Киста правого яичника эндометриоидная операция


лечение, операция по удалению, симптомы, народные средства

Среди различных тяжелых женских патологий половой системы эндометриоидная киста находится на третьем месте. Заболевание достаточно распространено, но достоверно причины появления патологии медицине до сих пор неизвестны.

Среди различных тяжелых женских патологий половой системы эндометриоидная патология находится на третьем месте.

Эндометриоидная киста яичника — что это такое?

Доброкачественное новообразование, появляющееся на яичниках. Похожа на капсулу, наполненную секретом. Если не провести своевременное лечение, женщина может полностью потерять возможность иметь детей.

Механизм образования

Киста яичника эндометриоидного типа растет, прогрессирует достаточно долгий период времени. Внутренний слизистый слой матки именуется как эндометрий. От состояния этого слоя зависит степень крепления оплодотворенного яйца. Мукозный слой (эндометрий) – жилистый эпителий с обилием кровеносных сосудов. При наступлении беременности количество кровеносных сосудов увеличивается за счет роста плаценты.

Эндометриоидное образование яичников прогрессирует достаточно долгий период времени.

Этот же слой обладает способностью распространяться в ткани соседних органов. Состояние именуется в медицине эндометриозом. На яичники, в брюшную полость мукозный слой попадает через маточные трубы. Но лишь в 10 случаях из 100 явление провоцирует появление эндометриоидной кисты яичника. Здесь особую роль играет несколько факторов:

  • наследственность;
  • гормональный дисбаланс;
  • ослабленный иммунитет.

Ткани яичников представляют благоприятную среду для эндометрия. Эти парные органы имеют шероховатую текстуру, обилие кровеносных сосудов. Поэтому эндометрий легко крепиться, проникает внутрь яичников. С этого момента начинает формироваться эндометриоидная киста яичников.

На начальных стадиях проникновение незначительное. Но по истечении времени рост усиливается, в полости начинает скапливаться кровь, киста приобретает коричневый, темный цвет. Поэтому такую эндометриоидную патологию еще называют как шоколадная киста яичника.

Медицина выделяет несколько факторов, влияющих на появление патологии:

Частые аборты, гинекологические операции, отсутствие беременности до 30 лет — могут стать причинами патологии.
  • высокое количество эстрогенов;
  • отсутствие беременности до 30 лет;
  • гинекологические операции;
  • частые аборты;
  • травмы органов брюшной полости, малого таза;
  • иммунный, гормональный дисбаланс;
  • венерические или воспалительные заболевания;
  • использование маточной спирали.

Почему мукозный слой выходит за пределы тканей матки, гинекологи объяснить не могут. Но, на основании многолетних исследований, были сделаны выводы, что перечисленные факторы наиболее часто становятся причинами образования эндометриозной кисты в яичниках.

Разновидности

В зависимости от глубины проникновения, размеров кисты, определяют несколько стадий эндометриоидной патологии.

На первых стадиях развития образуется эндометриоз яичников, который в дальнейшем перетекает в кисту.
  1. Воспаление в виде небольших пятен, точек, органы брюшной полости и малого таза не затронуты.
  2. Диагностируется эндометриоидная киста левого яичника, может быть поражен правый орган. Размер новообразования не превышает шести сантиметров. Незначительные воспалительные очаги на брюшной стенке, на придатках появляются спайки.
  3. Поражены оба яичника, отдельные воспалительные участки отмечаются на внешней поверхности матки, в брюшной полости, может быть частично затронут кишечник.
  4. Новообразование крупное, более 6 см. Поражены оба яичника, затронуты кишечник, мочевой пузырь. Отмечаются отчетливо выраженные спайки.

На первых стадиях никаких характерных симптомов женщина не отмечает. Это представляет опасность, так как диагностироваться патология может поздно, когда эндометриоидная киста правого яичника или обоих органов достигла больших размеров.

Симптомы

Клинически заболевание определяется по-разному, это зависит от его стадии. Но любые изменения в состоянии здоровья должны настораживать. Поэтому важно женщине контролировать собственное здоровье, обращать внимание на своеобразную симптоматику:

Появляется дискомфорт во время половой близости.
  • болезненные, более обильные, чем обычно месячные;
  • выделения с примесями крови при отсутствии менструации;
  • боли в пояснице, внизу живота;
  • дискомфорт во время половой близости;
  • ложные позывы к мочеиспусканию;
  • тошнота;
  • высокая температура;
  • отсутствие желаемой беременности.

Новообразование увеличивается, сдавливая яичники. Это может привести к гормональному дисбалансу, а в дальнейшем к полному бесплодию.

Диагностические мероприятия

В тот момент, когда киста только появляется, женщина ощущает дискомфорт при половом акте, боли, обильные менструальные выделения. Ранняя диагностика позволит провести лечение эндометриоидной кисты яичника без оперативного вмешательства.

При осмотре врачом проводится пальпация.

При осмотре врачом проводится пальпация. Если имеется киста, боль при осмотре усиливается, могут появиться коричневые или кровяные выделения. При подозрении на патологию, врачом назначается лабораторно-инструментальное обследование.

Многих женщин интересует вопрос: удалять или нет эндометриоидную кисту яичника. Здесь не может быть двух мнений, и удалять ее надо. Обойтись без удаления можно только на ранних стадиях. Патология не рассасывается самостоятельно. Чем раньше будет проведено лечение, тем больше шансов сохранить репродуктивность.

Лечение заболевания

Терапия данной патологии подразумевает несколько методов:

  1. медикаментозный;
  2. комбинированный;
  3. хирургическое вмешательство.

Терапевтический метод

Медикаментозная терапия дает положительные результаты на ранних стадиях заболевания. Обычно назначают спазмолитики для снятия болей, противовоспалительные, гормональные препараты.

Еще один из методов лечения без операции – это пункция новообразования.

Еще один из методов лечения без операции – это пункция новообразования. Процедура осуществляется в несколько этапов под местным обезболиванием:

  • во влагалище вводится специальный датчик с иглой;
  • киста прокалывается и осуществляется аспирация секрета;
  • в образовавшуюся полость вводится некоторое количество спирта, что провоцирует склеивание стенок.

Весь собранный секрет направляется в лабораторию для дальнейшего исследования.

Операция по удалению

Опасность патологии в том, что чаще она выявляется на поздних стадиях и обойтись без хирургического вмешательства невозможно. В современной гинекологии проводят оперативное вмешательство методом лапароскопии. Он является наиболее прогрессивным и безопасным.

Делается под общим наркозом. Капсулу удаляют, прижигают очаги, живот промывают физраствором. После такого оперативного вмешательства остаются едва заметные шрамы, больше похожие на точки. Восстановительный период длится не более двух недель.

Советы народной медицины

В народной медицине имеется множество методов для лечения данного заболевания. Но они эффективны только в комплексной терапии, для профилактических мер или, когда симптомы эндометриоидной кисты яичника только проявляются. Несколько эффективных рецептов, предложенных народной медициной, помогут остановить рост кисты, ликвидировать гормональный дисбаланс, укрепить иммунную систему.

Приготовленное средство из клевера хорошо помогает при новообразовании.
  • Молодые, свежие листья лопуха необходимо промыть и отделить сок. Принимать три раза в день перед едой по 2 столовые ложки.
  • Собрать и высушить цветы клевера. В литр кипящей воды опустить 3-4 головки цветка. Выдержать на огне 2 минуты, выключить огонь, закрыть крышкой и настаивать отвар ночь. Приготовленное средство процедить с утра, разделить на равные порции и употребить в течение дня. На следующий день готовится свежий отвар.
  • 100 грамм сухих цветов акации залить одной бутылкой водки (500 мл). Выдержать в темном месте 5 дней, постоянно встряхивая. Принимать перед едой по две столовые ложки трижды в день.
  • Смешать в равных количествах черный и белый изюм. 300 гр. смеси залить бутылкой водки (500 мл) настаивать неделю в темном месте. Принимать по 1 ложке, разбавив в воде, перед принятием пищи.

Интересно, что тибетские монахи лечат кисту яичников на любой стадии без хирургического вмешательства. Они применяют собственную терапию, используют методы воздействия на организм и постепенно киста уходит сама. Этому благоприятствует и специальный состав препаратов, приготовленный по рецептам древних тибетских монахов.

Положительные результаты дают и другие методы. Это:

  • теплые сидячие ванночки с добавлением свежего взбитого куриного яйца;
  • свечи из лука, пропитанного медом;
  • иглоукалывание;
  • точечный массаж;
  • моксотерапия (лечение теплом).

Использовать можно различные методы. Но женщины должны понимать, если киста появилась, то от нее необходимо избавиться как можно скорее. Это поможет сохранить репродуктивные функции.

Киста во время беременности

Наступление беременности при такой патологии возможно, хотя случается крайне редко. Чаще всего это происходит на ранних стадиях патологии, когда женщина даже не подозревает о наличии тяжелого заболевания. При такой ситуации гинекологии не рекомендуют применять медикаментозную терапию, а просто наблюдать за течением болезни. Реальную угрозу представляет киста, которая достигла больших размеров.

Наступление беременности при такой патологии возможно, хотя случается крайне редко.

Достоверно ответить, как именно будет протекать беременность, и гарантировать безопасность для плода и женщины не сможет ни один врач. Женщина должна быть готова к тому, что в любой момент может понадобиться оперативное вмешательство. Лапароскопию можно проводить до 16 недели беременности.

В чем опасность патологии?

Еще одна опасность, которой грозит патология, это разрыв кисты.

Любое доброкачественное новообразование достаточно быстро может перерасти в злокачественное. Именно поэтому женщина должна контролировать состояние своего здоровья, регулярно посещать гинеколога. Особенно если появляются боли, нехарактерные выделения.

Еще одна опасность, которой грозит патология, это разрыв кисты. Такое состояние требует незамедлительной госпитализации и экстренных медицинских мер.

Секрет лопнувшей кисты, попадая в брюшную полость, может вызвать перитонит, который часто заканчивается летально. И самое тяжелое для женщины последствие заболевания – бесплодие, которое практически не поддается восстановлению.

Профилактические мероприятия

Профилактические меры подразумевают своевременную диагностику, лечение эндометриоидной кисты яичника без операции. Важно контролировать не только состояние половой системы, но и следить за гормональным фоном. Кроме этого, к профилактическим мерам относится:

  • регулярная гигиена;
  • половые отношения с одним партнером;
  • недопущение абортов;
  • исключение воспалительных заболеваний.

Прием контрацептивов и использование вагинальных спиралей необходимо согласовывать с гинекологом. Если нет возможности отказаться от таблетированных контрацептивов, то лучше применять гормональные препараты, предназначенные для этих целей.

Киста правого яичника эндометриоидная: симптомы и лечение

Лечение органов, выполняющих репродуктивные функции, занимает особое место в медицине. Ведь многие заболевания могут приводить не только к нарушению ритма жизни, но и к невозможности зачать и родить потомство. Особенно часто с разными жалобами к врачу обращаются представительницы слабого пола. Именно поэтому так важно посещать гинеколога дважды в год для проведения плановых осмотров. Такие профилактические меры позволяют обнаружить ту или иную патологию на самом раннем этапе ее развития.

Данная статья расскажет вам о такой проблеме, как эндометриоидная киста правого яичника. Вы сможете узнать, что это за болезнь и как она появляется. Также стоит сказать о том, какие имеет эндометриоидная киста правого яичника симптомы. Способы лечения будут отдельно рассмотрены ниже.

Что такое эндометриоз?

Перед тем как сказать, что такое эндометриоидная киста правого яичника, стоит отметить, что образование не появляется самостоятельно. Оно всегда является следствием болезни с названием эндометриоз. На ранних стадиях патология практически никак себя не проявляет. Именно поэтому такую болезнь называют коварным врагом женщин. Ведь прогрессирование патологии приводит к очень неприятным и серьезным последствиям.

Эндометриоз – это сугубо женское заболевание. При нем происходит разрастание внутреннего слизистого слоя матки – эндометрия. Стоит отметить, что клетки появляются там, где их быть не должно. Во время эндометриоза описанной тканью поражаются яичники, фаллопиевы трубы, брюшная полость, кишечник. Также эндометрий может поселиться на почках и печени. Реже разрастание затрагивает легкие и органы, расположенные выше.

Внутренний и наружный

Эндометриоидная киста правого яичника, фото которой представлено вам, появляется исключительно вследствие наружного эндометриоза. Многие пациенты путают его с внутренним. Чтобы немного прояснить ситуацию, стоит сказать несколько слов и об этой патологии.

Внутренний эндометриоз носит название эндометрит. При течении этой болезни происходит увеличение слизистого слоя матки. При этом эндометрий не выходит за пределы детородного органа. При наружной форме, как вы уже знаете, поражаются ткани брюшной полости. Киста правого яичника (эндометриоидная) образуется уже на 3-4-й стадии болезни.

Почему именно правый?

Киста правого яичника эндометриоидная встречается в 80 процентах случаях таких новообразований. По статистике, и другие опухолевые процессы чаще появляются с правой стороны. Почему так происходит, до конца еще неизвестно.

Ученые склонны предполагать, что правый яичник наполнен большим количеством сосудов и капилляров. Именно тут закладывается основная часть овариального резерва. Потому-то здесь и образовываются различные кисты. Опухоль левого яичника проявляется не так явно, как с этой стороны. Однако и она может образоваться у представительницы слабого пола в репродуктивном возрасте.

Киста правого яичника эндометриоидная: симптомы патологии

Как вы уже знаете, эндометриоз может себя никак не проявлять длительное время. На 1-2-й стадии большинство представительниц слабого пола чувствуют себя прекрасно, их ничего не беспокоит. Однако с образованием опухоли все меняется. Стоит отметить, что описанное новообразование может увеличиваться в размере очень быстро. На что может пожаловаться женщина при такой патологии? Рассмотрим основные симптомы болезни:

  • Нарушение цикла. Менструация при эндометриоидной кисте становится нерегулярной. Кровотечение может начаться неожиданно, в середине цикла, или отсутствовать на протяжении нескольких месяцев.
  • Длительные месячные. Большинство женщин, у которых есть киста правого яичника (эндометриоидная), жалуются на кровомазанье. При этом оно продолжается на протяжении одной или двух недель после менструации. Цвет выделений почти черный или коричневый.
  • Шоколадные месячные. Так многие характеризуют свои выделения. Во время менструации женщины обнаруживает не алую кровь, как это бывает обычно, а почти черную тягучую субстанцию.
  • Болезненные ощущения. Часто на последних стадиях эндометриоз проявляет себя именно болезненностью в нижней части живота. Обостряется такое ощущения при половом контакте или резком падении на ягодицы. Стоит отметить, что чем больше киста, тем выраженнее эта симптоматика.
  • Повышение температуры. Если эндометриоз прогрессирует, а киста увеличивается в размере, то может начаться лихорадка из-за воспалительного процесса. Однако этот симптом возникает не всегда.
  • Нарушение стула. Если новообразование достигает больших размеров, то оно начинает сдвигать с привычных мест соседние органы, в частности кишечник. В результате этого женщина часто жалуется на запоры. Представительнице слабого пола приходится принимать послабляющие препараты, однако они оказываются неэффективными.
  • Бесплодие. Эндометриоидная киста правого яичника и беременность практически несовместимы. Именно на это часто жалуются молодые пациентки, у которых впоследствии диагностируется патология.

Что может обнаружить врач?

Если вы столкнулись с одним из перечисленных выше признаков, то стоит как можно скорее отправиться на прием к врачу. Помните, что промедление может грозить переходом болезни в более позднюю стадию. В такой ситуации избавиться от проблемы станет практически невозможно. Помимо тех симптомов, которые обнаруживает женщина, существуют и другие признаки болезни. Их уже может отметить специалист во время диагностики:

  • Повышение уровня эстрогенов. При лабораторном исследовании гормонального фона у женщины с эндометриоидной кистой будет очень высокий уровень эстрогенов. Именно из-за него и начинает прогрессировать заболевание.
  • Недостаточность второй фазы. После овуляции в норме до наступления очередной менструации проходит от 12 до 14 суток. Для пациенток с описанным новообразованием характерна продолжительность второй фазы не более недели. Также часто речь идет об ановуляторных циклах.
  • Увеличение матки и яичников. Во время гинекологического осмотра доктор может при помощи пальпации обнаружить увеличение детородного органа. На области правого яичника женщина ощущает болезненность. Также доктор отмечает его увеличенные размеры.
  • Жидкость в позадиматочном пространстве. При эндометриоидной кисте регулярно происходит выброс крови в брюшную полость. Во время ультразвукового исследования доктор может ее обнаружить и даже произвести замер объемов.
  • Спаечный процесс. Эндометриоидная киста всегда сопровождается спаечным процессом, так как речь идет уже о поздней стадии эндометриоза. Во время исследования ультразвуком врач увидит на мониторе смещение органов малого таза. Яичники обычно располагаются ближе к матке, а сам детородный орган имеет загиб. По этим данным можно предположить наличие спаечного процесса в брюшине.
  • Кровь в брюшной полости. Этот симптом эндометриоидной кисты является косвенным, так как появляется он и при других патологиях. Обнаружить его можно во время пункции, которая производится через заднюю стенку влагалища.

Если подтверждена по всем признакам эндометриоидная киста правого яичника, лечение должно проводиться обязательно. При отсутствии коррекции женщина может столкнуться с еще более неприятными симптомами и различными осложнениями.

Эндометриоидная киста правого яичника: лечение

Коррекцию для женщины всегда должен определять специалист. Не стоит опираться на опыт ваших знакомых и бывалых подруг. Те препараты, которые оказались полезны им, вам могут нанести еще больший вред.

Лечение патологии может осуществляться разными способами. Врачи выбирают выжидательную тактику, медикаментозный метод коррекции, хирургическое вмешательство. Также некоторые представительницы прекрасного пола стараются справиться с проблемой при помощи народных методов. Стоит отметить, что гинекологи очень недоверчиво относятся к таковым. Врачи предупреждают, что некоторые препараты и рецепты могут лишь усугубить состояние женщины. Рассмотрим основные методы устранения новообразования.

Выжидательный метод

Данным способом врачи пользуются в том случае, когда нет уверенности в правильной постановке диагноза. В течение нескольких месяцев за женщиной осуществляется тщательное наблюдение. Пациентке показано регулярно сдавать анализы и проходить ультразвуковое исследование. Если киста начала уменьшаться самостоятельно, то диагноз, скорее всего, поставлен неправильный.

Когда же на самом деле у женщины есть эндометриоидная киста правого яичника, последствия будут следующими. Новообразование будет постепенно становиться больше и приобретать четкие очертания во время ультразвуковой диагностики. Также опытный специалист при помощи хорошей, современной аппаратуры сможет рассмотреть камеры в кисте, напоминающие соты. Это еще раз подтвердит факт развития эндометриоза и необходимость в лечении.

Лапароскопия и лапаротомия: хирургическое вмешательство

Если у женщины обнаружена эндометриоидная киста правого яичника, операция неизбежна. Обычно для этого выбирают лапароскопию или лапаротомию. Стоит отметить, что первый способ вмешательства менее травматичный. Во время процедуры производятся три прокола в брюшной полости женщины. Если же киста имеет огромные размеры, то врачи предпочитают лапаротомию. В процессе этой операции производится надрез брюшины и дальнейшее удаление новообразования.

Оба вмешательства осуществляются под общим наркозом с использованием ИВЛ-аппарата. Имеющиеся очаги эндометриоза прижигаются. Также во время операции доктор аккуратно рассекает спайки и производит туалет брюшной полости. Это необходимо для предотвращения рецидива болезни. После лапаротомии пациентка должна находиться в стенах стационара до двух недель. Тогда как лапароскопия позволяет отправиться домой уже через сутки. Прогнозы после проведенного вмешательства благоприятны.

Гормональная терапия: искусственный климакс

Если у вас обнаружена эндометриоидная киста правого яичника, причины этой патологии кроются в нарушении выработки гормонов. Исходя из этого, можно сделать вывод, что положительный эффект даст гормональное лечение. Действительно, такая терапия проводится. Однако она не позволяет полностью удалить образовавшуюся кисту. Гормональная коррекция помогает уменьшить объемы патологии. Ее часто используют перед оперативным вмешательством. Лечение проводится и после операции. Оно может быть разным. Врачи назначают более или менее сильные гормональные составы.

Большую популярность в лечении эндометриоза и кист получили медикаменты «Золадекс» и «Бусерелин-депо». Также иногда применяют «Жанин», «Диане 35» и другие препараты. Цель этих составов – заблокировать работу яичников. При этом полностью останавливается овуляция и менструации. Лекарство вводит женщину в так называемый искусственный климакс. Продолжительность терапии составляет от нескольких месяцев до года. Все зависит от стадии заболевания и конечной цели.

Беременность и длительное грудное вскармливание - эффективное лечение

Если обнаружена эндометриоидная киста правого яичника, можно ли забеременеть? Медики в большинстве случаев отрицательно отвечают на данный вопрос. Действительно, зачатие на поздних стадиях болезни маловероятно. Однако оно не исключено. Есть женщины, которые благополучно беременеют. Несмотря на постоянную угрозу выкидыша в течение всего срока представительницы слабого пола вынашивают и рожают потомство.

Этот метод также можно отнести к лечению эндометриоза. Ведь в период беременности яичники не функционируют, менструация отсутствует, а следовательно, имеющиеся очаги попросту угасают. После родов женщине рекомендуется поддерживать продолжительную лактацию, во время которой также будет отсутствовать менструация. По завершении грудного вскармливания обязательно обратитесь к врачу. Возможно, лечение кисты вам все-таки понадобится.

Народные методы исцеления от эндометриоидной кисты

Если у вас обнаружена эндометриоидная киста правого яичника, лечение народными средствами проводить не рекомендуется. Часто женщины используют для коррекции разнообразные травы (боровую матку, красную щетку, шалфей). Они все имеют косвенное действие на гормональный фон. Однако вылечить опухоль не могут.

Также представительницы слабого пола пользуются биологически активными добавками. К таковым можно отнести «Индинол» и «Эпигаллат». В таком сочетании производитель обещает полное исцеление от эндометриоза. Врачи же не советуют доверять такой информации. Эндометриоидная киста не может рассосаться сама. Иногда она лишь уменьшается в размере. Помните об этом.

Также некоторые женщины свидетельствуют о том, что от болезни им помог исцелиться кофе. Действительно, кофеин благоприятно воздействует на внутренний слой матки. Однако вылечить эндометриоз и опухоль яичника этим продуктом просто невозможно. Бессильными оказываются и разнообразные тампоны, ванночки и примочки. Нетрадиционная медицина побуждает к использованию пиявок.

Небольшое подведение итогов: несколько слов о беременности

Если у вас есть киста (эндометриоидная) правого яичника, можно забеременеть! Однако сделать это довольно трудно. Зачатие не происходит по причине нарушенного гормонального фона. Даже если овуляция совершится и наступит зачатие, есть высокая вероятность внематочной беременности. В брюшной полости, куда попадает оплодотворенная клетка, очень много очагов эндометрия, похожего на тот, который располагается в детородном органе. Именно тут зародыш по ошибке и может закрепиться. Стоит отметить, что такое состояние очень опасно для жизни женщины. При внематочной беременности требуется срочное хирургическое вмешательство.

Именно поэтому при планировании беременности нужно пройти тщательное обследование и убедиться в отсутствии эндометриоза. Если же он обнаружен, но вам удалось зачать малыша, стоит как можно быстрее убедиться в том, что плодное яйцо развивается в полости матки. В противном случае осуществляется ежедневный мониторинг при помощи УЗИ. Если эмбрион отсутствует на сроке 6 недель от последних месячных, то это повод обеспокоиться и заподозрить внематочную беременность.

Киста эндометрия яичника

14 сентября 2015 г.

by Адам Купер · 14 сентября 2015 г.

  • Чаще всего поражает молодых, нерожавших женщин
  • Часто вызывает боль
  • Может привести к бесплодию
  • Почти всегда поражает несколько органов
  • Только своевременное лечение
  • Может появиться снова
  • Может приводить к увеличению онкомаркеров

Что:

  • Убедитесь, что у вас киста желтого тела (они могут быть похожи).Для этого снова проконсультируйтесь со специалистом
  • Место для операции
  • После
.

Эндометриоидная киста яичника: симптомы и лечение

Эндометриоидная киста яичника также известна как «шоколадная киста». Киста эндометрия - это полость, заполненная коричневым или черным секретом внутри по бокам эндометрия. Женщины могут не знать об этом, пока врач не обнаружит кисту во время обследования или ультразвукового исследования.

.

% PDF-1.4 % 244 0 obj> endobj Xref 244 67 0000000016 00000 н. 0000002120 00000 н. 0000001636 00000 н. 0000002493 00000 н. 0000002621 00000 н. 0000002656 00000 н. 0000003144 00000 п. 0000003267 00000 н. 0000003390 00000 н. 0000003511 00000 н. 0000003634 00000 н. 0000003761 00000 н. 0000003915 00000 н. 0000004140 00000 н. 0000004242 00000 н. 0000004497 00000 н. 0000005230 00000 н. 0000005651 00000 п. 0000005806 00000 п. 0000005842 00000 н. 0000006357 00000 н. 0000006688 00000 п. 0000008023 00000 н. 0000009380 00000 н. 0000009654 00000 н. 0000010021 00000 п. 0000011392 00000 п. 0000012697 00000 п. 0000012854 00000 п. 0000013015 00000 п. 0000013555 00000 п. 0000013683 00000 п. 0000014933 00000 п. 0000016242 00000 п. 0000017369 00000 п. 0000018482 00000 п. 0000024415 00000 п. 0000033848 00000 н. 0000036540 00000 п. 0000037340 00000 п. 0000041655 00000 п. 0000042550 00000 п. 0000042743 00000 п. 0000043097 00000 п. 0000043293 00000 п. 0000043475 00000 п. 0000043667 00000 п. 0000043895 00000 п. 0000044089 00000 п. 0000044146 00000 п. 0000044266 00000 п. 0000044357 00000 п. 0000044488 00000 н. 0000044709 00000 п. 0000044820 00000 н. 0000045042 00000 п. 0000045212 00000 п. 0000045368 00000 п. 0000045607 00000 п. 0000045766 00000 п. 0000045980 00000 п. 0000046165 00000 п. 0000046286 00000 п. 0000046413 00000 п. 0000046525 00000 п. 0000046643 00000 п. 0000046829 00000 н. прицеп ] >> startxref 0 %% EOF 246 0 obj> поток ? Xb```b``pAX, K108 \ XojaGB PNzhánk8mtvÎOM9 ^ βH8 | `: /.fVf`e> B1; г! ʪżG7b / d1NF {NuL540?, `uр ~ ָ - bp1bU @ 0w # a` @ Oub`a

.

Смотрите также