Овариальный резерв яичников анализ


Как определить, как повысить, норма и анализы.

На чтение 6 мин. Просмотров 4.9k. Опубликовано

Согласно статистике, фертильность женщины с возрастом снижается. Желание отложить заведение потомства на неопределенный срок может закончиться бесплодием. Это обусловлено ограниченным овариальным резервом. Именно он является главным фактором определения способности к оплодотворению.

Овариальный резерв

Овариальным резервом яичников (ОР) называют запас способных к оплодотворению яйцеклеток. Он закладывается в организме женщины в период внутриутробного развития. После каждой овуляции количество жизнеспособных яйцеклеток скуднеет. На этой почве снижается фертильный потенциал.

О том, что такое овариальный резерв у женщин, необходимо знать тем, кто планирует беременность. Анализ, выявляющий этот показатель, помогает определить шансы на успешное оплодотворение. Чем ниже результат исследования, тем меньше яйцеклеток в запасе репродуктивной системы. Оценку овариального резерва проводят и перед лечебными манипуляциями. Некоторые терапевтические методы и хирургические операции могут снижать овариальный резерв. Анализ в этом случае сдают в целях предотвращения бесплодия.

Как определить?

О том, как определить овариальный резерв яичников, задумывается каждая женщина, решившая стать матерью. Чаще всего необходимость в исследовании возникает в зрелом возрасте. В женском организме показателем фертильности является несколько гормонов: антимюллеров, ФСГ и ингибин. Их определяют путем изучения образца крови. При постановке диагноза учитывают не только соответствие норме, но и коэффициент соотношения гормонов друг к другу.

ФСГ — описание

Подробнейшая статья о фолликулостимулирующем гормоне.

О том, как узнать овариальный резерв с помощью УЗИ, расскажет репродуктолог. Такой метод дополняет результат лабораторных исследований. Ультразвуковое исследование показательно в рамках подготовки к ЭКО, после приема лекарственных препаратов. Показания к диагностическим процедурам следующие:

  • Необходимость в гормональном лечении при менопаузе;
  • Бесплодия;
  • Подготовка к проведению ЭКО;
  • Перенесение химического или радиационного излучения. 
Менопауза — описание

Овариальный резерв — норма

О способности женского организма к оплодотворению свидетельствует три главных гормона. Фолликулостимулирующий гормон отвечает за рост фолликулов, в которых созревают ооциты. Продуцирование ингибина происходит в придатках. Он необходимо для контроля над количеством ФСГ. Антимюллеров гормон производится фолликулами размером до 8 мм. Именно он занимает главенствующее значение в диагностике. Гормон отражает количество яйцеклеток. Параметры нормы ключевых показателей следующие:

  • Ингибин – от 45 пг/мл;
  • АМГ – от 1 до 3 пг/мл;
  • ФСГ – от 3 до 8 МЕ/л.
Степень фертильности женщины в таблице(ФСГ)Ингибин — описание

Анализ на овариальный резерв

Как называется анализ на ОР, невозможно ответить односложно. Ведь фертильность определяет сразу несколько гормонов. Но в гинекологической практике принято ориентироваться на антимюллеров гормон. Оценку ОР яичников с его помощью можно осуществлять со 2 по 5 дни менструального цикла. Наиболее предпочтительным является 3 день. Если у женщины нарушен цикл, допускается сдача анализа в любой день. Перед посещением процедурного кабинета следует учесть следующие правила:

  • Ограничение физических нагрузок;
  • Отказ от курения за 3 часа до сдачи крови;
  • Пропуск утреннего приема пищи;
  • Защита от переутомления и стресса.

ВНИМАНИЕ! Курение вредит вашему здоровью!

На какой день делать УЗИ овариального резерва

Составить полноценную картину о фертильности женщины помогает УЗИ овариального резерва. Его проводят с 1 по 4 дни цикла. Во время процедуры оба яичника просматривают на предмет наличия фолликулов. В норме их количество может варьироваться от 13 до 30 штук. Небольшое количество ооцитов свидетельствует о низкой фертильности. Чрезмерное число фолликулов указывает на наличие синдрома поликистозных яичников, который может выступать препятствием к зачатию. Оценка ОР яичников УЗИ производится совместно с анализом гормонального статуса. Оценка овариального резерва по УЗИ приведена в этой таблице:

Количество вторичных (антральных)фолликуловВозможный ответПрогнозы
<5«Скудный» ответВероятен высокий риск отмены стимуляции в цикле ЭКО
5–7Вероятен «бедный» ответНеобходимы высокие дозы ФСГ
8–12Предполагается умеренный ответОжидается умеренная частота беременности
13–30Ожидается хороший ответ на минимальную стимуляциюУмеренный риск синдрома гиперс-тимуляции
>30Чрезмерный ответВысокая вероятность синдрома гиперс-тимуляции

Снижение овариального резерва

Некоторые женщины в результатах исследованиях могут обнаружить снижение овариального резерва. Что это значит, в подробностях расскажет гинеколог. Если погрешность в исследовании исключена, речь может идти о развивающемся бесплодии. К видимым признакам снижения ОР относят нарушения цикла и отсутствие беременности при наличии регулярных незащищенных половых актов. Иногда истощение овариального резерва происходит в результате ведения неправильного образа жизни. Чрезмерное употребление спиртных напитков и курение оказывают угнетающее воздействие на работу придатков. К причинам низкого ОР также относят:

  • Хирургическое вмешательство;
  • Воспалительные процессы в придатках;
  • Токсическое отравление организма;
  • Климакс;
  • Наследственная предрасположенность.
Воспаление придатковКлимакс — описание

При снижении ОР беременность возможна, но мало вероятна. Чаще всего она развивается после приема медикаментов или хирургического вмешательства. Истощение овариального резерва яичников наиболее характерно для женщин старше 40 лет. В этом возрасте шансы на оплодотворение естественным путем значительно сокращаются.

ЭКО при низком овариальном резерве

ЭКО при сниженном овариальном резерве сопровождается риском. Процедура истощает придатки, используя последние шансы на зачатие. При низком АМГ ЭКО желательно проводить в естественном цикле, без дополнительной стимуляции яичников. Если показатель антимюллерова гормона не превышает 1 нг/мл, а ФСГ превышает 15 МЕ/л, потребуется дополнительный прием лекарственных средств. При незначительном уровне АМГ необходимо воспользоваться донорской клеткой. Другие способы в такой ситуации недостаточно эффективны.

Шалфей при снижении овариального резерва

Шалфей считается эффективным народным средством, стимулирующим работу яичников. Его отвар принимают для повышения фертильности женщины. Вероятность забеременеть на фоне его приема увеличивается. На запас ооцитов он оказывает негативное воздействие. Шалфей ускоряет скорость их расходования.

Увеличить овариальный резерв

Главный вопрос, возникающих у женщин, страдающих бесплодием, касается того, как повысить ОР яичников. Согласно медицинским данным, восполнить его невозможно. Но существуют способы остановки их расходования. Речь идет о приеме гормональных препаратов с контрацептивным эффектом. Они блокируют деятельность придатков, исключая возможность появления овуляции. Беременность в этом случае невозможна. После отмены препаратов яичники начинают работать более интенсивно, что стимулирует множественную овуляцию.

Чтобы не задумываться о том, как повысить ОР, желательно планировать беременность до 30 лет. После пересечения этой возрастной границы количество здоровых ооцитов заметно сокращается. Период менопаузы в среднем начинается в 50 лет. Но репродуктивная функция организма угнетается гораздо раньше.

Адекватные параметры овариального резерва АМГ

Овариальный резерв по АМГ оценивают в совокупности со всеми критериями оценки фертильности. Учитывают возраст женщины, вес, гормональный статус и состояние яичников по ультразвуковому исследованию. К причинам превышения результатов анализа относят:

  • Опухолевые процессы;
  • Синдром поликистозных яичников;
  • Ановуляция.

Статья о норме антимюллерова гормона, о том когда его сдавать и как повысить.

Ановуляция — Описание

А так же отличная статья о том: Как бороться с ановуляцией.

Снижение овариального резерва по АМГ свидетельствует о скудном потенциале придатков. В этом случае возникает необходимость в донорской яйцеклетке. Если результат анализа находится близко к нижней границы нормы, паниковать не нужно. В этом случае яичники могут дать неплохой ответ на стимуляцию медикаментами. Поэтому возможность забеременеть сохраняется.

Анализ овариального резерва, AMH (AMH)

Стоматологические кабинеты

  • Отказ имплантации и повторный выкидыш
  • Отделение слабого ответа яичников
  • Отделение эндометриоза
  • Отделение бесплодия, вызванного ожирением
  • Отделение иммунологии
  • Консультационный центр по генетике и репродукции
.

Оценка резерва яичников для исследования бесплодия

Текущие тенденции к отсрочке материнства и увеличению спроса на помощь в репродуктивной медицине подчеркивают необходимость поиска руководящих принципов для разработки индивидуальных протоколов лечения. Доступные в настоящее время тесты яичникового резерва не предоставляют достаточных доказательств, чтобы считаться идеальным вариантом, но они могут занимать важное место в первичном консультировании, предсказывая неудовлетворительные результаты, которые можно улучшить с помощью индивидуализированных схем индукции и снижая чрезмерное психологическое и финансовое бремя, а также побочные эффекты.В этой статье мы пересматриваем роль гормональных базальных и динамических тестов, а также ультразвуковых маркеров как маркеров резерва яичников, чтобы обеспечить поддержку пропедевтических стратегий и их интерпретации для достижения репродуктивного успеха.

1. Введение

Принимая во внимание современные тенденции отсрочки родов [1] и растущий спрос на технологии вспомогательной репродукции (ВРТ), оценка функционального резерва яичников возникла в попытке лучше проконсультировать заинтересованные пары, помогая врачам в заключении. оценки фолликулярного ответа и показателей успеха, а также руководство разработкой индивидуальных протоколов стимуляции с уменьшением эмоционального и финансового бремени тяжелых и стрессовых терапевтических процессов.В этом контексте выявление женщин с более низким репродуктивным потенциалом представляет собой серьезную проблему для специалистов по репродуктивной медицине.

Шарара и Скотт подчеркнули, что идеальный параметр резерва яичников должен быть легко измеряемым, минимально инвазивным и недорогим и должен иметь хорошие прогностические значения [2]. Сывороточные и ультразвуковые маркеры были протестированы для определения резерва гонад у бесплодных женщин, но ни один из них не доказал достоверно, что он отражает сложную фолликулярную динамику или сильно коррелирует с размером и / или качеством примордиальных фолликулов, оставшихся в гонадах после каждая волна фолликулярного роста.Другими словами, эти тесты не идеально отражают пул неиспользованных фолликулов, которые могут быть ответственны за непрерывность овуляторных циклов и, следовательно, за долгосрочную репродуктивную способность [3–7].

В этой статье мы представляем обзор литературы, дающий обоснование применимости возраста и менструального цикла в качестве клинических маркеров и наиболее часто используемых тестов для оценки овариального резерва у бесплодных женщин. Тесты были разделены на статические (эндокринные и ультразвуковые тесты, проводимые в ранней фолликулярной фазе) и динамические (эндокринные тесты, оценивающие реакцию яичников на экзогенный гонадотропный стимул).

2. Клинические маркеры
2.1. Возраст

Возраст считается самым важным фактором при определении качества и количества яичникового резерва. Хорошо известно, что как количество, так и качество фолликулов яичников значительно снижаются по мере того, как женщина становится старше, и что многие женщины, откладывающие роды, могут оказаться бесплодными в то время, когда они хотят забеременеть. Воспроизводимость значительно снижается с начала 30-х годов [8], а распространенность бесплодия значительно возрастает после 35 лет; Ожидается, что около 99% пациентов будут бесплодными в возрасте 45 лет [9].

Снижение фертильности может быть связано с многочисленными событиями, связанными с возрастом, включая изменения качества ооцитов, частоты и эффективности овуляции, сексуальной функции, заболеваний матки и риска осложнений беременности, таких как гестационный диабет и гипертоническая болезнь. Кроме того, генетические факторы, курение, инфекции и операции на придатках должны быть детерминантами снижения резерва яичников у пожилых женщин [10].

В исторических когортах уровни бесплодия среди женщин, вышедших замуж в возрастных группах 20–24, 25–29, 30–34, 35–39 и 40–44 лет, составляли 6%, 9%, 15%. , 30% и 64% соответственно [9].Аналогичным образом, вероятность клинической беременности после полового акта в фертильные дни в возрастных группах женщин 19–26, 27–34 и 35–39 лет составляла примерно 50%, 40% и 30%, соответственно, с партнерами того же возраста. группы [11].

Женщины, подвергшиеся искусственному оплодотворению донорской спермой из-за мужского фактора бесплодия (азооспермия), имели более низкие показатели зачатия или нуждались в большем количестве циклов для достижения этого после 35 лет [12]. Аналогичные результаты были получены в циклах оплодотворения in vitro и оплодотворения (ЭКО) с использованием недонированных или свежих яиц; Коэффициенты рождаемости для возрастных групп <35, 35–37, 38–40, 41–42 и> 42 лет составляли 36%, 28%, 18%, 10% и 4% за цикл соответственно [13].Данные Red Latinoamericana de Reproducción Asistida продемонстрировали значительное снижение частоты наступления беременности за цикл ЭКО с аспирацией фолликулов: 38% у женщин 30–34 лет, 31% у женщин 35–39 лет и 16% у пожилых пациентов [14] . Более того, исследования показали, что женщины преклонного возраста, не способные забеременеть с помощью ЭКО, могут зачать ребенка с использованием донорских ооцитов более молодых женщин [15].

Мы недавно подтвердили выводы предыдущих исследований о том, что реакция яичников на экзогенный стимул для АРТ в значительной степени связана с возрастом, а также с ее способностью прогнозировать возникновение плохого ответа и беременность в циклах интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ).В нашем исследовании количество преовуляторных доминантных фолликулов и общее количество полученных ооцитов и зрелых ооцитов были значительно выше у женщин в возрасте ≤35 лет [16].

2.2. Менструальный цикл

Предполагается, что продолжительность менструального цикла (MCL) в первую очередь определяется скоростью и качеством фолликулярного роста и, таким образом, продолжительностью фолликулярной фазы; как правило, менструальный цикл составляет от 23 до 32 дней [17], а средний интервал составляет 28 дней. Обычно ожидается, что этот паттерн будет достаточно устойчивым до конца 40-х годов, но постепенное сокращение продолжительности цикла может начаться в конце 30-х годов, параллельно с более высокими уровнями фолликулярно-стимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови и более низкими уровнями ингибинов [18] .

Предполагается, что зависящее от возраста укорочение MCL связано с укорочением фолликулярных фаз; есть свидетельства того, что механизм, лежащий в основе этого, должен частично включать уменьшение продукции ингибина-B небольшим количеством антральных фолликулов и последующее преждевременное увеличение секреции ФСГ [19, 20]. Такая гипотеза усиливается благодаря продемонстрированной корреляции между MCL и количеством антральных фолликулов (AFC) во время ультразвуковой оценки [21].

Согласно исследованию Brodin et al., уровень зачатия был значительно снижен среди женщин с MCL менее 30 дней, и поправка на другие потенциальные предикторы фертильности, такие как возраст, существенно не изменила такой эффект. Кроме того, MCL имела значительную связь с реакцией яичников на стимул гонадотропином и качеством эмбриона в циклах ЭКО / ИКСИ, и, даже если исключить влияние возраста, частота наступления беременности почти в два раза выше среди женщин с циклами> 34 дней по сравнению с таковыми. с циклами <26 дней [21].

3. Эндокринные статические маркеры
3.1. Фолликулостимулирующий гормон

Ранняя фолликулярная фаза (базальная) ФСГ является наиболее изученным и используемым эндокринным тестом для определения овариального резерва [6, 22]. Исторически было обнаружено, что сочетание базального уровня ФСГ и возраста лучше, чем только возраст, для прогнозирования исхода ЭКО. Таким образом, многие центры ЭКО продолжают полагаться на базальные измерения сывороточного уровня ФСГ, несмотря на такие ограничения, как большая вариабельность уровней ФСГ в сыворотке крови во время и между менструальными циклами, влияние внешних факторов, таких как курение [23], и различия между анализами [24].

van der Steeg et al. изучили прогностическую ценность базального ФСГ для наступления спонтанной беременности у женщин с овуляторной субфертильностью моложе 40 лет и наблюдали снижение шансов, когда уровни превышали 8 МЕ / л, тогда как связь не могла быть определена для более низких уровней [25]. В недавнем проспективном исследовании Haadsma et al. указали, что базальный ФСГ и АФК являются значимыми предикторами спонтанной беременности [26].

Считается, что точность определения ФСГ плохого ответа на стимуляцию АРТ зависит от определения очень высоких пороговых значений сыворотки [6].Включая 212 пациентов, перенесших циклы ЭКО, Ashrafi et al. наблюдали, что у женщин с уровнем ФСГ ≥15 МЕ / мл было меньше аспирированных ооцитов и большее количество отмененных циклов, чем у женщин с более низким уровнем, без существенной разницы в дозах гонадотропина [27]. Creus et al. также продемонстрировали, что средние концентрации ФСГ в сыворотке крови были значительно выше у пациентов с отмененными циклами АРТ, которые не зависели от других переменных, таких как возраст и ингибин-B [28]. В исследовании Al-Azemi et al., ФСГ был хорошим предиктором низкого выхода ооцитов, и только АМГ продемонстрировал лучшую эффективность для этой цели [24].

Что касается наступления беременности, Klinkert et al. предположили, что это было менее часто среди женщин с уровнем ФСГ ≥15 МЕ / л по сравнению с женщинами с более низким уровнем, но без статистической значимости [29]. Кроме того, недавно было продемонстрировано, что частота наступления беременности у женщин в возрасте <35 лет с повышенным базальным уровнем ФСГ была выше, чем у женщин старшего возраста с нормальным уровнем гормона [30], что подчеркивает возраст как главный маркер резерва яичников.В предыдущем исследовании van Montfrans et al. уже высказали предположение, что определение базального уровня ФСГ не должно иметь решающего значения для начального лечения бесплодных женщин с клинически нормальным циклом, если беременность наступила примерно у половины женщин с повышенным уровнем сыворотки [31].

ФСГ продолжает оставаться интересным тестом для исследования резерва яичников, поскольку это легко доступный и недорогой маркер, который может быть полезен при оценке перед лечением определенных групп бесплодных женщин, например, имеющих ановуляторные циклы [31] , эндометриоз [32] или у пациентов старше 35 лет [33].В соответствии с рекомендациями Luna et al. [30], мы полагаем, что более тщательное консультирование должно быть предоставлено пациентам в возрасте ≥35 лет, которые более восприимчивы к более низкому ответу яичников на стимуляцию и более высокому уровню отмены АРТ. Тем не менее, высокие уровни ФСГ не должны использоваться для исключения женщин из продолжения АРТ после получения соответствующей консультации.

3.2. Ингибин-B

Ингибины представляют собой гликопротеиновые гормоны суперсемейства трансформирующих факторов роста β (TGF- β ), секретируемые клетками гранулезы и теки [34].Ингибин-B подавляет секрецию гипофизарного ФСГ [35] и паракринное действие на развивающиеся фолликулы, стимулируемое ассоциацией самого ФСГ с инсулиноподобным фактором роста I [36, 37]. Исследование бесплодных пациентов в возрасте 24–40 лет продемонстрировало значительную отрицательную корреляцию между базальным ингибином-B и ФСГ и значительную положительную корреляцию между базальным ингибином-B и AFC [38].

В соответствии с этим, Seifer et al. продемонстрировали, что у женщин со сниженной чувствительностью яичников и плохими результатами при АРТ наблюдались пониженные базальные сывороточные концентрации ингибина-B, несмотря на не повышенный уровень ФСГ на третий день.Более того, больший ответ эстрогена и большее количество ооцитов были получены после стимуляции женщин с уровнем сывороточного ингибина-B ≥45 пг / мл, тогда как отмены были в три раза чаще у женщин с более низкими уровнями [39]. Значительные корреляции были обнаружены между количеством извлеченных ооцитов и концентрацией сывороточного ингибина-B, и у всех пациентов с уровнем сывороточного ингибина-B> 100 пг / мл было получено> 6 ооцитов [40]. В исследовании Peñarrubia et al., Ингибин-B на 5-й день был связан с частотой живорождений после ЭКО с 68.Чувствительность 71% и специфичность 88,51%, что было статистически значимо и сильнее, чем у любой другой исследованной переменной [41].

Другие исследования, однако, не рекомендовали использование только ингибина-B в качестве надежного предиктора резерва яичников [42, 43]. McIlveen et al. наблюдали значительную межцикловую изменчивость концентраций ингибина-B [44]. Систематический обзор Broekmans et al. [6], консультируя клиницистов, настойчиво обращал внимание на высокий уровень ложноположительных результатов при рутинном определении базального ингибина-B и осторожно анализировал исключение пациентов из программ ЭКО на основе его уровней.Эти авторы заявили, что даже при очень низких уровнях ингибина-B точность теста в прогнозировании плохого ответа была лишь скромной по сравнению с другими доступными маркерами, хотя его можно использовать в качестве инструмента для консультирования бесплодных пар.

3.3. Эстрадиол

Уровни базального эстрадиола (E2) могут предоставить дополнительную полезную информацию для оценки резерва яичников. Раннее повышение уровня Е2 в сыворотке считается следствием развитого фолликула и раннего отбора доминантного фолликула, наблюдаемого у женщин старшего возраста, совершающих велосипедные прогулки, что обусловлено повышением уровня ФСГ [18].Более высокая частота отмены циклов АРТ была продемонстрирована при уровнях E2 <20 пг / мл или ≥80 пг / мл [45]. Таким образом, измерение как ФСГ, так и Е2 в день 3 цикла может помочь снизить частоту ложноотрицательных тестов, основанных только на измерении ФСГ; когда оба маркера преждевременно повышены, вероятно возникновение плохой реакции яичников [18].

Однако другие исследования, благоприятствующие использованию E2 в качестве маркера резерва яичников, не смогли сопоставить его с развитием фолликулов или продемонстрировать его способность прогнозировать наступление беременности [45–48].Fiçicioglu et al. также продемонстрировали аналогичные базальные уровни E2 в сыворотке крови пациентов с хорошим и плохим ответом на гонадотропные стимулы в циклах АРТ [49].

E2 можно использовать для указания врачу, можно ли начать стимуляцию гонадотропинами, но он не имеет ценности в качестве инструмента прогноза ЭКО. Принимая во внимание низкую точность прогноза и отсутствие высоких пороговых уровней чувствительности и специфичности [6], следует избегать его роли как определяющего фактора для включения пар в программы АРТ.

3.4. Антимюллеров гормон

Антимюллеров гормон (АМГ), также называемый веществом, ингибирующим Мюллериан, представляет собой гликопротеиновый гормон суперсемейства TGF- β , экспрессируемый клетками гранулезы, как только примордиальные фолликулы задействуются [50] ; его экспрессия сохраняется до тех пор, пока фолликулы не достигнут примерно 6 мм в диаметре, когда преантральные / начальные антральные фолликулы выбираются для доминирования [51], и рост фолликулов контролируется действием ФСГ [52].

Биологическая активность AMH у женщин до конца не изучена, но данные последних лет позволяют предположить, что он может действовать как модулятор рекрутирования фолликулов и регулятор стероидогенеза яичников [50, 53].Известно, что АМГ оказывает ингибирующее действие на пул примордиальных фолликулов, воздействуя на клетки прегранулезы, чтобы ограничить количество рекрутируемых фолликулярных единиц, а затем как решающий фактор в разрешении ФСГ-зависимого роста фолликулов яичников [52–2] 56].

Исходя из вышеизложенных положений, определение АМГ было предложено в клинической практике для прогнозирования резерва яичников. АМГ считается маркером, который может оценить количество и активность извлекаемых фолликулов на ранних стадиях созревания, что делает его более надежным для прогнозирования ответа яичников и репродуктивного потенциала [43, 50, 52, 57–60].Другие исследования также подтвердили это утверждение, продемонстрировав снижение уровня циркулирующего АМГ с возрастом [61–63].

По сравнению с ФСГ, ингибином-B и E2, AMH имеет преимущество в снижении вариабельности его сывороточных концентраций в течение менструального цикла [5, 64, 65] и, как следствие, податливости в отношении времени его определения. Средние значения 1,4 ± 1,1 нг / мл, 1,43 ± 1,08 нг / мл и 1,35 ± 1,02 нг / мл были измерены в фолликулярной, периовуляторной и средней ягодичной фазах соответственно [64].Стабильные сывороточные уровни АМГ были также продемонстрированы другими исследованиями [52–54]; Цепелидис и др. получили среднее значение 2,4 ± 1,1 нг / мл в течение менструального цикла у нормовулятивных пациенток [66]. Также была продемонстрирована воспроизводимость AMH между циклами; Более низкие вариации уровней АМГ в сыворотке между последовательными циклами были обнаружены по сравнению с уровнями, обнаруженными для ФСГ, ингибина-B и E2 или количества антральных фолликулов (AFC), среди бесплодных женщин в возрасте от 20 до 40 лет [5].

В ART, van Rooij et al.выявили снижение прединдукционного уровня АМГ и АФК у плохо ответивших (женщин с отмененными циклами или у которых было получено менее четырех ооцитов) по сравнению с женщинами с хорошим ответом на экзогенный стимул. Также была сильная корреляция между двумя маркерами, которые оказались важными предикторами ответа [57]. Последние данные были получены для оценки эффективности уровней AMH и AFC для прогнозирования исходов ЭКО и продемонстрировали, что AMH, по крайней мере, так же эффективен, как AFC, для прогнозирования высокого ответа яичников с точки зрения его способности выявлять слабых ответчиков [67–69] .

При проспективной оценке предыдущих пациентов с плохим ответом (менее 4 фолликулов диаметром> 15 мм) старше 38 лет с базальным уровнем ФСГ> 10 ЕД / л, АМГ считался лучшим единичным маркером ответа яичников на экзогенный стимул после того, как пациенты с неполными циклами АРТ поступили со значительно сниженными уровнями в сыворотке [70]. В исследовании Fiçicioglu et al., Уровни АМГ в сыворотке были значительно выше у женщин с адекватной реакцией яичников на экзогенный стимул (0.67 ± 0,41 пг / мл) по сравнению с пациентами с плохим ответом (0,15 ± 0,11 пг / мл) [49], что подтверждает результаты предыдущих исследований [57, 64]. При прогнозировании низкого количества полученных ооцитов базальный AMH имел наибольшую площадь под кривой (AUC = 0,92) среди всех протестированных переменных, за которыми следовали AFC (AUC = 0,78) и возраст (AUC = 0,6

).

Яичниковый резерв | IntechOpen

1. Введение

Каждый естественный овуляторный менструальный цикл имеет 25% вероятность спонтанного зачатия. Бесплодие исследуется при отсутствии естественного зачатия после 1 года незащищенного полового акта в случаях, когда женщина моложе 35 лет, или после 6 месяцев незащищенного полового акта у женщин старше 35 лет. В 40% случаев это может быть связано с женским фактором, еще в 20% случаев причиной является мужской фактор, а примерно в 20% случаев сочетание факторов может вызвать бесплодие.Причинные женские факторы можно разделить на трубные факторы (40%), факторы овуляции (40%), факторы матки (10%) и факторы шейки матки (10%). Самая распространенная этиология женского бесплодия - дисфункция овуляции и анатомическая и физиологическая непроходимость маточных труб. Краеугольный камень первой линии обследований и исследований для субфертильной пары должен выявить овуляцию и секрецию гормонов гипофизом и яичниками с помощью гормонального анализа (ранние фолликулярные уровни ФСГ и ЛГ, средне-лютеиновый прогестерон) для оценки эндогенной оси эндометрия гипоталамо-гипофиз-яичников. и оценка проходимости и функции маточных труб с помощью диагностической гистеролапароскопии.Гормон ГнРГ в портальной циркуляции гипоталамо-гипофиза не может быть обнаружен в образцах периферической крови.

2. Физиология фолликулогенеза

Яичники - это органы миндалевидной формы, расположенные в тазу по обе стороны от матки. В дополнение к образованию яйцеклеток яичники также являются отдельным эндокринным органом, вырабатывающим гормоны, в первую очередь эстроген и прогестерон, которые очень важны для нормальной репродуктивной функции. Взрослый яичник можно разделить на 3 основные области, от поверхностных до глубоких.Это а. Кора головного мозга, состоящая из белочной оболочки яичников (примордиальные, первичные, вторичные, малые средние, большие графиановые фолликулы и желтое тело, атретические фолликулы. B. medulla состоит из кровеносных сосудов и нервов в соединительной ткани. Самые внутренние ворота содержат большие спиральные артерии и клетки Лейдига.

Обычно яичник производит один доминирующий фолликул в каждом менструальном цикле, который подвергается созреванию и приводит к овуляции (рис. 1). Клетки гранулезы растущих фолликулов производят эстрадиол в течение первой половины менструального цикла или фолликулярный фаза.Фолликулогенез начинается с рекрутирования примордиального фолликула в пул растущих фолликулов, и для примордиального фолликула это длительный процесс, который занимает почти год, что в конечном итоге приводит к овуляции фолликула или смерти от атрезии. Процесс фолликулогенеза можно разделить на 2 фазы. Первая фаза - это «преантральная» или «гонадотропин-независимая» фаза, когда происходит рост и дифференцировка ооцитов. Преантральная фаза в основном контролируется местными факторами, факторами роста аутокринными и паракринными процессами.Вторая фаза - это «гонадотропин-зависимая» фаза или «антральная фаза», когда происходит быстрый рост размера самого фолликула и он находится под контролем гонадотропина. Антральная фаза регулируется ФСГ и ЛГ, а также паракринными факторами роста, которые вызывают внутриклеточную передачу сигналов и размножение клеток.

Рисунок 1.

Фолликулогенез, овуляция и формирование желтого тела.

Процесс фолликулогенеза также проходит несколько подфаз.К ним относятся: 1. рекрутирование примордиальных фолликулов; 2. преантральное развитие фолликула; 3. Выбор и рост антрального фолликула; и 4. атрезия фолликула. Первородный фолликул - репродуктивная единица яичника. Это дает начало доминантному фолликулу. У человеческого плода женского пола примордиальные фолликулы образуются на 6 и 9 месяцах беременности, и многие из них подвергаются апоптозу. Количество примордиальных фолликулов прогрессивно уменьшается из-за рекрутирования и апоптоза, и очень немногие из них остаются после менопаузы.Рекрутирование первичных фолликулов полностью зависит от паракринного механизма, в значительной степени контролируемого факторами роста, особенно суперсемейством TGF-бета.

Первичный фолликул находится в следующей последовательности, в которой присутствует одна или несколько кубовидных гранулезных клеток, расположенных в один слой вокруг ооцита. Наиболее важным событием на этой стадии является экспрессия рецептора ФСГ, рост и созревание ооцитов. Клетки гранулезы экспрессируют рецепторы ФСГ на этой стадии, и стимулом для этого является сам ФСГ.Дальнейшее развитие первичного фолликула в преантральный фолликул зависит от ФСГ. Развитие первичного фолликула также связано с поразительными изменениями в ооците. Даже есть развитие интимных связей между ооцитами и гранулозными клетками через трансзональные отростки ооцитов и щелевые соединения (комплекс кумулюса оофор). ФСГ является важным фактором поддержки роста фолликулов после образования антрального отдела, а также предотвращения апоптоза, таким образом, он является фактором выживания антральных фолликулов.Таким образом, ФСГ играет очень важную роль в отборе и развитии доминантного фолликула. Размножение гранулезных клеток - очень важный фактор для развития доминантных фолликулов. ФСГ является наиболее важным фактором пролиферации гранулезных клеток.

По мере пролиферации клеток гранулезы и развития доминантного фолликула он приобретает способность производить эстрадиол. ФСГ опосредует клетки гранулезы для обретения вышеуказанного потенциала. Постепенное увеличение продукции эстрадиола доминантным фолликулом с 7-го по 12-й день менструального цикла возможно только из-за повышенных уровней экспрессии гена P450AROM с помощью ФСГ в клетках гранулезы.

Физиологический механизм, с помощью которого доминантный фолликул продуцирует эстрадиол, - это концепция двух клеток и двух гонадотропинов. Когда ФСГ привлекает фолликулы к преовуляторному развитию, их гранулезные клетки вырабатывают рецепторы ЛГ, начинают ароматизацию, а также производство ингибина. Ингибин обладает способностью увеличивать продукцию андрогенов, стимулированную ЛГ. Рецепторы ЛГ присутствуют на клетках теки на протяжении всего менструального цикла. ЛГ действует на клетки теки, вырабатывая в первую очередь андростендион и, в меньшей степени, тестостерон.Андростендион, синтезированный клетками тека, переносится паракринной циркуляцией в клетки гранулезы. В клетках гранулезы андростендион и тестостерон ароматизируются до эстрона и, наконец, до эстрадиола с помощью 17-β-гидроксистероиддегидрогеназы типа I. Это известно как двухклеточная, то есть клетка тека и фолликулярная клетка, двухгонадотропин, т.е. ФСГ и ЛГ и два гормона, т. е. эстрадиол и прогестерон, теория регуляции синтеза эстрогена в яичниках человека, как показано на фиг. 2. Ингибин, полученный из гранулезных клеток, принимает участие в паракринном механизме, взаимодействуя с клетками теки и, таким образом, усиливая синтез андрогенов.Этот андроген, полученный из клеток теки, превращается в эстрадиол в гранулезных клетках преовуляторных фолликулов. Ингибин B имеет ранний подъем фолликулярной фазы и более низкие значения после овуляции. Таким образом, это предполагает, что ингибин B является продуктом гранулезных клеток и может быть маркером фолликулярной функции, количества ооцитов и, таким образом, играет роль в развитии фолликулов на ранней стадии цикла.

Рисунок 2.

Клетки Тека и гранулезы (две клетки) реагируют на лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон (два гонадотропина), вырабатывая 17-ОН прогестерон и эстрадиол (два гормона).

2.1 Фолликулярная фаза

Фолликулярная фаза начинается с первого дня менструального цикла D1 до овуляции. График базальной температуры тела обычно показывает более низкие значения на этом этапе. Траектории развития фолликулов яичников характеризуют эту первую фазу цикла. Фолликулогенез начинается в последние несколько дней предыдущего менструального цикла и продолжается до высвобождения зрелого фолликула во время овуляции. Первичное развитие фолликула до преантрального фолликула не зависит от гонадотропинов, и дальнейший рост фолликула за пределами этой точки требует действия гонадотропинов.

Секреция гонадотропинов передней долей гипофиза регулируется рилизинг-гормоном гонадотропина (GnRH), стероидными гормонами и различными пептидами, выделяемыми доминантным фолликулом. Увеличение размера фолликулов и количества клеток гранулезы в каждом фолликуле приводит к увеличению концентрации эстрадиола в сыворотке крови в ранней фолликулярной фазе. Рецепторы ФСГ существуют только на мембране гранулезной клетки. Количество рецепторов ФСГ увеличивается с постепенным повышением уровня ФСГ в сыворотке во время поздней фолликулярной фазы.Повышение уровня ФСГ в сыворотке вместе с увеличением рецепторов ФСГ приводит к увеличению секреции эстрадиола клетками гранулезы. Здесь следует четко отметить, что увеличение числа рецепторов ФСГ происходит из-за увеличения популяции клеток гранулезы, а не из-за увеличения концентрации рецепторов ФСГ на клетку гранулезы. ФСГ оказывает положительный стимулирующий эффект на образование рецепторов ЛГ на клетках гранулезы, что позволяет производить небольшие количества прогестерона и 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), которые оказывают положительную обратную связь на гипофиз, примированный эстрогеном, для увеличения лютеинизирующего гормона (ЛГ ) релиз.Без ЛГ повышенный синтез прогестерона из клеток гранулезы под влиянием ФСГ продвигает эндометрий, и возникающее в результате асинхронное развитие снижает шансы имплантации эмбриона (рис. 2). Это явление также называется ЭНЛОП или повышенное не лютеинизированное происхождение прогестерона, приводящее к смещению окна имплантации. Добавление ЛГ в фолликулярную фазу снижает преждевременное повышение прогестерона и повышает вероятность имплантации и клинической беременности.

ФСГ повышается на ранней фолликулярной фазе, снижается по мере увеличения секреции эстрадиола клетками гранулезы, имеет второй подъем перед овуляцией и затем начинает снижаться до овуляции. ФСГ также стимулирует несколько стероидогенных ферментов, включая ароматазу и 3β-гидроксистероиддегидрогеназу (3β-HSD). Вторичное повышение уровня ФСГ важно для индукции рецепторов ЛГ на клетках теки и гранулезных клеток и, таким образом, для подготовки к действию выброса ЛГ.

2.2 Лютеиновая фаза

Положительная обратная связь от повышения уровня эстрогена во время фолликулярной фазы приводит к постепенному увеличению уровня ЛГ к середине фолликулярной фазы, который является низким для начала во время ранней фолликулярной фазы.Уровни эстрадиола должны быть выше 200 пг / мл в течение приблизительно 50 часов, чтобы возник положительный эффект обратной связи от высвобождения ЛГ. Во время ранней фолликулярной фазы секреция ЛГ происходит с частотой пульса от 60 до 90 минут с относительно постоянной амплитудой пульса. Во время поздней фолликулярной фазы перед овуляцией частота пульса и, возможно, амплитуда секреции ЛГ возрастают. Увеличение амплитуды импульса ЛГ приводит к овуляции [1, 2]. После овуляции желтое тело образуется, и клетки теки продолжают секретировать прогестерон.

Снижение выработки стероидов желтым телом и внезапное падение ингибина А позволяют фолликулостимулирующему гормону (ФСГ) увеличиваться в течение последних нескольких дней менструального цикла. В поздней лютеиновой фазе, когда желтое тело дегенерирует, секреция эстрогена и прогестерона из яичников не происходит, что приводит к повышению уровня ФСГ из-за повышенной пульсирующей секреции гонадолиберина. Это повышение уровня ФСГ очень важно для набора когорты яичниковых фолликулов в каждый яичник из того, что одному фолликулу будет суждена овуляция во время следующего менструального цикла.Когда начинается менструация, уровень ФСГ начинает снижаться из-за отрицательной обратной связи эстрогена и отрицательных эффектов ингибина B, продуцируемого развивающимся фолликулом [1, 2]. Циклические гормональные изменения изображены на рисунке 3.

Рисунок 3.

Циклический гармоничный баланс секреции гонадотропина гипофизом и секреции эстрогена и прогестерона яичниками приводит к выбросу ЛГ, что приводит к окончательному созреванию ооцита и овуляции.

3. Яичниковый резерв

Яичниковый резерв играет важную роль в достижении беременности после любого лечения у бесплодных и субфертильных женщин.Основная функция яичника у женщины - производство зрелых и жизнеспособных ооцитов, способных к оплодотворению, что впоследствии приводит к развитию и имплантации эмбриона. При рождении каждый яичник имеет фиксированное количество ооцитов, доступных для фолликулогенеза в более позднем возрасте. Это фиксированное количество доступных ооцитов называется «яичниковым резервом» женщины. Задержка деторождения, добровольная или недобровольная, является обычным явлением среди пар, посещающих клиники по лечению бесплодия, поскольку они ориентированы на карьеру и в основном работают.Оценка овариального резерва обычно выполняется перед вмешательством с помощью различных тестов яичникового резерва (ORT), чтобы предсказать реакцию и результат в парах, применяющих методы экстракорпорального оплодотворения, и даже проконсультировать их. Оценка овариального резерва должна проводиться в обычном порядке до любых вмешательств по поводу бесплодия с помощью различных тестов яичникового резерва (ОРТ), чтобы предсказать реакцию и результат у пар, обращающихся за помощью в лечении бесплодия. Широко используются тесты на базальный фолликулостимулирующий гормон, антимюллеров гормон (АМГ) и подсчет антральных фолликулов (AFC).Снижение резерва яичников - это физиологическое явление, характеризующееся снижением пула фолликулов и качества ооцитов. Сокращение овариального резерва начинается примерно в 30 лет у населения Южной Азии и в 35 лет у европейцев [3]. Эта скорость возрастного сокращения количества фолликулов в яичниках человека увеличивается более чем вдвое, когда их количество падает ниже критического значения в 25 000 в возрасте ~ 37,5 лет [4].

3.1 Тестирование яичникового резерва

Тестирование яичникового резерва (ОРТ) служит косвенным показателем оставшегося фолликулярного пула женщины, когда она обращается за лечением бесплодия.ОРТ должно быть простым в выполнении, должно быть чувствительным, специфичным, достоверным и помогать индивидуализировать начальную дозу гонадотропинов для мультифолликулярного развития. Тестирование овариального резерва помогает дифференцировать нормальных, гиперответчиков и гиперответчиков. О яичниковом резерве можно судить по ряду маркеров. Эти маркеры также помогают предсказать плохое реагирование. Яичниковый резерв прогнозируется клинически с помощью комбинации клинических, биохимических и биофизических тестов.

Тесты используются во всем мире, но чувствительность и специфичность этих тестов для определения количества, качества и плодовитости ооцитов еще предстоит установить в ходе дальнейших исследований [5].В последнее время также исследуется их значение в прогнозировании гипер- и гипореклика и, следовательно, в использовании безопасных режимов стимуляции для предотвращения СГЯ [2]. Интерпретация результатов теста яичникового резерва осложняется отсутствием единых определений для гипо- или гиперреагентов и единых пороговых значений для выявления аномальных результатов. Некоторые статические и динамические функциональные маркеры яичников, такие как биологические (возраст), биохимические, биофизические и гистологические тесты, были использованы для определения резерва яичников [1, 2].

В большинстве случаев пониженного резерва яичников причина остается невыявленной. В определенных случаях, таких как воздействие химиотерапии, облучение органов малого таза и генетические аномалии, наблюдается преждевременное уменьшение пула яйцеклеток в яичниках. Курение сигарет связано со снижением резерва яичников. У женщин репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервами наблюдаются регулярные периоды с нормальной или укороченной продолжительностью менструальных циклов, но наблюдается снижение реакции на стимуляцию яичников и плодовитость.Таким образом, женщины одного возраста могут по-разному реагировать на стимуляцию яичников, и, таким образом, плодовитость может быть разной.

3.1.1 Возраст

Давно установлено, что яичниковый резерв с возрастом постепенно уменьшается. Это происходит из-за комбинации двух факторов: организм «расходует» яйца во время обычной овуляции, старения яичников и подготовки к менопаузе. Индивидуальные вариации овариального резерва можно объяснить двумя примерами, приведенными в качестве примера: молодая женщина с определенными проблемами репродуктивного здоровья может начинать с меньшим, чем обычно, запасом здоровых яйцеклеток, и у некоторых женщин резервы с возрастом снижаются быстрее, чем у других.Плодовитость как в естественном, так и в стимулированном цикле яичников снижается с возрастом матери, начиная с конца 20-х годов и становясь более резкой в ​​конце 30-х годов. Снижение овариального резерва с возрастом - универсальное явление для всех этнических групп. Начало и скорость этого снижения значительно зависит от этичности. Календарный возраст как таковой не может определить ответы яичников. Также косвенно можно проследить овариальный резерв по другим биохимическим и биофизическим маркерам функции яичников [6, 7, 8, 9, 10, 11].

3.1.2 Базальный фолликулостимулирующий гормон

Одним из наиболее часто используемых биохимических уровней для измерения резерва яичников является уровень базального фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), измеряемый на 3 день менструального цикла. Повышение уровня ФСГ происходит из-за истощения фолликулов с возрастом женщины [9, 10]. Измерение ФСГ является простым, недорогим, воспроизводимым и специфичным. Известно, что уровни ФСГ имеют суточные, внутрицикловые и межцикловые колебания, о которых следует помнить.Существует определенное точное значение параметра для выявления женщины с недостаточным овариальным резервом. В некоторых исследованиях для выявления высокого базального уровня ФСГ произвольно использовались нечеткие разграничивающие значения более 25 МЕ / л. В нескольких последующих обзорах не были определены значения, удовлетворяющие специфичности и чувствительности базального ФСГ в качестве теста на плохую реакцию яичников на стимуляцию или прогнозирование отсутствия беременности. У женщин с регулярным менструальным циклом ФСГ может адекватно прогнозировать плохую реакцию только на очень высоких уровнях и, следовательно, будет полезен только для небольшого числа женщин в качестве скринингового теста для проверки резерва яичников и дальнейшего консультирования.Таким образом, очевидно, что старение яичников начинается за несколько лет до того, как будет отмечено какое-либо повышение уровня ФСГ, и, таким образом, нормальный тест не может исключить плохой ответ яичников у некоторых женщин. Когда уровень ФСГ сочетается с другими маркерами, его можно использовать для консультирования пар и планирования варианта лечения в отношении плохого ответа, но его не следует использовать для исключения женщин, регулярно курсирующих на велосипеде, из АРТ. Таким образом, специфичность определения базального уровня ФСГ в общей субфертильной популяции или его повышенных уровней у молодых женщин, регулярно курсирующих на велосипеде, неясна и требует дальнейших исследований [11, 12, 13].Кроме того, надежность ФСГ вызывает сомнения из-за его пульсирующего и циркадного высвобождения и его изоформ. Нет доступных значений отсечения для прогнозирования плохих респондентов.

3.1.3 Антимюллеров гормон

Антимюллеров гормон (АМГ) представляет собой димерный гликопротеин, вырабатываемый исключительно гранулезными клетками преантральных (первичных и вторичных), а также очень маленьких и малых антральных фолликулов (2–6 мм) в яичнике. . Уровни АМГ в сыворотке отражают количество фолликулов, которые перешли из первичного пула в растущий, но все еще не находятся под контролем гонадотропинов.Секреция АМГ начинается после перехода фолликулов от первичной к первичной стадии и продолжается до тех пор, пока фолликулы не достигнут антральной стадии диаметром 2–6 мм. Количество малых антральных фолликулов косвенно отражает размер пула примордиальных фолликулов. С уменьшением количества антральных фолликулов с возрастом производство АМГ, по-видимому, снижается и становится неопределяемым во время и после менопаузы. Физиологическая функция AMH заключается в модуляции рекрутирования примордиальных фолликулов.Он подавляет действие ФСГ на рост и отбор фолликулов. Считается, что АМГ отражает рост фолликулов, не зависящий от ФСГ, поэтому он является прямой мерой резерва яичников. АМГ отражает качественную и количественную оценку овариального резерва. Уровни АМГ также сильно коррелируют с количеством базальных антральных фолликулов (AFC), измеренным с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Уровни АМГ в сыворотке обратно пропорциональны возрасту от 25 лет и старше и достигают неопределяемых уровней после менопаузы, поэтому уровни АМГ являются важным маркером резерва яичников.Уровни АМГ в сыворотке можно измерить в любой день цикла, и в отличие от других биохимических маркеров, он не демонстрирует межцикловой изменчивости. Пороговые значения 0,2–1,26 нг / мл использовались для выявления лиц с плохим ответом с чувствительностью 80–87% и специфичностью 64–93%. Таким образом, понимая его клинические последствия, АМГ также может прогнозировать гиперответ во время лечения. Номограммы значений AMH могут предсказать и идентифицировать связанное с возрастом физиологическое снижение уровней AMH и, следовательно, овариального резерва, а аномальные отклонения уровней AMH могут быть использованы для консультирования пар, желающих отложить роды.Тем не менее имеющихся данных недостаточно, чтобы предположить, что сывороточный АМГ может использоваться в качестве единственного маркера для прогнозирования беременности. Кроме того, исследования уровней AMH в фолликулярной жидкости показали, что ооциты, полученные из фолликулов с более высокими уровнями AMH, имеют лучший потенциал фертильности по сравнению с яйцами с более низким уровнем AMH [14, 15, 16]. Оценки АМГ в сыворотке также были полезны для диагностики «переходной недостаточности яичников» и «незаметной недостаточности яичников».

Исследования, проведенные с участием фертильных женщин, четко показали снижение сывороточного уровня АМГ с возрастом.АМГ является одним из первых маркеров, демонстрирующих прогрессивное снижение у молодых женщин с возрастом, что дает женщинам возможность пройти скрининговый тест для предупреждения задержки родов. Уровень АМГ 0,5–1,26 нг / мл свидетельствует о приближающейся менопаузе в ближайшие 3–5 лет [17, 18]. АМГ также является наиболее многообещающим маркером для прогнозирования возраста естественной менопаузы. Уровни АМГ в сыворотке не контролируются осью гипофиза гипоталамуса, что делает его важным маркером при диагностике таких состояний, как СПКЯ и преждевременная недостаточность яичников.

3.1.4 Ингибин B

Ингибин B представляет собой гликопротеиновый гормон, вырабатываемый мелкими фолликулярными гранулезными клетками яичников, и, таким образом, он является косвенным индикатором фолликулярного пула. Ингибин B не является надежным параметром для измерения резерва яичников, хотя уровни в сыворотке <45 пг / мл были связаны с плохой реакцией на контролируемую стимуляцию яичников, поскольку он не является надежным предиктором беременности. Уровни ингибина B ниже у пациентов с плохим ответом, чем у женщин с нормальным овариальным резервом.Уровни ингибина B, если они преувеличены в стимулированном цикле, являются показателем гиперответа, поэтому его можно использовать для мониторинга ответа на экзогенный ФСГ. Не рекомендуется использовать ингибин B в качестве единственного предиктора ответа яичников [19].

3.1.5 Базальный эстрадиол

Эстрадиол - это стероидный гормон, секретируемый клетками гранулезы растущих фолликулов яичников. Базальный эстрадиол на 2-й или 3-й день обычно оценивается для наблюдения за ранним развитием ооцитов. Эстрадиол также оказывает отрицательную обратную связь на секрецию ФСГ из гипофиза, поэтому высокий базальный эстрадиол может снизить уровень ФСГ.Таким образом, это полезный параметр в сочетании с ФСГ для определения базового овариального резерва. Повышенный базальный эстрадиол был связан с плохой реакцией на стимуляцию яичников. Раннее повышение уровня эстрадиола в сыворотке крови является характерным признаком репродуктивного старения и может снизить повышенный базальный уровень ФСГ до нормального уровня, что приведет к неправильной интерпретации теста.

4. Проба с провокацией цитрата кломифена

Это динамический тест функции яичников. Это в основном включает в себя тестирование базального уровня ФСГ и эстрадиола в сыворотке на третий день.После этого следует введение 100 мг таблеток цитрата кломифена в день в течение 5 дней с 5 по 9 день цикла. Уровень ФСГ измеряется на 10 день цикла. В случаях низкого резерва ФСГ повышается на 10 день. ФСГ является основным стимулом для окончательного созревания фолликулов. Он находится под отрицательной обратной связью со стороны эстрадиола и ингибина B. Базальный уровень ФСГ повышен, это указывает на уменьшение пула фолликулов. Проба с провокацией кломифена цитрата является хорошим предиктором резерва яичников, но не абсолютным показателем гипофункции яичников.Таким образом, клиническая ценность CCCT не намного лучше, чем комбинация базального ФСГ и AFC. Уровни ФСГ на 3-й или 10-й день, превышающие 10 мМЕ / мл, в большинстве исследований считаются ненормальными. Хотя существуют разные мнения, CCCT остается золотым стандартом в тестировании резерва яичников. Обоснование этого теста заключается в том, что по мере развития фолликула яичника у пациентов с нормальной функцией яичников он будет производить уровни ингибина и эстрадиола, достаточные для подавления выработки ФСГ к 10-му дню соответствующего цикла [20].Другие используемые динамические тесты - это GAST (тест на стимуляцию аналога GnRH) и EFFORT (тест на экзогенный ФСГ яичникового резерва).

5. Параметры УЗИ

5.1 Количество антральных фолликулов

После менархе постепенно устанавливается регулярная овуляция каждые две недели. Незрелый ооцит, покрытый гранулезой и клетками теки, находится в небольшой заполненной жидкостью полости, называемой антральным фолликулом. Эти небольшие полости, заполненные жидкостью, визуализируются сонологически в ранней фолликулярной фазе. Они отражают фолликулы, которые были отобраны из примордиального фолликула в этой волне (волновая теория фолликулогенеза), и поэтому количество антральных фолликулов может варьироваться в различных менструальных циклах.Нет четкого консенсуса по критериям выявления антральных фолликулов. В различных литературных обзорах предполагается, что фолликулы диаметром от 2 до 10 мм можно рассматривать как AFa [5, 21]. Таким образом, количество антральных фолликулов (AFC) - это количество фолликулов с полостью менее 10 мм в диаметре при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (TVUS) в ранней фолликулярной фазе цикла (рис. 4a – c). Количество антральных фолликулов - это количественный аспект старения яичников. Считается, что как прямой маркер когорты растущих фолликулов в начале менструального цикла, AFC сильно коррелирует с количеством примордиальных фолликулов, присутствующих в яичнике и, следовательно, с резервом яичников.Антральные фолликулы обычно измеряются с помощью 2-мерного трансвагинального ультразвукового исследования в ранней фолликулярной фазе путем усреднения двух перпендикулярных измерений. Сделанная инверсия полезна для подсчета нескольких фолликулов. Количество фолликулов в обоих яичниках добавляется к общему количеству антральных фолликулов. (AFC). AFC преимущественно использовалась в качестве маркера овариального резерва в течение определенного периода времени. Подсчет 8–10 считается нормальной реакцией яичников. Различные диаметры используются для определения антральных фолликулов разного размера, например, размером 2–6 и 7–10 мм.Нет единого мнения относительно размера антральных фолликулов, которые действительно представляют резерв яичников. Количество маленьких антральных фолликулов (2–6 мм) в значительной степени зависит от возраста, а также от всех протестированных эндокринных ОРТ, что позволяет предположить, что количество малых антральных фолликулов представляет собой функциональный резерв яичников. Видно, что количество антральных фолликулов размером 2–6 мм уменьшается с возрастом и коррелирует с другими маркерами, такими как базальный уровень ФСГ в сыворотке и CCCT, тогда как фолликулы размером 7–10 мм остаются постоянными и, таким образом, первые, по-видимому, являются более надежный маркер овариального резерва.Повторные измерения антральных фолликулов показали, что существует лишь ограниченная межцикловая изменчивость. 3D-ультразвуковая визуализация также не имеет большего преимущества по сравнению с 2D-ультразвуком для определения функционального резерва яичников [22, 23, 24, 25]. Мета-анализ показал, что женщины с AFC менее четырех в 8,7 раз чаще не забеременели после ЭКО (два исследования; 95% ДИ), чем женщины с AFC четыре или более. Чувствительность и специфичность AFC для прогнозирования отмены цикла составила 66.7 и 94,7% соответственно [21].

Рис. 4.

(a) Количество антральных фолликулов яичников у лиц с гипореактивностью; (b) количество антральных фолликулов яичников у нормальных респондентов; и (c) количество антральных фолликулов яичников у гиперреагентов.

5.2 Объем яичников

Объем яичников рассчитывается путем визуализации и калибровки яичника в трех перпендикулярных плоскостях с использованием формулы объема эллипсоида как (L1 × L2 × L3 × π / 6). Альтернативный автоматический метод - это вычисление объема яичников с помощью «компьютерного анализа виртуального органа» или ВОКАЛА.Прогнозирующая способность объема яичников к плохому ответу явно ниже, чем у AFC. Следовательно, AFC можно считать тестом первого выбора при оценке количественного резерва яичников перед ЭКО. Общий базальный объем яичников (BOV) получается путем сложения объемов обоих. Объем яичников остается постоянным до перименопаузального периода, и измерение не увеличивает положительную прогностическую ценность AFC. Более того, уменьшение базального объема яичников - очень позднее явление у женщин старше 40 лет [25, 26].Измерение объема яичников при пороговом значении 3 см 3 показало специфичность для прогнозирования отмены цикла и невынашивания беременности 92% (три исследования, 95% ДИ, 89–94) и 93% (три исследования, 95%). % CI) соответственно [21].

5.3 Васкуляризация стромы яичника

Наблюдение доплеровского кровотока в строме яичника во время стимуляции яичников было изучено в циклах ЭКО. Плохая васкуляризация стромы яичника ухудшает доступ гонадотропинов к фолликулам яичника.Power Doppler US в сочетании с 3D VOCAL - подходящий подход для корреляции сосудистой сети яичников с ответом яичников на АРТ. Постепенное увеличение доплеровского потока, отмеченное во время стимуляции, может предоставить дополнительную информацию для AFC (Рисунок 5) [27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

Рис. 5.

Допплеровские измерения васкуляризации стромы яичника с двумерным допплеровским расчетом индекса пульсации и индекса удельного сопротивления.

6. Заключение

Патофизиология яичников сложна.Фолликулогенез яичников, разрыв фолликулов и лютеиновый переход должны быть тщательно изучены. Оценка эндометрия также должна проводиться в нестимулированном цикле. Уровни гормонов сыворотки следует измерять в нормальном неиндуцированном менструальном цикле для изучения резерва яичников и выявления любых недиагностированных синхронизирующих дефектов в интервале инвазии эмбриона и имплантации эндометрия. Соноэндокринология - это новая наука о визуализации, которая расшифровывает гормональное действие на органы-мишени. Подсчет антральных фолликулов при пороговом значении менее четырех имело высокую специфичность для прогнозирования отмены цикла при вспомогательной репродукции.Объем яичников при пороговом значении 3 мл 3 имел высокую специфичность для прогнозирования отсутствия беременности и отмены цикла при вспомогательной репродукции. Допплеровские исследования стромального кровотока яичников являются многообещающими, но необходимы дополнительные исследования. AFC и объем яичников обеспечивают прямые измерения ответа яичников, в то время как AMH, ингибин B и эстрадиол высвобождаются из растущих фолликулов и, таким образом, отражают фолликулярную когорту, выбранную из фолликулярного пула.

.

Уменьшение резерва яичников: обзор, причины и методы лечения

Термин «резерв яичников» относится к количеству и качеству ваших яйцеклеток, также известных как ооциты. Если у вас уменьшился овариальный резерв, это означает, что количество и качество ваших яйцеклеток ниже, чем ожидалось для вашего возраста.

Уменьшение резерва яичников может поражать людей любого возраста. По данным Центра репродукции человека в Нью-Йорке, около 10 процентов людей с маткой испытывают это заболевание.

Однако существуют методы лечения пониженного резерва яичников, и можно забеременеть, несмотря на это заболевание.

«Среднее» количество яйцеклеток в вашем яичниковом резерве зависит от возраста.

Ваши собственные яйца сформировались, когда вы были еще в утробе матери. Другими словами, вы родились со всеми яйцами, которые у вас когда-либо были. Отсюда ваш запас яиц со временем уменьшается.

По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, это среднее количество яйцеклеток в каждом возрасте:

  • 20 недель беременности: От 6 до 7 миллионов ооцитов
  • при рождении: От 1 до 2 миллионов ооциты
  • половая зрелость: от 300000 до 500000 ооцитов
  • около 37 лет: примерно 25000 ооцитов
  • около 51 года, средний возраст менопаузы в США: примерно 1000 ооцитов

в то время как те, у кого уменьшилось В яичниковом резерве меньше яйцеклеток, чем у тех, у кого нет, нет четкого единого мнения о среднем количестве яйцеклеток у людей с этим заболеванием.

Как указано в статье 2015 года, снижение резерва яичников обычно определяется уровнем гормонов, а не количеством яйцеклеток в резерве яичников, что затрудняет определение этого состояния.

Поскольку снижение резерва яичников диагностируется с помощью анализов крови, измеряющих уровень гормонов, а не путем подсчета яиц, трудно определить среднее количество яиц у человека, страдающего этим заболеванием.

Старение естественным образом снижает запасы яиц. Однако ряд других факторов может вызвать снижение резерва яичников.К ним относятся:

Однако иногда явной причины состояния нет.

Заметных симптомов снижения резерва яичников не так много. Тем не менее, пациенты с этим заболеванием могут испытывать любой из следующих симптомов:

  • трудности с беременностью
  • поздние или отсутствующие менструальные периоды
  • более короткие менструальные циклы, чем в среднем, в среднем 28 дней
  • обильные менструальные выделения
  • выкидыш

Тем не менее, эти симптомы присутствуют не всегда.Вот почему так важно поговорить со своим врачом, если у вас проблемы с зачатием.

Согласно Mayo Clinic, важно пройти тест на фертильность как можно раньше, если вы пытаетесь забеременеть безуспешно или если у вас в анамнезе нерегулярные или болезненные менструации, воспалительные заболевания органов малого таза, повторные выкидыши, предшествующее лечение рака или эндометриоз. Ранняя диагностика означает, что у вас больше шансов на успешное лечение.

Если вам меньше 35 лет, вам следует обратиться к врачу, если вы пытаетесь зачать ребенка в течение года.Если вам больше 35 лет, обратитесь к врачу через шесть месяцев. Если вам больше 40 лет и вы пытаетесь забеременеть, лучше сразу же поговорить с врачом.

Снижение резерва яичников диагностируется с помощью нескольких анализов крови, которые определяют уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и антимюллерова гормона (АМГ). Оба эти гормона играют важную роль в менструации и размножении.

Повышение уровня ФСГ и снижение уровня АМГ с возрастом является естественным, поэтому важно оценивать эти уровни гормонов относительно исходного уровня вашего возраста.Те, у кого снижен яичниковый резерв, будут иметь более высокий уровень ФСГ и более низкий уровень АМГ по сравнению с людьми их возраста.

Еще можно забеременеть с уменьшенным овариальным резервом. По данным Центра репродуктивного здоровья, 33 процента их пациенток с пониженным овариальным резервом могут забеременеть собственными яйцеклетками после лечения. Однако в центре подчеркивают, что ранняя диагностика важна, поскольку она дает вам больше шансов на зачатие.

Одним из наиболее распространенных способов лечения пониженного резерва яичников являются добавки, такие как дегидроэпиандростерон (ДГЭА), мягкий андроген.DHEA вырабатывается в организме естественным образом, но с возрастом уровень DHEA снижается. Добавки DHEA могут увеличить фертильность.

В одном исследовании 2010 г. изучались 33 участницы, у которых были уменьшены резервы яичников, и отслеживалось, как DHEA влияет на их успех при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). В то время как 23,1 процента участников, принимавших добавки DHEA, родились живыми, у тех, кто не принимал DHEA, коэффициент живорождения составил 4 процента.

В другом исследовании приняли участие 77 участниц с уменьшенным овариальным резервом, и было обнаружено, что те, кто принимал ДГЭА, значительно чаще забеременели спонтанно, то есть без дополнительного медицинского вмешательства.

Однако обзор исследований 2012 года отмечает, что необходимы дополнительные исследования, прежде чем мы сможем с уверенностью сказать, что ДГЭА улучшает уровень фертильности.

Помимо добавок ДГЭА, есть несколько способов забеременеть, если у вас есть это заболевание. Если снижение резерва яичников будет диагностировано достаточно скоро, можно заморозить здоровые яйца для использования в будущем. Ваш врач может даже предложить немедленно попробовать ЭКО.

Другой вариант - использовать донорские яйцеклетки для зачатия. В этом случае яйцеклетки будут получены от донора.Затем яйца будут оплодотворены посредством ЭКО и имплантированы в вашу собственную матку, матку вашего партнера или матку суррогатной матери.

Лечение, которое вы выберете, будет зависеть от вашей личной ситуации, поэтому важно обсудить все возможные варианты со специалистом по фертильности.

Когда вам говорят, что у вас сниженный овариальный резерв, это может обескураживать, но вполне возможно забеременеть собственными яйцеклетками или донорскими яйцеклетками, если у вас есть заболевание.

Если вы подозреваете, что у вас пониженный резерв яичников или если у вас проблемы с зачатием, обратитесь к врачу.

.

Смотрите также