохимические, биофизические и гистологические тесты, были использованы для определения резерва яичников [1, 2].

В большинстве случаев пониженного резерва яичников причина остается невыявленной. В определенных случаях, таких как воздействие химиотерапии, облучение органов малого таза и генетические аномалии, наблюдается преждевременное уменьшение пула яйцеклеток в яичниках. Курение сигарет связано со снижением резерва яичников. У женщин репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервами наблюдаются регулярные периоды с нормальной или укороченной продолжительностью менструальных циклов, но наблюдается снижение реакции на стимуляцию яичников и плодовитость.Таким образом, женщины одного возраста могут по-разному реагировать на стимуляцию яичников, и, таким образом, плодовитость может быть разной.

3.1.1 Возраст

Давно установлено, что яичниковый резерв с возрастом постепенно уменьшается. Это происходит из-за комбинации двух факторов: организм «расходует» яйца во время обычной овуляции, старения яичников и подготовки к менопаузе. Индивидуальные вариации овариального резерва можно объяснить двумя примерами, приведенными в качестве примера: молодая женщина с определенными проблемами репродуктивного здоровья может начинать с меньшим, чем обычно, запасом здоровых яйцеклеток, и у некоторых женщин резервы с возрастом снижаются быстрее, чем у других.Плодовитость как в естественном, так и в стимулированном цикле яичников снижается с возрастом матери, начиная с конца 20-х годов и становясь более резкой в ​​конце 30-х годов. Снижение овариального резерва с возрастом - универсальное явление для всех этнических групп. Начало и скорость этого снижения значительно зависит от этичности. Календарный возраст как таковой не может определить ответы яичников. Также косвенно можно проследить овариальный резерв по другим биохимическим и биофизическим маркерам функции яичников [6, 7, 8, 9, 10, 11].

3.1.2 Базальный фолликулостимулирующий гормон

Одним из наиболее часто используемых биохимических уровней для измерения резерва яичников является уровень базального фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), измеряемый на 3-й день менструального цикла. Повышение уровня ФСГ происходит из-за истощения фолликулов с возрастом женщины [9, 10]. Измерение ФСГ является простым, недорогим, воспроизводимым и специфичным. Известно, что уровни ФСГ имеют суточные, внутрицикловые и межцикловые колебания, о которых следует помнить.Существует определенное точное значение параметра для выявления женщины с недостаточным овариальным резервом. В некоторых исследованиях для выявления высокого базального уровня ФСГ произвольно использовались нечеткие разграничивающие значения более 25 МЕ / л. В нескольких последующих обзорах не были определены значения, удовлетворяющие специфичности и чувствительности базального ФСГ в качестве теста на плохую реакцию яичников на стимуляцию или прогнозирование отсутствия беременности. У женщин с регулярным менструальным циклом ФСГ может адекватно прогнозировать плохую реакцию только на очень высоких уровнях и, следовательно, будет полезен только для небольшого числа женщин в качестве скринингового теста для проверки резерва яичников и дальнейшего консультирования.Таким образом, очевидно, что старение яичников начинается за несколько лет до того, как будет замечено какое-либо повышение уровня ФСГ, и, таким образом, нормальный тест не может исключить плохой ответ яичников у некоторых женщин. Когда уровень ФСГ сочетается с другими маркерами, его можно использовать для консультирования пар и планирования варианта лечения в отношении плохого ответа, но его не следует использовать для исключения женщин, регулярно курсирующих на велосипеде, из АРТ. Таким образом, специфичность определения базального уровня ФСГ в общей субфертильной популяции или повышенных уровней у молодых женщин, регулярно курсирующих на велосипеде, неясна и требует дальнейших исследований [11, 12, 13].Кроме того, надежность ФСГ вызывает сомнения из-за его пульсирующего и циркадного высвобождения и его изоформ. Нет доступных значений отсечения для прогнозирования плохих респондентов.

3.1.3 Антимюллеров гормон

Антимюллеров гормон (АМГ) представляет собой димерный гликопротеин, вырабатываемый исключительно гранулезными клетками преантральных (первичных и вторичных), а также очень маленьких и малых антральных фолликулов (2–6 мм) в яичнике. , Уровни АМГ в сыворотке отражают количество фолликулов, которые перешли из первичного пула в растущий, но все еще не находятся под контролем гонадотропинов.Секреция АМГ начинается после перехода фолликулов от первичной к первичной стадии и продолжается до тех пор, пока фолликулы не достигнут антральной стадии диаметром 2–6 мм. Количество малых антральных фолликулов косвенно отражает размер пула примордиальных фолликулов. С уменьшением количества антральных фолликулов с возрастом производство АМГ, по-видимому, снижается и становится неопределяемым во время и после менопаузы. Физиологическая функция AMH заключается в модуляции рекрутирования примордиальных фолликулов.Он подавляет действие ФСГ на рост и отбор фолликулов. Считается, что АМГ отражает рост фолликулов, не зависящий от ФСГ, поэтому он является прямой мерой резерва яичников. АМГ отражает качественную и количественную оценку овариального резерва. Уровни АМГ также сильно коррелируют с количеством базальных антральных фолликулов (AFC), измеренным с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Уровни АМГ в сыворотке обратно пропорциональны возрасту от 25 лет и старше и достигают неопределяемых уровней после менопаузы, поэтому уровни АМГ являются важным маркером резерва яичников.Уровни АМГ в сыворотке можно измерить в любой день цикла, и в отличие от других биохимических маркеров, он не демонстрирует межцикловой изменчивости. Пороговые значения 0,2–1,26 нг / мл использовались для выявления лиц с плохим ответом с чувствительностью 80–87% и специфичностью 64–93%. Таким образом, понимая его клинические последствия, АМГ также может прогнозировать гиперответ во время лечения. Номограммы значений AMH могут предсказать и идентифицировать связанное с возрастом физиологическое снижение уровней AMH и, следовательно, овариального резерва, а аномальные отклонения уровней AMH могут быть использованы для консультирования пар, желающих отложить роды.Тем не менее имеющихся данных недостаточно, чтобы предположить, что сывороточный АМГ может использоваться в качестве единственного маркера для прогнозирования беременности. Кроме того, исследования уровней AMH в фолликулярной жидкости показали, что ооциты, полученные из фолликулов с более высокими уровнями AMH, обладают лучшим потенциалом фертильности по сравнению с яйцами с более низким уровнем AMH [14, 15, 16]. Оценки АМГ в сыворотке также были полезны для диагностики «переходной недостаточности яичников» и «незаметной недостаточности яичников».

Исследования, проведенные с участием фертильных женщин, четко показали снижение сывороточного уровня АМГ с возрастом.АМГ является одним из первых маркеров, демонстрирующих прогрессивное снижение у молодых женщин с возрастом, что дает женщинам возможность пройти скрининговый тест для предупреждения задержки родов. Уровень АМГ 0,5–1,26 нг / мл свидетельствует о приближающейся менопаузе в ближайшие 3–5 лет [17, 18]. АМГ также является наиболее многообещающим маркером для прогнозирования возраста естественной менопаузы. Уровни АМГ в сыворотке не контролируются осью гипоталамуса и гипофиза, что делает его важным маркером при диагностике таких состояний, как СПКЯ и преждевременная недостаточность яичников.

3.1.4 Ингибин B

Ингибин B представляет собой гликопротеиновый гормон, вырабатываемый мелкими фолликулярными гранулезными клетками яичников, и, таким образом, он является косвенным индикатором фолликулярного пула. Ингибин B не является надежным параметром для измерения резерва яичников, хотя уровни в сыворотке <45 пг / мл были связаны с плохой реакцией на контролируемую стимуляцию яичников, поскольку он не является надежным предиктором беременности. Уровни ингибина B ниже у пациентов с плохим ответом, чем у женщин с нормальным овариальным резервом.Уровни ингибина B, если они преувеличены в стимулированном цикле, являются показателем гиперответа, поэтому его можно использовать для мониторинга ответа на экзогенный ФСГ. Не рекомендуется использовать ингибин B в качестве единственного предиктора ответа яичников [19].

3.1.5 Базальный эстрадиол

Эстрадиол - это стероидный гормон, секретируемый клетками гранулезы растущих фолликулов яичников. Базальный эстрадиол на 2-й или 3-й день обычно оценивается для наблюдения за ранним развитием ооцитов. Эстрадиол также оказывает отрицательную обратную связь на секрецию ФСГ из гипофиза, поэтому высокий базальный эстрадиол может снизить уровень ФСГ.Таким образом, это полезный параметр в сочетании с ФСГ для определения базового овариального резерва. Повышенный базальный эстрадиол был связан с плохой реакцией на стимуляцию яичников. Раннее повышение уровня эстрадиола в сыворотке крови является характерным признаком репродуктивного старения и может снизить повышенный базальный уровень ФСГ до нормального уровня, что приведет к неверной интерпретации теста.

4. Проба с провокацией цитрата кломифена

Это динамический тест функции яичников. Это в основном включает в себя тестирование базального уровня ФСГ и эстрадиола в сыворотке на третий день.После этого следует введение 100 мг таблеток цитрата кломифена в день в течение 5 дней с 5 по 9 день цикла. Уровень ФСГ измеряется на 10 день цикла. В случаях низкого резерва ФСГ повышается на 10 день. ФСГ является основным стимулом для окончательного созревания фолликулов. Он находится под отрицательной обратной связью со стороны эстрадиола и ингибина B. Базальный уровень ФСГ повышен, это указывает на уменьшение пула фолликулов. Проба с провокацией кломифена цитрата является хорошим предиктором резерва яичников, но не абсолютным показателем гипофункции яичников.Таким образом, клиническая ценность CCCT не намного лучше, чем комбинация базального ФСГ и AFC. Уровни ФСГ на 3-й или 10-й день, превышающие 10 мМЕ / мл, в большинстве исследований считаются ненормальными. Хотя существуют разные мнения, CCCT остается золотым стандартом в тестировании резерва яичников. Обоснование этого теста состоит в том, что по мере развития фолликула яичника у пациентов с нормальной функцией яичников он будет производить уровни ингибина и эстрадиола, достаточные для подавления выработки ФСГ к 10 дню соответствующего цикла [20].Другие используемые динамические тесты - это GAST (тест на стимуляцию аналога GnRH) и EFFORT (тест на экзогенный ФСГ яичникового резерва).

5. Параметры УЗИ

5.1 Количество антральных фолликулов

После менархе постепенно устанавливается регулярная овуляция каждые две недели. Незрелый ооцит, покрытый гранулезой и клетками теки, находится в небольшой заполненной жидкостью полости, называемой антральным фолликулом. Эти небольшие полости, заполненные жидкостью, визуализируются сонологически в ранней фолликулярной фазе. Они отражают фолликулы, которые были выбраны из примордиального фолликула в этой волне (волновая теория фолликулогенеза), поэтому количество антральных фолликулов может варьироваться в различных менструальных циклах.Нет четкого консенсуса по критериям выявления антральных фолликулов. В различных литературных обзорах предполагается, что фолликулы диаметром от 2 до 10 мм можно рассматривать как AFa [5, 21]. Таким образом, количество антральных фолликулов (AFC) - это количество фолликулов с полостью менее 10 мм в диаметре при трансвагинальном ультразвуковом изображении (TVUS) в ранней фолликулярной фазе цикла (Рисунок 4a – c). Количество антральных фолликулов - это количественный аспект старения яичников. Считается, что как прямой маркер когорты растущих фолликулов в начале менструального цикла, AFC сильно коррелирует с количеством примордиальных фолликулов, присутствующих в яичнике и, следовательно, с резервом яичников.Антральные фолликулы обычно измеряются с помощью 2-мерного трансвагинального ультразвукового исследования в ранней фолликулярной фазе путем усреднения двух перпендикулярных измерений. Сделанная инверсия полезна для подсчета нескольких фолликулов. Количество фолликулов в обоих яичниках добавляется к общему количеству антральных фолликулов. (АФК). AFC преимущественно использовалась в качестве маркера овариального резерва в течение определенного периода времени. Подсчет 8–10 считается нормальной реакцией яичников. Различные диаметры используются для определения антральных фолликулов разного размера, например, размером 2–6 и 7–10 мм.Нет единого мнения относительно размера антральных фолликулов, которые действительно представляют резерв яичников. Количество небольших антральных фолликулов (2–6 мм) в значительной степени зависит от возраста, а также от всех протестированных эндокринных ОРТ, что позволяет предположить, что количество малых антральных фолликулов представляет собой функциональный резерв яичников. Видно, что количество антральных фолликулов размером 2–6 мм уменьшается с возрастом и коррелирует с другими маркерами, такими как базальный ФСГ в сыворотке и CCCT, тогда как фолликулы размером 7–10 мм остаются постоянными, и, таким образом, первые, по-видимому, являются более надежный маркер овариального резерва.Повторные измерения антральных фолликулов показали, что существует лишь ограниченная межцикловая изменчивость. 3D-ультразвуковая визуализация также не имеет большего преимущества по сравнению с 2D-ультразвуком для определения функционального резерва яичников [22, 23, 24, 25]. Мета-анализ показал, что женщины с AFC менее четырех в 8,7 раз чаще не забеременели после ЭКО (два исследования; 95% ДИ), чем женщины с AFC четыре или более. Чувствительность и специфичность AFC для прогнозирования отмены цикла составила 66.7 и 94,7% соответственно [21].

Рис. 4.

(a) Количество антральных фолликулов яичников у лиц с гипореактивностью; (b) количество антральных фолликулов яичников у нормальных респондентов; и (c) количество антральных фолликулов яичников у гиперреагентов.

5.2 Объем яичников

Объем яичников рассчитывается путем визуализации и калибровки яичника в трех перпендикулярных плоскостях с использованием формулы объема эллипсоида как (L1 × L2 × L3 × π / 6). Альтернативный автоматический метод - это вычисление объема яичников с помощью «компьютерного анализа виртуального органа» или ВОКАЛА.Прогнозирующая способность объема яичников к плохому ответу явно ниже, чем у AFC. Следовательно, AFC можно считать тестом первого выбора при оценке количественного резерва яичников перед ЭКО. Общий базальный объем яичников (BOV) получается путем сложения объемов обоих. Объем яичников остается постоянным до перименопаузального периода, и измерение не увеличивает положительную прогностическую ценность AFC. Более того, уменьшение базального объема яичников - очень позднее явление у женщин старше 40 лет [25, 26].Измерение объема яичников при пороговом значении 3 см 3 показало специфичность для прогнозирования отмены цикла и прерывания беременности в 92% (три исследования, 95% ДИ, 89–94) и 93% (три исследования, 95%). % CI) соответственно [21].

5.3 Васкуляризация стромы яичника

Наблюдение доплеровского кровотока в строме яичника во время стимуляции яичников было изучено в циклах ЭКО. Плохая васкуляризация стромы яичника ухудшает доступ гонадотропинов к фолликулам яичника.Power Doppler US в сочетании с 3D VOCAL - подходящий подход для корреляции сосудистой сети яичников с ответом яичников на АРТ. Постепенное увеличение доплеровского потока, отмеченное во время стимуляции, может предоставить дополнительную информацию для AFC (Рисунок 5) [27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

Рис. 5.

Допплеровские измерения васкуляризации стромы яичника с двумерным допплеровским расчетом индекса пульсации и индекса удельного сопротивления.

6. Заключение

Патофизиология яичников сложна.Фолликулогенез яичников, разрыв фолликулов и лютеиновый переход должны быть тщательно изучены. Оценка эндометрия также должна проводиться в нестимулированном цикле. Уровни гормонов сыворотки следует измерять в нормальном неиндуцированном менструальном цикле для изучения резерва яичников и выявления любых недиагностированных синхронизирующих дефектов в интервале инвазии эмбриона и имплантации эндометрия. Соноэндокринология - это новая наука о визуализации, которая расшифровывает гормональное действие на органы-мишени. Подсчет антральных фолликулов при пороговом значении менее четырех имело высокую специфичность для прогнозирования отмены цикла при вспомогательной репродукции.Объем яичников при пороговом значении 3 мл 3 имел высокую специфичность для прогнозирования отсутствия беременности и отмены цикла при вспомогательной репродукции. Допплеровские исследования стромального кровотока яичников являются многообещающими, но необходимы дополнительные исследования. AFC и объем яичников обеспечивают прямые измерения ответа яичников, в то время как AMH, ингибин B и эстрадиол высвобождаются из растущих фолликулов и, таким образом, отражают фолликулярную когорту, выбранную из фолликулярного пула.

.

Киста яичника: симптомы, лечение и причины

Киста яичника возникает, когда жидкость накапливается в тонкой мембране внутри яичника. Размер может быть от горошины до апельсина.

Киста - это замкнутая мешковидная структура. Он отделен от окружающей ткани перепонкой. Это ненормальный карман с жидкостью, похожий на волдырь. Он содержит жидкий, газообразный или полутвердый материал. Наружная или капсульная часть кисты называется стенкой кисты.

Он отличается от абсцесса тем, что не заполнен гноем. Мешок, заполненный гноем, - это абсцесс.

Большинство кист яичников маленькие и безвредные. Чаще всего они возникают в репродуктивном возрасте, но могут появиться в любом возрасте.

Часто признаки или симптомы отсутствуют, но кисты яичников иногда могут вызывать боль и кровотечение. Если киста превышает 5 сантиметров в диаметре, возможно, ее необходимо удалить хирургическим путем.

Краткие сведения о кистах яичников:

  • Киста яичника - это скопление жидкости в яичнике, окруженное тонкой оболочкой или мембраной.
  • Кисты яичников обычно безвредны, но может потребоваться удаление больших кист.
  • Существует два основных типа кист яичников: функциональные кисты яичников и патологические кисты.
  • В большинстве случаев кисты яичников не вызывают никаких признаков или симптомов.

Есть два основных типа кист яичников:

Поделиться на Pinterest Кисты могут развиваться в любом месте тела, некоторые могут быть микроскопически маленькими, а другие очень большими.
  • Функциональные кисты яичников - самый распространенный вид.Эти безвредные кисты являются частью нормального менструального цикла женщины и непродолжительны.
  • Патологические кисты - это кисты, разрастающиеся в яичниках; они могут быть безвредными или злокачественными (злокачественными).

Причины различны для каждого типа. Мы рассмотрим каждый тип по очереди.

Функциональные кисты яичников

Существуют два типа функциональных кист яичников:

1) Фолликулярные кисты

Фолликулярные кисты являются наиболее распространенным типом.У женщины два яичника. Яйцеклетка перемещается из яичника в матку, где она может оплодотворяться спермой. Яйцо образуется в фолликуле, который содержит жидкость для защиты растущего яйца. Когда яйцеклетка выпущена, фолликул лопается.

В некоторых случаях фолликул либо не выделяет жидкость и не сжимается после выхода яйцеклетки, либо не выделяет яйцеклетку. Фолликул набухает от жидкости, превращаясь в фолликулярную кисту яичника.

Одна киста обычно появляется в любой момент и проходит в течение нескольких недель.

2) Лютеиновые кисты яичников

Они встречаются реже. После того, как яйцо было выпущено, оно оставляет ткань, известную как желтое тело. Лютеиновые кисты могут развиваться, когда желтое тело наполняется кровью. Этот тип кисты обычно проходит в течение нескольких месяцев. Однако иногда он может расколоться или разорваться, вызывая внезапную боль и внутреннее кровотечение.

Патологические кисты

Патологические кисты бывают двух типов:

1) Дермоидные кисты (кистозные тератомы)

Дермоидная киста обычно доброкачественная.Они образуются из клеток, производящих яйца. Эти кисты необходимо удалить хирургическим путем. Дермоидные кисты - наиболее распространенный тип патологической кисты у женщин до 30 лет.

2) Цистаденомы

Цистаденомы - это кисты яичников, которые развиваются из клеток, покрывающих внешнюю часть яичника. Некоторые из них наполнены густым, похожим на слизь веществом, а другие содержат водянистую жидкость.

Вместо того, чтобы расти внутри яичника, цистаденомы обычно прикрепляются к яичнику ножкой.Существуя вне завязи, они могут вырасти довольно большими. Они редко бывают злокачественными, но их необходимо удалить хирургическим путем.

Цистаденомы чаще встречаются у женщин старше 40 лет.

Большинство кист бессимптомны. Если симптомы присутствуют, они не всегда полезны для диагностики кисты яичника, потому что другие состояния, такие как эндометриоз, имеют похожие симптомы.

Симптомы кисты яичника могут включать:

  • Нерегулярные и, возможно, болезненные менструации: они могут быть тяжелее или легче, чем раньше.
  • Боль в тазу: это может быть постоянная боль или периодическая тупая боль, которая распространяется на нижнюю часть спины и бедра. Это может появиться непосредственно перед началом или концом менструации.
  • Диспареуния: это боль в области таза, возникающая во время полового акта. Некоторые женщины могут испытывать боль и дискомфорт в животе после секса.
  • Проблемы с кишечником: к ним относятся боль при дефекации, давление на кишечник или частые позывы на дефекацию.
  • Проблемы с животом: в животе может наблюдаться вздутие живота, опухоль или тяжесть.
  • Проблемы с мочеиспусканием: у женщины могут быть проблемы с полным опорожнением мочевого пузыря, или у нее могут возникать или ощущать частые позывы к мочеиспусканию.
  • Гормональные нарушения: в редких случаях организм вырабатывает ненормальное количество гормонов, что приводит к изменениям в способах роста груди и волос на теле.

Некоторые симптомы могут напоминать симптомы беременности, например болезненность груди и тошнота.

Осложнения

Киста яичника часто не вызывает проблем, но иногда может привести к осложнениям.

  • Перекрутка : Ствол яичника может искривиться, если на нем разрастается киста. Он может блокировать кровоснабжение кисты и вызывать сильную боль внизу живота.
  • Разрыв кисты : Если киста разрывается, пациент испытывает сильную боль внизу живота. Если киста инфицирована, боль усилится. Также может быть кровотечение. Симптомы могут напоминать аппендицит или дивертикулит.
  • Рак : В редких случаях киста может быть ранней формой рака яичников.

Лечение будет зависеть от:

  • возраста человека
  • от того, была ли у него менопауза или нет
  • размера и внешнего вида кисты
  • от наличия каких-либо симптомов

Бдительное ожидание (наблюдение)

Иногда рекомендуется осторожное ожидание, особенно если киста представляет собой небольшую функциональную кисту (от 2 до 5 сантиметров) и у женщины еще не наступила менопауза

Ультразвуковое сканирование проверит кисту примерно через месяц или около того, чтобы увидеть, исчезла ли она

Противозачаточные таблетки

Чтобы снизить риск развития новых кист во время будущих менструальных циклов, врач может порекомендовать противозачаточные таблетки.Оральные контрацептивы также могут снизить риск развития рака яичников.

Операция может быть рекомендована, если:

  • есть симптомы
  • киста большая или кажется растущей
  • киста не похожа на функциональную кисту
  • киста сохраняется в течение 2–3 менструальных циклов.

Два типа хирургии:

  • Лапароскопия или операция «замочная скважина» : Хирург использует очень маленькие инструменты, чтобы удалить кисту через небольшой разрез.В большинстве случаев пациент может отправиться домой в тот же день. Этот тип хирургии обычно не влияет на фертильность, и восстановление происходит быстро.
  • Лапаротомия : Это может быть рекомендовано, если киста злокачественная. Более длинная стрижка делается в верхней части лобковой линии роста волос. Киста удаляется и отправляется в лабораторию для тестирования. Пациент обычно находится в больнице не менее 2 дней.

Лечение рака

Если киста может быть злокачественной, можно взять биопсию для исследования.

Если результат показывает, что рак присутствует, возможно, потребуется удалить больше органов и тканей, например яичники и матку.

Большинство кист яичников не имеют признаков или симптомов, поэтому они часто остаются невыявленными.

Иногда киста, которая не вызывает симптомов, может быть диагностирована во время несвязанного тазового обследования или ультразвукового исследования.

Диагностика направлена ​​на оценку формы, размера и состава кисты, независимо от того, заполнена ли она твердым телом или жидкостью.

Диагностические тесты могут включать:

  • УЗИ
  • анализ крови
  • тест на беременность
  • лапароскопия

Невозможно предотвратить рост кисты яичника.

Однако регулярные осмотры органов малого таза позволят при необходимости начать лечение на ранней стадии. Это часто может предотвратить осложнения.

.

Ультрасонография в гинекологии | authorSTREAM

Ультрасонография в гинекологии:

Ультрасонография в гинекологии Подготовлено: Rifsa Naheem Group 6; 5 курс лечебного факультета.

Введение:

Введение Ультразвук был впервые представлен Яном Дональдом (Глазго, 1950) в области медицины. Сонография широко используется в гинекологии с трансабдоминальным (TAS) или трансвагинальным (TVS) датчиком. Ультрасонография, приемлемая для пациентов и относительно низкая стоимость, в наши дни стала обычным методом диагностики в гинекологии.

Использование ультразвука в гинекологии:

Использование ультразвука в гинекологии Использование обследования на бесплодие Последовательные измерения диаметра фолликулов яичников (фолликулометрия) и толщины эндометрия выполняются с помощью TVS. Ультразвук может дать предположительное свидетельство овуляции. После овуляции появляется внутреннее эхо и наблюдается свободная жидкость в сумке Дугласа. Для определения времени коррекции овуляции с помощью фолликулометрии в сочетании с эстрадиолом плазмы. Получение ооцитов под сонографическим контролем в программах ЭКО и ПОДАРОК.

Использование ультразвука в гинекологии:

Использование ультразвука в гинекологии Внематочная беременность может быть обнаружена на TVS как «трубное кольцо», отделенное от яичника, у пациентки с пустой маткой. Тазовую массу можно оценить по ее расположению и плотности. Миома матки, новообразование яичников, эндометриома, тубово-яичниковое новообразование и т. Д. Могут быть выявлены, если клинический диагноз не определен. Онкология: TV-CDS позволяет оценить васкулярность новообразования. Низкое сопротивление потока при высокой скорости потока вызывает подозрение на злокачественную опухоль.

Использование ультразвука в гинекологии:

Использование ультразвука в гинекологии Заболевание эндометрия: женщины с необъяснимым маточным кровотечением или кровотечением в постменопаузе.

Трансабдоминальная сонография:

Трансабдоминальная сонография

Трансабдоминальная сонография:

Трансабдоминальная сонография Выполняется с помощью линейного или криволинейного датчика, работающего на частоте 2,5–3,5 МГц. TAS требует полного мочевого пузыря для вытеснения кишечника из таза. В противном случае газ в кишечнике действует как полный барьер для ультразвуковых волн.

Трансабдоминальная сонография:

Трансабдоминальная сонография TAS лучше всего используется для больших образований, таких как фиброма или опухоль яичников. Чем выше частота ультразвуковой волны, тем лучше разрешение изображения, но меньше глубина проникновения в ткани

Трансвагинальная сонография (TVS) :

Трансвагинальная сонография (TVS) Это делается с помощью зонда, который помещают рядом с целевым органом. Подготовка пациента Нет необходимости в полном мочевом пузыре Это также позволяет избежать трудностей, связанных с ожирением, с которыми сталкиваются в TAS

Трансвагинальная сонография:

Трансвагинальная сонография Трансвагинальное ультразвуковое исследование может быть выполнено при следующих проблемах: Отклонения от нормы при физикальном обследовании, такие как кисты, фиброидные опухоли или другие новообразования. Аномальные вагинальные кровотечения и нарушения менструального цикла. Определенные типы бесплодия. Внематочная беременность. Тазовая боль

Трансвагинальная сонография:

Трансвагинальная сонография TVS работает с высокой частотой (5-8 МГц).Таким образом, с помощью TVS возможна детальная оценка органов малого таза (в пределах 10 см от поля зрения). Но недостатки TVS в основном связаны с узким влагалищем, как у девственниц, женщин в постменопаузе или постлучевым стенозом влагалища.

Трансвагинальная сонография:

Трансвагинальная сонография

Ультразвук нормального яичника:

УЗИ нормального яичника

Нормальный яичник:

Нормальный яичник Нормальный яичник во время естественного менструального цикла, демонстрирующий нормальную популяцию фолликулов в 12 дней после менструации и распределение.Доминантный фолликул визуализируется в центральной части изображения, а несколько подчиненных фолликулов от волны (2–5 мм) наблюдаются в левой боковой части яичника.

Последовательность изображений, записанных во время овуляции in situ:

Последовательность изображений, записанных во время овуляции in situ Изображения в последовательности были сделаны для представления времени, в которое фолликулярная жидкость составляет 90%, 80%, 70% и т. Д. был выдавлен из фолликула. Маркеры временного кода отображаются в нижней левой части изображений.

Атретический фолликул преовуляторного диаметра:

Атретический фолликул преовуляторного диаметра Обратите внимание на тонкие стенки фолликула и резкий переход на границе раздела жидкости и стенки фолликула. Форму большого атретического фолликула нарушают мелкие периферические фолликулы.

Corpus hemorrhagicum:

Corpus hemorrhagicum Когда кровь заполняет просвет желтого тела, кистозное желтое тело рассматривается как геморрагическое тело. Геморрагическое тело демонстрирует толстые стенки периферической лютеиновой ткани и центральный геморрагический сгусток с вкраплениями фибриновой сети.

Corpus albicans:

Corpus albicans Corpus albicans в результате регрессии лютеиновой структуры из предыдущего цикла. Белое тело обычно визуализируется как гиперэхогенные структуры в яичнике, и иногда они могут казаться более выраженными из-за присутствия окружающих фолликулов.

Функциональные кисты яичника - Фолликулярные кисты::

Функциональные кисты яичника - Фолликулярные кисты: Эта молодая пациентка прошла ультразвуковое исследование по поводу неспецифической боли в нижней части живота.Ультразвуковые изображения таза показывают двусторонние кисты яичников, которые показывают отсутствие внутренних узелков, перегородок или мусора. Эти находки типичны для фолликулярных кист яичников. Фолликулярные кисты представляют собой функциональные кисты и представляют собой увеличенные фолликулы яичников, которые не разорвались (овулировали). Обычно они односторонние.

Презентация в PowerPoint:

Функциональные кисты яичника - Кисты желтого тела Кистозное образование левого придатка - Лютеиновая киста (ЛП яичника):

Презентация в PowerPoint:

Функциональные кисты яичника - Кисты желтого тела Rt.Простая киста яичника:

Презентация в PowerPoint:

Геморрагические кисты яичника: Геморрагическая киста яичника в результате индукции овуляции Эта молодая нерожавшая пациентка прошла ультразвуковое исследование после индукции овуляции. Правый яичник показывает типичную геморрагическую кисту, образованную желтым телом. Первое изображение (верхний ряд слева) представляет собой трансабдоминальное ультразвуковое изображение, показывающее тонкие фибринозные тяжи в кистозной массе в правом яичнике. Эти данные подтверждают трансвагинальное ультразвуковое исследование и цветные допплеровские снимки.В матке наблюдаются типичные секреторные изменения эндометрия, указывающие на постовуляторную фазу.

PowerPoint Presentation:

Геморрагические кисты яичников: геморрагические кисты яичников, возникшие в результате индукции овуляции. Эта молодая нерожавшая пациентка прошла ультразвуковое исследование после индукции овуляции. Правый яичник показывает типичную геморрагическую кисту, образованную желтым телом. Первое изображение (верхний ряд слева) представляет собой трансабдоминальное ультразвуковое изображение, показывающее тонкие фибринозные тяжи в кистозной массе в правом яичнике.Эти данные подтверждают трансвагинальное ультразвуковое исследование и цветные допплеровские снимки. В матке наблюдаются типичные секреторные изменения эндометрия, указывающие на постовуляторную фазу.

PowerPoint Presentation:

Геморрагическая киста яичника: геморрагическая киста яичника с сосуществующей шоколадной кистой / эндометриомой: У этого пациента сосуществуют шоколадная киста с геморрагической кистой в том же (правом) яичнике. Киста на левой половине ультразвукового изображения - геморрагическая киста. Обратите внимание на мелкие фибринозные нити внутри кисты, свидетельствующие об образовании сгустка.Киста в правой половине изображения однородна с мелкими эхосигналами по всей кисте яичника. Это типичный вид эндометриомы (шоколадной кисты).

Презентация в PowerPoint:

Геморрагические кисты яичников: Геморрагическая киста яичника с разрывом внематочной беременности: У этой пациентки геморрагическая киста левого яичника (см. Ультразвуковое изображение вверху слева). Кроме того, в тазу имеется большое скопление свободной жидкости с твердыми частицами. Правая маточная труба утолщена кольцевидной массой.Это говорит о том, что имеется значительное кровоизлияние в таз из-за прерывания внематочной беременности (внематочная беременность в правой трубе). Геморрагическая киста левого яичника остается неповрежденной, что исключает разрыв геморрагической кисты.

PowerPoint Presentation:

Геморрагические кисты яичников: Геморрагическая киста яичника с разрывом внематочной беременности: У этой пациентки геморрагическая киста левого яичника (см. Ультразвуковое изображение вверху слева). Кроме того, в тазу имеется большое скопление свободной жидкости с твердыми частицами.Правая маточная труба утолщена кольцевидной массой. Это говорит о том, что имеется значительное кровоизлияние в таз из-за прерывания внематочной беременности (внематочная беременность в правой трубе). Геморрагическая киста левого яичника остается неповрежденной, что исключает разрыв геморрагической кисты.

Дермоидная киста яичника или кистозные тератомы::

Дермоидная киста яичника или кистозные тератомы: эти ультразвуковые изображения выявляют двусторонние комплексные образования яичников, которые содержат как твердые, так и кистозные компоненты.Правый яичник показывает кистозное образование с твердой, высокоэхогенной «дермоидной пробкой». Это твердый узелок, содержащий жир и различные ткани, включая волосы. Видно заднее акустическое затенение. В левом яичнике видна дермоидная пробка и, кроме того, также видна «дермоидная сетка», нерегулярная эхогенная твердая масса внутри кисты. В жидкости видны плавающие эхогенные частицы

PowerPoint Presentation:

Дермоидная киста яичника или кистозные тератомы: эти ультразвуковые изображения показывают двусторонние комплексные образования яичников, которые содержат как твердые, так и кистозные компоненты.Правый яичник показывает кистозное образование с твердой, высокоэхогенной «дермоидной пробкой». Это твердый узелок, содержащий жир и различные ткани, включая волосы. Видно заднее акустическое затенение. В левом яичнике видна дермоидная пробка и, кроме того, также видна «дермоидная сетка», нерегулярная эхогенная твердая масса внутри кисты. В жидкости видны плавающие эхогенные частицы

PowerPoint Presentation:

Дермоидная киста яичника или кистозные тератомы: эти ультразвуковые изображения показывают двусторонние комплексные образования яичников, которые содержат как твердые, так и кистозные компоненты.Правый яичник показывает кистозное образование с твердой, высокоэхогенной «дермоидной пробкой». Это твердый узелок, содержащий жир и различные ткани, включая волосы. Видно заднее акустическое затенение. В левом яичнике видна дермоидная пробка и, кроме того, также видна «дермоидная сетка», нерегулярная эхогенная твердая масса внутри кисты. В жидкости видны плавающие эхогенные частицы

PowerPoint Presentation:

Дермоидная киста яичника или кистозные тератомы: эти ультразвуковые изображения показывают двусторонние комплексные образования яичников, которые содержат как твердые, так и кистозные компоненты.Правый яичник показывает кистозное образование с твердой, высокоэхогенной «дермоидной пробкой». Это твердый узелок, содержащий жир и различные ткани, включая волосы. Видно заднее акустическое затенение. В левом яичнике видна дермоидная пробка и, кроме того, также видна «дермоидная сетка», нерегулярная эхогенная твердая масса внутри кисты. Видны эхогенные обломки, плавающие в жидкости.

ЛЮТЕИНИЗИРОВАННЫЙ НЕПРЕРЫВНЫЙ ФОЛЛИКУЛ:

ЛЮТЕИНИЗИРОВАННЫЙ НЕПРЕРЫВНЫЙ ФОЛЛИКУЛ Изображения женщины, у которой развились геморрагические ановуляторные фолликулы во время исследования естественного цикла фолликулогенеза, овуляции (A).Имеются свидетельства экстравазации крови в просвет структур, а стенки тонкие, визуальных признаков лютеинизации не наблюдается. Уровни прогестерона были ниже тех, которые считались клинически нормальными.

Разрыв геморрагической кисты яичника::

Разрыв геморрагической кисты яичника: трансабдоминальное сканированное изображение

Презентация в PowerPoint:

Разрыв геморрагической кисты яичника: Трансвагинальное сканированное изображение

Синдром гиперстимуляции

синдром (СГЯ): эта молодая взрослая пациентка была обследована для оценки состояния матки и яичников.Она лечилась от бесплодия и принимала гонадотропины. Ультразвуковые изображения яичников показывают сильно увеличенные яичники с большими кистами (размером от 2,6 до 3 см) в обоих яичниках. Эти результаты ультразвукового исследования являются диагностикой СГЯ или синдрома гиперстимуляции яичников.

Презентация в PowerPoint:

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ): на ультразвуковом изображении снова видна гиперстимуляция яичников. Оба яичника сильно увеличены и кистозны.

Презентация PowerPoint:

Синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ): трансвагинальные ультразвуковые изображения синдрома гиперстимуляции яичников: у этой молодой взрослой пациентки обнаружены множественные большие кисты лютеина тека обоих яичников, расположенные в виде спиц (ультразвуковые изображения выше), которые были результат использования гонадотропинов при лечении бесплодия.Кисты различаются по размеру от 2 до 4 см. с сильно увеличенными яичниками (размер каждого яичника до 7 см). Это можно классифицировать как гиперстимуляцию яичников 2 степени (диаметр яичника от 5 до 10 см). Признаков асцита нет. Цветное допплеровское изображение яичников показывает сосуды, проходящие по краям кист. Одним из осложнений такого увеличения яичников при СГЯ является перекрут и, в некоторых случаях, разрыв яичников, что требует неотложной медицинской помощи.Известно, что синдром гиперстимуляции яичников чаще встречается у пациентов с уже существующим поликистозом яичников (СПК).

PowerPoint Presentation:

ЛЮТЕИНИЗИРОВАННЫЙ НЕПРЕРЫВНЫЙ ФОЛЛИКУЛ Изображения женщины, у которой развились геморрагические ановуляторные фолликулы во время исследования естественного цикла фолликулогенеза и овуляции (A, B). Имеются свидетельства экстравазации крови в просвет структур, а стенки тонкие, визуальных признаков лютеинизации не наблюдается. Уровни прогестерона были ниже тех, которые считались клинически нормальными.

УСТОЙЧИВЫЙ АНОВУЛЯТОРНЫЙ ФОЛЛИКЛ:

УСТОЙЧИВЫЙ АНОВУЛЯТОРНЫЙ ФАЛЛИКЛ Нарушение овуляции и развитие «кистозного» фолликула. Фолликул обычно вырастает больше, чем средний диаметр преовуляторного фолликула, составляющий 23 мм, наблюдаются тонкие атретические стенки фолликула, а в просвете или скоплениями сбоку от структуры часто видны небольшие частицы твердых частиц.

PowerPoint Presentation:

ПОСТОЯННЫЙ АНОВУЛЯТОРНЫЙ ФОЛЛИКЛ Изображение геморрагического ановуляторного фолликула.В просвете наблюдается экстравазированная кровь и вкрапленная сеть фибрина. Стенки этой структуры тонкие, эхогенные и не имеют вида лютеиновой ткани.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ НЕОПЛАЗИЯ ЯИЧНИКА:

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ НЕОПЛАЗИЯ ЯИЧНИКА Изображения небольшой интраовариальной дермоидной кисты (A, B). Киста полностью врастает в яичник и окружена очагами гиперэхогенности. В окружающей строме наблюдаются мелкие фолликулы. В этом яичнике нарушены фолликулогенез и овуляция.Контралатеральный яичник продемонстрировал компенсаторную гипертрофию.

PowerPoint Presentation:

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ НЕОПЛАЗИЯ ЯИЧНИКА Изображения небольшой внутриовариальной дермоидной кисты

ЭНДОМЕТРИОМА ЯИЧНИКА:

ЭНДОМЕТРИОМА ЯИЧНИКА Изображения эндометриомы яичника (A, B). Структура гипоэхогенная и демонстрирует равномерно распределенную эхотекстуру малой амплитуды в полостях кист.

Презентация в PowerPoint:

ЭНДОМЕТРИОМА ЯИЧНИКА Изображения эндометриомы яичников

Презентация в PowerPoint:

ЭНДОМЕТРИОМА ЯИЧНИКА Ультразвуковые изображения шоколадных кист яичников

Преждевременная недостаточность яичников.:

Преждевременная недостаточность яичников. Изображение женщины с преждевременной недостаточностью яичников. Определяется только строма яичника. Очень мало фолликулов диаметром менее 1 мм можно наблюдать на нижнем участке яичника.

ПОЛИКИСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЯИЧНИКОВ:

ПОЛИКИСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЯИЧНИКОВ Изображения женщин с различными проявлениями четырех основных подтипов метаболического синдрома, связанного с синдромом поликистозных яичников (A – D). Изображения демонстрируют совершенно разные ультразвуковые изображения по размеру и распределению фолликулов в яичниках с СПКЯ.На панели (D) в яичнике хорошо видно недавнее желтое тело.

PowerPoint Presentation:

ПОЛИКИСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЯИЧНИКОВ Изображения женщин с различными выражениями четырех основных подтипов метаболического синдрома, связанного с синдромом поликистозных яичников (A – D). Изображения демонстрируют совершенно разные ультразвуковые изображения по размеру и распределению фолликулов в яичниках с СПКЯ. На панели (D) в яичнике хорошо видно недавнее желтое тело.

PowerPoint Presentation:

ПОЛИКИСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЯИЧНИКОВ Изображения женщин с различными выражениями четырех основных подтипов метаболического синдрома, связанного с синдромом поликистозных яичников (A – D).Изображения демонстрируют совершенно разные ультразвуковые изображения по размеру и распределению фолликулов в яичниках с СПКЯ. На панели (D) в яичнике хорошо видно недавнее желтое тело.

PowerPoint Presentation:

ПОЛИКИСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЯИЧНИКОВ Изображения женщин с различными выражениями четырех основных подтипов метаболического синдрома, связанного с синдромом поликистозных яичников (A – D). Изображения демонстрируют совершенно разные ультразвуковые изображения по размеру и распределению фолликулов в яичниках с СПКЯ.На панели (D) в яичнике хорошо видно недавнее желтое тело.

Яйцевод (Фаллопиева труба):

Яйцевод (Фаллопиева труба)

Нормальный яйцевод:

Нормальный яйцевод Изображение яйцевода, визуализируемое от рога матки до фимбрии. Ампула, воронка и очень тонкие поверхности раздела, представляющие фимбрию, могут быть оценены на высших аспектах яичников.

PowerPoint Presentation:

Нормальный яйцевод. Фимбрии яйцевода четко визуализируются в свободной жидкости, окружающей яичник, после овуляции или гистеросальпинографии.

Hydrosalpinx:

Hydrosalpinx Hydrosalpinx обычно легко диагностируется как хорошо ограниченное скопление жидкости в придатках. В некоторых случаях могут быть визуализированы спайки между яйцеводом и яичником.

PowerPoint Presentation:

Hydrosalpinx Hydrosalpinx обычно легко диагностируется как хорошо ограниченное скопление жидкости в придатках. В некоторых случаях могут быть визуализированы спайки между яйцеводом и яичником.

Презентация в PowerPoint:

Матка Реконструированная коронка матки с изображением рогов (стрелка) и шейки матки с нормальным контуром матки

Презентация в PowerPoint:

Нормальная матка Плоские виды нормальной матки с использованием визуализации объемного контура

:

Нормальная матка Нормальная матка в продольном виде

Патология матки:

Патология матки

Миома (лейомиомы):

Миома (лейомиомы) Часто визуализируются интрамуральные лейомиомы.Показаны примеры миомы, нарушающей контуры полости эндометрия (A – D). Артефакты преломления, возникающие из-за границ раздела плотностей тканей и текстуры миомы, часто помогают в их идентификации.

PowerPoint Presentation:

Миомы (лейомиомы) Часто визуализируются интрамуральные лейомиомы. Показаны примеры миомы, нарушающей контуры полости эндометрия (A – D). Артефакты преломления, возникающие из-за границ раздела плотностей тканей и текстуры миомы, часто помогают в их идентификации.

PowerPoint Presentation:

Миомы (лейомиомы) Часто визуализируются интрамуральные лейомиомы. Показаны примеры миомы, нарушающей контуры полости эндометрия (A – D). Артефакты преломления, возникающие из-за границ раздела плотностей тканей и текстуры миомы, часто помогают в их идентификации.

PowerPoint Presentation:

Миомы (лейомиомы) Часто визуализируются интрамуральные лейомиомы. Показаны примеры миомы, нарушающей контуры полости эндометрия (A – D).Артефакты преломления, возникающие из-за границ раздела плотностей тканей и текстуры миомы, часто помогают в их идентификации.

Врожденные аномалии матки:

Врожденные аномалии матки Однороговая матка

Врожденные аномалии матки:

Врожденные аномалии матки Двустворчатые аномалии матки 5 Врожденных аномалий матки 5 0002 Родниковая грыжа

Место рождения

Место рождения

e

Презентация в PowerPoint:

Врожденные аномалии матки Подразделение матки

Презентация в PowerPoint:

Врожденные аномалии матки Полная перегородка

Презентация в PowerPoint:

Врожденные аномалии матки 9000 Дугообразная мышца

0003 Дуга матки (воздействие диэтилстильбэстрола в эмбриональном периоде)

Эндометрий:

Эндометрий

Презентация в PowerPoint:

Эндометрий после менструации

Презентация в PowerPoint:

Эндометри um Внешний вид триламинара во время пролиферации

Презентация в PowerPoint:

Секреторная фаза эндометрия

Презентация в PowerPoint:

Эндометрий в пременопаузе Эндометрий Эндометрий Сагиттальное УЗИ изображение матки, полученное во время секреторной фазы менструального цикла (виден утолщенный эндометрий), эхогенный эндометрий ,

Патология эндометрия:

Патология эндометрита эндометрита. УЗИ изображение демонстрирует множественные эхогенные очаги внутри эндометрия (стрелка), представляющие газ.

PowerPoint Presentation:

Патология эндометрия Постменопаузальная атрофия эндометрия. Трансвагинальное УЗИ демонстрирует эндометрий в постменопаузе с тонкими стенками, обведенными жидкостью. ,

PowerPoint Presentation:

Патология эндометрия Подслизистая миома.(а) Трансвагинальное УЗИ-изображение выявляет массу матки (стрелки) с задней акустической затенением.

PowerPoint Presentation:

Патология эндометрия Подслизистая миома. Соногистерограмма показывает, что образование находится под слизистой оболочкой, что согласуется с эхогенной фибромой.

PowerPoint Presentation:

Патология эндометрия Гиперплазия эндометрия. УЗИ показывает эндометрий с диффузным утолщением (максимальная толщина 1,74 см) из-за гиперплазии (курсоры).Это открытие было подтверждено при биопсии.

PowerPoint Presentation:

Патология эндометрия Аденокарцинома эндометрия. (а) УЗИ показывает неоднородную массу эндометрия (стрелки), которую трудно отличить от миометрия. Курсоры указывают на всю поперечную ширину матки.

PowerPoint Presentation:

ВМС ВМС. УЗИ показывает гиперэхогенную линейную структуру внутри канала эндометрия (стрелка), представляющую ВМС.

Трансвагинальная цветная допплеровская сонография (TV-CDS):

Трансвагинальная цветная допплеровская сонография (TV-CDS) Предоставляет дополнительную информацию о кровотоке к, от или внутри органа (придатков матки).Этот поток можно измерить путем анализа формы волны с использованием показателя пульсации.

PowerPoint Presentation:

Цветное допплеровское изображение, демонстрирующее перифолликулярную васкуляризацию вокруг преовуляторного фолликула. Визуализация полных путей сосудистого потока вокруг больших фолликулов затруднена из-за извилистого пути кровоснабжения доминирующего фолликула.

Поток энергии Допплеровское изображение зрелой лютеиновой железы в середине цикла, демонстрирующее заметный перилютеальный сосудистый кровоток.:

Поток мощности Допплеровское изображение зрелой лютеиновой железы в середине цикла, демонстрирующее заметный перилутеальный сосудистый кровоток.

Доплеровские изображения потока мощности (A) недавно овулированных фолликулов / новых лютеиновых желез в день овуляции .:

Доплеровские изображения потока мощности (A) недавно овулированных фолликулов / новых лютеиновых желез в день овуляции.

Цветные (B) допплеровские изображения недавно овулированных фолликулов / новых лютеиновых желез в день овуляции .:

Цветные (B) потоковые допплеровские изображения недавно овулированных фолликулов / новых лютеиновых желез в день овуляции.

PowerPoint Presentation:

Соногистерография Соногистерография - это новый метод, разработанный для лучшего изображения полости матки. Он использует вливание стерильного физиологического раствора через мягкий пластиковый катетер, помещенный в шейку матки, в сочетании с трансвагинальным ультразвуком. Солевой раствор расширяет полость матки и обеспечивает отличный контраст со слизистой оболочкой, улучшая визуализацию патологии матки и эндометрия.

Соногистерография:

Показания к соногистерографии Аномальное маточное кровотечение до и после менопаузы Исследование бесплодия и повторного выкидыша Оценка эндометрия у пациентов, получающих терапию тамоксифеном Предположение об образовании в полости эндометрия на УЗИ

PowerPoint

Презентация PowerPoint:

Патология эндометрия Полип эндометрия.Соногистерограмма выявляет небольшой полип, прикрепленный ножкой к эндометрию (черная стрелка). Эхогенный очаг в полости эндометрия (белая стрелка) представляет собой нагнетаемый воздух.

Соногистерография:

Соногистерография Цветная допплеровская визуализация допплеровского полипа во время соногистерографии

Презентация в PowerPoint:

Соногистерография Соногистерография 3D-изображение полипа эндометрия

Соногистерическая полость с сальпингией ,Баллон катетера надувается на уровне шейки матки, чтобы предотвратить утечку жидкости. Сделано УЗИ матки и маточных труб. Ультразвук может следить за жидкостью по трубкам до брюшной полости и в кармане Дугласа.

PowerPoint Presentation:

Патология эндометрия Полип эндометрия. Переднезадняя (слева) и косая (справа) гистеросальпингограммы демонстрируют дефект наполнения на ножке в полости матки (стрелки).

Процедуры под сонографическим контролем:

Процедуры под сонографическим контролем Направляющая иглы

.

Смотрите также