Как делают стимуляцию яичников


отзывы специалистов, кому показана и как проходит программа

Для каждой пациентки подбирается индивидуальная схема лечения, которая называется протоколом. В зависимости от возраста, хронических заболеваний, причин бесплодия, аллергических реакций т.д. врач-репродуктолог решает, какой протокол подойдет. Действие всех протоколов характеризуется частичным или полным подавлением фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ЛГ). Их заменяют искусственными аналогами. Процесс стимуляции яичников отслеживают с помощью УЗ-датчика, чтобы при необходимости вовремя скорректировать дозировку препарата, либо заменить его. В норме, каждый день эндометрий должен увеличиваться на 1 мм, а фолликулы на 2 мм.

Применяются следующие виды протоколов:

  • Короткий протокол. При коротком протоколе какая-либо блокировка гипофиза не проводится. Стимуляцию овуляции начинают со 2-3 дня менструального цикла. Препараты гонадотропинов вводят в течение 10-14 дней. Дозы препаратов подбирают индивидуально. После созревания фолликулов вводится хорионический гонадотропин (ХГЧ) или агонист гонадотропного релизинг гормона (ГнРГ), через 36 часов производят пункцию фолликулов. Пункция в коротком протоколе осуществляется на 12-15 день менструального цикла.
  • Длинный протокол. Данный протокол показан, если у женщины диагностирован эндометриоз, кисты яичников, доброкачественные новообразования, если в коротком протоколе получены яйцеклетки низкого качества. Процесс начинается с блокады ЛГ и ГнРГ. Во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, т.е. на 20-21-й день назначаются препараты – агонисты гонадотропных гормонов. Эти препараты подавляют продукцию гормонов яичникам. На 2-4 день следующего цикла начинают стимуляцию овуляции. 10-14 дней зреют фолликулы и при достижении ими определенного размера назначают триггер овуляции, за 36 часов до пункции фолликулов, обычно это происходит на 12-15 день цикла. То есть пункция примерно должна совпадать с нормальной естественной овуляцией.
  • Супердлинный протокол длится до полугода и показан при эндометриозе и миомах. Всё это время яичники подавляются блокадой ЛГ, а когда размеры кист или миомы уменьшаются, начинается стимуляция яичников, которая длится около 10 дней.
  • Французский протокол. Похож на длинный протокол, но главное отличие в том, что агонисты гонадотропных гормонов назначают в минимальных дозах, поэтому происходит частичная блокировка гипофиза.
  • Шанхайский протокол. Для этого протокола характерна двойная стимуляция в течение одного менструального цикла. Стимуляция яичников гормональными препаратами начинается со 2-3 дня цикла, затем проводится пункция, но через 1-3 дня после нее, снова назначаются стимулирующие препараты для дозревания новых фолликулов. Все эмбрионы замораживаются, перенос эмбрионов осуществляется в следующем цикле.
Чаще всего для стимуляции суперовуляции назначают следующие препараты: Клостилбегит, Диферелин, Декапептил, Пурегон, Гонал, Менопур, препараты ХГЧ и др. Дозировка назначается врачом индивидуально.

Стимуляция яичников: что это такое? Есть ли какие-либо риски?

Стоматологические кабинеты

  • Отказ имплантации и повторный выкидыш
  • Отделение слабого ответа яичников
  • Отделение эндометриоза
  • Отделение бесплодия, вызванного ожирением
  • Отделение иммунологии
  • Консультационный центр по генетике и репродукции
.

Стимуляция яичников: что это такое, симптомы, причины, профилактика и лечение

Что такое стимуляция яичников?

Стимуляция яичников - это процедура, используемая перед другими процедурами вспомогательного оплодотворения, чтобы вызвать овуляцию и увеличить количество высвобождаемых яйцеклеток. Это может увеличить вероятность наступления беременности. Стимуляцию яичников можно проводить с помощью лекарств или с помощью инъекций. Осеменение яичников может предшествовать искусственному осеменению или экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

Почему это сделано?

Стимуляция яичников выполняется для увеличения количества яйцеклеток, высвобождаемых при овуляции. Если это сделать до искусственного оплодотворения, это увеличивает шансы осемененной спермы достичь маточной трубы и оплодотворить яйцеклетку. Это делается перед ЭКО, так что во время извлечения яйцеклеток извлекается более одного яйца. Это позволяет смешивать более одного яйца со спермой в лабораторных условиях, чтобы повысить шансы формирования жизнеспособного эмбриона для переноса.

Из чего состоит стимуляция яичников?

Лечение состоит из инъекции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и / или лютеинизирующего гормона (ЛГ), обычно через 8-10 дней после окончания последней менструации. Цель состоит в том, чтобы помочь яичникам произвести одно или несколько яиц для выпуска. Стимуляция яичников может также заключаться в пероральном приеме лекарств. Как только происходит овуляция и одно или несколько яйцеклеток высвобождаются, можно произвести извлечение яйцеклеток для ЭКО или провести искусственное оплодотворение.

Есть ли риски?

Стимуляция яичников действительно сопряжена с риском возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), при котором яичники становятся болезненными и опухшими. Это чаще встречается, когда стимуляция яичников проводится с помощью инъекционных гормонов. Симптомы СГЯ могут включать тошноту, рвоту, болезненность вокруг яичников и боль в животе.

.

Протоколы стимуляции яичников - FertilityIQ

Давайте начнем с того, сколько гонадотропина нужно принимать. Опять же, гонадотропин - это гормон для инъекций, который вызывает одновременный рост большего количества фолликулов и, следовательно, яиц.

Доза гонадотропина обычно измеряется в «Международных единицах в день» и колеблется от 0 до 900, при этом пациентов, получающих ЭКО, получают 250–450 МЕ в день . Доза гонадотропина имеет значение, потому что, вообще говоря, если прописано слишком мало, извлекается слишком мало яйцеклеток, и показатели успеха ЭКО снижаются.С другой стороны, если принимать слишком много гонадотропина, у женщины повышается риск гиперстимуляции, известного как синдром гиперстимуляции яичников или СГЯ.

Часто пациенты слышат, что чрезмерное количество гонадотропина вредит процентов успеха. Эти данные получены из анализа более 700 000 циклов ЭКО, проведенных уважаемыми исследователями Стэнфордского университета. Результаты приведены ниже, и, как вы можете видеть, вероятность успеха с по , похоже, снижается после 300 МЕ гонадотропина в день.

Однако у этого исследования есть два основных недостатка, и по этой причине большинство экспертов не готовы признать, что дозы гонадотропина более 300 МЕ в день вредны.

Во-первых, анализ был ретроспективным, а не проспективным. В результате трудно исправить факторы, которые мешают, например, тот факт, что в более тяжелых случаях (или, возможно, в нашем понимании) было дано больше лекарств, и поэтому основное заболевание, а не принятая доза, способствовало более низким показателям успеха.

Во-вторых, это исследование проводилось только циклически с использованием «свежего» переноса . Это важно, потому что свежий перенос происходит только через несколько дней после извлечения яиц. В результате при свежем переносе эффекты гонадотропина все еще присутствуют в организме женщины - ее гормоны находятся в потоке, и, как результат, матка менее подготовлена ​​к поглощению эмбриона при переносе.

Сегодня в большинстве циклов ЭКО используется «замороженный» перенос, при котором эмбрионы замораживаются и переносятся, по крайней мере, через месяцев через после извлечения.За это время гормональный баланс женщины был восстановлен, поэтому циклы ЭКО с использованием замороженного переноса с большей вероятностью будут работать. Таким образом, отрицательное влияние приема большого количества гонадотропина можно свести к минимуму при замороженном переводе.

Взгляните на данные ниже, опубликованные примерно по 1000 свежих переводов и 1000 замороженных переводов. В случае свежих переводов вы можете ясно увидеть эффект, аналогичный тому, который исследователи обнаружили выше: процент успеха падает с увеличением количества лекарства. Однако в случае замороженных переводов эффект был меньше и даже близко не достиг статистической значимости.

Фундаментальный вопрос заключается в том, работают ли протоколы с более низкой дозой гонадотропинов так же хорошо, как и протоколы с более высокой дозой гонадотропинов. Одно хорошо известное исследование определило, что среди большинства пациентов ЭКО тех, кто принимал более 150 МЕ гонадотропина в день, имели более высокие показатели успеха, чем те, кто принимал меньше .

Другая группа исследователей рассмотрела вариант того же вопроса. Они изучили, что происходит, когда вы заменяете гонадотропин кломидом (более дешевая, менее эффективная альтернатива) за несколько дней до извлечения.Как вы можете видеть ниже, показатели успеха упали.

Однако там - это карманов пациентов, которые чувствуют себя так же хорошо, как при подходах с более низкими дозами , так и при подходах с более высокими дозами. В частности, « плохо реагирующих на лечение » (менее чем приятный способ обозначать женщин, которые производят мало яйцеклеток за одно извлечение), делают одинаково хорошо , принимая 150 МЕ гонадотропина как 450 МЕ. Как правило, плохо реагирует тот, кто соответствует двум из трех критериев: он собрал три или меньше яйцеклеток в предыдущем цикле, ему больше 40 лет или у него сниженный овариальный резерв (количество антральных фолликулов ниже 5 или АМГ ниже 0 .5).

Ниже вы можете видеть, что, когда исследователи давали плохо ответившим пациентам 450 или 150 МЕ в день, в группах было почти идентичных показателей успеха. Большинство экспертов полагают, что эти женщины просто не реагируют на повышенные дозы, и поэтому выше довольно низкого порогового значения гонадотропина показатели успеха, похоже, не сильно меняются.

Точно так же, когда исследователь по имени Ревелли решил заменить несколько дней гонадотропина на кломид в этой популяции с плохим ответом (и после этого возобновил прием гонадотропина на низких уровнях), он увидел те же показатели успеха, что и более традиционные уровни использования гонадотропинов.Сегодня мы видим, что все больше уважаемых врачей в этой группе предпочитают дополнять более низкую дозу гонадотропина кломидом или летрозолом.

Точно так же многие врачи считают, что подходы с «низкой дозой» работают одинаково хорошо, как подходы с высокой дозой, для женщин, которые, вероятно, будут « гиперреагирующими ». Это женщины с высоким уровнем АМГ или у которых в предыдущем цикле было извлечено большое количество яйцеклеток. Интуиция подсказывает, что эти женщины настолько склонны к хорошей реакции, что им вряд ли нужно много лекарств, чтобы произвести целевые 15-20 яиц.

Здесь важно подчеркнуть, что только потому, что некоторые подходы с «низкой дозой» обеспечивают сопоставимые показатели успеха с традиционными подходами, не означает, что все подходы с низкой дозой или без нее эффективны . Как вы, возможно, помните в исследованиях Ревелли и Юсефа, использовалось 150 МЕ гонадотропина в день, что на больше, чем , чем у большинства препаратов, продаваемых как подходы «мини-стимуляции» и любого «естественного» (без гонадотропина) подхода.

.

Фармакоэкономика стимуляции яичников

Принципы и практика контролируемой стимуляции яичников при ВРТ 1-е изд.

18. Фармакоэкономика стимуляции яичников

Джайдип Мальхтора 1 и Дикша Госвами Шарма 07 48 900

(1)

Отделение ЭКО и репродуктивной медицины, Отделение акушерства и гинекологии, Global Rainbow Healthcare, Больницы Rainbow, Rainbow IVF, NH-2 84, Mahatma Gandhi Road, Agra, Uttar Pradesh, 208010, India

(2)

Отделение ЭКО и репродуктивной медицины, Отделение акушерства и гинекологии, Rainbow IVF, Global Rainbow Healthcare, Агра, Уттар-Прадеш, Индия

Джайдип Малхтора

Электронная почта: jaideepmalhtotraagra @ gmail.com

Абстракция

Важно учитывать экономические аспекты стимуляции яичников, чтобы ограничить стоимость каждого цикла АРТ, что приводит к снижению показателей отсева и максимальных совокупных показателей беременности для пары. Основная стоимость цикла ЭКО приходится на препараты для стимуляции яичников.

Различные варианты оптимизации стоимости включают интенсивную потерю веса перед стимуляцией, использование протоколов антагонистов GnRH, естественное ЭКО и мягкие режимы стимуляции.Использование гонадотропинов в моче или менопаузальных гонадотропинов человека вместо рекомбинантных продуктов, более низкая начальная доза гонадотропинов и правильный выбор триггера овуляции также снизят стоимость стимуляции яичников. Хорошее понимание физиологии стимуляции яичников и более тонких аспектов используемых препаратов необходимо для того, чтобы сделать ЭКО более рентабельным.

Ключевые слова

Прямые и косвенные затраты цикла ЭКОИндивидуальная стимуляцияОптимизация затрат Правильный протоколСлабые режимыПрепарат гонадотропинов Стартовая доза гонадотропинов Триггер овуляции

18.1 Введение

Примерно 15–20% супружеских пар в фертильной возрастной группе страдают от бесплодия, которое растет по разным причинам, таким как урбанизация, загрязнение окружающей среды, химическое воздействие, стресс, конкурентная рабочая среда, стремительный образ жизни, все больше женщин выбирают для работы и увеличения заболеваемости диабетом и воспалительными заболеваниями органов малого таза (PID) и т. д. Сегодня для лечения бесплодия легко доступен целый ряд вариантов лечения, в том числе лекарства для индукции овуляции, эндоскопическая хирургия для коррекции анатомических проблем и вспомогательные репродуктивные технологии (АРТ), включая IUI, IVF и ICSI.

Несмотря на растущий спрос на лечение АРТ, многие пациенты отказываются от лечения ЭКО в основном по двум причинам: плохой прогноз и неспособность позволить себе дальнейшее лечение [ 1 ]. Многие пациенты отказываются от лечения или предпочитают не продолжать лечение из-за его стоимости, особенно в развивающихся странах, где нет страховки, покрывающей лечение бесплодия, и они должны сами оплачивать лечение. Поэтому становится все более важным ограничивать стоимость каждого цикла лечения и максимизировать шансы на беременность для пациенток, поскольку хорошо известно, что совокупные показатели наступления беременности при АРТ намного лучше.

Максимальная стоимость цикла АРТ приходится на препараты для стимуляции яичников, на которые приходится примерно 60% общей стоимости. Стандартные протоколы нацелены на количественные и качественные факторы производства ооцитов и положительно влияют на результат ЭКО. Сегодня, когда мы смотрим на экономику АРТ, мы стремимся не только сделать АРТ доступным, но в то же время не идти на компромисс с количеством или качеством ооцитов. Поскольку мы понимаем, что обычные протоколы стимуляции яичников дороги и, как было доказано, оказывают пагубное влияние на лютеиновую фазу, есть смысл в том, чтобы изучить протоколы, которые удобны в использовании и не влияют на исход беременности.

18,2 Затраты

Затраты, связанные с лечением АРТ, можно охарактеризовать как косвенные затраты, возникающие в результате лечения АРТ, и как прямые затраты, связанные с предоставлением самого лечения АРТ,

18.2.1 Косвенные затраты

Многоплодные дети и возможность синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в результате АРТ необходимо учитывать, поскольку счастье или стресс пациента и семьи напрямую связаны с соответствующими затратами, особенно в таких странах, как Индия, где нет медицинских покрытие этих расходов.

18.2.2 Прямые затраты

Прямая стоимость АРТ в основном включает в себя стоимость предварительных исследований, предварительную подготовку (подавление), за которой следует стоимость препаратов для стимуляции яичников (гонадотропины) или лютеиновой поддержки (прогестерон) и т. Д., Все из которых может привести к высокая степень затрат на получение желаемого живорождения. Дополнительные расходы включают медицинские консультации, лабораторные и эмбриологические услуги, ультразвуковое сканирование, медицинские процедуры, такие как извлечение ооцитов и перенос эмбрионов, больничные расходы, услуги медсестры и консультации, а также административные и накладные расходы.

Наряду с этим могут возникнуть дополнительные расходы на криоконсервацию, лазерный штрих, IMSI и т. Д. Согласно имеющимся данным, существует разница между стоимостью и рентабельностью. И на что следует обратить внимание, так это на рентабельность, которая может зависеть от следующих факторов:

1.

2.

3.

4.

Таким образом, расчет рентабельности может оказаться не таким простым, как кажется, из-за различий в различных компонентах.Однако для простоты обсуждения в этой главе мы рассмотрим только различные способы оптимизации стоимости стимуляции яичников при АРТ.

Подробный анализ различных составляющих затрат на цикл лечения показывает, что этап гормональной стимуляции - самая дорогая часть. Этот процент может быть выше, если мы рассмотрим пожилых женщин, у которых стоимость цикла выше, чем у молодых женщин из-за более высокой средней дозы ФСГ, необходимой во время гормональной стимуляции. Цель состоит в том, чтобы сделать ЭКО доступным путем изменения протокола стимуляции, не влияя на частоту наступления беременности и не влияя на лютеиновую фазу.В настоящее время индивидуализация протокола стимуляции яичников является более осуществимым подходом, и индивидуализация в каждой группе женщин поможет сделать его более доступным, уменьшив при этом осложнения и не идя на компромисс с программой криоконсервации. Хотя такая ситуация является беспроигрышной для всех, ее трудно достичь, и для этого потребуется глубокое понимание профиля пациента, типа необходимого лечения, понимания лекарств, используемых для стимуляции яичников, и адекватного мониторинга реакции на стимуляцию.

Итак, вопрос: как и что можно сделать, чтобы модулировать стимуляцию яичников? Чтобы сэкономить, когда мы знаем, что в АРТ окончательным оправданием является уровень живорождения. Мы можем рассмотреть возможность использования одного протокола вместо другого, имея в виду, что большее количество извлеченных зрелых ооцитов и высокие показатели оплодотворения приводят к большему количеству эмбрионов для криоконсервации с, в конечном итоге, увеличением совокупной частоты наступления беременности.

Вариантов тоже много, но все дело в том, чтобы подобрать перчатку для лечения.Давайте посмотрим, что можно сделать для оптимизации затрат.

18.3 Оптимизация затрат

18.3.1 Потеря веса

Высокий ИМТ связан с более высокой потребностью в ФСГ во время стимуляции яичников, меньшим количеством нормально оплодотворенных ооцитов, более низким уровнем эстрадиола, частой отменой цикла и более низкой частотой беременностей и живорождений. Женщин с бесплодием, которым требуется ЭКО, следует поощрять поддержание нормального веса во время лечения [ 2 ]. Настоятельно рекомендуется поддерживать определенную физическую активность независимо от потери веса, и это помогает не только улучшить исход беременности в три раза [ 3 ], но также снижает стоимость стимуляции.

18.3.2 Выбор правильного протокола

18.3.2.1 Протокол антагонистов

Режим антагониста

обеспечивает более удобную для пациента альтернативу с более коротким и более экономичным протоколом стимуляции яичников по сравнению с режимом агониста [ 4 ]. Также было замечено, что показатели выбывания были намного меньше при антагонистическом цикле, чем при приеме агониста.

Протокол антагонистов

GnRH по сравнению с протоколом длинных агонистов короче, быстро обратим и требует меньшего количества инъекций и меньшего количества гонадотропинов, что определенно делает его более удобным для пациента и при меньших затратах.Несмотря на то, что первоначальные исследования о том, что исход беременности уступает протоколу с агонистами, более поздние исследования показали, что нет большой разницы в том, что касается частоты наступления беременности, и режим антагонистов ГнРГ столь же эффективен для предотвращения преждевременного повышения уровня ЛГ. Теперь гибкий режим дозирования определенно является многообещающим при СПКЯ [ 5 ].

Кроме того, протокол антагонистов GnRH становится предпочтительным протоколом в случаях высокого риска развития СГЯ и является протоколом выбора для программы донорства ооцитов, поскольку он позволяет использовать триггер агониста для окончательного созревания, что дополнительно способствует снижению СГЯ без ущерба для ооцита качественный.

18.3.2.2 Естественный цикл ЭКО

ЭКО естественного цикла проводится без применения каких-либо препаратов для стимуляции яичников. Первый ребенок из пробирки Луиза Браун был зачат естественным путем. Но показатели успеха ЭКО резко возросли только с использованием гонадотропинов. Хотя он обеспечивает более дешевую альтернативу пациентам со спонтанной овуляцией и может быть показан пациентам с гормонозависимыми опухолями [ 6 ], их необходимо проконсультировать относительно возможности отмены извлечения ооцитов, неудачи оплодотворения и невозможности переноса эмбриона. [ 7 ].По данным HFEA, только 1/26 цикла у женщин младше 35 лет, выбравших ЭКО естественным циклом, привела к рождению живого ребенка в 2008 году.

18.3.2.3 Режимы минимальной или умеренной стимуляции

Режимы минимальной или умеренной стимуляции предназначены для набора меньшего количества яиц, что позволяет избежать рисков гиперстимуляции и сократить количество инъекций, а также резко снизить стоимость лекарств [ 8 ]. Часто низкие дозы гонадотропинов 75–100 МЕ используются или в сочетании с пероральными агентами, такими как кломифен, с использованием антагониста гонадолиберина или без него [ 9 ].Режим отбора проб: низкая доза кломифена 50 мг вводится без прекращения приема кломифена через 5 дней, как обычно, но продолжать прием кломифена до тех пор, пока ультразвуковой мониторинг не покажет размер фолликула, готового к овуляции, и гонадотропины (150 МЕ uFSH) добавляются в дни 8, 10 и 12. Кломифен не только стимулирует гипофиз к высвобождению ФСГ, но также блокирует эстроген-стимулированное высвобождение ЛГ, поэтому длительное подавление с помощью луприда не требуется. С этим «мини-ЭКО», хотя получается меньшее количество ооцитов, сообщается о меньшем количестве анеуплоидий ооцитов и эмбрионов, а частота наступления беременности является приемлемой и аналогичной обычным протоколам.

Мягкая стратегия лечения экстракорпорального оплодотворения была показана в рандомизированном исследовании не меньшей эффективности Heijnen et al. [ 10 ], чтобы иметь гораздо более низкие показатели отсева: умеренный цикл 5–11% по сравнению со стандартным циклом 9–19% и аналогичная совокупная беременность с рождением живого ребенка в 1 год: легкая форма: 43% по сравнению со стандартным курсом: 44%. В этом исследовании средняя общая стоимость легкого ЭКО составила 8 333 евро, а стандартного протокола ЭКО - 10 745 евро. Кроме того, эти режимы резко снижают частоту многоплодной беременности и связанные с этим косвенные затраты.

Более мягкие протоколы стимуляции могут использоваться для пациентов с высоким уровнем ответа, нормальными респондентами, а также с недостаточным овариальным резервом [ 9 ] в качестве варианта снижения стоимости стимуляции.

Как при естественном, так и при минимальном протоколе стимуляции стоимость снижается благодаря

· Меньше посещений офиса

· Меньше необходимости в мониторинге

· Снижение риска многоплодия

· Возможный отказ от анестезии при извлечении ооцитов

18.3.3 Тип препарата гонадотропина

18.3.3.1 Гонадотропины в моче

Рекомбинантные ФСГ имеют более высокую стоимость по сравнению с гонадотропинами мочи. Первоначально было проведено множество исследований, чтобы доказать превосходство рекомбинантных продуктов по безопасности, чистоте и эффективности по сравнению с гонадотропинами мочи [ 11 ]. Ни одно из этих исследований не фокусировалось на стоимости, которая является не менее важным вопросом, особенно в развивающихся странах.В настоящее время нет четких доказательств превосходства r-FSH над гонадотропинами мочи по эффективности [ 12 ]. Существует ряд метаанализов, которые показывают, что рекомбинантные продукты могут быть более дорогостоящими без особой разницы в частоте беременностей, коэффициенте живорождения и частоте осложнений. Бейкер и др. сравнивали эффективность высокоочищенного hFSH (HP-hFSH) по сравнению с rFSH у добровольцев, подвергающихся контролируемой стимуляции яичников для ЭКО [ 13 ], и в этом отчете авторы пришли к выводу, что не было статистически значимых различий в частоте живорождений между HP-hFSH и группы лечения рФСГ (38.2% в каждой группе), но разница в стоимости очень большая.

18.3.3.2 Менопаузальные гонадотропины человека

Использование человеческих менопаузальных гонадотропинов (ГМГ) вместо рекомбинантных гонадотропинов никогда не выходило за рамки предписаний практикующих ВРТ по той простой причине, что есть определенные группы пациентов, которым ГМГ на самом деле подойдет благодаря добавлению ЛГ. Даже для других пациентов в настоящее время нет четких доказательств превосходства рФСГ над ГМГ по эффективности.Что касается клинической эффективности, существует ряд метаанализов, демонстрирующих отсутствие существенной разницы в клинической / продолжающейся беременности / частоте живорождений, частоте выкидышей, частоте многоплодной беременности и частоте синдрома гиперстимуляции яичников между рФСГ и чМГ [ 14 ] и между рФСГ и чФСГ [ 11 ]. Исследование Wes-Wechowski et al. опубликованная в 2010 г. [ 15 ], в которой анализируются экономические последствия выбора гонадотропина для циклов ЭКО, включая цикл свежего и до двух свежих или замороженных, при условии наличия криоконсервированных эмбрионов, продемонстрировала не только более высокую совокупную частоту живорождений для HP- HMG по сравнению с rFSH, но также показал, что средние затраты на лечение ЭКО были значительно меньше для HP-HMG.Когда учитывались затраты на материнство и неонатальность, средняя стоимость на одного родившегося ребенка ЭКО была все еще значительно меньше с HP-HMG. Эта экономия затрат от использования HP-HMG, изображенная в этой модели, позволила бы провести дополнительный цикл лечения для каждых семи пролеченных пациентов [ 15 ].

18.3.4 Начальная доза гонадотропинов

Оптимальная начальная доза ФСГ для контролируемой стимуляции яичников - важный вопрос в циклах ЭКО, так как лекарственные препараты вносят значительный вклад в соответствующие затраты.После обсуждения типа гонадотропинов использованная дозировка также может иметь серьезные последствия для экономики.

Для обычного цикла ЭКО начальная доза может варьироваться от 100 МЕ до 450 МЕ в зависимости от оценки ожидаемого ответа. Решение о том, с какой дозы начать, также зависит от того, считается ли успешным минимальное или большое количество ооцитов. В связи с законодательным ограничением в некоторых европейских странах количества ооцитов, которые могут быть оплодотворены, необходимо найти баланс между количеством ооцитов и стоимостью лекарств с минимальными потерями обоих, в данном случае Oliviennes et al.в исследовании CONSORT [ 16 ] предложили нормограмму дозировки ФСГ, основанную на возрасте, базальном уровне ФСГ, ИМТ и количестве антральных фолликулов, где дозовые адаптации в диапазоне от 75 до 225 МЕ / день показали, что у 30% пациентов, доза 100 МЕ / день или меньше достаточна для получения умеренного количества ооцитов с высокой частотой наступления беременности.

До сих пор нет единого мнения относительно оптимальной начальной дозы ФСГ для предполагаемых нормальных респондентов. Недавний метаанализ десяти исследований Sterrenburg et al.[ 17 ] предположил, что оптимальная начальная доза рФСГ для ЭКО / ИКСИ составляет 150 МЕ в день для молодых людей с нормальным ответом. Эта доза была связана с более скромным выходом ооцитов, но равной частотой наступления беременности по сравнению с более высокими дозами.

Это исследование демонстрирует, что, хотя среднее количество ооцитов, извлекаемых за один прием, увеличивается, когда вводятся дозы ФСГ более 100 МЕ / день, нет никакой разницы в частоте наступления беременности. Более того, количество замороженных эмбрионов и совокупная частота наступления беременности не улучшаются при дозах, превышающих 150 МЕ / день.Использование стандартной более низкой дозы 150 МЕ / день вместо 225 МЕ / день снизило бы затраты на курс лечения гонадотропинами на 30% с дополнительным снижением риска СГЯ и уменьшением необходимости интенсивного мониторинга реакции яичников. . На другом конце спектра не было замечено различий в количестве полученных ооцитов или частоте наступления беременности у плохо ответивших на удвоение начальной дозы рецептора ФСГ со 150 до 300 МЕ [ 18 ].

18.3.5 Триггер овуляции: ХГЧ или агонист ГнРГ?

Споры по поводу триггера окончательного созревания ооцитов продолжаются; однако необходимо понимать, что триггер для окончательного созревания ооцитов может варьироваться от ХГЧ в моче до рекомбинантного ХГЧ и триггера-агониста.Эта индивидуализация должна происходить после анализа стимуляции. ХГЧ с мочой имеет более длительный период полувыведения и может не подходить для гиперстимуляции яичников. Уменьшение дозы может повлиять на количество извлекаемых ооцитов и все же не может снизить частоту отсроченной гиперстимуляции яичников. Запуск рекомбинантного ХГЧ по сравнению с ХГЧ в моче стоит дорого.

Запуск окончательного созревания ооцитов с помощью одного болюса недорогого агониста ГнРГ (ГнРГ) луприда 1 мг или декапептила 0,1 мг в качестве альтернативы ХГЧ является жизнеспособным вариантом с введением протоколов антагонистов ГнРГ.Однако всплеск ЛГ, вызванный агонистами ГнРГ, длится более короткую продолжительность - 24–36 часов. И первые отчеты о проспективных РКИ впоследствии показали очень плохой клинический результат, когда агонист ГнРГ использовался для запуска окончательного созревания ооцитов из-за недостаточной лютеиновой фазы [ 19 - 21 ].

Но в программах донорства ооцитов запуск ГнРГ был успешно применен с частотой наступления беременности, аналогичной запуску ХГЧ у реципиентов, и дополнительным преимуществом отсутствия СГЯ у доноров [ 22 ].Крупнейшее исследование 2077 стимулированных донорских циклов с участием 1171 донора яйцеклеток сообщило о 1,26% случаев умеренного или тяжелого СГЯ в группе rhCG по сравнению с отсутствием случаев в группе GnRHa [ 23 ].

В случае высоких репонеров, запуск ХГЧ имел в 3,79 раза больший риск развития любой формы СГЯ и в 1,35 раза больший риск развития умеренного и тяжелого СГЯ по сравнению с агонистом гонадолиберин [ 24 ]. Тем не менее, в литературе существуют разногласия относительно исхода беременности в циклах, запускаемых агонистами ГнРГ, и о наилучшей поддержке лютеиновой фазы.О хороших показателях живорождения сообщается в циклах замещения замороженных оттаявших эмбрионов, в которых эмбрионы были получены из циклов, запускаемых GnRHa [ 25 ]. Также более зрелые ооциты (4%) в группе, вызванной GnRHa, подтвердили предыдущие клинические данные о возможном благоприятном эффекте выброса ФСГ в середине цикла [ 19 ].

Запуск с мочевым ХГЧ 5000 МЕ по сравнению со стандартной дозой 10000 МЕ снижает риск СГЯ без ухудшения клинического результата с точки зрения скорости извлечения ооцитов, качества яйцеклеток и скорости оплодотворения [ 26 , 27 ].Таким образом сокращаются косвенные затраты из-за OHSS и связанных с ним госпитализаций и процедур. Был предложен протокол Cornell низких доз, который определяет дозировку ХГЧ в соответствии с уровнями E2 в сыворотке крови в день введения ХГЧ с использованием скользящей шкалы между 5000 и 3300 МЕ ХГЧ, вводимой женщинам с уровнями E2 2000–3000 пг / мл [ 28 ]. Значительное снижение раннего СГЯ (возникающего до ЭТ; P <0,001) и тяжелого СГЯ (после ЭТ, требующего госпитализации; P <.05) сообщалось с этим протоколом низких доз ХГЧ [ 29 ].

У пациентов, перенесших ЭКО, ХГЧ в моче по-прежнему остается возможным и экономически эффективным результатом по сравнению с рекомбинантным ХГЧ, что подтверждается Кокрановской базой данных. Кокрановский обзор Mohamed AFM Youssef et al. приходит к выводу, что нет доказательств разницы между rhCG или rhLH и uhCG в достижении окончательного созревания фолликулов при ЭКО, с эквивалентной частотой наступления беременности и частотой возникновения СГЯ [ 30 ]. Согласно этим результатам, uhCG по-прежнему является лучшим выбором для запуска окончательного созревания ооцитов в циклах ЭКО и лечения.

18,4 Заключение

В заключение следует отметить, что рассмотрение фармакоэкономических показателей протокола стимуляции яичников в циклах АРТ может иметь долгосрочные экономические последствия, а также может повлиять на количество циклов, в которых пациентка пытается добиться живорождения. Тем не менее, правильное понимание профиля пациента и доступных лекарств вместе с типом необходимого лечения бесплодия будет играть важную роль в принятии этого решения, и мы твердо убеждены в том, что это следует поощрять.

Список литературы

1.

Cousineau TM, Domar AD. Психологическое влияние бесплодия. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2007. 21: 293–308. CrossRefPubMed

2.

Шах Д.К., Миссмер С.А., Берри К.Ф., Раковски К., Гинзбург Е.С. Влияние ожирения на качество ооцитов и эмбрионов у женщин, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению. Obstet Gynecol. 2011. 118 (1): 63–70. CrossRefPubMed

3.

Palomba S, Falbo A, Valli B, Morini D, Villani MT, Nicoli A, La Sala GB.Физическая активность перед циклами ЭКО и ИКСИ у бесплодных женщин с ожирением: наблюдательное когортное исследование. Репродукция Биомед онлайн. 2014; 29 (1): 72–9. CrossRefPubMed

4.

Депало Р., Джаякришан К., Гаррути Дж., Тотаро I, Панзарино М., Джорджино Ф., Сельваджи ЛЭ. Агонист GnRH против антагониста GnRH при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона (ЭКО / ЭТ). Репрод Биол Эндокринол. 2012; 10:26. PubMedCentralCrossRefPubMed

5.

Olivennes F, Cunha-Filho JS, Fanchin R, Bouchard P, Frydman R.Использование антагонистов ГнРГ при стимуляции яичников. Обновление Hum Reprod. 2002. 8 (3): 279–90. CrossRefPubMed

6.

Наргунд Г. Естественные / мягкие вспомогательные репродуктивные технологии: снижение затрат и повышение безопасности. Женское здоровье (Лондонский английский). 2009. 5 (4): 359–60. CrossRef

7.

Allersma T, Farquhar C, Cantineau AE. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) естественным циклом для субфертильных пар. Кокрановская база данных Syst Rev.2013; (8): CD010550.

8.

Фидлер К., Людвиг М. Использование цитрата кломифена в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ЭКО / интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов. Fertil Steril. 2003. 80 (6): 1521–3. CrossRefPubMed

9.

Lin YH, Hwang JL, Seow KM, Huang LW, Hsieh BC, Tzeng CR. Сравнение результатов протокола кломифена цитрата / менопаузального гонадотропина / цетрореликса и длинного протокола бусерелина - рандомизированное исследование. Гинекол Эндокринол. 2006. 22 (6): 297–302. CrossRefPubMed

10.

Heijnen EM, Eijkemans MJ, De Klerk C, Polinder S, Beckers NG, Klinkert ER, et al. Мягкая стратегия лечения экстракорпорального оплодотворения: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет. 2007. 369 (9563): 743–9. CrossRefPubMed

11.

Дайя С. Обновленный мета-анализ рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сравнении с ФСГ в моче для стимуляции яичников при вспомогательной репродукции. Fertil Steril. 2002. 77 (4): 711–4. CrossRefPubMed

12.

Ван Вели М., Кван I, Берт А.Л., Томас Дж., Вейл А., Ван дер Вин Ф., Аль-Инани Х.Г. Рекомбинантный гонадотропин в сравнении с мочевым гонадотропином для стимуляции яичников в циклах вспомогательных репродуктивных технологий. Кокрановская база данных Syst Rev.2011; (2): CD005354.

13.

Бейкер В.Л., Фудзимото В.Ю., Кеттель Л.М., Адамсон Г.Д., Хёлер Ф., Джонс К.Э., Соулз М. Клиническая эффективность высокоочищенного ФСГ в моче по сравнению с рекомбинантным ФСГ у добровольцев, проходящих контролируемую стимуляцию яичников для экстракорпорального оплодотворения: рандомизированное, многоцентровое, слепое исследование.Fertil Steril. 2009. 91 (4): 1005–11. CrossRefPubMed

14.

Coomarasamy A, Afnan M, Cheema D, van der Veen F, Bossuyt PM, van Wely M. Мочевой hMG по сравнению с рекомбинантным ФСГ для контролируемой гиперстимуляции яичников после протокола длительного подавления агонистов при лечении ЭКО или ИКСИ: систематический обзор и мета -анализ. Hum Reprod. 2008. 23 (2): 310–5. CrossRefPubMed

15.

Wex-Wechowski J, Abou-Setta AM, Kildegaard Nielsen S, Kennedy R.HP-HMG по сравнению с rFSH при лечении, сочетающем цикл ЭКО свежим и замороженным: показатели успеха и экономическая оценка. Репродукция Биомед онлайн. 2010. 21 (2): 166–78. CrossRefPubMed

16.

Olivennes F, Howles CM, Borini A, Germond M, Trew G, Wikland M, Исследовательская группа CONSORT. Индивидуализация дозы ФСГ для вспомогательной репродукции с использованием нового алгоритма: исследование CONSORT. Репродукция Биомед онлайн. 2009. 18 (2): 195–204. CrossRefPubMed

17.

Стерренбург, Мэриленд, Велтман-Ферхульст С.М., Эйкеманс М.Дж., Хьюз Е.Г., Маклон Н.С., Брукманс Ф.Дж., Фаузер BCКлинические результаты в отношении суточной дозы рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона для стимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении у предположительно нормальных респондентов моложе 39 лет: метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2011. 17 (2): 184–96. CrossRefPubMed

18.

Klinkert ER, Broekmans FJ, Looman CW, Habbema JD, te Velde ER. Пациенты с ожидаемым плохим ответом на основании количества антральных фолликулов не получают преимущества от более высокой начальной дозы гонадотропинов при лечении ЭКО: рандомизированное контролируемое исследование.Hum Reprod. 2005. 20 (3): 611–5. CrossRefPubMed

19.

Humaidan P, Ejdrup Bredkjr H, Bungum L, Bungum M, Grøndahl ML, Westergaard LG, Yding Andersen C. Агонист GnRH (бусерелин) или ХГЧ для индукции овуляции в циклах ЭКО / ИКСИ антагонистов GnRH: проспективное рандомизированное исследование. Hum Reprod. 2005; 20: 1213–20. CrossRefPubMed

20.

Колибианакис Е.М., Шульце-Мосгау А., Шроер А., Ван Штайртегем А., Деврой П., Дидрих К., Гризингер Г.Более низкий уровень продолжающейся беременности можно ожидать, когда агонист ГнРГ используется для запуска окончательного созревания ооцитов вместо ХГЧ у пациенток, подвергающихся ЭКО с антагонистами ГнРГ. Hum Reprod. 2005. 20 (10): 2887–92. CrossRefPubMed

21.

Humaidan P, Papanikolaou EG, Tarlatzis BC. GnRHa запускает окончательное созревание ооцитов: время для пересмотра. Hum Reprod. 2009. 24 (10): 2389–94. CrossRefPubMed

22.

Асеведо B, Гомес-Паломарес JL, Риччарелли E, Эрнандес ER.Запуск овуляции агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона не снижает частоту имплантации эмбрионов. Fertil Steril. 2006. 86 (6): 1682–7. CrossRefPubMed

23.

Bodri D, Guillén JJ, Galindo A, Mataró D, Pujol A, Coll O. Запуск хорионическим гонадотропином человека или агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона в циклах донорских ооцитов, обработанных антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона: результаты большого ретроспективного исследования . Fertil Steril. 2009. 91 (2): 365–71. CrossRefPubMed

24.

Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D, Nulsen J, Maier D, Benadiva C. Использование агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH) для индукции созревания ооцитов после совместного лечения с антагонистом GnRH у пациентов с высоким риском, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению, предотвращает риск синдрома гиперстимуляции яичников: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Fertil Steril. 2008. 89 (1): 84–91. CrossRefPubMed

25.

Griesinger G, Kolibianakis EM, Papanikolaou EG, Diedrich K, Van Steirteghem A, Devroey P, et al.Запуск окончательного созревания ооцитов агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона или хорионическим гонадотропином человека. Живорождение после циклов замены замороженных-размороженных эмбрионов. Fertil Steril. 2007. 88 (3): 616–21. CrossRefPubMed

26.

Schmidt DW, Maier DB, Nulsen JC, Benadiva CA. Снижение дозы хорионического гонадотропина человека у лиц с высоким ответом не влияет на результаты экстракорпорального оплодотворения. Fertil Steril. 2004. 82 (4): 841–6. CrossRefPubMed

27.

Kolibianakis EM, Papanikolaou EG, Tournaye H, Camus M, Van Steirteghem AC, Devroey P. Запуск окончательного созревания ооцитов с использованием различных доз хорионического гонадотропина человека: рандомизированное пилотное исследование у пациентов с синдромом поликистозных яичников, получавших лечение с помощью антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон. Fertil Steril. 2007. 88 (5): 1382–8. CrossRefPubMed

28.

Чен Д., Бурмейстер Л., Гольдшлаг Д., Розенвакс З.Синдром гиперстимуляции яичников: стратегии профилактики. Репродукция Биомед онлайн. 2003. 7 (1): 43–9. CrossRefPubMed

29.

Kashyap S, Leveille M, Wells G. P-138: низкие дозы ХГЧ снижают частоту раннего и тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников. Fertil Steril. 2006; 86: S182–3. CrossRef

30.

Youssef MA, Al-Inany HG, Aboulghar M, Mansour R, Abou-Setta AM. Сравнение рекомбинантного хорионического гонадотропина человека с мочой для запуска окончательного созревания ооцитов в циклах ЭКО и ИКСИ.Кокрановская база данных Syst Rev.2011; (4): CD003719.

Взаимодействие с другими людьми .

Смотрите также