Хилюсные клетки яичника


Опухоль яичника

Опухоли и опухолевидные образования яичников - чрезвычайно часто встречающаяся патология. По данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6-11% до 19-25% всех опухолей половых органов. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников. Значительную часть кистозных образований яичников составляют опухолевидные ретенционные образования (70,9%).

Анатомическое и гистологическое строение яичников обусловливает морфологическое многообразие опухолей. Размеры и масса яичников зависят от объема и количества содержащихся фолликулов и в норме составляют от 3,0x1,5 х 0,6 до 5,0x3,0x1,5 см и соответственно 5-8 г.

Важнейшей структурно-функциональной частью яичника является фолликулярный аппарат. Фолликулы имеют соединительнотканную оболочку (теку), состоящую из текаинтерна и текаэкстер-на. Внутри фолликул выстлан фолликулярным эпителием, из которого формируются зернистая и гранулезная оболочки. Последняя связана с созреванием яйцеклетки. Вместе с тека-тканью она участвует в выработке эстрогенных гормонов. Межуточная ткань коркового слоя содержит хилюсные клетки, выделяющие андрогены. Мозговой слой богато снабжен кровеносными сосудами и нервами. В течение всей жизни женщины происходят возрастные изменения яичников. В пожилом возрасте прекращается образование граафовых пузырьков, не развиваются желтые тела, уменьшается тека-ткань, наступают фиброз и диффузный склероз яичников.

Масса яичника с такими изменениями обычно не превышает 2 г. Фолликулы исчезают не сразу, лишь через 4-5 лет после прекращения менструаций.

Что провоцирует Опухоли и опухолевидные образования яичников:

Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют очень разнообразные клинико-морфологические проявления.

Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулезные клетки, тека-ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы - все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.

Определенную роль в развитии опухолей яичников играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде. Рост опухоли начинается задолго до ее обнаружения. Каждая 3-я больная наблюдается по поводу объемного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4-5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления придатков матки. Перенесенные заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичник.

Факторы риска по возникновению опухолей яичников определяют пути профилактики этого заболевания.

Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

В последние годы изучают роль эпидемиологических и генетических факторов в этиологии опухолей яичников. Определенное значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

Среди эпителиальных новообразований яичников, которые составляют 90% всех опухолей яичников, серозные опухоли встречаются у 70% больных.

Серозные новообразования подразделяются на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные).

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) - истинная доброкачественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способным к пролиферации.

Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной. Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома - морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. Составляет 7-8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом.

Это одно- или многокамерное кистозное новообразование, на внутренней поверхности имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета.

Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза. Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных цилиоэпителиальных цистаденом. Грубые сосочки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структуры встречаются в серозных цистаденомах и никогда не отмечаются в неопухолевых кистах яичников. Грубососочковые папиллярные разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов (псаммозных телец).

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации может достигать 50%.

В отличие от грубососочковой, папиллярная серозная цистаденома включает в себя сосочки мягкой консистенции, нередко сливающиеся между собой и располагающиеся неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид «цветной капусты», вызывая подозрение на злокачественный рост.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту, чаще при двусторонней локализации опухоли. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы, гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы становится ее малигнизация - переход в рак. Папиллярные цистаденомы часто двусторонние, с интралигаментарным расположением.

Опухоль ограниченно подвижна, имеет короткую ножку или растет внутрисвязочно.

Поверхностная серозная папиллома (папилломатоз) - редкая разновидность серозных опухолей с сосочковыми разрастаниями на поверхности яичника. Новообразование часто двустороннее и развивается из покровного эпителия. Поверхностная папиллома не распространяется за пределы яичников и имеет истинные сосочковые разрастания. Одним из вариантов папилломатоза является гроздевидный папилломатоз (опухоль Клейна), когда яичник напоминает гроздь винограда.

Серозная аденофиброма (цистаденофиброма) встречается относительно редко, часто односторонняя, округлой или овоидной формы, диаметром до 10 см, плотной консистенции. На разрезе ткань узла серовато-белого цвета, плотная, волокнистого строения с мелкими полостями. Возможны грубососочковые разрастания. При микроскопическом исследовании эпителиальная выстилка железистых структур практически не отличается от выстилки других цилиоэпителиальных новообразований.

Пограничная серозная опухоль имеет более адекватное название - серозная опухоль потенциально злокачественная. Морфологические разновидности серозных опухолей включают все вышеперечисленные формы серозных опухолей, так как возникают, как правило, из доброкачественных.

Пограничная папиллярная цистаденома имеет более обильные сосочковые разрастания с формированием обширных полей. Микроскопически определяются ядерный атипизм и повышенная митотическая активность. Основной диагностический критерий - отсутствие инвазии в строму, но могут определяться глубокие инвагинаты без прорастания базальной мембраны и без выраженных признаков атипизма и пролиферации.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/3 доброкачественных новообразований яичника. Это доброкачественная эпителиальная опухоль яичника.

Прежний термин «псевдомуцинозная опухоль» заменен синонимом «муцинозная цистаденома». Опухоль выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузальном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры выполнены желеобразным содержимым, представляющим собой муцин в виде мелких капелек, слизь содержит гликопротеиды и гетерогликаны. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Размеры муцинозной цистадено-мы обычно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30-50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большой опухоли истончены и даже могут просвечивать от значительного растяжения. Содержимое камер слизистое или желеобразное, желтоватого, реже бурого цвета, геморрагическое.

Муцинозные аденофибромы и цистаденофибромы - очень редкие разновидности муцинозных опухолей. Их структура сходна с серозными аденофибромами яичника, они отличаются только муцинозным эпителием.

Пограничная муцинозная цистаденома потенциально злокачественная.

Муцинозные опухоли этого типа имеют форму кист и по внешнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом. Пограничные муцинозные цистаденомы представляют собой большие многокамерные образования с гладкой внутренней поверхностью и очагово-уплощенной капсулой. Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия.

Псевдомиксома яичника и брюшины. Это редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки му-цинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. В большинстве случаев заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Характерных симптомов нет, до операции заболевание почти не диагностируется. По сути говорить о хчокачественном или доброкачественном варианте псевдомиксом не следует, так как они всегда вторичны (инфильтративного или имплантационного генеза).

Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома) впервые описана в 1907 г. Францем Бреннером. Представляет собой фиброэпителиальную опухоль, состоящую из стромы яичника.

Последнее время все более обосновывается происхождение опухоли из покровного целомического эпителия яичника и из хилюса. В области ворот они возникают соответственно месту расположения сети и эпоофорона. Доброкачественная опухоль Бреннера составляет около 2% всех опухолей яичника. Встречается как в раннем детском возрасте, так и в возрасте старше 50 лет. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла, поверхность разреза серовато-белая с мелкими кистами.

Микроскопическая картина опухоли Бреннера представлена эпителиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Опухоль Бреннера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозными цистаденомами и кистозными тератомами.

Эпителиальные компоненты имеют тенденцию к метапластическим изменениям. Не исключается возможность развития пролиферативных форм опухоли Бреннера.

Величина опухоли от микроскопической до размеров головы взрослого человека. Опухоль односторонняя, чаще левосторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обычно отсутствует. Опухоль по внешнему виду и консистенции нередко напоминает фиброму яичника.

В основном опухоль доброкачественная и обнаруживается случайно на операции.

Не исключено развитие пролиферативных форм опухоли Бреннера, которые могут стать переходным этапом к малигнизации.

Пролиферирующая опухоль Бреннера (пограничная опухоль Бреннера) встречается исключительно редко, имеет кистозное строение с папилломатозными структурами. Макроскопически могут быть как кистозные, так и кистозно-солидные структуры. На разрезе кистозная часть опухоли представлена множественными камерами с жидким или слизистым содержимым. Внутренняя поверхность может быть гладкой или с тканью, напоминающей сосочковые разрастания, местами рыхлой.

Смешанные эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными. Смешанные эпителиальные опухоли составляют около 10% всех эпителиальных опухолей яичника. Преобладают двухкомпонентные формы, значительно реже определяются трехкомпонентные. Большинство смешанных опухолей имеют сочетание серозных и муцинозных эпителиальных структур.

Макроскопическая картина смешанных опухолей определяется преобладающими опухолевыми компонентами. Смешанные опухоли представляют собой многокамерные образования с различным содержимым. Встречаются серозное, муцинозное содержимое, реже участки солидного строения, иногда напоминающие фиброму или сосочковые разрастания.

Симптомы Опухолей и опухолевидных образований яичников:
 

Доброкачественные опухоли яичников независимо от строения в клинических проявлениях имеют много сходных черт. Опухоли яичников чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40-45 лет. Специфически достоверных клинических симптомов какой-либо опухоли не существует. Однако при более тщательном распросе пациентки можно выявить тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховых областях.

Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями, обусловленными, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузырь, увеличением живота. Приступообразные или острые боли обусловлены перекрутом ножки опухоли (частичным или полным) или перфорацией капсулы опухоли. Как правило, боли не связаны с менструальным циклом. Они возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, раздражения нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза, а также из-за натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Болевые ощущения зависят от индивидуальных особенностей ЦНС.

При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, это обусловлено анатомическими особенностями папиллярных опухолей яичника (интралигаментарное расположение, двусторонний процесс, папиллярные разрастания и спаечный процесс в малом тазу).

При папиллярных цистаденомах, чаше двусторонних, возможен асцит. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-ирямокишечного пространства. При эвертирующих папиллярных серозных цистаденомах (расположение сосочков по наружной поверхности капсулы) течение заболевания более тяжелое, гораздо чаще встречается двустороннее поражение яичников. При этой форме в 2 раза чаще развивается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую (расположение сосочков по внутренней поверхности капсулы). Самым серьезным осложнением папиллярной ци-стаденомы остается малигнизация.

При больших опухолях чаше (муцинозных) возникает чувство тяжести внизу живота, он увеличивается, нарушается функция соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Неспецифические симптомы - слабость, повышенная утомляемость, одышка встречаются реже. Большинство больных имеют различные экстра-генитальные заболевания, которые могут вызывать неспецифические симптомы. Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой (первичное или вторичное бесплодие).

Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла. Нарушение менструальной функции возможно с момента менархе или возникает позднее.

Распознавание псевдомиксомы до операции крайне затруднительно. Характерных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз, нет. Основная жалоба больных - боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная.

Заболевание нередко начинается постепенно под видом хронического, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной локализации. Часто больные обращаются к врачу в связи с быстрым увеличением живота. Живот округлый, шарообразный, его форма не меняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватость, характерный «коллоидный» треск или «хруст», поскольку коллоидные массы при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Разлитой реактивный перитонит формирует обширный спаечный процесс, нередко нарушая функции органов брюшной полости. Больные жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Возможны формирование кишечных свищей, появление отеков, развитие кахексии, повышение температуры тела, изменение формулы крови. Смерть наступает вследствие нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Клиника смешанных эпителиальных опухолей не имеет существенных отличий от однокомпонентных эпителиальных опухолей.

Диагностика Опухолей и опухолевидных образований яичников:
 

Несмотря на технический прогресс, диагностическое мышление на основе клинического обследования не утратило важности. Установление диагноза начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза и бимануального гинекологического и ректовагинального исследований. При двуручном гинекологическом исследовании можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Можно выявить лишь опухоль, достигшую определенных размеров, когда она увеличивает объем яичника. При малых размерах опухоли и/или при гигантских опухолях и нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно. Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у тучных женщин и у пациенток со спаечным процессом в брюшной полости после лапаротомий. Не всегда по данным пальпации можно судить о характере опухолевого процесса. Бимануальное исследование дает лишь общее представление о патологическом образовании в малом тазу. Исключению злокачественности помогает ректовагинальное исследование, при котором можно определить отсугствие «шипов» в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой прямой кишки.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с простой серозной цистаденомой в области придатков матки определяется объемное образование кзади или сбоку от матки, округлой, чаще овоидной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см, безболезненное, подвижное при пальпации.

Папиллярные цистаденомы чаще бывают двусторонними, располагаются сбоку или кзади от матки, с гладкой и/или с неровной (бугристой) поверхностью, округлой или овоидной формы, туго-эластической консистенции, подвижные или ограниченно подвижные, чувствительные или безболезненные при пальпации. Диаметр новообразований колеблется от 7 до 15 см.

При двуручном гинекологическом исследовании муцинозная ци-стаденома определяется кзади от матки, имеет бугристую поверхность, неравномерную, чаще тугоэластическую консистенцию, округлую форму, ограниченную подвижность, диаметр от 9 до 20 см и более, чувствительна при пальпации. Муцинозная опухоль нередко большая (гигантская цистаденома - 30 см и более), выполняет весь малый таз и брюшную полость. Гинекологическое исследование при этом затруднено, тело матки и коллатеральные придатки дифференцировать сложно.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с верифицированным диагнозом опухоли Бреннера сбоку и кзади от матки определяется объемное образование овоидной или, чаще, округлой формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 5-7 см, подвижное, безболезненное. Опухоль Бреннера нередко напоминает субсерозную миому матки.

Одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей малого таза занимает УЗИ благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности и высокой информативности.

Эхографически гладкостенная серозная цистаденома имеет диаметр 6-8 см, округлую форму, толщина капсулы обычно 0,1-0,2 см. Внутренняя поверхность стенки опухоли гладкая, содержимое цистаденом однородное и анэхогенное, могут визуализироваться перегородки, чаще единичные. Иногда определяется мелкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоль располагается обычно кзади и сбоку от матки.

Папиллярные серозные цистаденомы имеют неравномерно расположенные на внутренней поверхности капсулы сосочковые разрастания в виде пристеночных структур различной величины и повышенной эхогенности. Множественные очень мелкие папиллы придают стенке шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках откладывается известь, которая имеет повышенную эхогенность на сканограммах. В некоторых опухолях папиллярные разрастания выполняют всю полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли. Толщина капсулы папиллярной серозной цистаденомы составляет 0,2-0,3 см.

Папиллярные серозные цистаденомы определяются как двусторонние округлые, реже овальные образования диаметром 7-12 см, однокамерные и/или двухкамерные. Они располагаются сбоку или кзади от матки, иногда визуализируются тонкие линейные перегородки.

Муцинозная цистаденома имеет множественные перегородки толщиной 2-3 мм, часто на отдельных участках кистозных полостей. Взвесь визуализируется только в относительно больших образованиях. Муцинозная цистаденома чаше большая, диаметром до 30 см, почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сзади от матки, округлой или овоидной формы. В полости мелкодисперсная несмещаемая взвесь средней или высокой эхогенности. Содержимое некоторых камер может быть однородным.

Опухоль Бреннера, смешанные, недифференцированные опухоли дают неспецифическое изображение в виде образований неоднородного солидного или кистозно-солидного строения.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) помогает более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. По кривым скоростей кровотока в яичниковой артерии, индексу пульсации и индексу резистентности можно заподозрить малигнизацию опухоли, особенно на ранних стадиях, поскольку злокачественные опухоли имеют активную васкуляризацию, а отсутствие зон васкуляризации более типично для доброкачественных новообразований.

При цветовой допплерографии доброкачественным эпителиальным опухолям яичников свойственна умеренная васкуляриза-ция в капсуле, перегородках и эхогенных включениях. Индекс резистентности не превышает 0,4.

В последние время для диагностики опухолей яичников используют рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Эндоскопические методы исследования (лапароскопия) широко используют для диагностики и лечения опухолей яичников. Хотя лапароскопия не всегда позволяет определить внутреннюю структуру и характер образования, с ее помощью можно диагностировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации яичников, «непальпируемые яичники».

Эндоскопическая картина простой серозной цистаденомы отражает объемное образование округлой или овоидной формы с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета диаметром от 5 до 10 см. Простая серозная цистаденома нередко напоминает фолликулярную кисту, но в отличие от ретенционного образования имеет цвет от белесовато-серого до голубоватого, что, по-видимому, обусловлено неравномерной толщиной капсулы. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком.

Папиллярная цистаденома на операции определяется как опухоль овоидной или округлой формы с плотной непрозрачной белесоватой капсулой. На наружной поверхности папиллярной цистаденомы есть сосочковые разрастания. Сосочки могут быть единичными в виде «бляшек», выступающих над поверхностью, или в виде скоплений и располагаться в различных отделах яичника. При выраженной диссеминации сосочковых разрастаний опухоль напоминает «цветную капусту». В связи с этим необходимо осматривать всю капсулу. Папиллярная цистаденома может быть двусторонней, в запущенных случаях сопровождается асцитом. Возможны интралигаментарное расположение и распространение сосочков по брюшине. Содержимое папиллярной цистаденомы бывает прозрачным, иногда приобретает бурый или грязновато-желтый цвет.

Эндоскопическая картина муцинозной цистаденомы чаше характеризуется большой величиной. Поверхность муцинозной цистаденомы неровная, структура многокамерная. Видны границы между камерами. Опухоль неправильной формы, с плотной непрозрачной капсулой, белесоватого цвета, иногда с синюшным оттенком. На капсуле хорошо видны яркие, ветвящиеся, неравномерно утолщенные крупные сосуды. Внутренняя поверхность опухоли гладкая, содержимое желеобразное (псевдомуцин).

Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую ценность. Точность лапароскопической диагностики опухолей составляет 96,5%. Применение лапароскопического доступа не показано у пациенток с яичниковыми образованиями, поэтому необходимо исключить злокачественный процесс до операции. При выявлении злокачественного роста при лапароскопии целесообразно перейти к лапаротомии. При лапароскопическом удалении цистаденомы со злокачественным перерождением возможны нарушение целостности капсулы опухоли и обсеменение брюшины, также могут возникать сложности при оментэктомии (удалении сальника).

В диагностике злокачественных опухолей яичников большое место отводят определению специфических для этих опухолей биологических веществ биохимическими и иммунологическими методами. Наибольший интерес представляют многочисленные, ассоциированные с опухолью маркеры, - опухольассоциированные антигены (СА-125, СА-19.9, СА-72.4).

Концентрация этих антигенов в крови позволяет судить о процессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78 - 100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Его уровень превышает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Опухолевые маркеры используют при динамическом наблюдении за больными злокачественными опухолями яичников (до, в процессе и после окончания лечения).

При двухстороннем поражении яичников для исключения метастатической опухоли (Крукенберга) следует проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, при необходимости применять эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия).

Распространенность процесса уточняет урологическое обследование (цистоскопия, экскреторная урография). В исключительных случаях применяют лимфо- и ангиографию.

Дополнительные методы исследования у больных с объемными образованиями яичников позволяют не только определить оперативный доступ, но и составить мнение о характере объемного образования, от чего зависит выбор метода оперативного лечения (лапароскопия - лапаротомия).

Лечение Опухолей и опухолевидных образований яичников:

Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.

Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологическое исследование. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной циста-деноме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией.

У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлага-лищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролифе-ративных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалишную ампутацию матки с обоими придатками.

Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника.

Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия.

У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста.

В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой.

Небольшие муцинозные цистаденомы можно удалять с помощью хирургической лапароскопии с применением эвакуирующего мешочка.

При больших опухолях необходимо предварительно эвакуировать содержимое электроотсосом через небольшое отверстие.

Независимо от морфологической принадлежности опухоли до окончания операции необходимо ее разрезать и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли.

Показаны также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов.

Прогноз благоприятный.

При псевдомиксоме показана немедленная радикальная операция - резекция сальника и пристеночной брюшины с имплантантами, а также освобождение брюшной полости от студенистых масс. Объем хирургического вмешательства определяется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Несмотря на то, что практически полностью не удается освободить брюшную полость от студенистых масс, после операции иногда может наступить выздоровление. Даже в запущенных случаях заболевания следует попытаться оперировать, поскольку без оперативного вмешательства больные обречены.

Прогноз при псевдомиксоме неблагоприятный. Возможны частые рецидивы, при которых показано повторное оперативное вмешательство. Несмотря на морфологическую доброкачественность опухоли, больные умирают от прогрессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается.

Лечение опухоли Бреннера оперативное. У молодых пациенток показано удаление придатков матки пораженной стороны. В перименопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. При пролиферирующей опухоли показаны надвлагадищная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальника.

Хилезный асцит: оценка и лечение

Хилезный асцит означает накопление богатой липидами лимфы в брюшной полости из-за нарушения работы лимфатической системы вследствие травматического повреждения или непроходимости. Во всем мире злокачественные новообразования брюшной полости, цирроз и туберкулез являются наиболее частыми причинами КА у взрослых, причем последний наиболее распространен в развивающихся странах, тогда как врожденные аномалии лимфатической системы и травмы наиболее распространены у детей. Наличие молочной кремообразной асцитической жидкости с содержанием триглицеридов выше 200 мг / дл является диагностическим, и в большинстве случаев, если нет серьезных подозрений на злокачественное новообразование, дальнейшие исследования у пациентов с циррозом печени не требуются.Если основная причина выявлена, возможна таргетная терапия, но в большинстве случаев лечение будет консервативным, с диетической поддержкой, включая диеты с высоким и низким содержанием жира, с добавлением триглицеридов со средней длиной цепи, терапевтический парацентез, полное парентеральное питание и соматостатины. Редко резистентные случаи лечили с помощью трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта, хирургического вмешательства или перитонеовенозного шунта.

1. Введение

Хилезный асцит (ХА) - необычная форма асцита, определяемая как утечка богатой липидами лимфы в брюшную полость [1].Повреждение или обструкция лимфатической системы или одного из ее притоков вызывает асцит с мутным или молочным оттенком из-за высокого содержания триглицеридов [1]. Азеллиус в 1622 году впервые описал лимфатическую систему у собаки после наблюдения сосудов в брыжейке, содержащих белую молочную жидкость [2], а в 1694 году Мортон сообщил о первом случае КА у 2-летнего мальчика, который умер от болезни. туберкулез [2].

Сообщенная заболеваемость КА составляет приблизительно 1 случай на 20 000 госпитализаций в крупную университетскую больницу за 20-летний период [3].Однако считается, что заболеваемость увеличилась, вероятно, из-за более длительного выживания больных раком и более агрессивных кардиоторакальных и абдоминальных вмешательств, а также лапароскопической хирургии и трансплантации [2]. Эта тенденция подтверждается обнаружением 1 случая на 11 589 случаев в последние годы исследования [3]. Сообщаемая частота также, вероятно, значительно увеличилась бы, если бы парацентез и соответствующий анализ асцитической жидкости выполнялись у всех пациентов с асцитом [2].Прогноз в основном варьируется в зависимости от основной причины. В том же исследовании уровень смертности в течение 1 года составил 71%, который увеличился до 90%, когда основной причиной было злокачественное новообразование. Другое исследование, которое включало большую долю врожденных или травматических случаев, показало более низкий уровень смертности (43% у взрослых и 24% у детей) [4]. Смертность становится еще ниже в отдельных группах, например, с послеоперационной ХА [2].

Цель этого обзора - очертить причины хилезного асцита, представить парадигму для исследований и описать различные варианты лечения.

2. Анатомия лимфатической системы

Лимфатическая система включает лимфу, лимфатические сосуды, лимфатические ткани и красный костный мозг (Рисунок 1) [5]. Это односторонняя дренажная система, которая позволяет возвращать избыток межклеточной жидкости и белков в сосудистую систему [2]. Лимфа проходит из лимфатических капилляров в лимфатические сосуды, а затем через лимфатические узлы в лимфатические стволы (рис. 1). Грудной проток, главный проток для возврата лимфы в кровь, имеет длину около 38–45 см и начинается с расширения, называемого цистерной хили, перед вторым поясничным позвонком.Хиловая цистерна получает лимфу из правого и левого поясничных стволов, а также из кишечного ствола. Хилезные выпоты развиваются при их повреждении или закупорке [6].


3. Составляющие хилла

Одной из основных функций лимфатических сосудов кишечника является поддержание объема и состава межклеточной жидкости, а также транспортировка липидов. Лимфа состоит из белка, лимфоцитов, иммуноглобулинов и продуктов пищеварения, включая липиды в форме хиломикронов [7].Более 50% лимфы в организме происходит из кишечника и печени [8]. В кишечнике длинноцепочечные триглицериды (LCT) превращаются в моноглицериды и свободные жирные кислоты (FFA) и абсорбируются в виде хиломикронов. Этим объясняется высокое содержание триглицеридов и молочный и мутный вид лимфы [9]. Триглицериды с короткой и средней цепью (MCT), которые составляют примерно одну треть диетического жира, абсорбируются непосредственно системой воротной вены. Этот конкретный факт лежит в основе использования MCT в качестве пероральной диеты при консервативном лечении CA.

На основе экспериментов на животных Blalock et al. пришли к выводу, что одной только обструкции грудного протока недостаточно, чтобы вызвать КА [10]. Пациенты с ограниченным запасом анастомотических каналов подвергаются большему риску развития стойкого асцита при обструкции или повреждении лимфатических каналов.

4. Патофизиология

Основные механизмы образования ХА связаны с нарушением работы лимфатической системы по любой причине. Были предложены три основных механизма с использованием лимфангиографии и обследования при лапаротомии [11]: (1) экссудация лимфы через стенки забрюшинных мегалифатических сосудов в брюшную полость, которая происходит с видимым свищом или без него (i.е., врожденная лимфангиэктазия), (2) утечка лимфы из расширенных субсерозных лимфатических сосудов на стенке кишечника в брюшную полость, что происходит из-за злокачественной инфильтрации лимфатических узлов, препятствующих току лимфы из кишечника в цистерну чили, ( 3) прямое истечение лимфы через лимфоперитонеальный свищ, связанный с забрюшинными мегалимфатическими сосудами, из-за приобретенного лимфатического разрушения в результате травмы или хирургического вмешательства.

Кроме того, повышенное давление в полой полости и печеночных венах, вызванное констриктивным перикардитом, правосторонней сердечной недостаточностью и дилатационной кардиомиопатией, может ускорить CA за счет значительного увеличения продукции печеночной лимфы [12, 13].Наконец, цирроз также вызывает повышенное образование печеночной лимфы [14]. Фактически, декомпрессия воротной вены у пациентов с портальной гипертензией снижает лимфатическую гипертензию [14–16].

5. Этиология

CA можно разделить на травматические и атравматические причины (Таблица 1), в которых лежащая в основе этиология определяет текущую оценку и долгосрочное лечение. Злокачественные новообразования брюшной полости и цирроз являются наиболее частыми причинами в развитых странах и составляют более двух третей всех случаев, тогда как хронические инфекции, такие как туберкулез и филяриоз, составляют большинство случаев в развивающихся странах [1].

Гастроинтестинальная 43 Лапароскопическая адреномия

45 av. СПИД

Атравматический [2] Травматический

(I) Неопластический Сердечный (I) Ятрогенный
Рак солидных органов Констриктивный перикардит (A) Хирургическое лечение
Лимфома Застойная сердечная недостаточность Восстановление аневризмы брюшной полости
Саркома
Карциноидные опухоли Целиакия Установка катетера для перитонеального диализа
Лимфангиолейомиоматоз Болезнь Уиппла Резекция нижней полой вены
Хронический лимфолейкоз l мальротация Панкреатодуоденэктомия
(II) Заболевания Заворот тонкой кишки Ваготомия
(A) Врожденная Болезнь Менетрие Радикальная и лапароскопическая нефрэктомия Радикальная и лапароскопическая нефрэктомия Воспалительный Фундопликация Ниссена
Синдром Клиппеля-Тренауна Панкреатит Дистальные спленоренальные шунты
Синдром желтого ногтя Фиброзирующий мезентериальный мезентериит Лапароскопическая гиперэктомия фиброз Гинекологическая хирургия
Лимфангиома Саркоидоз (B) Нехирургический
Семейная висцеральная миопатия Системная красная волчанка matosus Лучевая терапия
(B) Приобретенная Болезнь Бехчета (II) Неиатрогенная
Цирроз Перитонеальный диализ Тупая травма живота
Гипертиреоз Синдром избитого ребенка
Туберкулез Нефротический синдром Проникающая травма живота
Филяриатоз Наркотики Сдвигающее усилие на корень брыжейки
Блокаторы кальциевых каналов (III) Идиопатический
Аскаридоз Сиролимус Исключить лимфому

5.1. Атравматический ХА (Таблица 1)

В недавнем систематическом обзоре, включающем 131 исследование из развивающихся и развитых стран (всего 190 пациентов), у которых был атравматический хилезный асцит, наиболее частыми причинами у взрослых были злокачественные новообразования (25%), цирроз печени (16%), микобактериальная инфекция (15%) и ряд необычных причин (23%) [17]. У детей наиболее частыми причинами были лимфатические аномалии (84%), за которыми следовали различные необычные причины (15%). Другие причины КА включают травмы, включая хирургические и лучевые, и другие атравматические, включая врожденные, воспалительные и системные нарушения.

5.1.1. Неопластические причины

Самая частая причина КА у взрослых - злокачественные новообразования. В группе злокачественных новообразований лимфома составляет не менее трети случаев [17]. Опухоли через прямую инвазию или внешнее сжатие приводят к разрушению

.

Киста яичника - NHS

Киста яичника - это заполненный жидкостью мешок, который развивается на яичнике. Они очень распространены и обычно не вызывают никаких симптомов.

Большинство кист яичников возникают естественным путем и проходят через несколько месяцев без какого-либо лечения.

Яичники

Яичники - это 2 органа миндалевидной формы, которые являются частью женской репродуктивной системы.По одной с каждой стороны матки (матки).

Яичники выполняют 2 основные функции:

  • выделяют яйцеклетку примерно каждые 28 дней в рамках менструального цикла
  • высвобождают половые гормоны эстроген и прогестерон, которые играют важную роль в репродукции.

Кисты яичников могут влияют на оба яичника одновременно, или они могут повлиять только на 1.

Симптомы кисты яичника

Киста яичника обычно вызывает симптомы только в том случае, если она расщепляется (разрывается), очень велика или блокирует кровоснабжение яичников.

В этих случаях у вас могут быть:

  • боль в области таза - она ​​может варьироваться от тупого, тяжелого ощущения до внезапной, сильной и острой боли
  • боли во время секса
  • затруднения при опорожнении кишечника
  • частой потребности в мочеиспускание
  • обильные месячные, нерегулярные или более светлые, чем обычно
  • вздутие живота и опухший живот
  • чувство сытости после небольшого количества еды
  • трудности с беременностью - хотя кисты яичников обычно не влияют на фертильность

Обратитесь к терапевту если у вас есть симптомы кисты яичника.

Если у вас возникла внезапная сильная тазовая боль, вам следует немедленно связаться с любым из:

Типы кисты яичника

Два основных типа кисты яичника:

  • Функциональные кисты яичников - кисты, которые развиваются как часть менструального цикла и обычно безвредны и недолговечны; это наиболее распространенный тип
  • патологических кист яичников - кист, образующихся в результате аномального роста клеток; они встречаются гораздо реже

Кисты яичников иногда также могут быть вызваны основным заболеванием, например эндометриозом.

Подавляющее большинство кист яичников не являются злокачественными (доброкачественными), хотя небольшое количество кист являются злокачественными (злокачественными).

Раковые кисты чаще встречаются в период менопаузы.

Узнайте больше о причинах кисты яичника

Диагностика кисты яичников

Если терапевт подозревает, что у вас киста яичника, вас, вероятно, направят на ультразвуковое сканирование, которое проводится с помощью зонда, помещенного во влагалище.

Если киста обнаружена во время ультразвукового сканирования, вам может потребоваться повторное ультразвуковое исследование через несколько недель, или терапевт может направить вас к врачу, специализирующемуся на женском репродуктивном здоровье (гинекологу).

Если есть какие-либо опасения, что ваша киста может быть злокачественной, врач также назначит анализы крови для выявления высоких уровней химических веществ, которые могут указывать на рак яичников.

Но высокий уровень этих химических веществ не обязательно означает, что у вас рак, так как высокий уровень также может быть вызван незлокачественными заболеваниями, такими как:

Лечение кисты яичника

Необходимость лечения кисты яичника будет зависеть от:

  • ее размера и внешнего вида
  • наличия каких-либо симптомов
  • наличия у вас менопаузы

В большинстве случаев киста часто исчезает через несколько секунд. месяцы.Последующее ультразвуковое сканирование может быть использовано для подтверждения этого.

В постменопаузе риск рака яичников несколько выше. Для наблюдения за кистой обычно рекомендуются регулярные ультразвуковые исследования и анализы крови в течение года.

Хирургическое лечение кисты может потребоваться, если кисты большие, вызывают симптомы или потенциально являются злокачественными.

Кисты яичников и фертильность

Кисты яичников обычно не препятствуют забеременению, хотя иногда они могут затруднить зачатие.

Если вам требуется операция по удалению кисты, ваш хирург постарается по возможности сохранить вашу фертильность.

Это может означать удаление только кисты и оставление неповрежденных яичников или удаление только одного яичника.

В некоторых случаях может потребоваться операция по удалению обоих яичников, и в этом случае у вас больше не будет яйцеклеток.

Обязательно поговорите со своим хирургом о потенциальных последствиях для вашей фертильности перед операцией.

Последний раз просмотр СМИ: 14 апреля 2018 г.
Срок сдачи обзора СМИ: 14 апреля 2021 г.

Помогите нам улучшить наш веб-сайт

Если вы закончили то, что делаете, не могли бы вы ответить на несколько вопросов о вашем сегодняшнем визите?

Примите участие в нашем опросе

Последняя проверка страницы: 10 декабря 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 10 декабря 2022 г.

,

Хилезная брыжеечная киста: A диагностическая дилемма - Ли и др. 2013a

Резюме

Брыжеечная киста определяется как киста, которая расположена в брыжейке желудочно-кишечного тракта и может простираться от основания брыжейки в забрюшинное пространство. Представлен клинический случай пациента с кистой брыжейки. Кроме того, был проведен систематический обзор англоязычной литературы по хилезным брыжеечным кистам у взрослых людей. Из 18 статей, включенных в обзор, было зарегистрировано 19 случаев хилезных брыжеечных кист.Соотношение мужчин и женщин составляло 1,4: 1 при среднем возрасте 46 лет. Предоперационный диагноз брыжеечной кисты был поставлен у четырех пациентов на основании компьютерной томографии. Все пациенты были прооперированы, при последующем наблюдении сообщений о рецидивах не было. Хилезная брыжеечная киста - редкое образование, которое необходимо распознать всякий раз, когда ставится предварительный диагноз внутрибрюшной кистозной массы.

Ключевые слова

взрослый; хилезный; киста; лапароскопия; мезентериальный

1. Введение

Брыжеечные кисты выявляются примерно у 1 из 100 000 госпитализированных взрослых. 1; 2; 3; 4 Мезентериальные кисты могут возникать в любом месте брыжейки желудочно-кишечного тракта от двенадцатиперстной до прямой кишки. Они могут распространяться от основания брыжейки в забрюшинное пространство. 5; 6 В серии из 162 пациентов 60% брыжеечных кист возникли в брыжейке тонкой кишки, 24% - в брыжейке толстой кишки и 14,5% - в забрюшинном пространстве. 2

Хилезные брыжеечные кисты составляют 7,3% всех кист брюшной полости. 7 Только 50 случаев были зарегистрированы до 1987 года. 8 Впервые он был описан фон Рокитанским в 1842 году. 9

У пациентов обычно наблюдается вздутие живота, связанное с неопределенной болью в животе с пальпируемым образованием или без него. 10; 11 Масса может быть огромной, имитирующей асцит. 12 Эти кисты можно обнаружить при лапаротомии или лапароскопии. 13 Хотя часто бессимптомно, у 10% пациентов с такими кистами наблюдается острый живот. 13 Основа терапии - полное хирургическое удаление кисты.

После лечения пациента с брыжеечной кистой (см. Раздел «История болезни») 18 января 2012 г. был проведен поиск литературы в базе данных Medline через интерфейс PubMed с использованием терминов «mesent ∗», «chyl ∗». и "киста" в качестве ключевых слов. Заголовки и отрывки результатов поиска были проверены, чтобы включить все оригинальные статьи, описывающие хилезные брыжеечные кисты у людей. Статьи, не имевшие английского перевода, статьи о младенцах и / или детях, а также статьи, опубликованные до 1980 г., были исключены.Статьи, в которых не сообщалось о хилезном содержимом кисты брыжейки, также были исключены. Были рассмотрены все полные тексты статей подходящих рукописей.

Данные были извлечены стандартизованным способом и экспортированы в электронную таблицу Excel. Это включало подробную информацию об исследуемой популяции, презентации, визуализации, лечении, результатах хирургического вмешательства и исходах. Рис. 1 иллюстрирует процесс включения и исключения статей, идентифицированных поиском.

Рисунок 1.

Процесс включения и исключения статей, выявленных в результате поиска.

2. История болезни

Нерожавшая 34-летняя женщина обратилась к гинекологам с вздутием живота, дискомфортом и ощущением «уплотнения в животе» в течение 2 месяцев. Она не сообщала о каких-либо эпизодах острой боли, изменениях кишечника или нарушениях менструального цикла. Коморбидных заболеваний у нее не было. Можно пальпировать образование в надлобковой области.Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование показало поражение размером 10 × 10 см, указывающее на кисту левого яичника. Уровень ракового антигена 125 был нормальным.

Первоначальная лапароскопия с целью проведения цистэктомии яичника была прекращена, поскольку было обнаружено, что большая киста возникает из брыжейки тонкой кишки, выпадая в таз. Органы малого таза в норме. Дальнейшая визуализация (магнитно-резонансная томография) показала кистозную массу размером 11 см, возникающую из брыжейки тонкой кишки чуть ниже бифуркации аорты (рис.2). Он имел вид доброкачественного образования (тонкостенная однородная киста без твердых компонентов).

Рисунок 2.

Сагиттальный вид живота и таза на магнитно-резонансной томографии. Брыжеечная киста расположена перед мысом крестца и над маткой.

Выполнено лапароскопическое иссечение кисты брыжейки. Во время операции было отмечено, что киста возникает из основания брыжейки тощей кишки (рис.3). Декомпрессия кисты показала хилезную жидкость. Процедура прошла без осложнений, пациентка выздоровела, на второй день после операции выписана.

Рисунок 3.

Интраоперационный вид: нормальная матка. Брыжеечная киста на ножке, которая позволила выполнить полное удаление без резекции кишечника.

Гистологическое исследование показало признаки однокамерной кисты, состоящей из одного слоя уплощенных мезотелиальных клеток, выстилающих фиброзную стенку, содержащую скопления лимфоцитов и кристаллов холестерина.Признаков злокачественности не было. Биохимическое исследование не могло быть выполнено, так как содержимое стало вязким при стоянии. Микробиологическая оценка не показала роста.

3. Обсуждение

Диагностика брыжеечных кист представляет собой проблему, поскольку они могут имитировать такие патологии, как псевдокисты поджелудочной железы, кистозные опухоли, заболевания органов малого таза и аневризмы аорты. 14; 15; 16 Злокачественные изменения встречаются менее чем в 3% случаев. 17

Хилозную кисту следует дифференцировать от других кистозных образований брюшной полости, наполненных жидкостью, таких как брыжеечные, сальниковые и дермоидные кисты. 8; 18; 19 Это связано с тем, что лимфатическая жидкость обычно находится в брыжейке тонкой кишки и грудном протоке. 7 Истинная хилезная киста возникает из брыжейки тонкой кишки, тогда как ложная хилезная киста возникает из нелимфатических источников или регионарных лимфатических сосудов. 7 Хилезные кисты часто бывают врожденными, но могут быть связаны с предыдущими операциями на брюшной полости, заболеваниями органов малого таза и травмами. 1; 2; 3; 4; 20; 21 Этиология хилезной брыжеечной кисты остается неясной.

3.1. Презентация

Здесь представлены результаты систематического обзора. Были включены 19 случаев, представленных в 18 отчетах. Средний возраст обращения пациентов с хилезными кистами брыжейки составлял 46 лет (от 20 до 74 лет). Соотношение мужчин и женщин составляло 1,4: 1,0. В таблице 1 показаны имеющиеся симптомы и признаки. Необычные сценарии включали молодого пациента с сопутствующим острым заболеванием Крона и одного пожилого пациента с аневризмой брюшной аорты. В таблице 2 представлены характеристики пациентов с хилезными кистами брыжейки, включенных в систематический обзор. 8; 14; 15; 16; 22; 23; 24; 25; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33; 34; 35

Таблица 1. Симптомы у 19 пациентов с хилезной брыжеечной кистой.
Наличие симптома Пораженные пациенты ( n )
Боль в животе 13
Вздутие живота 7
Тошнота и рвота 6
Постепенно увеличивающаяся масса живота 3
Потеря веса 2
Постпрандиальная боль 1
Запор 1
Раннее насыщение 1
Обморок 1
Комментариев:
Таблица 2.В обзоре представлены характеристики 19 пациентов с хилезными кистами брыжейки.
Ref Секс Возраст (г) Презентация Изображения Предоперационная диагностика Менеджмент
22 млн 64 3-й анамнез боли в эпигастрии, тошнота и рвота Серия Upper GI, США, CT Экзофитная псевдокиста поджелудочной железы / хилезная масса Дренирование кисты -
23 F 31 Вздутие живота и раннее насыщение Серия верхних GI, CT Киста брыжейки Энуклеация кисты -
24 млн 45 Вздутие живота CT Киста брыжейки Удаление кисты -
25 F 22 Вздутие живота США Киста яичника Удаление кисты -
8 млн 27 Боль в левом нижнем квадранте и потеря веса Бариевая клизма, КТ Обострение болезни Крона Иссечение кисты и резекция кишечника при болезни Крона Связано с болезнью Крона
26 млн 48 Боль в эпигастрии с иррадиацией в спину УЗИ, КТ, ангиография Киста поджелудочной / брыжеечной Хирургия (подробности не ясны) -
26 F 46 Боль в правом боку при микроскопической гематурии IVP, CT, ангиография Почечная / мезентериальная киста Хирургия (подробности не ясны) -
27 млн 40 Боль внизу живота, США, CT Брыжеечная киста Удаление кисты -
4.Потеря веса 5 кг
28 млн 20 Сильная боль после приема пищи в течение 6 месяцев CT, бариевая клизма - Энуклеация кисты Первоначально обследован и пролечен от язвенной болезни
29 F 35 Острый живот Скиаграмм Острая кишечная непроходимость Удаление кисты Консервативное управление аналогичной атакой ранее; множественные кисты при операции
30 F 26 Случайное обнаружение при лапаротомии для стерилизации - - Удаление кисты -
31 F 59 Низкая температура и боль внизу живота Бариевая клизма, США, КТ Киста брыжейки Энуклеация кисты
14 млн 66 Случайная находка при обычном УЗИ брюшной полости CT, EUS, ERCP, MRCP Цистаденома поджелудочной железы / цистаденокарцинома Энуклеация кисты -
16 млн 74 Острый живот CT Контролируемый разрыв аневризмы брюшной аорты Хилома обезкрытая и осушенная -
32 F 27 Боль в правой нижней части живота, тошнота США, CT Торсион придатка Удаление кисты -
33 млн 67 Полнота в животе Серия верхних отделов ЖКТ, энтероскопия Полип на ножке в проксимальном отделе тощей кишки Эндоскопическая резекция с петлевой прижигающей полипэктомией -
15 F 62 Боль в тазу и животе, ощущение полноты США, CT Масса яичников Иссечение кисты резекцией тонкой кишки -
34 млн 62 Острый живот AXR, CT Острый панкреатит с неспецифической кистозной массой в брюшной полости Частичное удаление кисты Консервативное лечение за 48 ч.
35 млн 58 Хроническая брюшная полость в правом нижнем квадранте. США, КТ, МРТ - Лапароскопическое иссечение -

AXR = рентген брюшной полости; КТ = компьютерная томография; ЭРХПГ = эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; EUS = эндоскопическое ультразвуковое исследование; F = женский; IVP = внутривенная пиелография; M = мужской; MRCP = магнитно-резонансная холангиопанкреатография; МРТ = магнитно-резонансная томография; Верхний GI = верхний отдел желудочно-кишечного тракта; США = ультразвук.

3.2. Изображение

Большинству пациентов перед операцией делали визуализацию в той или иной форме.Первоначальное обследование зависело от того, к какой медицинской специальности пациенты впервые обращались. Компьютерная томография брюшной полости (КТ; n = 15) была наиболее частым методом визуализации, за которым следовало УЗИ ( n = 9). Предоперационный диагноз киста брыжейки был поставлен у 4 пациентов на основании данных КТ.

Ультразвук часто используется при первоначальной оценке подозреваемого новообразования в брюшной полости и может показать кистозную структуру, заполненную жидкостью. Это часто можно спутать с большими кистами яичников, как в случае, описанном выше.КТ или магнитно-резонансная томография могут предоставить дополнительную информацию о происхождении кисты и о связи поражения с висцеральными органами и сосудами. Это помогает в планировании хирургического вмешательства, особенно если рассматривается малоинвазивная хирургия.

3.3. Управление

Хирургическое лечение кисты брыжейки включало иссечение кист ( n = 7), энуклеацию ( n = 4), удаление кисты, связанное с резекциями кишечника ( n = 2), удаление кровли хиломы ( n = 1). ), дренирование ( n = 1), эндоскопическая резекция ( n = 1) и лапароскопическая резекция ( n = 1).Двум из 19 пациентов консервативное лечение не удалось, и позже потребовалась операция. У одного пациента был острый панкреатит, тогда как у другого пациента был подобный приступ подострой кишечной непроходимости до госпитализации. О рецидивах после хирургического вмешательства не сообщалось.

Анализ вязкой жидкости у всех пациентов подтвердил наличие хиломикронов, кристаллов холестерина и триглицеридов, что является диагностическим признаком хилуса. Ни в одной из иссеченных кист не было злокачественных изменений.

Хирургическое удаление кисты, по-видимому, является наиболее часто применяемой стратегией. Это может быть связано с резекцией кишечника. 2; 8 На основании этого обзора выяснилось, что консервативное лечение нецелесообразно, так как всем пациентам была проведена операция для облегчения симптомов. Не было сообщений о хилезных кистах брыжейки при успешном консервативном лечении. Симптоматические кисты заставляют пациентов обращаться за медицинской помощью. Эти кисты несут в себе риск перекручивания, разрыва, сдавливания с увеличением размера, что приводит к обструктивной симптоматике.Частота бессимптомной хилезной брыжеечной кисты неизвестна. Хотя иссечение кисты было наиболее часто выполняемой процедурой, некоторые авторы сообщали об «энуклеации». Неясно, что авторы имели в виду под этим методом. Частичное иссечение кисты, дренирование и снятие кровли также работают без рецидива.

К ограничениям этого исследования относятся отчеты о случаях исключения до 1980 г. и представление аналогичных кист у детей из обзора.Пациенты с нехилезными кистами брыжейки не включались. Также были исключены статьи на неанглийском языке. Следовательно, ценная информация, относящаяся к хилезным кистам брыжейки в исключенной литературе, могла быть упущена.

В заключение, хилезная брыжеечная киста - редкое заболевание, которое необходимо распознавать всякий раз, когда ставится предварительный диагноз кистозного внутрибрюшного образования. Может показаться, что длинная киста брыжейки на ножке происходит из яичников или любых других органов малого таза, имитируя образование в тазу.

Список литературы

  1. 1 М.Ф. О'Брайен, Д.К. Винтер, Г. Ли, Э.Дж. Фитцджеральд, Г. О'Салливан; Кисты брыжейки. Серия из шести случаев с обзором литературы; Irish J Med Sci, 168 (1999), стр. 233–236
  2. 2 Р.Дж. Курц, Т. Heimann, J. Holt, A.R. Бек; Брыжеечные и забрюшинные кисты; Ann Surg, 203 (1986), стр. 109–112
  3. 3 М. деПерро, М.А. Брюндлер, М. Тёч, Г. Мента, П. Морель; Кисты брыжейки. К меньшей путанице ?; Dig Surg, 17 (2000), стр.323–328
  4. 4 Э. Кван, Х. Лау, В.К. Yuen; Лапароскопическая резекция брыжеечной кисты; Gastrointest Endosc, 59 (2004), стр. 154–156
  5. 5 Х. Такифф, Р. Калабрия, Л. Инь, Б.Е. Стойкое; Кисты брыжейки и кистозные лимфангиомы брюшной полости; Arch Surg, 120 (1985), стр. 1266–1269
  6. 6 Э. Эгози, Р.Р. Рикеттс; Кисты брыжейки и сальника у детей; Am Surg, 63 (1997), стр. 287–290
  7. 7 К. О, К. А. Данезе, Д.А. Dreiling; Хилезные кисты брыжейки; Arch Surg, 94 (1967), стр.790–793
  8. 8 С.Р. Помпер, Л.Ф. Берлинер, Т.В. Мадхаван, W.C. Фредерик, М. Worth Jr .; Брыжеечная хилозная киста, связанная с болезнью Крона; Am J Gastroenterol, 82 (1987), стр. 798–801
  9. 9 К.Г. Левисон, М. Вольфсон; Брыжеечная хилезная киста; Cal West Med, 24 (1926), стр. 480–482
  10. 10 Н.Р. Файнс, Дж. Raffensperger; Кистозная гигрома, лимфангиома и лимфедема; J.G. Раффенспергер (ред.), Swensons Pediatric Surgery (5-е изд.), Appleton & Lange, Norwalk, Conn (1990), стр.172–173
  11. 11 К. Локхарт, А. Кеннеди, С. Али, Д. Макманус, С.Д. Джонстон; Кисты брыжейки: редкая причина боли в животе; Ulster Med J, 74 (2005), стр. 60–62
  12. 12 К.К. Прасад, М. Джайн, Р.К. Гупта; Киста сальника у детей с псевдоэсцитом: отчет о двух случаях и обзор литературы; Индийский журнал J Pathol Microbiol, 44 (2001), стр. 153–155
  13. 13 Р.Р. Рикеттс; Кисты брыжейки и сальника; Детская хирургия (5-е изд.), Mosby-Year Book, Inc, Сент-Луис, Миссури (1998), стр.1269–1275
  14. 14 Т. Ясосима, М. Мукайя, К. Хирата, и др. ; Хилезная киста брыжейки: описание случая; Surg Today, 30 (2000), стр. 185–187
  15. 15 П. Коварелли, С. Арена, М. Бадолато, и др. ; Хилезные кисты брыжейки, имитирующие заболевание малого таза: описание случая; Chir Ital, 60 (2008), стр. 319–322
  16. 16 Т. Хо, В. Бхаттачарья, М. Wyatt; Хилезная киста брыжейки тонкой кишки, проявляющаяся в виде локализованного разрыва аневризмы брюшной аорты; Eur J VascEndovasc Surg, 23 (2002), стр.82–83
  17. 17 С.С. Лью, Д.К. Гленн, Д.У. Стори; Брыжеечная киста; Aust N Z J Surg, 64 (1994), стр. 741–744
  18. 18 F.H. Lahey, E.B. Eckerson; Кисты забрюшинного пространства; Am Surg, 100 (1934), стр. 231–237
  19. 19 А.К. Вон, В. Лиз, Дж. Генри; Брыжеечные кисты; Хирургия, 23 (1948), стр. 306–317
  20. 20 Х. Ф. Википил, Р. Маргрейтер; Образование хилезной кисты после лапароскопической фундопликации; Wien Klin Wochenschr, 119 (2007), стр. 729–732
  21. 21 Л. Сарли, П.Кортеллини, К. Павлидис, М. Симонацци, Н. Себастио; Успешное лечение парааортальной лимфоцисты с лапароскопической фенестрацией; Surg Endosc, 14 (2000), стр. 373
  22. 22 М.Д.Рифкин, А.Б. Курц, М.Э. Пасто; Брыжеечная хилезная (лимфосодержащая) киста; Гастроинтест Радиол, 8 (1983), стр. 267–269
  23. 23 H.E. Longmaid 3rd, J. Tymkiw, E.A. Rider; Сонографическая диагностика хилезной брыжеечной кисты; J Clin Ultrasound, 14 (1986), стр. 458–460
  24. 24 г. Филлипс, А. Сенапати, А.Э. Янг; Хилолимфатическая брыжеечная киста: диагностический вид на компьютерной томографии; Br J Radiol, 61 (1988), стр. 413–414
  25. 25 С.Х. Чин, Дж. Гилл; Большая хилезная киста брыжейки, имитирующая кисту яичника: описание случая; Азия, Океания, J Obstet Gynaecol, 13 (1987), стр. 273–276
  26. 26 Х. Накамура, Т. Хашимото, Х. Акаси, С. Мизумото; Отличительные результаты КТ необычных кист брыжейки; J Comput Assist Tomogr, 11 (1987), стр. 1024–1025
  27. 27 С.К. Стивенс, М.Нино-Мурсия, Р. Блум, К.Л. Чанг; Киста брыжейки с атипичной компьютерной томографией; Clin Imaging, 13 (1989), стр. 119–121
  28. 28 А. Латиф аль-Арфадж, А. аль-Кридиес; Брыжеечная хилезная киста. История болезни; Eur J Surg, 157 (1991), стр. 557–558
  29. 29 М. Камат, Н.К. Бахал, С. Прабху, М.В. Пау; Множественные хилезные кисты брюшной полости, вызывающие непроходимость кишечника; J Postgrad Med, 38 (1992), стр. 206–207
  30. 30 S.P. Jain; Хилезные брыжеечные и забрюшинные кисты онтогенетического происхождения у эфиопов: сообщение о четырех случаях; Ethiop Med J, 30 (1992), стр.233–238
  31. 31 Н. Фудзита, Ю. Нода, Г. Кобаяши, и др. ; Хилезная киста брыжейки: УЗИ и КТ диагностика; Abdom Imaging, 20 (1995), стр. 259–261
  32. 32 А. Протопапас, Д. Пападопулос, А. Родолакис, С. Маркаки, ​​А. Анцаклис; Брыжеечная лимфангиома в виде перекрута придатка: отчет о болезни и обзор литературы; J Clin Ultrasound, 33 (2) (2005), стр. 90–93
  33. 33 А. Визен, К. Сидеридис, Б. Старк, С. Банк; Брыжеечная хилезная киста; Gastrointest Endosc, 63 (2006), стр.502
  34. 34 С. Аквей, Н. Бхардвадж, П.Д. Мерфи; Доброкачественная мезентериальная лимфангиома, проявляющаяся как острый панкреатит: описание случая; Дела J, 2 (2009), стр. 9328
  35. 35 Г.Д. Тебала, И. Камперкиоли, В. Тоньони, М. Нойа, А.Л. Гаспари; Лапароскопическое лечение огромной брыжеечной хилезной кисты; JSLS, 14 (2010), стр. 436–438
.

Смотрите также