Когда приходят месячные после пункции яичников


полное описание, особенности, советы, рекомендации

Месячные после пункции яичников и их регулярность зависят от физиологического состояния организма женщины и наличия патологий, которые грозят осложнениями.

Содержание статьи

Месячные после пункции яичников: норма и нарушения

При выполнении пункции делают прокол стенки органа посредством длинной иглы, которая вводится в железу под контролем УЗИ. Манипуляция выполняется под общим наркозом с целью извлечения яйцеклетки для экстракорпорального оплодотворения (метод ЭКО) или удаления содержимого небольшой кисты, из-за которой месячные нерегулярные.

Месячные после пункции яичников при кистозе

Прокол кисты и аспирация ее содержимого актуальны только для доброкачественного образования с тонкими стенками, имеющего давность не более двух месяцев и не поддающегося воздействию лекарственных препаратов.

Во время пункции кончик иглы помещается в новообразование и удаляется жидкость. После изъятый биоматериал сдается в лабораторию для исследования и назначения лечения. Операция малотравматичная, легко переносится. Но после нее остается вероятность возникновения осложнения — нарушается менструальный цикл.

Месячные после пункции яичников для ЭКО

Проведение пункции актуально в случаях нарушения репродуктивной функции:

  • при диагнозе «бесплодие», когда присутствует непроходимость маточных труб;
  • диагностировано эндокринное бесплодие;
  • отсутствие беременности при активной половой жизни в течение одного года и своевременных месячных;
  • при олигоспермии и бесплодии неясной причины.

В пункции как медицинской процедуре месячные, а вернее, их цикл, играют немаловажную роль. Прокол делают до того, пока яйцеклетка не вышла из фолликула. Извлечение выполняют под общим наркозом, иногда применяется местное обезболивание. После вводится специальный аппарат через влагалище и достигает яичников.

При пункции обязательно используется УЗИ-аппарат: под контролем его датчиков прокалывается фолликул, высасывается женская гамета, которая помещается в питательную среду. При этом поочередно собирается несколько клеток. Одновременно подготавливаются сперматозоиды: они размораживаются (если это донорский материал) или собирается свежая сперма. Затем половые клетки помещаются в пробирку, в которой происходит естественное оплодотворение.

После проведенной манипуляции нередко ухудшается общее состояние здоровья и самочувствия, потому что месячные приходят нерегулярно. Это связано с тем, что перед процедурой проводят терапию гормонами для скорейшего созревания гамет.

Месячные после пункции яичников могут иметь следующие симптомы:

  • возникают болезненные проявления в нижней части живота, которые не проходят после приема обезболивающих;
  • появляется рвота, тошнота, резко снижаются показатели артериального давления, случается обморок, потеря сознания;
  • наблюдается высокая температура;
  • месячные проходят с выделениями из влагалища, имеющими неприятный запах;
  • присутствует озноб и обильный пот.

При наличии одного или одновременно нескольких симптомов нужно срочно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь, при этом объяснить, что такие месячные после пункции яичников.

Если дискомфорт незначительный (небольшое недомогание и тяжесть в животе), можно не беспокоиться, потому что это естественная реакция организма на вмешательство.

В случае удачного проведения операции менструация должна начаться на пятые сутки. Если месячные нарушились, необходимо пройти обследование на гормональный фон: сдать анализы мочи и крови, провести обследование железы ультразвуковой аппаратурой, чтобы исключить образование кист, пропить витамины и другие медикаменты, назначенные гинекологом. Это поможет стабилизировать репродуктивную функцию, основной показатель которой — своевременные и безболезненные месячные после пункции яичников.

Другие возможные нарушения — поликистоз, аменорея, дисменорея, но они встречаются крайне редко.

Месячные после пункции яичников: норма и нарушения

Дисменорея

Первичная форма патологии развивается из-за гормонального сбоя. Беспокоят боли, иногда сильные и невыносимые, появляется слабость, отсутствие аппетита, упадок сил, мигрень, частые головокружения, снижается сердечная деятельность (брадикардия). Как дополнительный неприятный симптом — очень болезненная менструация, особенно ее начало.

Цель лечения — регулярные месячные после пункции яичников. Поэтому назначается медикаментозная терапия: противовоспалительные, синтетические гормоны, нестероидные обезболивающие, действие которых направлено на уменьшение дискомфорта в период менструации.

Советы

Для того чтобы месячные после пункции яичников не доставляли неприятных ощущений, в целях профилактики за день-два до начала можно принять обезболивающие лекарства. Следует ограничить употребление кофе и чая, активные вещества которых усиливают болевой синдром и кровотечение.

Доктора не рекомендуют терпеть боль: медицина располагает богатым арсеналом медикаментов. Квалифицированный врач поможет выбрать безопасные и действенные препараты, чтобы уменьшить болевой синдром и продолжить радоваться жизни.

Месячные после пункции (без переноса)?


Девочки, у кого когда приходили месячные после отмены дюфа после пункции? Переноса не было, ушли в крио. В прошлый раз все было как по нотам, 10 дней дюф после пункции, отмена и на след.день начались КД. В этот раз на дюфе еще, на 8 день типа мазни что-то было, но только на туал.бумаге, даже ежедневка не маралась. У врача спросила, она сказала, отменяй дюф, жди КД. Не выпила с утра таблетку. А мазня кончилась, можно сказать не начавшись. Я врача ослушалась и 2 оставшихся дня дюф допила. Жду-жду уже 3 дня - и ничего. Девочка, что со мной была на пункции, уже 3 дня как в новом цикле. Я вот чего боюсь: к дюфу привыкания и, как следствие, резистентности не возникает??? Я же его уже сто лет принимаю. Вначале "супер умные" врачи мне так цикл равняли при СПКЯ. Теперь в эко второй год. До этого год подготовки к эко, то одно, то другое. Или загоняюсь??? Напишите у кого на какой день отмены приходили, при таких исходных данных


Учебник по циклу яичников и менструальному циклу

Транскрипция видео

Скачать PDF

Добро пожаловать на этот урок сегодня, посвященный яичникам и менструальному циклу.

Сегодня мы поговорим как об яичниковом, так и о менструальном циклах, о том, что происходит в каждом из этих циклов, и о различных гормонах, которые участвуют в этом.

Сначала мы поговорим о менструальном цикле. Менструальный цикл - это цикл, в котором происходит овуляция яйцеклеток, а эндометрий матки готовится к оплодотворению яйцеклетки.Один менструальный цикл равен примерно 28 дням. Итак, цикл составляет около 28 дней. По сути, в этом цикле происходит подготовка матки к оплодотворению яйцеклетки. За эти 28 дней матка готовится. Он готовится получить оплодотворенное яйцо. Если овулирующий ооцит не оплодотворяется, или если женщина, другими словами, не забеременела во время этого цикла, подготовленный эндометрий - а эндометрий - это просто слизистая оболочка матки - так что этот эндометрий, который был подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, которая затем будет вытекать из матки через влагалище.И мы называем этот процесс менструацией.

Итак, во время цикла эндометрий готовится к оплодотворению яйцеклетки. Если яйцеклетка не оплодотворяется, эндометрий будет вытекать из влагалища в процессе, называемом менструацией. И тогда произойдет то, что цикл начнется снова. Таким образом, за эти 28 дней эндометрий начнет восстанавливаться, будет готов получить еще одну яйцеклетку, а затем, если яйцеклетка оплодотворена, женщина забеременеет, тогда все отлично.Если этого не происходит, менструация повторяется снова, и цикл повторяется снова. Итак, это цикл менструации.

Прогестерон и эстроген - это гормоны, которые подготавливают эндометрий к беременности. Итак, это два важных гормона в менструальном цикле. Прогестерон и эстроген. Опять же, помогите подготовить эндометрий.

Менархе - это первая менструация женщины, а менопауза знаменует конец фертильности женщины. Итак, у нас есть монархия, отмечающая первую менструацию женщины, а затем женщина будет менструировать всю свою жизнь, пока не наступит менопауза, а затем она больше не сможет зачать детей и знаменует конец ее фертильности.Обычно это происходит около 15 лет, но от человека к человеку это может сильно отличаться. И менопауза обычно наступает примерно в 50 лет.

В этой части урока мы поговорим о яичниковом цикле. Яичниковый цикл цикла, в котором первичный ооцит созревает в яичнике, а затем овулируется. Мы собираемся поговорить о том, что происходит во время этого процесса, когда первичный ооцит созревает, а затем овулируется из яичника.

Мы собираемся начать нашу диаграмму с рассмотрения этой части прямо здесь.Вот это то, что мы называем фолликулом. Фолликул - это в основном первичный ооцит, окруженный этим слоем защитных клеток, который также обеспечивает питание этого фолликула. Итак, на этом этапе мейоз I был запущен, но затем он остановлен или остановлен. Итак, у нас был мейоз I, который начался, но на данный момент он остановлен. По мере того, как этот фолликул начинает созревать, когда ооцит начинает созревать и проходить эти фазы до овуляции, он завершает мейоз I. Но на этом этапе мейоз 1 остановлен.

Пара гормонов, которые важны в этом цикле, - это FHS или фолликулостимулирующий гормон. Выделяется фолликулостимулирующий гормон, который позволяет фолликулу расти. GNRH, гонадотропный рилизинг-гормон, играет роль в производстве и высвобождении фолликулостимулирующего гормона. Так что в этом его роль. Фолликулостимулирующий гормон также увеличивает экспрессию рецепторов лютеинизирующего гормона. Таким образом, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон имеют разрешающие отношения друг с другом, потому что фолликулостимулирующий гормон увеличивает экспрессию рецепторов гормона ЛГ.

И гормон ЛГ, помимо ФСГ, выделяется передней долей гипофиза. А ЛГ регулирует менструальный цикл и яйценоскость. Итак, роль этого гормона состоит в том, что он регулирует менструальный цикл и производство яиц, и его можно обнаружить в моче. Например, если вы проходите тест на фертильность, это тест на ЛГ. По мере приближения яйцеклетки к овуляции наблюдается всплеск уровня ЛГ, который можно обнаружить с помощью домашних тестов на фертильность.

По мере созревания фолликула он будет продолжать проходить, как я уже сказал, мейоз I, и к концу мейоза I завершится.Пеллюцидная зона начнет формироваться вокруг участка ооцита, который представляет собой этот толстый слой, а затем мы получим это накопление богатой эстрогеном жидкости, и тогда в основном мы готовы к овуляции яйцеклетки.

Что произойдет во время овуляции, так это то, что яйцеклетка выйдет из яичника. И то, что высвобождается, в основном, это полярное тельце и вторичный ооцит. Итак, первичный ооцит прошел и завершил мейоз I, образовав вторичный ооцит и полярное тельце.

Если эта яйцеклетка затем оплодотворена, то есть из яичника она переместится вверх в маточные трубы, и если она оплодотворяется, тогда начнется мейоз II. Если он не оплодотворяется, у него не начнется мейоз II. Таким образом, начало мейоза II зависит от того, оплодотворяется это яйцо или нет.

В основном полярное тело - это просто ненужный материал, который позже распадется, и он не нужен. Таким образом, он распадется, вторичный ооцит движется к фаллопиевым трубам, а затем в этом месте либо оплодотворяется, либо нет.

Затем, здесь, в яичнике, у нас есть желтое тело, которое образуется из остатков разорванного фолликула. Это желтое тело, по сути, будет выделять эстроген и прогестерон, и это помогает подготовить матку для оплодотворения яйцеклетки. Это помогает матке подготовиться к оплодотворению яйцеклетки. Если яйцеклетка не оплодотворена, желтое тело начнет разрушаться. А когда он начнет разрушаться, уровень прогестерона и эстрогена упадет.

Так как яйцеклетка начинает разрушаться из-за того, что яйцеклетка не оплодотворяется, уровни этих двух гормонов падают, и, когда уровни этих двух гормонов падают, это вызывает разрушение эндометрия или слизистой оболочки матки, что затем приводит к к менструации. Таким образом, вы можете увидеть, как эти два цикла совпадают друг с другом, и они играют роль друг в друге, яичников и менструального цикла вместе.

Этот урок представляет собой обзор процессов, происходящих во время яичникового и менструального циклов.

,

менструации | Британника

Менструация , периодические выделения из влагалища крови, секретов и разрушающейся слизистой оболочки, выстилающей матку.

Циклические изменения во время нормального овуляторного менструального цикла женщины. Encyclopædia Britannica, Inc.

Британская викторина

Тело человека

Где образуются эритроциты?

Биологическое значение этого процесса у людей лучше всего можно объяснить ссылкой на репродуктивную функцию у других млекопитающих.Например, у ряда видов диких овец в году бывает только один сезон размножения; в течение этого сезона в репродуктивных органах происходит цикл изменений, характеризующийся созреванием и выпуском яйцеклеток из яичников, усилением кровоснабжения полового тракта, ростом матки и разрастанием ее слизистой оболочки. Выделяется кровь и слизь из матки и влагалища, и это время, когда может произойти половой акт. Обычно наступает беременность, но если овца не обслуживается бараном, изменения наступают до следующего периода размножения.Этот цикл изменений называется эстральным циклом.

У многих одомашненных овец в сезон размножения существует более одного эстрального цикла. Если овца не забеременеет в первом цикле, наступает короткая фаза отдыха; затем овуляция повторяется и происходит другой цикл активности репродуктивной системы. После каждого периода размножения с его последовательностью эстральных циклов наступает относительно длительная фаза покоя.

У большинства самок приматов, включая женщин, фаза покоя отсутствует; непрерывная серия эстральных циклов происходит в течение года, и беременность может наступить в любом из них.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 года с вашей подпиской. Подпишитесь сегодня

У некоторых животных различные внешние раздражители действуют через центральную нервную систему на область гипоталамуса мозга. Гипоталамус контролирует высвобождение из гипофиза гормонов, которые вызывают созревание яичниковых фолликулов - яйцеклеток и клеточных структур, которые их окружают. Эти гормоны гипофиза, называемые гонадотропными гормонами, доставляются в яичники через кровоток.У приматов механизм гипоталамуса обычно не зависит от внешних раздражителей, и регулярный выброс яйцеклеток в трубы, ведущие к матке, происходит даже при отсутствии полового акта. Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза яичник вырабатывает другие гормоны, которые вызывают рост и повышенную васкуляризацию матки и влагалища. Этими гормонами являются эстрогены - в основном 17 бета-эстрадиол - и прогестерон. Как будто яичник подготавливает матку к приему яйцеклетки, которая высвобождается в определенном цикле.

Фазы менструального цикла

Нормальный менструальный цикл человека составляет 28 дней, но ни одна женщина не всегда является строго регулярной, и циклы продолжительностью 21 или 35 дней не являются ненормальными. Принято называть первый день менструального цикла первым днем ​​цикла, хотя менструация - это скорее конец, чем начало процесса. Исходя из этого, описывается, что цикл начинается примерно с пяти дней менструации, за которыми следует пролиферативная фаза, которая длится до 14-го дня, а затем секреторная фаза, которая длится до следующей менструации.Внешнее проявление менструации зависит от циклического изменения слизистой оболочки тела матки. Слизистая оболочка, называемая эндометрием, состоит из трубчатых желез, которые открываются в полость матки. Железы лежат в сосудистом каркасе или строме и разделены им.

В конце менструации, в начале пролиферативной фазы, эндометрий тонкий, с короткими прямыми железами, а яичник находится в покое. Под влиянием гонадотропных гормонов из гипофиза в одном из яичников созревает фолликул яичника (иногда более одного).Этот фолликул яичника содержит яйцеклетку, которая представляет собой клетку диаметром около 0,14 мм (0,006 дюйма), окруженную группой более мелких клеток, называемых клетками гранулезы. Клетки гранулезы размножаются, с яйцеклеткой, расположенной в стенке округлой структуры, которую они образуют, и выделяют эстрогенный гормон эстрадиол (см. Гормон). Этот гормон вызывает пролиферативные изменения в эндометрии, так что железы становятся выше, а весь эндометрий становится более толстым и более сосудистым.

Около середины цикла происходит овуляция: яйцеклетка выводится из фолликула и с поверхности яичника для поступления в маточную трубу, по которой она переносится в матку.После овуляции клетки гранулезы, выстилающие фолликул, из которого была вытянута яйцеклетка, накапливают желтый липид и поэтому называются клетками лютеина, от латинского слова luteus , «шафраново-желтый». Измененный фолликул называется желтым телом. Желтое тело продолжает секретировать эстрогены, но теперь также секретирует прогестерон; этот дополнительный гормон вызывает секреторную фазу в эндометрии. Эндометриальные железы растягиваются с секрецией и становятся очень извилистыми, в то время как стромальные клетки опухшие.Появление эндометрия в конце менструального цикла неотличимо от ранней беременности, и это изменение эндометрия является подготовкой к приему яйцеклетки. Если это оплодотворено, яйцеклетка, выпущенная в середине цикла, достигает полости матки в то время, когда эндометрий находится в секреторной фазе, и яйцеклетка встраивается в эндометрий и начинает свой рост. Если яйцеклетка не оплодотворена, эндометрий разрушается и происходит менструация. Таким образом, менструация описывается как внешнее свидетельство прерывания одного цикла и обнадеживающего начала следующего.

Когда яйцеклетка умирает, желтое тело вырождается и перестает вырабатывать гормоны. При выводе эстрогенов и прогестерона возникает внезапный спазм сосудов эндометрия, и все, кроме базального слоя эндометрия, умирают. Распадающийся эндометрий проливается вместе с кровью. Эндометрий содержит плазмин, фермент, который растворяет сгустки крови, так что менструальные выделения обычно жидкие. Общая кровопотеря обычно не превышает 50 миллилитров (1.69 жидких унций США).

После менструации эндометрий восстанавливается из остаточного базального слоя во время пролиферативной фазы следующего цикла.

.

Ненормальные менструации (периоды): типы, причины и лечение

Что такое ненормальная менструация?

У большинства женщин менструальный цикл длится от четырех до семи дней. У женщин менструация обычно происходит каждые 28 дней, но нормальный менструальный цикл может составлять от 21 до 35 дней.

Примеры нарушений менструального цикла:

  • Периоды с интервалом менее 21 дня или более 35 дней
  • Пропуск трех или более периодов подряд
  • Менструальные выделения, которые намного тяжелее или легче обычных
  • Периоды, которые длятся дольше семи дней
  • Периоды, сопровождающиеся болью, спазмами, тошнотой или рвотой
  • Кровотечение или кровянистые выделения между менструациями, после менопаузы или после полового акта

Примеры ненормальных менструаций включают следующее:

  • Аменорея - это состояние, при котором у женщины полностью прекратились менструации.Отсутствие периода в течение 90 дней и более считается ненормальным, если женщина не беременна, не кормит грудью и не переживает менопаузу (что обычно наблюдается у женщин в возрасте от 45 до 55 лет). Считается также, что у молодых женщин, у которых менструация не началась в возрасте 15 или 16 лет или в течение трех лет после того, как их грудь начинает развиваться, наблюдается аменорея.
  • Олигоменорея относится к периодам, которые происходят редко.
  • Дисменорея относится к болезненным периодам и тяжелым менструальным спазмам.Некоторый дискомфорт во время цикла является нормальным для большинства женщин.
  • Ненормальное маточное кровотечение может относиться к различным нарушениям менструального цикла, включая: более тяжелое течение менструального цикла; период, который длится дольше, чем семь дней; или кровотечение или пятнистость между периодами, после секса или после менопаузы.

Что вызывает ненормальные менструации (периоды)?

Есть много причин ненормальных периодов, начиная от стресса и заканчивая более серьезными заболеваниями:

  • Факторы стресса и образа жизни .Набор или потеря значительного веса, диета, изменение режима упражнений, путешествия, болезнь или другие нарушения повседневного распорядка женщины могут повлиять на ее менструальный цикл.
  • Противозачаточные таблетки . Большинство противозачаточных таблеток содержат комбинацию гормонов эстрогена и прогестина (некоторые содержат только прогестин). Таблетки предотвращают беременность, удерживая яичники от высвобождения яйцеклеток. Использование противозачаточных таблеток может повлиять на менструацию. У некоторых женщин нерегулярные или пропущенные месячные на срок до шести месяцев после отмены противозачаточных таблеток.Это важное соображение, когда вы планируете зачатие и забеременеть. Женщины, которые принимают противозачаточные таблетки, содержащие только прогестин, могут иметь кровотечение между периодами.
  • полипы или миомы матки . Полипы матки представляют собой небольшие доброкачественные (нераковые) новообразования в слизистой оболочке матки. Миома матки - это опухоли, которые прикрепляются к стенке матки. Может быть одна или несколько миом, которые варьируются от яблочного семени до размера грейпфрута.Эти опухоли обычно доброкачественные, но во время менструации они могут вызывать сильное кровотечение и боль. Если миомы большие, они могут оказывать давление на мочевой пузырь или прямую кишку, вызывая дискомфорт.
  • Эндометриоз . Ткань эндометрия, которая выстилает матку, разрушается каждый месяц и выделяется с менструальным потоком. Эндометриоз возникает, когда ткань эндометрия начинает расти за пределы матки. Часто ткань эндометрия прикрепляется к яичникам или маточным трубам; иногда он растет в кишечнике или других органах нижнего пищеварительного тракта и в области между прямой кишкой и маткой.Эндометриоз может вызвать ненормальное кровотечение, судороги или боль до и во время менструации, а также болезненные половые акты.
  • Воспалительные заболевания органов малого таза . Воспаление тазовых органов (PID) - это бактериальная инфекция, которая поражает женскую репродуктивную систему. Бактерии могут проникать во влагалище при половом контакте, а затем распространяться в матку и верхние половые пути. Бактерии могут также попасть в репродуктивный тракт с помощью гинекологических процедур или во время родов, выкидыша или аборта. Симптомы PID включают тяжелые выделения из влагалища с неприятным запахом, нерегулярные месячные, боль в области таза и нижней части живота, лихорадку, тошноту, рвоту или диарею.
  • Синдром поликистозных яичников . При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) яичники вырабатывают большое количество андрогенов, которые являются мужскими гормонами. В яичниках могут образовываться небольшие мешочки, заполненные жидкостью (кисты). Это часто можно увидеть на УЗИ. Гормональные изменения могут препятствовать созреванию яйцеклеток, и поэтому овуляция может происходить нестабильно. Иногда у женщины с синдромом поликистозных яичников могут быть нерегулярные периоды или менструация полностью прекращается. Кроме того, состояние связано с ожирением, бесплодием и гирсутизмом (чрезмерный рост волос и прыщи).Это условие может быть вызвано гормональным дисбалансом, хотя точная причина неизвестна. Лечение СПКЯ зависит от того, желает ли женщина беременности. Если беременность не является целью, то потеря веса, пероральные противозачаточные таблетки и препарат Метформин® (сенсибилизатор инсулина, используемый при диабете) могут регулировать циклы женской беременности. Если желательна беременность, можно попробовать препараты, стимулирующие овуляцию.
  • Преждевременная недостаточность яичников . Это состояние встречается у женщин в возрасте до 40 лет, у которых яичники не функционируют нормально.Менструальный цикл прекращается, подобно менопаузе. Это может произойти у пациентов, которых лечат от рака химиотерапией и облучением, или если у вас есть семейный анамнез преждевременной недостаточности яичников или определенных хромосомных нарушений. Если это состояние возникает, обратитесь к врачу.

Другие причины ненормальной менструации включают в себя:

  • Рак матки или рак шейки матки
  • Лекарства, такие как стероиды или антикоагулянтные препараты (разжижители крови)
  • Медицинские состояния, такие как нарушения свертываемости крови, недостаточная или повышенная активность щитовидной железы или нарушения гипофиза, влияющие на гормональный баланс
  • Осложнения, связанные с беременностью, включая выкидыш или внематочную беременность (оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки; например, внутри маточной трубы)
Далее: Диагностика и тесты

Последний отзыв медицинского специалиста клиники Кливленда 25.08.2009.

Ссылки
  • Американский колледж акушеров и гинекологов. Аномальное маточное кровотечение. Дата обращения 28.08.2019.
  • Министерство здравоохранения и социальных служб США. Юнис Кеннеди Шрайвер, Национальный институт здоровья детей и развития человека. О менструации. Дата обращения 28.08.2019.
  • Министерство здравоохранения и социальных служб США.Управление по охране здоровья женщин. Менструальный цикл. Дата обращения 28.08.2019.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Cleveland Clinic - некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. политика

,

Смотрите также