Лечение рецидива рака яичников


Причины возникновения и прогнозы при рецидиве рака яичников

Рецидив рака яичников – возобновление болезни, которое может произойти даже после выздоровления. Данный процесс у раковых больных встречается нередко, являясь опасной для жизни и тяжелой в плане устранения патологией. Нередко пациентки, столкнувшиеся с этим заболеванием, задают врачам вопрос, можно ли вылечить рак яичников. Согласно статистике, многим женщинам, прошедшим эффективную и своевременную терапию, удается добиться ремиссии болезни. Однако раковые поражения имеют склонность возвращаться даже после успешного первичного курса терапии.

Частота рецидивов

Раковые клетки, поразившие придатки, даже после удаления органов и последующей химиотерапии нередко снова начинают деление. Это происходит из-за того, что врачи могли не заметить микрометастазы, которые со временем начинают развиваться. В результате после ремиссии заболевание снова активизируется, а пораженная раковыми клетками площадь увеличивается за счет захвата других близлежащих органов.

Согласно статистике, случаи рецидивов рака яичников наблюдаются у 20-50 процентов больных, в числе которых как женщины, столкнувшиеся с последними стадиями заболевания, так и те, у кого онкологическая опухоль находится на начальной ступени развития. Вероятность возвращения болезни зависит от таких факторов:

  • особенность организма женщины;
  • использованные в ходе терапии препараты;
  • эффективность подобранной индивидуальной терапии;
  • уровень иммунитета и его способность противостоять возобновлению заболевания;
  • эмоциональное состояние пациентки и ее настрой на позитивные результаты.

При правильной терапии, которая была выполнена в необходимом объеме, без повторного развития рака можно прожить много лет. Согласно статистике, у 27 процентов женщин рак не возвращается до пяти лет после операции и химиотерапии. До десяти лет без возобновления болезни удается прожить порядка семи процентам пациенток. Чаще всего вторичное развитие онкоклеток после установленного диагноза случается в первые несколько лет. Из всех случаев примерно пятьдесят процентов раковых опухолей в яичниках заканчивается летальным исходом. Онкологические болезни отличаются сложным течением. Как только была проведена адекватная диагностика, врачи рекомендуют начинать курс приема противораковых препаратов.

Важно! Даже после окончания назначенного курса, женщинам рекомендуется регулярно посещать гинеколога-онколога, постоянно проходить обследования и сдавать анализы. В случае ремиссии не стоит расслабляться, так как если не следовать предписаниям врача, раковые клетки могут начать повторное развитие.

Вероятность возобновления патологических процессов в разы повышается, если диагноз был поставлен, когда рак уже перешел во вторую или третью стадию. Начало терапии на четвертой стадии практически в ста процентах случаев не приводит к ремиссии. В данном случае даже оперативное вмешательство не имеет смысла, так как онкоклетки уже пустили метастазы в другие органы. По этой причине излечение практически невозможно.

Рекомендуем узнать: Рак яичника симптомы и признаки

Причины рецидива рака яичников

Онкологические опухоли, поражающие яичники, на сегодняшний день встречаются у женщин намного чаще, чем инсульты. Нередко возникает и вторичное развитие раковых клеток. Причиной таких процессов становятся метастазы, отличающиеся быстрым распространением. Если начался процесс метастазирования, шансов на успешный исход у пациентки остается все меньше. В очень редких случаях диагностика заболевания проводится на ранней стадии развития, поэтому и смертность у больных раком яичников достаточно высокая. На сегодняшний день причины рецидивирующих процессов достоверно остаются неизученными, как и этиология самого заболевания. Однако многие ученые связывают появление онкологических опухолей и вторичных метастаз в придатках с такими причинами:

  • длительное повышенное содержание некоторых гормонов в организме;
  • химические, термические и механические повреждения придатков, вызванные неудачным прерыванием беременности, случайными ожогами и негативным химическим воздействием гигиенических средств;
  • наследственность;
  • распространение метастазов в лимфу и брюшную полость;
  • неполное удаление опухоли или поражение здоровых клеток во время хирургического вмешательства.

Повторное развитие онкологии возможно, если пораженные клетки или некоторые участки органа начинают мутацию и новое развитие. При этом болезнь охватывает весь организм и возобновляется с новой силой. Чтобы свести к минимуму такую возможность, врачи удаляют не только пораженный орган, но и часть близлежащих тканей. В данном случае шансы на выздоровление у пациентки существенно увеличиваются.

Рекомендуем узнать: Рак яичника 1 стадия сколько живут

Симптомы возобновления онкозаболевания

Если после проведенной терапии появляются симптомы рецидива рака яичников, откладывать терапию крайне не рекомендуется. Нужно незамедлительно обратиться к лечащему гинекологу-онкологу, чтобы застать процесс на ранней стадии. Узнать о том, что заболевание вернулось, можно по таким симптомам:

  • частое и увеличивающееся недомогание;
  • появление болей и ощущения тяжести в области органов малого таза;
  • постоянное чувство усталости;
  • нарушение менструального цикла у пациенток, у которых еще не наступила менопауза, и не проводилось удаление придатков;
  • появление болезненности в органах брюшной полости;
  • проблемы с дефекацией и мочеиспусканием;
  • образование асцита или метастатического плеврита.

Симптомы рецидивирующей онкологии могут появиться не сразу, а через несколько лет после того, как была проведена диагностика и лечение. Женщины после операции и соответствующего курса терапии должны максимально внимательно относиться к своему здоровью. Стоит помнить, что в 25 процентах случаев пациентки с ранней стадией рака при рецидивах болезни вовсе не испытывают никаких симптомов. Поэтому рекомендуется регулярно посещать врача и проходить осмотры, чтобы захватить повторное развитие на начальном этапе.

Рекомендуем узнать: Как проводится биопсия яичников у женщин

Методы диагностики

Диагностика рецидивов рака яичников после операции чаще всего производится методом профилактического гинекологического осмотра, который должна проходить каждая женщина, получившая терапию по лечению злокачественных новообразований. Если есть подозрение на раковый рецидив, используются дополнительные диагностические методы, в числе которых обычная рентгенография или КТ, анализ крови на наличие онкомаркеров, проверка лимфоузлов. В некоторых случаях для исключения или подтверждения повторного заболевания назначается хирургическое вмешательство в виде ревизионной лапаротомии, при которой врач получает возможность визуально осмотреть брюшную полость. Чтобы поставить точный диагноз, специалист должен изучить и принять во внимание информацию об особенностях опухоли, уровне ее чувствительности к проведенной химиотерапии, гормональному лечению или облучению.

Рекомендуем узнать: Питание при химиотерапии при раке яичников

Лечение рецидивирующей опухоли

Многих женщин интересует, как лечат рецидив рака яичников. Прежде чем ответить на этот вопрос, каждый врач изучает особенности заболевания и определяет временной интервал, прошедший с момента первичного купирования онкозаболевания до появления симптомов повторной болезни. Так, если женщина прошла курс пять месяцев назад, остановить рост раковых клеток можно попробовать применяемыми ранее препаратами. Чем дольше этот период, тем выше вероятность, что аналогичная терапия будет эффективной и повысит шанс на полное выздоровление.

Важно! Нередко лечение рака яичников при рецидивирующих процессах начинается с ревизионной лапаротомии или других методов инструментального исследования. Это позволяет определить, на какую стадию заболевание перешло с момента операции и медикаментозного курса. По результатам обследования составляется индивидуальный план лечения.

При проведении предварительной лапаротомии иногда удаляются некоторые элементы опухоли. Пациенткам, у которых наблюдаются множественные метастазы, нередко рекомендуют кардинальные оперативные процедуры, позволяющие прожить дополнительно до девяти месяцев. Однако некоторые ученые полагают, что такие меры, наоборот, приводят к ускоренной генерализации онкологических процессов. Выбор препаратов и целесообразность оперативного вмешательства определяется в каждом конкретном случае.

Нередко химиотерапия при рецидивах не приносит позитивного результата, так как онкоклетки имеют свойство развивать устойчивость к данному методу лечения рака яичников. По этой причине задача врача заключается преимущественно в том, чтобы улучшить качество жизни женщины, и контролировать симптомы заболевания. Повторное развитие раковых клеток считается неизлечимым. Выживаемость в данном случае составляет от 8 до 15 месяцев.

Обратите внимание: Чтобы выявить рецидив на ранней стадии, рекомендуется систематически посещать врача и проходить обследование. Ранняя диагностика позволяет добиться большей эффективности лечения.

Если врачи считают, что химиотерапия будет эффективной, назначается ее полный курс. Активное лечение проводится даже в случаях наличия асцита и гидроторакса. Иногда в ходе химиотерапии удается на долгое время устранить жидкость из серозных полостей. Объемы курса и схему лечения специалисты подбирают сугубо индивидуально, основываясь на результатах первичной терапии. Если такого курса, по мнению специалистов, недостаточно, применяется дополнительная внутриполостная лучевая терапия. При комплексном лечении в семидесяти процентах случаев удается продлить жизнь пациентки приблизительно на полгода. По статистике смерть наступает через два года после того, как было выявлено повторное развитие болезни. Причиной летального исхода нередко становится асцит, непроходимость кишечника или кахексия.

С каждым годом появляются новые препараты, которые позволяют более эффективно купировать разные стадии рака и бороться с рецидивами. Их активно используют в качестве монотерапии и в ходе комплексного лечения. Все это увеличивает выживаемость онкологических больных.

Эффективность повторной операции при рецидивах

 

Нередко женщинам с рецидивными процессами опухолей яичников назначают повторную операцию. Это связано с тем, что в ходе первичного лечения не всегда удается удалить все пораженные ткани. Микрометастазы имеют свойство проникать в близлежащие органы и развиваться в них. Если в ходе повторного обследования выяснилось, что не все мутированные клетки были удалены, а метастазы еще не захватили большую площадь, назначается хирургическое вмешательство. Повторная операция на сегодняшний день считается достаточно эффективным методом лечения.

Некоторые пациентки с первой стадией онкологии желают сохранить репродуктивные функции, поэтому врачи проводят операцию с целью сохранения функции яичников. Удалению подлежат только мутированные ткани органов малого таза. При этом повышается риск повторного развития онкозаболевания. Если в последующем наблюдается рецидив, врачи настаивают на полном удалении придатков и матки. Данный подход часто оказывается единственным способом продления жизни пациентки. В некоторых случаях это позволяет добиться полного выздоровления.

Статистика выживаемости

 

Согласно статистическим данным, при рецидиве онкологии придатков уровень выживаемости достаточно низкий. Данная патология редко эффективно устраняется лучевой терапией или оперативным вмешательством, поэтому она считается неизлечимой. Срок жизни пациенток при вторичном развитии онкологического новообразования в яичниках составляет в среднем 8-15 месяцев. Многие врачи все же назначают повторную химиотерапию, чтобы хотя бы немного продлить жизнь женщины. Однако эффективность такого лечения намного ниже, чем его использование в первичном купировании развития опухоли.

Своевременный и адекватный терапевтический комплекс позволяет продлить приблизительно на полгода жизнь семи пациенток из десяти. Данный период зависит от многих факторов, включая психическое состояние и тягу женщины к жизни. Повысить шанс на выживаемость позволяет полное удаление детородных органов. Иногда такая кардинальная мера снижает риск повторного развития рака. Регулярное обследование у гинеколога-онколога, повышенное внимание к собственному здоровью и самочувствию, посещение врача при малейшем дискомфорте: все это дает возможность избежать осложнений и своевременно получить медицинскую помощь, которая сохранит или хотя бы продлит жизнь.

Рак яичников - Варианты лечения рецидивирующего рака

Рецидивирующий рак яичников (включая рак маточной трубы и первичный рак брюшины)

1. Что должен знать каждый врач

Современное лечение рецидивирующего рака яичников, первичного рака брюшины или маточного рака продолжает развиваться и теперь дает женщинам надежду на более длительную выживаемость при улучшении качества жизни, хотя излечение остается труднодостижимым после рецидива болезни. К сожалению, до 70% пациентов, у которых изначально был рак яичников на поздней стадии, рецидивируют.

Рецидив рака яичников может происходить по разным причинам, поскольку заболевание может протекать бессимптомно или проявляться симптомами. Подтверждение рецидива вызывает разочарование как для пациента, так и для врача, поскольку реакция на первичную терапию после первоначальной операции часто бывает полной, и, таким образом, пациенты воодушевлены достижением полной ремиссии без признаков какого-либо активного заболевания, только чтобы быть разочарованными. снова.

Обычно пациенты наблюдаются каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, а затем каждые 6 месяцев в течение не менее 5 лет после окончания начальной химиотерапии.Несмотря на то, что существуют установленные факторы риска рецидива, такие как стадия и степень опухоли, результат или прогноз рецидива не может быть определен для любого отдельного пациента. У некоторых пациентов с очевидным хорошим прогнозом заболевание будет рецидивировать, а у некоторых пациентов с плохим прогнозом болезнь никогда не будет рецидивировать после первоначального адъювантного лечения. Технически считается, что пациенты, не отвечающие на лечение первой линии, имеют стойкое, а не рецидивирующее заболевание; тем не менее, многие варианты лечения одинаковы для обеих групп.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика рецидива обычно основывается на развитии симптомов или обнаружении повышения значения CA-125. Когда симптомы прогрессируют или уровни CA-125 существенно повышаются (по крайней мере, в два раза выше верхних пределов нормы), обычно назначают исследования изображений. Наиболее распространенным является компьютерная томография, но в некоторых случаях может быть предпочтительна только ПЭТ-сканирование или предпочтительно с КТ, а также МРТ или УЗИ.

Некоторые ставят под сомнение ценность регулярного следования за значениями CA-125, поскольку есть одно исследование, которое показало, что не было продемонстрировано улучшения выживаемости, когда пациенты были рандомизированы для утаивания результатов CA-125 и лечения только в случае появления симптомов, что привело к визуализации по сравнению с активным лечением. растущих значений, даже если у пациента нет симптомов или серьезного заболевания при визуализации.Фактически, в группе, осведомленной о СА-125, проводилось больше химиотерапии, но качество жизни было хуже, предположительно вторично из-за побочных эффектов химиотерапии, и выживаемость не улучшилась. Несмотря на эти данные, у большинства пациентов в США значения CA-125 все еще проверяются во время наблюдения.

Надежность повышенного CA-125 с использованием критериев GCIG надежно предсказывает рецидив заболевания у подавляющего большинства пациентов. Не все эпителиальный рак яичников экспрессируют CA-125; таким образом, этот маркер не так эффективен, если не повышен во время первоначального диагноза.Также важно понимать, что иногда пациенты могут иметь ложноположительный результат в результате плохого клиренса из-за заболевания почек или печени или воспаления в брюшной полости, что может привести к умеренному увеличению маркеров. Тем не менее, если тенденция продолжает усиливаться, вероятность ложноположительного результата резко снижается. Также можно использовать другие новые маркеры, такие как HE4, для наблюдения за рецидивом рака яичников.

Выявление рецидива заболевания чаще всего осуществляется с помощью визуализации после того, как у пациента появятся такие симптомы, как боль, вздутие живота, раннее чувство насыщения, изменение привычек мочеиспускания или кишечника, или повышенный уровень опухолевого маркера в сыворотке крови при рутинном наблюдении.Биопсия обычно не требуется для подтверждения, если у пациента не было других злокачественных новообразований или поражение при сканировании не было четко определено. Повышение значений CA-125 обычно предшествует рентгенологическому подтверждению примерно на 3 месяца.

3. Менеджмент

A. Когда следует начинать терапию?

Терапия обычно начинается немедленно, если визуализация показывает серьезное заболевание, любое поражение твердых органов или надвигающуюся непроходимость кишечника. В противном случае время начала лечения рецидивирующего рака яичников может быть индивидуализировано.

B. Какой должна быть терапия при рецидивирующем раке?

Лечение рецидива должно быть направлено на продление выживаемости, смягчение симптомов и повышение качества жизни. Лечение пациентов с рецидивирующим раком яичников в основном было эмпирическим, и имелись ограниченные данные, которые четко устанавливали предпочтительный выбор, комбинации и последовательность постоянно расширяющегося набора доступных терапевтических вариантов. Недавние испытания и составление руководств предложили клинические рекомендации по лечению рецидивирующего рака яичников.

Текущее лечение рецидивирующего рака яичников обычно диктуется интервалом времени до диагностирования рецидива заболевания. Пациенты классифицируются на подгруппы чувствительных к платине, резистентных к платине или упорных к платине подгрупп.

Статус чувствительности к платине определяется продолжительностью времени, в течение которого пациент получал терапию первой линии, при этом 6 месяцев отмечают границу между чувствительными и резистентными пациентами. Пациенты, у которых наблюдается прогрессирование опухоли во время терапии первой линии, определяются как пациенты с резистентной к платине болезнью.

6-месячное разграничение между чувствительным к платине и устойчивым к платине заболеванием основано на изменениях в частоте ответа при сравнении пациентов до и после этого произвольного отсечения. Пациенты, которые рецидивируют через 6 месяцев после прекращения лечения платиной, могут реагировать аналогичным образом на пациента, опухоль которого резистентна к платине, по сравнению с пациентом, опухоль которого рецидивирует через 12 или более месяцев. Частота ответа на повторную провокацию платиной значительно возрастает через 12 месяцев после начала терапии первой линии.

Платинорефрактерная болезнь

Пациенты с рефрактерным заболеванием демонстрируют отсутствие ответа на терапию первой линии, чаще всего в виде прогрессирующего заболевания. Эти пациенты обычно демонстрируют плохую объективную реакцию почти на все препараты, доступные для повторного лечения, и выбор терапии зависит от желаний пациента и сопутствующих заболеваний.

Пациенты, у которых развивается резистентная к платине болезнь, являются хорошими кандидатами для клинических испытаний, поскольку потенциально могут быть идентифицированы новые активные вещества.Кроме того, необходимо тщательное обсуждение с пациентом и ее семьей, чтобы сообщить об общем плохом прогнозе и низкой вероятности выявления агента, который даст объективный ответ любой значительной продолжительности. Некоторые пациенты могут продолжить активное лечение, в то время как другие могут выбрать поддерживающую терапию. В случае, если пациенты проходят лечение химиотерапевтическими препаратами и у них развивается стабильное заболевание, может быть разумным продолжить лечение до тех пор, пока не появятся очевидные признаки прогрессирования заболевания.

Платинорезистентная болезнь

У пациентов, у которых определено заболевание с резистентностью к платине, появляются объективные доказательства рецидива заболевания в течение 6 месяцев после предыдущей терапии на основе платины. Технически, чтобы быть определенными как резистентные, этим пациентам следует повторно вводить платину и, в свою очередь, показать отсутствие клинического ответа.

Из-за низкой скорости реакции на повторную стимуляцию этих пациентов большинство клиницистов пропускают повторную стимуляцию платинами и сразу переходят к другим методам лечения.Если обнаружено, что агент приводит к стабильному заболеванию со смягчением или устранением симптомов, эти пациенты, вероятно, получают клиническую пользу, несмотря на то, что теперь они демонстрируют объективные доказательства ответа. Таким образом, этим пациентам может быть полезно продолжать лечение до прогрессирования.

Наиболее распространенные методы лечения заболеваний, устойчивых к платине, перечислены в Таблице I. Таблица I.n

Общие методы лечения платинорезистентной болезни

Варианты терапии

Три новых агента с уникальными цитотоксическими механизмами действия были наиболее часто используемыми препаратами в условиях резистентности к платине.Два из этих агентов, пегилированный липосомальный доксорубицин (PLD) и топотекан, одобрены FDA для лечения рецидивирующего рака яичников. В настоящее время PLD является наиболее часто используемым из всех вариантов в этой ситуации, однако нехватка лекарств в 2011 году и в последующий период изменила назначение. Третий агент, гемцитабин, был одобрен только в комбинации с платиной в группе, чувствительной к платине, но использовался в комбинации, а также в качестве одного агента при резистентном заболевании.

PLD

PLD состоит из доксорубицина, который инкапсулирован в липосомы, а затем пегилирован или покрыт полиэтиленгликолем.Эти два процесса приводят к заметному снижению сердечной токсичности, связанной с доксорубицином, при одновременном продлении периода полужизни соединения PLD, так что требуется менее частое дозирование.

В исследованиях фазы II было показано, что PLD дает 14-20% ответ при использовании в качестве единственного агента у пациентов с рецидивирующим заболеванием. Основное рандомизированное испытание фазы III сравнивало PLD с топотеканом и продемонстрировало аналогичную скорость ответа и время до прогрессирования. Обновленный анализ выживаемости в этом исследовании показал, что пациенты, получавшие PLD, имели общее преимущество в выживаемости по сравнению с пациентами, получавшими топотекан, из-за значительного преимущества PLD в выживаемости, наблюдаемого у пациентов с чувствительным к платине заболеванием.Выживаемость статистически не различалась между агентами для пациентов с платинорезистентным заболеванием.

Утвержденная FDA доза для PLD 50 мг / м2, вводимая каждые 4 недели, чаще всего снижается до 40 мг / м2, чтобы снизить частоту двух наиболее распространенных значимых токсических эффектов: ладонно-подошвенной эритродистезии (PPE) и мукозита.

Топотекан

Топотекан - полусинтетическое производное кампотецина. Его механизм действия - прямой ингибитор топоизомеразы I.Этот фермент имеет решающее значение в процессе репликации ДНК, и ингибирование этого фермента топотеканом приводит к одно- и двухцепочечным разрывам ДНК, которые накапливаются и приводят к апоптотической гибели клеток. Частота ответа на топотекан составила 14–18% у пациентов, клинически определенных как резистентные к платине или резистентные к платине. Примечательно, что в большинстве исследований до 50% пациентов демонстрировали стабильное заболевание.

Препарат вводился по установленному на этикетке 5-дневному графику с 30-минутными внутривенными (IV) болюсными инфузиями 1.5 мг / м 2 повторять каждые 21 день. Ограничивающая дозу токсичность, связанная с этим режимом, выражалась в значительной нейтропении. Были исследованы более низкие дозы топотекана для снижения частоты нейтропении 3 и 4 степени, которая может приближаться к 80% при традиционном режиме дозирования. Результаты этих исследований продемонстрировали, что дозу топотекана можно снизить до 1,25 или даже 1,0 мг / м 2 без значительного снижения эффективности при одновременном снижении частоты токсичности.

Хотя эти данные были основаны на 5-дневной инфузии каждые 3 недели, данные фазы II предполагают, что еженедельное введение топотекана в дозе 4 мг / м 2 является переносимым и эффективным. Этот еженедельный режим связан с меньшей миелосупрессией, но эквивалентная противоопухолевая активность не всегда наблюдалась во всех исследованиях, поскольку некоторые показали снижение эффективности, особенно с точки зрения ответа на недельный график. Другие исследовали использование 3-дневной схемы инфузии в дозе 2,0 мг / м 2 со смешанными результатами с точки зрения эффективности, но также со снижением токсичности.В настоящее время, похоже, наиболее часто используется недельный график, несмотря на опасения по поводу уменьшения количества ответов.

гемцитабин

Нуклеозидный аналог гемцитабина первоначально был показан при раке поджелудочной железы и использовался при нескольких злокачественных новообразованиях, включая карциному яичников. При использовании при резистентном или резистентном к платине паклитакселу раке яичников частота объективного ответа составила 16% при средней продолжительности ответа 4 месяца.

Гемцитабин хорошо переносится и не вызывает кумулятивной миелосупрессии, и его назначают еженедельно в дозах от 800 до 1200 мг / м. 2 .Данные комбинации с PLD или платиной продемонстрировали впечатляющую частоту ответа у пациентов с резистентностью к платине с ответами в диапазоне 40%. Группа гинекологической онкологии (GOG) завершила исследование, которое показало только 16% ответ на лечение резистентных к платине пациентов при лечении комбинацией цисплатина и гемцитабина, но выживаемость без прогрессирования (ВБП) оказалась впечатляющей.

Прочие агенты

Для лечения рака яичников доступен ряд других средств.Еженедельное введение паклитаксела является часто используемым вариантом, и показатели ответа для этих пациентов лучше, чем у других вариантов. Одним из наиболее активных отдельных агентов при заболевании, устойчивом к платине, является новое таксановое соединение, доцетаксел, которое продемонстрировало значительную активность с впечатляющими показателями ответа на один агент.

Одно хорошо проведенное исследование, проведенное Группой гинекологической онкологии (GOG), показало ответ 22%. Гексаметилмеламин также одобрен FDA для лечения рецидивирующего рака яичников и продемонстрировал активность у пациентов с заболеванием, устойчивым к платине и / или паклитакселу.Однако в исследовании GOG было отмечено, что он имеет очень ограниченную активность у пациентов с рецидивом платинорезистентного рака яичников.

Было отмечено, что пероральный этопозид обладает значительной активностью при резистентном к платине раке яичников. В исследовании GOG, в котором пациенты получали начальную дозу 50 мг / м 2 2 в течение 21 дня, исследователи отметили полный ответ 7% и частичный ответ почти 20%, а общий ответ составил 27%. Более высокие кумулятивные дозы и длительная терапия увеличивают риск миелодиспластических синдромов и острых лейкозов.Эти опасения имеют меньшее значение для пациентов с плохим прогнозом и платинорезистентной болезнью.

Ифосфамид, алкилирующий агент, вводится в дозе 1,0 или 1,2 г / м 2 в течение 5 дней плюс 200 мг / м 2 или 240 мг / м 2 в комбинации с месной для защиты от геморрагии цистит. В одном исследовании этот режим дал 12% ответов у пациентов, резистентных к платине. Другие агенты, такие как тамоксифен, демонстрируют эффективность 10-15% у пациентов с резистентными к платине карциномами яичников.У резистентных к платине пациентов еженедельное введение винорелбина в дозе 25 мг / м 2 внутривенно дает ответ примерно на 20%.

Бевацизумаб, средство против ангиогенеза, еще не одобрено для лечения рака яичников в США, но это соединение показало себя многообещающим для пациентов с рецидивирующим заболеванием. В одном исследовании GOG со смесью резистентных к платине и чувствительных пациентов частота ответа составила 21% и отсутствие прогрессирования заболевания у более чем 40% пациентов через 6 месяцев.Это соединение особенно эффективно при асците и плевральном выпоте. Данные о комбинациях бевацизумаба с химиотерапевтическими средствами, такими как низкие дозы циклофосфамида, также показали активность. Побочные эффекты обсуждаются ниже.

Другой агент, не одобренный для лечения рака яичников, но обладающий продемонстрированной активностью, - это пеметрексед, антифолат, который ингибирует множество ферментов в пути синтеза ДНК. Документально подтверждена синергия между платиной и пеметрекседом. Чтобы оценить противоопухолевую активность и токсичность пеметрекседа у пациентов с устойчивым или рецидивирующим платинорезистентным эпителиальным раком яичников или первичным раком брюшины, у которых не удалось пройти протоколы лечения более высокого приоритета, GOG провела многоцентровое совместное исследование фазы II группы.Пеметрексед 900 мг / м 2 вводили в виде внутривенной инфузии в течение 10 минут каждые 21 день и продолжали до прогрессирования заболевания или неприемлемых побочных эффектов.

Всего в исследование был включен 51 пациент, получивший 259 циклов (медиана: 4; диапазон 1-19) пеметрекседа. 40% пациентов получили 6 и более циклов. Был 1 полный ответ и 9 частичных ответов (21% ORR) со средней продолжительностью ответа 6,8 месяцев. Еще 35% имели стабильную болезнь в течение 4,1 месяца. Тридцать восемь процентов имели прогрессирующую болезнь.Медиана ВБП составляла 3+ месяца при OS 11,4+ месяцев. Лечение хорошо переносилось; токсичность 3/4 степени включала нейтропению (42%), лейкопению (25%), анемию (15%) и общие симптомы (15%). О смертельных случаях, связанных с лечением, не сообщалось.

Гормональные агенты, включая тамоксифен, показали активность при рецидивирующем раке яичников, особенно у пациентов с карциномой псаммомы. Эти агенты могут вызывать антиангиогенные эффекты и хорошо переносятся.

Болезнь, чувствительная к платине

Подход к лечению пациентов, которые рецидивируют более чем через шесть месяцев после первичной терапии платиной, определяемой как заболевание, чувствительное к платине, обычно представляет собой комбинированную химиотерапию.Эта комбинация включает агент платины.

Вопрос в том, следует ли этим пациентам повторно лечить таксаном в дополнение к препарату платины? Второй вопрос: следует ли лечить всех пациентов преимущественно по схеме на основе платины или некоторых пациентов следует лечить неплатиновыми соединениями во время первого рецидива? Если да, то кто лучше всего подходит для лечения неплатиновым агентом? Общие комбинации на основе платины перечислены в Таблице II. Таблица II.n

Чувствительность к платине: основные испытания фазы III

Несколько крупных рандомизированных исследований изучали роль комбинированной терапии на основе платины по сравнению с монотерапией платиной у чувствительных к платине пациентов. Результаты этих испытаний показали, что добавление второго активного агента является преимуществом для тех пациентов, которые имеют адекватный статус работоспособности. Первое испытание было проведено исследователями ICON4 AGO OVAR 2.2 и сравнивало платину с платиной и таксаном.Это испытание, известное как ICON 4, показало статистически улучшенную выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость.

Анализ этого исследования фазы III выявил значительные методологические проблемы из-за неоднородности подгрупп, поскольку критерии включения и оценка ответа различались среди трех групп, в которые были включены пациенты. Тем не менее, важность преимущества в выживаемости, продемонстрированного в этом исследовании, нельзя полностью сбрасывать со счетов, и дублет на основе платины должен служить контрольной группой в будущих исследованиях.Средний интервал без лечения для обеих групп исследования превышал 12 месяцев в 75% случаев. Таким образом, преимущество комбинированной терапии у пациентов, которые рецидивируют через 6-12 месяцев после первичного лечения, в этом исследовании четко не установлено.

Исследование Intergroup в основном проводилось AGO (ArbeitsgemeinschaftGynakologischeOnkologie) и показало, что использование платины в сочетании с гемцитабином дает преимущество в выживаемости без прогрессирования по сравнению с использованием только платины.В этом испытании даже в когорте от 6 до 12 месяцев наблюдалось улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания.

К сожалению, методология этого исследования не позволяла оценивать общую выживаемость в качестве конечной точки, поскольку для оценки этой конечной точки не хватало мощности, но не было тенденции к какому-либо значительному улучшению общей выживаемости. Кроме того, комбинация продемонстрировала большую токсичность. Частота нейтропении, тромбоцитопении и анемии 3/4 степени была статистически значимо выше в группе комбинированного лечения.

Эти исследования, безусловно, предоставляют доказательства в пользу первичной повторной обработки соединениями на основе платины. Однако применимость этих исследований ко всем пациентам с болезнью, чувствительной к платине, может быть не полностью обоснованной. У большинства пациентов в исследовании ICON4 были длительные интервалы без платины. Таким образом, может не потребоваться лечение платиной пациентов с более короткими интервалами без платины.

Можно достичь такой же эффективности путем секвенирования платины и других агентов без увеличения токсичности, наблюдаемого при комбинированной терапии на основе платины.Эти испытания установили новый стандарт. В настоящее время принято назначать комбинированную терапию на основе платины всем пациентам с интервалами без платины более 12 месяцев и большинству пациентов с рецидивом от 6 до 12 месяцев. Те, кто находится в 6-12 месяцах от предыдущего лечения, имеют опухолевый ответ, который не настолько превосходит ответ на отдельные агенты. Таким образом, монотерапия может рассматриваться как вариант для тех, кто рецидивирует через 6 месяцев после предыдущего лечения.

Дальнейшие испытания пытались определить лучший вариант для второго агента, который сочетается с платиной.В исследовании CALYPSO сравнивали карбоплатин / паклитаксел с карбоплатином / PLD у пациентов, чувствительных к платине, и было обнаружено умеренное, но статистически улучшенное PFS в пользу когорты PLD. Разницы в OS не было замечено, но исследователи пришли к выводу, что токсичность и качество жизни в целом, по-видимому, также благоприятствовали группе PLD.

Последние данные, которые будут представлены, объединили таргетный антиангиогенный агент с основой химиотерапии платина / гемцитабин у пациентов с болезнью, чувствительной к платине.В исследовании сравнивали только химиотерапию карбоплатином (AUC 4) / гемцитабином (1000 мг в дни 1 и 8) с тем же режимом плюс бевацизумаб 15 мг / кг с химиотерапией и до прогрессирования. Первичная конечная точка ВБП различалась на четыре месяца (12,4 против 8,4), в пользу когорты, получавшей бевацизумаб. Кроме того, процент ответов был выше (79% против 57%). Токсичность увеличивалась с увеличением артериальной гипертензии и протеинурии, но новых сигналов безопасности не поступало, поскольку режим приема бевацизумаба переносился хорошо.GOG 213, помимо оценки ценности вторичной циторедукции у пациентов, чувствительных к платине, сравнивал ценность добавления бевацизумаба к химиотерапии карбоплатином и паклитакселом рандомизированным образом.

Решение о повторном лечении по сравнению с введением нового агента зависит от множества факторов, включая токсичность от предыдущей терапии, состояние пациента и сопутствующие заболевания, симптомы рецидива и цели терапии. Пациенты с болезнью, чувствительной к платине, являются отличными кандидатами для клинических испытаний.Эта подгруппа пациентов была краеугольным камнем при разработке новых лекарств, поскольку у них есть значительная и хорошо описанная частота ответа, которая служит ориентиром для сравнения с потенциально новыми активными соединениями.

Целевые агенты

Идея о том, что можно специфически воздействовать на молекулу, белок или путь, который чрезмерно экспрессируется или активируется при раке, но не в нормальных тканях, является теоретически привлекательной. С этой целью большое количество соединений было протестировано на пациентах с раком яичников.

Ряд многообещающих соединений, таких как ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), ингибиторы поли (АДФ-рибоза) полимеразы (PARP) и антиангиогенные средства, среди многих других, находятся в стадии разработки. Ингибиторы PARP показали отличные результаты как у резистентных к платине, так и у чувствительных пациентов, даже у пациентов, у которых отсутствовали мутации BRCA. Однако эти агенты еще не доступны в клинической практике.

Ингибирование ангиогенеза является рациональной стратегией лечения рака яичников, поскольку это опухоль, управляемая фактором роста эндотелия сосудов (VEGF).Наиболее активно антиангиогенное соединение при раке яичников - это бевацизумаб, который связывает лиганд VEGF.

Результаты GOG 170-D включали 62 пациента, чувствительных к платине и резистентных к платине, с рецидивирующим или стойким эпителиальным раком яичников или первичным раком брюшины. Бевацизумаб вводили в дозе 15 мг / кг внутривенно каждые 3 недели до прогрессирования заболевания или развития токсичности. Общая частота объективных ответов составила 21%, а у 55% ​​пациентов было установлено стабильное заболевание.Шестимесячная выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 40%. Оценка токсичности выявила четырех пациентов с желудочно-кишечными событиями 3/4 степени, причем у одного пациента была непроходимость тонкого кишечника. У 4 пациентов наблюдалась гипертензия 3 степени. У трех пациентов развилась венозная тромбоэмболия.

Во втором исследовании фазы II сообщалось о 28% ответе и 55% стабильной частоте заболевания при использовании бевацизумаба в сочетании с метрономным (низкая доза) циклофосфамидом у 29 пациентов, получавших бевацизумаб в дозе 10 мг / м2 внутривенно. дни 1, 8, 15, а затем каждые две недели плюс циклофосфамид по 50 мг перорально каждый день.Cannistra сообщила о результатах многоцентрового однорангового исследования фазы II по оценке бевацизумаба у пациентов с резистентным к платине / резистентным раком яичников. Из-за неожиданно высокого уровня перфорации кишечника (5 из 44 пациентов или 11%) набор был приостановлен.

Исследование фазы III OCEANS, представленное в таблице II, показало, что добавление бевацизумаба к карбоплатину / гемцитабину улучшило ВБП и ответ. Дальнейшие подтверждающие данные можно увидеть в исследовании AURELIA на резистентных к платине р.

Роль хирургического вмешательства при рецидиве рака яичников

Концепция проведения хирургического вмешательства у пациентов с рецидивирующим раком яичников была противоречивой и часто досадной, поскольку разные исследователи использовали разные определения при описании своих выводов.Некоторые путают вторичную циторедукцию с повторным осмотром - процедурой определения статуса заболевания у пациентов без клинических признаков заболевания после терапии первой линии. Определить явную пользу от любой процедуры в высококачественных исследованиях было сложно. Ясно, что плохими кандидатами являются те пациенты, у которых есть короткий интервал без лечения и у которых есть доказательства мультифокального заболевания или асцита.

Несколько исследований показали клиническую пользу вторичной циторедукции у тех пациентов, у которых были самые длинные интервалы без лечения, обычно превышающие 12 месяцев и более, а их рентгенологические данные были ограничены изолированными опухолями.Таким пациентам следует посоветовать рассмотреть вариант повторной операции, поскольку удаление этих опухолей может улучшить выживаемость. В ходе испытаний в Европе собираются проспективные данные для оценки способности определять прогностические факторы, которые предсказывают успешный отбор пациентов для вторичной циторедукции, и для определения преимущества в выживаемости. GOG 213 также сообщит о значении вторичной циторедукции у чувствительных к платине пациентов после завершения этой части исследования.

7.Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Herzog, TJ. «Рецидивирующий рак яичников: насколько важно лечить прогрессирование заболевания?». Clin Cancer Res. т. 10. 2004. С. 7439-49.

Herzog, TJ. «Современные методы лечения рецидивирующего рака яичников». Curr Oncol Rep. vol. 8. 2006. С. 448-54.

Гордон, А.Н., Тонда, М., Сан, С., Рэкофф, У. «Доксил, исследователи, 30–49. Преимущество долгосрочной выживаемости для женщин, получавших пегилированный липосомальный доксорубицин, по сравнению с топотеканом в рандомизированном исследовании фазы 3 рецидивирующего и рефрактерного эпителиального рака яичников ». Gynecol Oncol. т. 95. Октябрь 2004 г., стр. 1–8.

Parmar, MK, Ledermann, JA, Colombo, N, du Bois, A, Delaloye, JF. «Сотрудники ICON и AGO. Паклитаксел плюс химиотерапия на основе платины по сравнению с традиционной химиотерапией на основе платины у женщин с рецидивом рака яичников: исследование ICON4 / AGO-OVAR-2.2 ». Ланцет. т. 361. 2003. С. 2099-106.

Pujade-Lauraine, E, Wagner, U, Aavall-Lundqvist, E, Gebski, V, Heywood, M. «Пегилированные липосомальные доксорубицин и карбоплатин в сравнении с паклитакселом и карбоплатином у пациентов с платиночувствительным раком яичников в позднем рецидиве». J Clin Oncol. т. 28. Июль 2010 г., стр. 3323–9.

Пфистерер, Дж., Планте, М., Вергот, И, дю Буа, А., Хирт, Х. «АГО-ОВАР; NCIC CTG; EORTC GCG. Гемцитабин плюс карбоплатин в сравнении с карбоплатином у пациентов с платиночувствительным рецидивирующим раком яичников: межгрупповое исследование AGO-OVAR, NCICCTG и EORTC GCG ». J Clin Oncol. т. 24. 2006. С. 4699-707.

Агаджанян. «ОКЕАНЫ: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III химиотерапии с бевацизумабом или без него у пациентов с платиночувствительным рецидивирующим эпителиальным раком яичников, первичным раком брюшины или маточной трубы». J Clin Oncol. т. 29. 2011. стр. LBA5007.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Операция по поводу рецидива рака яичников не помогает выжить

, от NCI Staff

Врачи давно считают, что женщинам будет лучше, если хирурги удалят как можно больше рецидивов рака яичников.

Кредит: iStock

У женщин с раком яичников, который вернулся после первоначального лечения, врачи рекомендуют в некоторых случаях дополнительную операцию, чтобы удалить как можно большую часть рака, прежде чем снова начинать химиотерапевтическое лечение.Тем не менее, точных доказательств в поддержку этой практики не имеется.

Теперь результаты большого клинического исследования GOG-0213, спонсируемого NCI, показывают, что эта вторичная операция не улучшает продолжительность жизни пациентов с рецидивирующим раком яичников. Действительно, результаты показывают, что женщины, перенесшие дополнительную операцию, могут чувствовать себя хуже, чем те, кто этого не сделал.

«Эти долгожданные результаты ставят под сомнение нашу стандартную практику», - сказала Йованни Касабланка, доктор медицины, гинеколог-онколог и хирург Национального военно-медицинского центра имени Уолтера Рида, которая не принимала участия в исследовании.

«Это хорошо продуманное исследование… и его практика должна измениться», - согласилась Элиза Кон, доктор медицинских наук, руководитель отдела гинекологической терапии рака в программе оценки терапии рака NCI, которая поддержала исследование.

Результаты исследования, которое возглавляла Группа гинекологической онкологии (ныне часть NRG Oncology), были опубликованы 14 ноября в журнале New England Journal of Medicine .

Исследование - первое, в котором проводится тщательная проверка пользы вторичной хирургии

К моменту постановки диагноза рак яичников часто находится на поздней стадии.И рак возвращается или рецидивирует после лечения более чем у 80% женщин с этим заболеванием.

Большинству женщин, у которых впервые диагностирован рак яичников, сначала проводят операцию по удалению как можно большей части опухоли, обычно после химиотерапии. По словам д-ра Кон, данные, полученные с 1970-х годов и с тех пор, постоянно говорят о том, что чем меньше рака остается после операции, тем лучше пациенты.

«В течение четырех десятилетий врачи думали, что мы также можем улучшить результаты у женщин с рецидивирующими заболеваниями, если оперируем», чтобы удалить как можно больше рецидивов рака, - сказал Роберт Коулман, M.D. из онкологического центра доктора медицины Андерсона Техасского университета, который руководил исследованием.

«Было несколько теоретических и научных объяснений того, что делать операцию до химиотерапии», - сказал доктор Касабланка. Например, по ее словам, если операция может удалить все или большую часть рецидивирующего рака, «тогда второй курс химиотерапии должен вылечить меньший объем болезни».

Кроме того, продолжила она, считалось, что хирургическое вмешательство может помочь удалить часть опухолевой ткани, устойчивой к химиотерапии.

Однако, по словам доктора Кон, «до этого исследования никто проспективно не проверял пользу вторичной хирургии» в тщательном клиническом исследовании.

Пациенты, включенные в исследование, считали, что хирургическое вмешательство наиболее вероятно принесет пользу

В исследование было включено 485 женщин с рецидивирующим раком яичников, которые отреагировали как минимум на три цикла химиотерапии на основе платины и которые прошли 6 месяцев или более с момента последнего приема химиотерапии на основе платины. Участники также должны были иметь заболевание, которое, по мнению исследователей, можно было полностью удалить хирургическим путем.

Считалось, что пациенты с такими характеристиками с наибольшей вероятностью выиграют от второй операции, сказал доктор Коулман.

Из 485 пациентов 240 были рандомизированы для вторичной хирургической операции с последующей стандартной химиотерапией, а 245 - для получения только химиотерапии. Большинство участников (по 84% в каждой группе) также получали бевацизумаб (Авастин) - препарат, предотвращающий рост и поддержание кровеносных сосудов опухоли - вместе со стандартной химиотерапией, а затем продолжали принимать бевацизумаб в качестве поддерживающей терапии.

Хирурги смогли полностью удалить видимые болезни у 67% из 225 пациентов, которым была назначена операция.

Медиана общей выживаемости составила 50,6 месяца в группе хирургического вмешательства и 64,7 месяца в группе без хирургического вмешательства.

Хотя участники испытания, перенесшие вторичную операцию, сообщили, что их качество жизни снизилось сразу после операции, качество жизни в хирургической и неоперационной группах было аналогичным после восстановления после операции.

Другой компонент исследования GOG-0213 проверял эффективность добавления бевацизумаба к стандартной химиотерапии у пациентов, которые не считались хорошими кандидатами на операцию. Результаты этой части исследования, которые показали, что бевацизумаб незначительно улучшил общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования, были опубликованы в 2017 году. Компания Genentech, производящая бевацизумаб, также оказала поддержку в проведении исследования в рамках Соглашения о совместных исследованиях и разработках с NCI.

Неожиданные результаты

Когда исследователи разрабатывали исследование более 10 лет назад, они ожидали увидеть улучшение выживаемости от операции.- сказал Коулман.

«Главный вопрос, который возник после того, как были доступны первые результаты [испытания], - это были ли какие-либо подгруппы, для которых операция приносит пользу», - продолжил он.

Чтобы изучить эту возможность, команда сравнила только тех пациентов, у которых хирургическое вмешательство удалило все видимые опухоли, как сообщил хирург, с группой без хирургического вмешательства. Но, как сказал д-р Коулман, «даже при выборе лучших из лучших случаев [вторичной хирургии] мы все равно не увидели увеличения общей выживаемости.”

Еще одним сюрпризом стало то, что участники испытания прожили почти в три раза дольше, чем предполагалось при планировании испытания. «Точные причины этого неизвестны, но, вероятно, связаны с улучшением клинической помощи и доступностью более эффективных [нехирургических] методов лечения», - пишут исследователи.

Результаты исследования демонстрируют, что выживаемость без прогрессирования заболевания может быть продлена на несколько месяцев хирургическим вмешательством, сказал доктор Коулман, «но [нехирургическая] терапия рецидивирующего рака яичников стала настолько эффективной, что, вероятно, стирает любые виды предельная польза, которую могла бы принести операция.”

Что наиболее важно для пациентов?

В целом, подчеркнул д-р Кон, результаты исследования показывают, что врачи должны быть «крайне осторожны» в отношении того, каким женщинам с рецидивирующим раком яичников они рекомендуют операцию.

«Я думаю, это заставит многих хирургов переосмыслить то, что они говорят своим пациентам о преимуществах операции», - повторил доктор Касабланка.

В нескольких других продолжающихся исследованиях фазы 3 сравнивают хирургическое вмешательство и химиотерапию с хирургическим вмешательством при рецидиве рака яичников.Одно испытание в Европе, известное как DESKTOP III, имеет дизайн, похожий, но не идентичный GOG-0213.

Однако конструкция GOG-0213 «была намного ближе к тому, как все делается в реальных условиях США», - сказал доктор Кон. По этой причине, по ее словам, она считает, что результаты испытания GOG-0213 должны привести к немедленному изменению практики.

«Когда вы проведете эти испытания, вы, возможно, сможете найти лучший результат с помощью операции, например, улучшение выживаемости без прогрессирования, но когда вы спрашиваете пациентов, что для них наиболее важно, они хотят знать, что поможет им прожить дольше. в целом », -Касабланка сказала. «И я не думаю, что сейчас у нас есть много доказательств того, что вторичная хирургия делает это».

.

типов рака яичников: общие, редкие и другие

Позвоните нам 24/7

888.552.6760 ТЕПЕРЬ ГОВОРИТЕ ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ Звоните нам в любое время. Мы доступны 24/7 888.552.6760
  • Как мы лечим рак Раки, которые мы лечим
    • Рак молочной железы
    • Колоректальный рак
    • Рак легких
    • Рак простаты
    • Просмотреть все типы рака
    Варианты лечения
    • химиотерапия
    • Программа клинических испытаний
    • Точная медицина
    • Лучевая терапия
    • Просмотреть все варианты лечения
    Диагностика рака
    • Диагностические процедуры
    • Диагностическая визуализация
    • Лабораторные тесты
    • Генетическое и геномное тестирование
    • Просмотреть все параметры диагностики
    Интегративный уход
    • Нутритивная поддержка
    • Онкологическая реабилитация
    • Управление болью
    • Духовная поддержка
    • Просмотреть все услуги интегративного ухода
  • Наши локации

    Больницы

    • Atlanta
    • Чикаго
    • Филадельфия
    • Феникс
    • Tulsa

    Центры амбулаторной помощи

    • Центр города Чикаго, штат Иллинойс
    • Гилберт, Аризона
    • Герни, Иллинойс
    • Северный Феникс, Аризона
    • Скоттсдейл, Аризона
  • Стать пациентом Стать пациентом
    • Что ожидать
    • Страховая проверка
    • Запланировать встречу
    • Второе мнение
    • Путешествие в CTCA
    • Иностранные пациенты
    • Медицинские записи
    Опыт пациента
    • Условия проживания
    • Удобства
    • Скоординированный уход
    • Кулинарные услуги
    • Наше отличие
    • Истории пациентов
    • Услуги поддержки дожития
    Наши результаты лечения
    • Статистика и результаты выживаемости
    • Результаты нашего опыта пациентов
    • Наши результаты по качеству жизни
    • Качество и безопасность пациентов
  • Ресурсы и поддержка Пациентам
    • Информация о COVID-19
    • Номера телефонов больниц
    • Портал для пациентов
    • планирование
    Для воспитателей
    • Уход за близким, больным раком
    • Близость во время лечения рака
    • Разговор с детьми о раке
    • Раковый этикет
    Сообщество
    • Блог CancerCenter360
    • Истории пациентов
    • Борцы с раком
    • Рецепты
.

Терапевтических стратегий при рецидивирующем раке яичников

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование академия видео Специальность: многопрофильных Аллергия и иммунология анестезиология Бизнес медицины кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов многопрофильных нефрология неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье онкология офтальмология ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология ревматология трансплантация урология .

Смотрите также