Овариальный резерв яичников как повысить


Как определить, как повысить, норма и анализы.

На чтение 6 мин. Просмотров 4.4k. Опубликовано

Согласно статистике, фертильность женщины с возрастом снижается. Желание отложить заведение потомства на неопределенный срок может закончиться бесплодием. Это обусловлено ограниченным овариальным резервом. Именно он является главным фактором определения способности к оплодотворению.

Овариальный резерв

Овариальным резервом яичников (ОР) называют запас способных к оплодотворению яйцеклеток. Он закладывается в организме женщины в период внутриутробного развития. После каждой овуляции количество жизнеспособных яйцеклеток скуднеет. На этой почве снижается фертильный потенциал.

О том, что такое овариальный резерв у женщин, необходимо знать тем, кто планирует беременность. Анализ, выявляющий этот показатель, помогает определить шансы на успешное оплодотворение. Чем ниже результат исследования, тем меньше яйцеклеток в запасе репродуктивной системы. Оценку овариального резерва проводят и перед лечебными манипуляциями. Некоторые терапевтические методы и хирургические операции могут снижать овариальный резерв. Анализ в этом случае сдают в целях предотвращения бесплодия.

Как определить?

О том, как определить овариальный резерв яичников, задумывается каждая женщина, решившая стать матерью. Чаще всего необходимость в исследовании возникает в зрелом возрасте. В женском организме показателем фертильности является несколько гормонов: антимюллеров, ФСГ и ингибин. Их определяют путем изучения образца крови. При постановке диагноза учитывают не только соответствие норме, но и коэффициент соотношения гормонов друг к другу.

ФСГ — описание

Подробнейшая статья о фолликулостимулирующем гормоне.

О том, как узнать овариальный резерв с помощью УЗИ, расскажет репродуктолог. Такой метод дополняет результат лабораторных исследований. Ультразвуковое исследование показательно в рамках подготовки к ЭКО, после приема лекарственных препаратов. Показания к диагностическим процедурам следующие:

  • Необходимость в гормональном лечении при менопаузе;
  • Бесплодия;
  • Подготовка к проведению ЭКО;
  • Перенесение химического или радиационного излучения. 
Менопауза — описание

Овариальный резерв — норма

О способности женского организма к оплодотворению свидетельствует три главных гормона. Фолликулостимулирующий гормон отвечает за рост фолликулов, в которых созревают ооциты. Продуцирование ингибина происходит в придатках. Он необходимо для контроля над количеством ФСГ. Антимюллеров гормон производится фолликулами размером до 8 мм. Именно он занимает главенствующее значение в диагностике. Гормон отражает количество яйцеклеток. Параметры нормы ключевых показателей следующие:

  • Ингибин – от 45 пг/мл;
  • АМГ – от 1 до 3 пг/мл;
  • ФСГ – от 3 до 8 МЕ/л.
Степень фертильности женщины в таблице(ФСГ)Ингибин — описание

Анализ на овариальный резерв

Как называется анализ на ОР, невозможно ответить односложно. Ведь фертильность определяет сразу несколько гормонов. Но в гинекологической практике принято ориентироваться на антимюллеров гормон. Оценку ОР яичников с его помощью можно осуществлять со 2 по 5 дни менструального цикла. Наиболее предпочтительным является 3 день. Если у женщины нарушен цикл, допускается сдача анализа в любой день. Перед посещением процедурного кабинета следует учесть следующие правила:

  • Ограничение физических нагрузок;
  • Отказ от курения за 3 часа до сдачи крови;
  • Пропуск утреннего приема пищи;
  • Защита от переутомления и стресса.

ВНИМАНИЕ! Курение вредит вашему здоровью!

На какой день делать УЗИ овариального резерва

Составить полноценную картину о фертильности женщины помогает УЗИ овариального резерва. Его проводят с 1 по 4 дни цикла. Во время процедуры оба яичника просматривают на предмет наличия фолликулов. В норме их количество может варьироваться от 13 до 30 штук. Небольшое количество ооцитов свидетельствует о низкой фертильности. Чрезмерное число фолликулов указывает на наличие синдрома поликистозных яичников, который может выступать препятствием к зачатию. Оценка ОР яичников УЗИ производится совместно с анализом гормонального статуса. Оценка овариального резерва по УЗИ приведена в этой таблице:

Количество вторичных (антральных)фолликуловВозможный ответПрогнозы
<5«Скудный» ответВероятен высокий риск отмены стимуляции в цикле ЭКО
5–7Вероятен «бедный» ответНеобходимы высокие дозы ФСГ
8–12Предполагается умеренный ответОжидается умеренная частота беременности
13–30Ожидается хороший ответ на минимальную стимуляциюУмеренный риск синдрома гиперс-тимуляции
>30Чрезмерный ответВысокая вероятность синдрома гиперс-тимуляции

Снижение овариального резерва

Некоторые женщины в результатах исследованиях могут обнаружить снижение овариального резерва. Что это значит, в подробностях расскажет гинеколог. Если погрешность в исследовании исключена, речь может идти о развивающемся бесплодии. К видимым признакам снижения ОР относят нарушения цикла и отсутствие беременности при наличии регулярных незащищенных половых актов. Иногда истощение овариального резерва происходит в результате ведения неправильного образа жизни. Чрезмерное употребление спиртных напитков и курение оказывают угнетающее воздействие на работу придатков. К причинам низкого ОР также относят:

  • Хирургическое вмешательство;
  • Воспалительные процессы в придатках;
  • Токсическое отравление организма;
  • Климакс;
  • Наследственная предрасположенность.
Воспаление придатковКлимакс — описание

При снижении ОР беременность возможна, но мало вероятна. Чаще всего она развивается после приема медикаментов или хирургического вмешательства. Истощение овариального резерва яичников наиболее характерно для женщин старше 40 лет. В этом возрасте шансы на оплодотворение естественным путем значительно сокращаются.

ЭКО при низком овариальном резерве

ЭКО при сниженном овариальном резерве сопровождается риском. Процедура истощает придатки, используя последние шансы на зачатие. При низком АМГ ЭКО желательно проводить в естественном цикле, без дополнительной стимуляции яичников. Если показатель антимюллерова гормона не превышает 1 нг/мл, а ФСГ превышает 15 МЕ/л, потребуется дополнительный прием лекарственных средств. При незначительном уровне АМГ необходимо воспользоваться донорской клеткой. Другие способы в такой ситуации недостаточно эффективны.

Шалфей при снижении овариального резерва

Шалфей считается эффективным народным средством, стимулирующим работу яичников. Его отвар принимают для повышения фертильности женщины. Вероятность забеременеть на фоне его приема увеличивается. На запас ооцитов он оказывает негативное воздействие. Шалфей ускоряет скорость их расходования.

Увеличить овариальный резерв

Главный вопрос, возникающих у женщин, страдающих бесплодием, касается того, как повысить ОР яичников. Согласно медицинским данным, восполнить его невозможно. Но существуют способы остановки их расходования. Речь идет о приеме гормональных препаратов с контрацептивным эффектом. Они блокируют деятельность придатков, исключая возможность появления овуляции. Беременность в этом случае невозможна. После отмены препаратов яичники начинают работать более интенсивно, что стимулирует множественную овуляцию.

Чтобы не задумываться о том, как повысить ОР, желательно планировать беременность до 30 лет. После пересечения этой возрастной границы количество здоровых ооцитов заметно сокращается. Период менопаузы в среднем начинается в 50 лет. Но репродуктивная функция организма угнетается гораздо раньше.

Адекватные параметры овариального резерва АМГ

Овариальный резерв по АМГ оценивают в совокупности со всеми критериями оценки фертильности. Учитывают возраст женщины, вес, гормональный статус и состояние яичников по ультразвуковому исследованию. К причинам превышения результатов анализа относят:

  • Опухолевые процессы;
  • Синдром поликистозных яичников;
  • Ановуляция.

Статья о норме антимюллерова гормона, о том когда его сдавать и как повысить.

Ановуляция — Описание

А так же отличная статья о том: Как бороться с ановуляцией.

Снижение овариального резерва по АМГ свидетельствует о скудном потенциале придатков. В этом случае возникает необходимость в донорской яйцеклетке. Если результат анализа находится близко к нижней границы нормы, паниковать не нужно. В этом случае яичники могут дать неплохой ответ на стимуляцию медикаментами. Поэтому возможность забеременеть сохраняется.

Овариальный резерв яичника: анализ и оценка, как повысить при снижении

Запас репродуктивных женских клеток (яйцеклеток) в яичниках женщины, по-другому называют овариальным резервом яичников, который зарождается ещё на генетическом уровне. У многих женщин жизненный приоритет это получение образования, карьеры, то есть все они откладывают рождение ребенка. Но так как, с возрастом яичниковый запас истощается, вместе с этим упускается благоприятный период забеременеть и стать матерью.

Откуда берутся яйцеклетки и сколько их в женском организме

Ещё в материнской утробе у женского пола происходит формирование половых органов и закладка фолликулов, в количестве, примерно от 5 до 7 млн, которые способны оживить яйцеклетку. Яичники формируются к 10 недели, а примордиальные фолликулы в яичниках формируются к 12 недели. Состоят они из ооцитов – первичных половых клеток, которые на протяжении внутриутробного периода развития активно делятся.  Так как часть этих клеток погибает, при  рождении девочки остается около 2 миллионов недозрелых яйцеклеток.

Что такое снижение овариального резерва яичников

Овариальный резерв это определённое количество половых клеток в организме любой женщины. Говоря о снижении овариального резерва, после рождения количество яйцеклеток снижается и к периоду наступления менархе составляет 200-400 тысяч. У женщины на протяжении всей жизни в среднем присутствуют всего около 400 фолликулов готовых к оплодотворению. Зачастую, одна яйцеклетка при овуляции проходит путь оплодотворения, а остальные просто погибают или развиваются.

С возрастом, после 35 лет, овариальный запас сокращается, а с наступлением климакса происходит полная его утрата.

Почему количество яйцеклеток уменьшается

Качество и количество яйцеклеток в фолликулярном резерве чрезвычайно важно. Причина снижения яичников овариального резерва – естественный физиологический процесс. Оптимальный детородный возраст 20-30 лет, то есть, после 30 лет вероятность забеременеть сокращается в 2 раза. Патологические состояния, воспалительные репродуктивные заболевания, не здоровый образ жизни, неблагоприятное воздействие на яичники и другие процессы, вызывают снижение резерва.

Предрасположенность на генетическом уровне

Генетическая предрасположенность подразумевает под собой какие-либо нарушения в роду по женской линии. Например, различные нарушения менструации, бесплодие, ранняя менопауза или проблемы с вынашиванием плода и протеканием беременности, которые наблюдались у матери, бабушки или сестер.

Внутриутробное снижение исходного фолликулярного запаса

Снижение исходного запаса  обуславливается тяжелым протеканием беременности:

  • гестозные состояния,
  • внутриутробная гипоксия плода,
  • инфекция.

Хронические интоксикации

Интоксикация организма – фактор снижения яичникового резерва. Объясняется это тем, что  регулярное контактирование с токсическими веществами, есть результат появления хронической интоксикации. Промышленные отходы, сельскохозяйственные химические растворы, профессиональная вредность и бытовые токсические компоненты являются причинами повреждения яйцеклетки.

Синдром преждевременного истощения яичников

Синдром преждевременного истощения яичников, состояние которое проявляется аменореей более 4 месяцев, в возрасте до 40 лет, высоким уровнем гипофизарных гонадотропинов, в особенности ФГС (фолликулостимулирующего гормона) и понижением эстрогенов в крови. Этот синдром неблагоприятно влияет на ткань яичника, вследствие чего происходит его истощение.

Химиотерапия и лучевая терапия

Радиационные лучи отрицательно воздействуют на функцию репродуктивной системы женщины. Существуют факторы, способствующие повреждению функций яичников:

  • возраст женщины, получающей терапию,
  • доза радиации (4 Грей изменение работы яичников женщины вызывает редко, а доза от 5 до 10,5 Грей при возрасте старше 40 лет способствует появлению стойкой менопаузы),
  • локализация облучения.

Химиотерапия, в некоторых случаях, вызывает необратимую менопаузу. Влияющие факторы:

  • возраст пациентки,
  • доза препарата,
  • выбранный препарат (антиметаболит цитарабин, мелфалан, циклофосфамид, винбластин и другие).

Воспалительные заболевания

Если своевременно не проводить лечение воспалительных заболеваний репродуктивной системы (острый эндометрит, аднексит, оофорит, сальпингоофорит, эндометриоз, аденомиоз), то воспаление становится хроническим, приводящее к изменению кровоснабжения, иммунологическим нарушениям и в конечном итоге происходит гибель клеток.

Хирургическое повреждение

Хирургические вмешательства на органах малого таза сильно влияют на уменьшение яичникового запаса. Женщины очень часто в своем анамнезе имеют перенесенные операции по поводу бесплодия, а также другие женские репродуктивные заболевания. Такая операция как резекция яичника существенно уменьшает резерв. Если объем резекции значителен, развивается гипоксия клеток, вследствие нарушения кровоснабжения. Критическое снижение яйцеклеток и фолликулов происходит при аднексэктомии.

Табакокурение

Курение наносит значительный вред организму. Токсические вещества в табачном дыме негативно влияют на жизнь яйцеклеток. Зачастую, сокращение фолликулярного запаса наблюдается у курящих женщин примерно в 3 раза больше, по сравнению с некурящими женщинами. Также у курящих сокращается период наступления менопаузы на 2 года.

Продукты, содержащие химические соединения

Большое содержание химически-токсических веществ в продуктах питания, лекарственных средствах, плохой экологии и даже в воде отрицательно влияет на организм человека.

Эндометриоз

Эндометриоз третьей и четвертой стадии является ведущей причиной бесплодия. Но не только разрастание ткани на яичники приводит к поражению репродуктивной функции, но также объем резекции проделанный в ходе лечения яичников от эндометриоидных кист.

Синдром поликистозных яичников

Как и при эндометриозе, синдром поликистоза яичников является следствием хирургического вмешательства, тем самым уменьшая овариальный резерв. При таком синдроме наблюдается изменение показателей оценки овариального резерва, специфическая морфологическая картина, а также развитие ановуляции.

Для чего проводится оценка овариального резерва

Для оценки анализа овариального резерва яичников, высчитывается количество фолликулов. Это требуется в некоторых случаях:

  1. При терапии бесплодия неизвестного происхождения, независимо от возраста пациентки.
  2. Если пациентка курит.
  3. Если в анамнезе женщины имеется перевязка маточной трубы,  непосредственные повреждения яичника или его травмы, вследствие хирургической операции, воспаления яичников, инфекционных заболеваний.
  4. При наличии лечения химиотерапией или лучевой терапией.
  5. Для определения лечения при частых кровотечениях при пременопаузе.
  6. При планировании беременности с помощью ЭКО.
  7. Расчет овариального запаса проводят, когда женщина достигла возраста 35 лет и выше.

Состояние фолликулов определяют с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования.

Перечень обследований для оценки овариального резерва

Чтобы провести нужную терапию сниженного запаса, нужно  оценить овариальный резерв женщины. Существует несколько способов.

Определение уровня ФСГ в организме женщины

Такое обследование проводится, обычно, в 1 фазу менструального цикла. В норме содержание ФГС составляет – 3 до 8 МЕ/л. Если его содержание превышает норму, то есть — более 10-15 МЕ/л, то говорит это о понижении резерва и вероятность выхода яйцеклетки сокращается. Но чтобы показатели были точными, и анализ был более достоверным, наблюдение за состоянием ФСГ проводится в динамике. Стабильный результат от цикла к циклу, говорит о хорошем резерве яйцеклеток.

Также не стоит забывать об уровне эстрадиола. При повышении количества базального эстрадиола 250 пг/мл и более, можно расценить этот результат как показатель снижения резерва. У женщин содержание эстрадиола в возрасте от 38 до 42 лет не должен превышать 80 пг/мл.

Определение уровня ингибина В в организме пациентки

Низкое содержание ингибина В не дает достаточный ответ на стимуляцию и снижает содержание ФГС. Определяют его на третий или четвертый день менструального цикла, где присутствие его составляет 23-275 пг/мл.

Определение уровня антимюллерова гормона в крови

АМГ или антимюллеров гормон – белок, образующийся в гранулезных клетках фолликула. Среди которых, образуется ооцит.

Определение уровня АМГ очень важно в диагностике заболеваний репродуктивной системы, а также  при подготовке к ЭКО. Так как этот гормон вырабатывается в фолликулах, то соответственно, чем меньше фолликулов, тем меньше гормона и наоборот. Когда уровень антимюллерова гормона выше нормального значения, то возможна гиперстимуляция, либо присутствие заболеваний, таких как:

  • синдром поликистозных яичников (накопление фолликулов),
  • бесплодие (ановуляция),
  • опухоль, развивающаяся в гранулезных клетках  (АМГ выше 30 нг/мл).

Концентрация антимюллерова гормона ниже нормы, говорит о низком содержании фолликулов, что означает – ответ на стимуляцию будет очень низок. Снижение сопровождают такие моменты, как:

  • возрастное снижение ооцитов,
  • менопауза,
  • избыточная масса тела в позднем репродуктивном возрасте,
  • яичниковую недостаточность.

Нормальное значение АМГ у женщин соответствует промежутку 1,2 5 нг/мл.

Чем ближе женщина к периоду менопаузы, тем ниже показатель антимюллерового гормона.

УЗИ

Благодаря ультразвуковому исследованию проводится оценка и количество вторичных или по другому антральных фолликулов, которые важны перед экстракорпоральном оплодотворении, а также при исследовании ответа на стимуляцию. В диаметре антральные фолликулы в яичнике 3-8 мм, количество 12-25. Малое их количество и объем указывает на «старение организма», тем самым ответ на стимуляцию уменьшается или становится «бедным».

В ходе УЗИ исследуется также и размеры яичника, его длина, ширина, толщина и объем.

Перед ультразвуковым исследованием пациентка должна придерживаться рекомендаций:

  1. За 3 суток избегать тяжелые и интенсивные физические нагрузки.
  2. Не курить за час перед исследованием.
  3. Противопоказанием являются острые заболевания. Процедуру рекомендуется отложить до полного выздоровления.

Резерв яичников после 40 лет

Женщинам старше 40 лет очень важно определить овариальный резерв перед прохождением цикла ЭКО. Метод экстракорпорального оплодотворения считается более эффективным средством возможности забеременеть женщинам в таком возрасте по сравнению с другими способами искусственного зачатия Но пациентка, в возрасте 40 лет и более, создает риск выкидыша плода и подвергает своего ребенка хромосомным заболеваниям. Для профилактики таких случаев следует использовать донорскую яйцеклетку лучше женщин в возрасте до 40 лет. Такой метод повышает вероятность нормальной беременности (60-70%).

Беременность при низком показателе

Большое содержание фолликулов повышает шансы на беременность. Малое количество свидетельствует о бесплодии. Но отчаиваться при таком диагнозе не стоит, так как существуют искусственные способы:

  1. Цикл экстракорпорального оплодотворения, при котором женщина может забеременеть, если резерв полностью не истощен. Но при таком методе эмбрион приживается плохо.
  2. Донорство клеток – это использование яйцеклеток донора, данный метод несет за собой благоприятный исход.

Благодаря новым технологиям и методам, для нормального оплодотворения и дальнейшего развития, выносить и родить ребенка может любая женщина даже в 50 лет.

Как повысить овариальный резерв яичников

Правильное использование резерва поможет сохранить и повысить яичниковый запас, поэтому нужно придерживаться правил:

  1. Отказ от вредных привычек, то есть ведение правильного, здорового образа жизни.
  2. Избегать профессиональных вредностей (химическая промышленность, действие ионизирующего излучения).
  3. Профилактика воспалительных заболеваний половой системы и своевременное их лечение.
  4. Беременность до 35 лет.

При низком резерве, большинство женщин, используют экстракорпоральное оплодотворение. Чтобы не допустить недостаточного ответа существуют специальные протоколы ЭКО – Терамото.

Изучение овариального резерва и его показателей у женщин с разным возрастом и гинекологическим анамнезом – это новое направление в области гинекологии. Все эти исследования находятся в  разработке и уточнении, и в дальнейшем помогут гинекологам более углубленно, точно определять потенциал функционирования репродуктивной системы пациентки, а также диагностировать и лечить заболевания.

Загрузка...

Что такое анализ яичникового резерва?

Наука о фертильности сложна, и пора привлечь к ней внимание. В Modern Fertility мы посвящаем свою жизнь расшифровке этой науки - анализу рецензируемых исследований с участием репродуктивных эндокринологов (врачей-репродуктологов), акушеров-гинекологов, лабораторных клиницистов и репродуктивных психологов, одновременно ускоряя собственные исследования фертильности. Современные женщины заслуживают того, чтобы знать, как развивается наука о фертильности и как использовать ее для принятия решений.

«Знания - сила, и я полностью верю, что современные женщины должны получить больше знаний об их репродуктивном статусе», - говорит нам доктор Эрик Форман, медицинский и лабораторный директор Колумбийского университета.

Современные женщины также заслуживают понимания ограничений тестирования яичникового резерва. Наш первый шаг к тому, чтобы сделать правильную информацию о фертильности более доступной и индивидуальной, - это сделать это тестирование более доступным для женщин - гораздо раньше в жизни. Репродуктивный эндокринолог и активист по вопросам фертильности д-р.Эйми Эйваззаде рассказывает нам,

«Мы должны относиться к фертильности как к медицинской проблеме, дестигматизировать ее и предлагать всем обследование на фертильность. Получив немного образования, женщины могут использовать науку для принятия обоснованных решений в области планирования семьи и делать то, что для них является исключительно личным и правильным ».

Существуют простые анализы крови на гормоны, в частности AMH и FSH + E2, которые могут измерить овариальный резерв (или сколько яйцеклеток у нас осталось). Вроде круто, правда ?! Эти уровни гормонов могут дать нам лучшее представление о сроках нашей фертильности, результатах замораживания яиц и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), тревожных сигналах в будущем и наступлении менопаузы, чем просто о возрасте.

АМГ, или антимюллеровский гормон, представляет собой гормон, вырабатываемый клетками внутри наших фолликулов (маленьких мешочков, в которых находятся наши яйца), который служит показателем количества оставшихся у нас яиц. Уровень AMH, который создают наши фолликулы, отражает количество яиц, которые у нас «ждут своего часа». ФСГ или фолликулостимулирующий гормон (который часто тестируется с помощью E2 или эстрадиола) поддерживает созревание фолликула. Если организму нужен высокий уровень ФСГ для ускорения созревания, это может быть признаком низкого резерва яичников.

Эти тесты традиционно использовались репродуктивными эндокринологами для понимания потенциальных результатов замораживания яйцеклеток и ЭКО, а также для определения того, насколько необходимо стимулировать яичники для сбора яиц для каждой процедуры. Когда у нас будет более широкий доступ к этому тестированию, у нас будет больше данных для принятия решений.

Доктор Эми говорит нам: «Мы должны опередить бесплодие, и регулярные обследования на фертильность - это простой шаг, который мы все можем предпринять. Подобно тому, как нас проверяют на рак шейки матки или груди, те же профилактические тесты могут быть сделаны для оценки уровня фертильности.”

Нам, современным женщинам, нужно больше информации, чем просто «могу ли я забеременеть прямо сейчас?» При отслеживании во времени это тестирование помогает нам понять график нашей фертильности, который так же уникален, как и наш метаболизм. Исследование резерва яичников также полезно для понимания того, когда мы достигнем менопаузы, и для оценки результатов замораживания яйцеклеток и ЭКО. Давайте разберем это.

AMH может помочь нам понять вероятность наступления менопаузы раньше, чем в среднем. Врачи используют высокие уровни ФСГ в течение длительного периода времени (наряду с окончанием периода и другими клиническими факторами), чтобы подтвердить менопаузу, а уровни АМГ сильно коррелируют со сроком менопаузы.Исследования также показывают, что AMH лучше предсказывает возраст, в котором наступит менопауза, чем возраст, в котором наши матери достигают менопаузы. Если у нас более низкий запас яичников, чем в среднем, у нас может наступить менопауза раньше, чем в среднем в США - 51 год. Однако важно отметить, что последствия менопаузы могут начаться примерно в 35 лет. Для многих, у кого есть первый ребенок в возрасте до 35 лет, это не проблема для ребенка номер один. Но если мы пытаемся завести второго или третьего ребенка в 38 или 39 лет, важно знать, как выглядят наши окна менопаузы.AMH может помочь нам понять вероятность наступления менопаузы раньше, чем в среднем, и, следовательно, понять это окно.

Тест

AMH также может сыграть роль в обнаружении других репродуктивных проблем, таких как СПКЯ - гормональное нарушение, которое может вызывать нерегулярные циклы и другие симптомы. СПКЯ связан с высоким уровнем АМГ и может иметь серьезные последствия для фертильности, если его не лечить. Это тестирование может помочь нам обнаружить его раньше.

По словам доктора Эрин Берк из Modern Fertility, «СПКЯ является наиболее распространенным эндокринным заболеванием у женщин.По оценкам, до 15% американских женщин страдают СПКЯ. Тестирование и выявление СПКЯ может помочь нам принять решение и обратиться за лечением, чтобы предотвратить снижение фертильности и неблагоприятные исходы беременности ».

Количество яйцеклеток напрямую связано с успехом замораживания яиц и ЭКО (и, следовательно, становится все более важным для современной женщины). Сегодня, когда почти 1: 6 пар испытывают проблемы с беременностью, а женщины ждут, когда у них появится ребенок, больше женщин, чем когда-либо, обсуждают, подходит ли им замораживание яиц.

«Предоставление пациентам возможности контролировать свой овариальный резерв поможет пациентам и поставщикам услуг идентифицировать людей, которые получат максимальную выгоду от сохранения фертильности, но в идеале до того, как их шансы на успех с ЭКО значительно уменьшатся», - говорит нам репродуктивный эндокринолог доктор Джонатан Корт.

Результаты этих процедур напрямую связаны с количеством и качеством яиц, которые врач может собрать в любом заданном цикле лечения, а АМГ и ФСГ могут помочь нам понять ожидаемое количество яиц, которые могут быть извлечены.Женщины с более высоким овариальным резервом с большей вероятностью произведут больше яйцеклеток для сбора. Доктор Корт также объясняет, что это тестирование может «помочь женщинам настроить стимуляцию яичников для получения наилучших возможных результатов».

Хотя один снимок теста яичникового резерва может быть полезен, отслеживание этих гормонов с течением времени действительно может помочь нам лучше понять будущую фертильность, чем простая проверка. Они также могут помочь нам выявить красные флажки, которые могут иметь серьезные последствия для фертильности.Первичная недостаточность яичников (ПНЯ), ранняя потеря функции яичников, встречается у 1 из 100 женщин. ПНЯ возникает, когда запас яйцеклеток у женщины истощается в раннем возрасте (обычно до 40 лет) или когда ее яичники нарушены. Оба эти фактора могут привести к преждевременной менопаузе и бесплодию. Важно отметить, что у некоторых женщин с ПНЯ может продолжаться овуляция.

FSH и, все чаще, AMH используются для диагностики POI. AMH является особенно полезным маркером для POI, потому что он секретируется развивающимися фолликулами, и, таким образом, уровни AMH пропорциональны резерву яичников.Низкий AMH - это красный флаг для POI, потому что он может указывать на то, что у одного меньше яиц, чем в среднем. Простой анализ крови на AMH может помочь определить, подвергался ли кто-либо риску ПНЯ в более раннем возрасте. Уровни АМГ также могут предсказать шансы живорождения у женщин с ПНЯ.

И POI, и DOR (уменьшение резерва яичников) могут значительно повлиять на вероятность здоровой беременности, замораживания яйцеклеток и результатов ЭКО, а также могут иметь последствия для костей, сердца и сексуального здоровья на протяжении всей жизни женщины. Раннее выявление важно для проактивного лечения и планирования.

Также важно понимать, что эти тесты не дают нам полной картины. Тестирование яичникового резерва не может сказать нам о шансах забеременеть прямо сейчас (или в этом месяце), а гормоны являются одной из составляющих фертильности. Современная фертильность направлена ​​на то, чтобы помочь женщинам понять все эти факторы, включая то, что резерв яичников может помочь нам, а что нет.

Это отчасти потому, что тестирование резерва яичников не дает нам представления о качестве яйцеклеток или о том, насколько нормальными и здоровыми являются яйца.Процент нормальных яиц зависит от возраста. Когда нам меньше 35 лет, большинство наших яиц (даже если их меньше среднего), скорее всего, будут здоровыми. По мере того как мы стареем и яйца становятся ненормальными, становится все меньше нормальных яиц на выбор. Другими словами, шанс забеременеть «прямо сейчас» больше зависит от того, является ли яйцеклетка, которую мы овулируем «прямо сейчас», здоровой, чем от того, сколько «всего» яйцеклеток имеется. В конце концов, нам просто нужна одна здоровая яйцеклетка и один здоровый сперматозоид.

Сделать тестирование AMH и FSH более доступным - это большая ответственность, потому что результаты нуждаются в правильной интерпретации в контексте нашего общего состояния здоровья (в конце концов, фертильность - это сложная головоломка, состоящая из многих частей: наши яйца - как качество, так и количество - наши партнеры, наши образ жизни и наше общее здоровье).Обсуждаем ли мы с друзьями или с врачами, результаты этих тестов никогда не следует рассматривать как «волшебный шар» для прогнозирования фертильности. Они могут служить важной точкой данных при размышлении о фертильности и общем состоянии здоровья - точкой данных, которую женщины могут выбрать. Благодаря Modern Fertility информация о сроках зачатия, начале менопаузы и успехах в замораживании яиц и ЭКО становится более доступной для женщин в более раннем возрасте.

Мы очень рады видеть новые исследования в области полезности тестирования яичникового резерва, но нам еще предстоит пройти долгий путь.В статье 2017 года подтверждается то, что мы объяснили выше: единичный снимок АМГ не является предиктором беременности, особенно в возрасте до 35 лет. Однако другие врачи отмечали, что это исследование имеет недостатки и что резерв яичников все еще может быть связаны с уменьшением вероятности зачатия по мере взросления женщины. Исследование 2017 года не отслеживает такие результаты, как выкидыш или живорождение (только беременность), оно включало только небольшое количество женщин старше 35 лет с низким уровнем АМГ, оно исключает женщин с проблемами фертильности, которые прекратили участие в исследовании, чтобы продолжить лечение бесплодия, и это измеряет моментальный снимок AMH вместо отслеживания AMH с течением времени.Это отличный первый шаг, но суть в том, что нам нужно больше исследований, которые отслеживают здоровых женщин на протяжении всей их жизни, чтобы понять все нюансы фертильности. Гормональный тест дает ценные данные, которые могут помочь нам понять, как наша фертильность меняется с течением времени.

«Прямо сейчас в моей практике я вижу, как женщины хотят забеременеть в возрасте 40 лет», - говорит доктор Эйми. «Многие из них чувствуют себя так, как будто они стоят на« яичной скале », недоумевая, почему никто не научил их простым тестам, которые они могли бы провести, чтобы отследить что-то чрезвычайно ценное, что-то, на что нужно время и которые никогда не вернут.”

Сегодня нам, современным женщинам, нужно больше информации, чем просто вероятность зачатия прямо сейчас. Нам нужна поддержка в понимании того, как мы можем реагировать на лечение бесплодия, такое как замораживание яиц и ЭКО. Поскольку мы дольше ждем появления первого ребенка, нам нужна поддержка в планировании второго ... и третьего ребенка в период наступления менопаузы. Нам нужны данные, которые нужно отслеживать во времени, чтобы понять нашу фертильность в контексте нашего общего благополучия.

«Я надеюсь, что отслеживание результатов фертильности с течением времени и разработка этих« кривых »фертильности поможет Modern Fertility улучшить наше понимание естественной фертильности и того, как она меняется с течением времени», - говорит д-р.Для мужчины.

С особым упором на то, чтобы направлять женщин через науку о фертильности, Modern Fertility стремится поддерживать эти самые современные потребности, чтобы женщины могли принимать правильные решения.

,

Яичниковый резерв | IntechOpen

1. Введение

Каждый естественный овуляторный менструальный цикл имеет 25% вероятность спонтанного зачатия. Бесплодие исследуется при отсутствии естественного зачатия после 1 года незащищенного полового акта в случаях, когда женщина моложе 35 лет, или после 6 месяцев незащищенного полового акта у женщин старше 35 лет. В 40% случаев это может быть связано с женским фактором, еще в 20% случаев причиной является мужской фактор, а примерно в 20% случаев комбинированные факторы могут вызвать бесплодие.Причинные женские факторы можно разделить на трубные факторы (40%), факторы овуляции (40%), факторы матки (10%) и факторы шейки матки (10%). Наиболее частая этиология женского бесплодия - нарушение овуляции и анатомическая и физиологическая непроходимость маточных труб. Краеугольный камень первой линии обследований и исследований для субфертильной пары должен выявить овуляцию и секрецию гормонов гипофизом и яичниками с помощью гормонального анализа (ранние уровни фолликулярного ФСГ и ЛГ, средне-лютеиновый прогестерон) для оценки эндогенной оси эндометрия гипоталамо-гипофиз-яичники, и оценка проходимости и функции маточных труб с помощью диагностической гистеролапароскопии.Гормон ГнРГ в портальной циркуляции гипоталамо-гипофиза не может быть обнаружен в образцах периферической крови.

2. Физиология фолликулогенеза

Яичники - это органы миндалевидной формы, расположенные в тазу по обе стороны от матки. Помимо производства яйцеклеток, яичники также являются отдельным эндокринным органом, вырабатывающим гормоны, в первую очередь эстроген и прогестерон, которые очень важны для нормальной репродуктивной функции. Взрослый яичник можно разделить на 3 основные области, от поверхностной до глубокой.Это а. Кора головного мозга, состоящая из белочной оболочки яичников (примордиальные, первичные, вторичные, мелкие средние, большие графовые фолликулы и желтое тело, атретические фолликулы. B. medulla состоит из кровеносных сосудов и нервов в соединительной ткани. Самая внутренняя часть ворот содержит большие спиральные артерии и клетки Лейдига.

Обычно яичник производит один доминирующий фолликул в каждом менструальном цикле, который подвергается созреванию и приводит к овуляции (рис. 1). Клетки гранулезы растущих фолликулов производят эстрадиол в течение первой половины менструального цикла или фолликулярный фаза.Фолликулогенез начинается с рекрутирования примордиального фолликула в пул растущих фолликулов, и для примордиального фолликула это длительный процесс, который занимает почти год, что в конечном итоге приводит к овуляции фолликула или смерти от атрезии. Процесс фолликулогенеза можно разделить на 2 фазы. Первая фаза - это «преантральная» или «гонадотропин-независимая» фаза, когда происходит рост и дифференцировка ооцитов. Преантральная фаза в основном контролируется местными факторами, факторами роста аутокринными и паракринными процессами.Вторая фаза - это «гонадотропин-зависимая» фаза или «антральная фаза», когда происходит быстрый рост размера самого фолликула и он находится под контролем гонадотропина. Антральная фаза регулируется ФСГ и ЛГ, а также паракринными факторами роста, которые вызывают внутриклеточную передачу сигналов и размножение клеток.

Рисунок 1.

Фолликулогенез, овуляция и формирование желтого тела.

Процесс фолликулогенеза также проходит несколько подфаз.К ним относятся: 1. рекрутирование примордиальных фолликулов; 2. преантральное развитие фолликула; 3. Выбор и рост антрального фолликула; и 4. атрезия фолликула. Первородный фолликул - репродуктивная единица яичника. Это дает начало доминантному фолликулу. У человеческого плода женского пола примордиальные фолликулы образуются на 6 и 9 месяцах беременности, и многие из них подвергаются апоптозу. Количество примордиальных фолликулов постепенно уменьшается из-за рекрутирования и апоптоза, и очень немногие из них остаются после менопаузы.Рекрутирование примордиальных фолликулов полностью зависит от паракринного механизма, который в значительной степени контролируется факторами роста, особенно суперсемейством TGF-бета.

Первичный фолликул находится в следующей последовательности, в которой есть одна или несколько кубовидных гранулезных клеток, расположенных в один слой вокруг ооцита. Наиболее важным событием на этой стадии является экспрессия рецептора ФСГ, рост и созревание ооцитов. Клетки гранулезы на этой стадии экспрессируют рецепторы к ФСГ, и стимулом для этого является сам ФСГ.Дальнейшее развитие первичного фолликула в преантральный фолликул зависит от ФСГ. Развитие первичного фолликула также связано с поразительными изменениями в ооците. Даже существует развитие интимных связей между ооцитами и гранулозными клетками через трансзональные отростки ооцитов и щелевые соединения (комплекс кумулюса оофор). ФСГ является важным фактором поддержки роста фолликулов после образования антрального отдела, а также предотвращения апоптоза, таким образом, он является фактором выживания антральных фолликулов.Таким образом, ФСГ играет очень важную роль в отборе и развитии доминантного фолликула. Разрастание гранулезных клеток - очень важный фактор для развития доминирующих фолликулов. ФСГ является наиболее важным фактором пролиферации гранулезных клеток.

По мере пролиферации клеток гранулезы и развития доминантного фолликула он приобретает способность вырабатывать эстрадиол. ФСГ опосредует клетки гранулезы, чтобы получить вышеуказанный потенциал. Постепенное увеличение продукции эстрадиола доминантным фолликулом с 7-го по 12-й день менструального цикла возможно только из-за повышенных уровней экспрессии гена P450AROM с помощью ФСГ в клетках гранулезы.

Физиологический механизм, с помощью которого доминантный фолликул продуцирует эстрадиол, - это концепция двух клеток и двух гонадотропинов. Когда ФСГ привлекает фолликулы к преовуляторному развитию, их гранулезные клетки вырабатывают рецепторы ЛГ, начинают ароматизацию, а также производство ингибина. Ингибин обладает способностью увеличивать продукцию андрогенов, стимулированную ЛГ. Рецепторы ЛГ присутствуют на клетках теки на протяжении всего менструального цикла. ЛГ действует на клетки теки, вырабатывая в первую очередь андростендион и в меньшей степени тестостерон.Андростендион, синтезированный клетками тека, переносится паракринной циркуляцией в клетки гранулезы. В клетках гранулезы андростендион и тестостерон ароматизируются до эстрона и, наконец, до эстрадиола 17-β-гидроксистероиддегидрогеназой типа I. Это известно как двухклеточная, то есть клетка тека и фолликулярная клетка, двугонадотропин, то есть ФСГ и ЛГ. и два гормона, т. е. эстрадиол и прогестерон, теория регуляции синтеза эстрогена в яичниках человека, как показано на фиг. 2. Ингибин, полученный из клеток гранулезы, принимает участие в паракринном механизме взаимодействия с клетками теа и, таким образом, усиливает синтез андрогенов.Этот андроген, полученный из клеток теки, превращается в эстрадиол в гранулезных клетках преовуляторных фолликулов. Ингибин B имеет ранний подъем фолликулярной фазы и более низкие значения после овуляции. Таким образом, это предполагает, что ингибин B является продуктом клеток гранулезы и может быть маркером фолликулярной функции, числа ооцитов и, таким образом, играет роль в развитии фолликулов на ранней стадии цикла.

Рисунок 2.

Клетки Тека и гранулезы (две клетки) реагируют на лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон (два гонадотропина), вырабатывая 17-ОН прогестерон и эстрадиол (два гормона).

2.1 Фолликулярная фаза

Фолликулярная фаза начинается с первого дня менструального цикла D1 до овуляции. График базальной температуры тела обычно показывает более низкие значения на этом этапе. Траектории развития фолликулов яичников характеризуют эту первую фазу цикла. Фолликулогенез начинается в течение последних нескольких дней предыдущего менструального цикла и продолжается до высвобождения зрелого фолликула во время овуляции. Первичное развитие фолликула до преантрального фолликула не зависит от гонадотропинов, и дальнейший рост фолликула за пределами этой точки требует действия гонадотропинов.

Секреция гонадотропинов передней долей гипофиза регулируется гонадотропин-рилизинг-гормоном (GnRH), стероидными гормонами и различными пептидами, выделяемыми доминантным фолликулом. Увеличение размера фолликулов и количества клеток гранулезы в каждом фолликуле приводит к увеличению концентрации эстрадиола в сыворотке крови в ранней фолликулярной фазе. Рецепторы ФСГ существуют только на мембране гранулезных клеток. Количество рецепторов ФСГ увеличивается с постепенным повышением уровня ФСГ в сыворотке во время поздней фолликулярной фазы.Повышение уровня ФСГ в сыворотке наряду с увеличением рецепторов ФСГ приводит к увеличению секреции эстрадиола клетками гранулезы. Здесь следует четко отметить, что увеличение количества рецепторов ФСГ происходит из-за увеличения популяции клеток гранулезы, а не из-за увеличения концентрации рецепторов ФСГ на клетку гранулезы. ФСГ оказывает положительный стимулирующий эффект на образование рецепторов ЛГ на клетках гранулезы, что позволяет производить небольшие количества прогестерона и 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), которые оказывают положительную обратную связь на гипофиз, примированный эстрогеном, для увеличения лютеинизирующего гормона (ЛГ ) релиз.Без ЛГ усиленный синтез прогестерона из клеток гранулезы под влиянием ФСГ продвигает эндометрий, и возникающее в результате асинхронное развитие снижает шансы имплантации эмбриона (рис. 2). Это явление также называется ЭНЛОП или повышенное не лютеинизированное происхождение прогестерона, приводящее к смещению окна имплантации. Добавление ЛГ в фолликулярную фазу снижает преждевременное повышение уровня прогестерона и повышает вероятность имплантации и клинической беременности.

ФСГ повышается на ранней фолликулярной фазе, снижается по мере увеличения секреции эстрадиола клетками гранулезы, имеет второй подъем перед овуляцией и затем начинает снижаться до овуляции. ФСГ также стимулирует несколько стероидогенных ферментов, включая ароматазу и 3β-гидроксистероиддегидрогеназу (3β-HSD). Вторичное повышение уровня ФСГ важно для индукции рецепторов ЛГ на клетках теки и гранулезных клеток и, таким образом, для подготовки к действию выброса ЛГ.

2.2 Лютеиновая фаза

Положительная обратная связь от повышения уровня эстрогена во время фолликулярной фазы приводит к постепенному увеличению уровня ЛГ к середине фолликулярной фазы, который является низким для начала во время ранней фолликулярной фазы.Уровни эстрадиола должны быть выше 200 пг / мл в течение примерно 50 часов, чтобы возник положительный эффект обратной связи от высвобождения ЛГ. Во время ранней фолликулярной фазы секреция ЛГ происходит с частотой пульса от 60 до 90 минут с относительно постоянной амплитудой пульса. Во время поздней фолликулярной фазы перед овуляцией частота пульса и, возможно, амплитуда секреции ЛГ возрастают. Увеличение амплитуды импульса ЛГ приводит к овуляции [1, 2]. После овуляции желтое тело образуется, и клетки теки продолжают секретировать прогестерон.

Снижение выработки стероидов желтым телом и внезапное падение ингибина А позволяют фолликулостимулирующему гормону (ФСГ) увеличиваться в течение последних нескольких дней менструального цикла. В поздней лютеиновой фазе, когда желтое тело дегенерирует, секреция эстрогена и прогестерона из яичников не происходит, что приводит к повышению уровня ФСГ из-за повышенной пульсирующей секреции гонадолиберина. Это повышение уровня ФСГ очень важно для набора когорты яичниковых фолликулов в каждый яичник из того, что одному фолликулу будет суждена овуляция во время следующего менструального цикла.Когда начинается менструация, уровень ФСГ начинает снижаться из-за отрицательной обратной связи эстрогена и отрицательных эффектов ингибина B, продуцируемого развивающимся фолликулом [1, 2]. Циклические гормональные изменения изображены на рисунке 3.

Рисунок 3.

Циклический гармоничный баланс секреции гонадотропина гипофизом и секреции эстрогена и прогестерона яичниками приводит к выбросу ЛГ, что приводит к окончательному созреванию ооцита и овуляции.

3. Яичниковый резерв

Яичниковый резерв играет важную роль в достижении беременности после любого лечения у женщин с бесплодием и субфертильными женщинами.Основная функция яичника у женщины - производство зрелых и жизнеспособных ооцитов, способных к оплодотворению, что впоследствии приводит к развитию и имплантации эмбриона. При рождении каждый яичник имеет фиксированное количество ооцитов, доступных для фолликулогенеза в более позднем возрасте. Это фиксированное количество доступных ооцитов называется «яичниковым резервом» женщины. Задержка деторождения, добровольная или недобровольная, является обычным явлением среди пар, посещающих клиники по лечению бесплодия, поскольку они ориентированы на карьеру и в основном работают.Оценка овариального резерва обычно выполняется перед вмешательством с помощью различных тестов яичникового резерва (ORT), чтобы предсказать реакцию и исход в парах, применяющих методы экстракорпорального оплодотворения, и даже дать им рекомендации. Оценка овариального резерва должна выполняться в обычном порядке до любых вмешательств по поводу бесплодия с помощью различных тестов яичникового резерва (ОРТ), чтобы предсказать реакцию и результат у пар, обращающихся за помощью в лечении бесплодия. Широко используются тесты на базальный фолликулостимулирующий гормон, антимюллеров гормон (АМГ) и подсчет антральных фолликулов (AFC).Снижение резерва яичников - это физиологическое явление, характеризующееся снижением пула фолликулов и качества ооцитов. Уменьшение овариального резерва начинается примерно в 30 лет у населения Южной Азии и в 35 лет у европейцев [3]. Эта скорость возрастного сокращения количества фолликулов в яичниках человека увеличивается более чем вдвое, когда их количество падает ниже критического значения - 25 000 в возрасте ~ 37,5 лет [4].

3.1 Тестирование яичникового резерва

Тестирование яичникового резерва (ОРТ) служит косвенным показателем оставшегося фолликулярного пула женщины, когда она обращается за лечением бесплодия.ОРТ должна быть простой в выполнении, должна быть чувствительной, специфичной, достоверной и помогать индивидуализировать начальную дозу гонадотропинов для мультифолликулярного развития. Тестирование яичникового резерва помогает дифференцировать нормальных респондентов, гиперответчиков и гиперответчиков. Резерв яичников можно определить по ряду маркеров. Эти маркеры также помогают прогнозировать плохих ответов. Яичниковый резерв прогнозируется клинически с помощью комбинации клинических, биохимических и биофизических тестов.

Тесты используются во всем мире, но чувствительность и специфичность этих тестов для определения количества, качества и плодовитости ооцитов еще предстоит установить в ходе дальнейших исследований [5].В последнее время также исследуется их значение в прогнозировании гипер- и гипореклика и, следовательно, в использовании безопасных режимов стимуляции для предотвращения СГЯ [2]. Интерпретация результатов теста овариального резерва осложняется отсутствием единых определений для гипо- или гиперреагентов и единых пороговых значений для выявления аномальных результатов. Несколько статических и динамических функциональных маркеров яичников, таких как биологические (возраст), биохимические, биофизические и гистологические тесты, были использованы для определения резерва яичников [1, 2].

В большинстве случаев пониженного резерва яичников причина остается невыявленной. В определенных случаях, таких как воздействие химиотерапии, облучение органов малого таза и генетические аномалии, наблюдается преждевременное уменьшение пула яйцеклеток в яичниках. Курение сигарет связано со снижением резерва яичников. У женщин репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервами наблюдаются регулярные периоды с нормальной или укороченной продолжительностью менструальных циклов, но наблюдается снижение реакции на стимуляцию яичников и плодовитость.Таким образом, женщины одного возраста могут по-разному реагировать на стимуляцию яичников и, следовательно, плодовитость может быть разной.

3.1.1 Возраст

Давно установлено, что овариальный резерв с возрастом постепенно уменьшается. Это происходит из-за комбинации двух факторов: организм «расходует» яйца в ходе обычной овуляции и старения яичников и подготовки к менопаузе. Индивидуальные вариации овариального резерва можно объяснить двумя примерами, приведенными в качестве примера: молодая женщина с определенными проблемами репродуктивного здоровья может начинать с меньшим, чем обычно, запасом здоровых яйцеклеток, и у одних женщин резервы сокращаются с возрастом быстрее, чем у других.Плодовитость как в естественном, так и в стимулированном циклах яичников снижается с возрастом матери, начиная с конца 20-х годов и становясь более резкой в ​​конце 30-х годов. Снижение овариального резерва с возрастом - универсальное явление для всех этнических групп. Начало и скорость этого снижения значительно зависит от этичности. Календарный возраст как таковой не может определять ответы яичников. Яичниковый резерв также можно косвенно проследить по другим биохимическим и биофизическим маркерам функции яичников [6, 7, 8, 9, 10, 11].

3.1.2 Базальный фолликулостимулирующий гормон

Одним из наиболее часто используемых биохимических уровней для измерения резерва яичников является уровень базального фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), измеряемый на 3-й день менструального цикла. Повышение уровня ФСГ происходит из-за истощения фолликулов по мере увеличения возраста женщины [9, 10]. Измерение ФСГ является простым, недорогим, воспроизводимым и специфичным. Известно, что уровни ФСГ имеют суточные, внутрицикловые и межцикловые колебания, о которых следует помнить.Существует определенное точное значение параметра для выявления женщины с недостаточным овариальным резервом. В некоторых исследованиях для определения высокого базального уровня ФСГ произвольно использовались нечеткие разграничивающие значения более 25 МЕ / л. В нескольких последующих обзорах не были определены значения, удовлетворяющие специфичности и чувствительности базального ФСГ в качестве теста на плохую реакцию яичников на стимуляцию или прогнозирование отсутствия беременности. У женщин с регулярным менструальным циклом ФСГ может адекватно прогнозировать плохой ответ только на очень высоких уровнях и, следовательно, будет полезен лишь небольшому количеству женщин в качестве скринингового теста для тестирования резерва яичников и дальнейшего консультирования.Таким образом, очевидно, что старение яичников начинается за несколько лет до того, как будет замечено какое-либо повышение уровня ФСГ, и, таким образом, нормальный тест не может исключить плохой ответ яичников у некоторых женщин. Когда уровень ФСГ сочетается с другими маркерами, его можно использовать для консультирования супружеских пар и планирования варианта лечения в отношении плохого ответа, но его не следует использовать для исключения женщин, регулярно совершающих цикл АРТ. Таким образом, специфичность определения базального уровня ФСГ в общей субфертильной популяции или повышенных уровней у молодых женщин, регулярно курсирующих на велосипеде, неясна и требует дальнейших исследований [11, 12, 13].Кроме того, надежность ФСГ является сомнительной из-за его пульсирующего и циркадного высвобождения и его изоформ. Нет доступных значений отсечения для прогнозирования плохих респондентов.

3.1.3 Антимюллеров гормон

Антимюллеров гормон (АМГ) - это димерный гликопротеин, вырабатываемый исключительно гранулезными клетками преантральных (первичных и вторичных), а также очень маленьких и малых антральных фолликулов (2–6 мм) в яичнике. , Уровни АМГ в сыворотке отражают количество фолликулов, которые перешли из первичного пула в растущий, но все еще не находятся под контролем гонадотропинов.Секреция АМГ начинается после перехода фолликулов от первичной к первичной стадии и продолжается до тех пор, пока фолликулы не достигнут антральной стадии диаметром 2–6 мм. Количество малых антральных фолликулов косвенно отражает размер пула примордиальных фолликулов. С уменьшением количества антральных фолликулов с возрастом производство АМГ, по-видимому, снижается и становится неопределяемым во время и после менопаузы. Физиологическая функция AMH - модулировать рекрутирование примордиальных фолликулов.Он подавляет действие ФСГ на рост и отбор фолликулов. Считается, что АМГ отражает рост фолликулов, не зависящий от ФСГ, поэтому он является прямым показателем резерва яичников. АМГ отражает качественную и количественную оценку овариального резерва. Уровни АМГ также сильно коррелируют с количеством базальных антральных фолликулов (AFC), измеренным с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Уровни АМГ в сыворотке обратно пропорциональны возрасту от 25 лет и достигают неопределяемого уровня после менопаузы, таким образом, уровни АМГ являются важным маркером резерва яичников.Уровни АМГ в сыворотке можно измерить в любой день цикла, и в отличие от других биохимических маркеров он не демонстрирует межцикловой изменчивости. Пороговые значения 0,2–1,26 нг / мл использовались для выявления пациентов с плохим ответом с чувствительностью 80–87% и специфичностью 64–93%. Таким образом, понимая его клинические последствия, АМГ также может прогнозировать гиперреагирование во время лечения. Номограммы значений AMH могут предсказать и идентифицировать связанное с возрастом физиологическое снижение уровней AMH и, следовательно, овариального резерва, а аномальные отклонения уровней AMH могут быть использованы для консультирования пар, желающих отложить роды.Тем не менее имеющихся данных недостаточно, чтобы предположить, что сывороточный АМГ может использоваться в качестве единственного маркера для прогнозирования беременности. Кроме того, исследования уровней АМГ в фолликулярной жидкости показали, что ооциты, полученные из фолликулов с более высокими уровнями АМГ, имеют лучший потенциал фертильности по сравнению с яйцами с более низким уровнем АМГ [14, 15, 16]. Оценки АМГ в сыворотке также были полезны для диагностики «переходной недостаточности яичников» и «незаметной недостаточности яичников».

Исследования, проведенные с участием фертильных женщин, четко показали снижение сывороточного уровня АМГ с возрастом.АМГ является одним из первых маркеров, демонстрирующих прогрессивное снижение у молодых женщин с возрастом, что дает возможность женщинам пройти скрининговый тест для предупреждения задержки родов. Уровень АМГ 0,5–1,26 нг / мл указывает на приближающуюся менопаузу в ближайшие 3-5 лет [17, 18]. АМГ также является наиболее многообещающим маркером для прогнозирования возраста естественной менопаузы. Уровни АМГ в сыворотке не контролируются осью гипофиза гипоталамуса, что делает его важным маркером при диагностике таких состояний, как СПКЯ и преждевременная недостаточность яичников.

3.1.4 Ингибин B

Ингибин B - это гликопротеиновый гормон, продуцируемый мелкими фолликулярными гранулезными клетками яичников, и, таким образом, он является косвенным индикатором фолликулярного пула. Ингибин B не является надежным параметром для измерения резерва яичников, хотя сывороточные уровни <45 пг / мл были связаны с плохой реакцией на контролируемую стимуляцию яичников, поскольку он не является надежным предиктором беременности. Уровни ингибина B ниже у пациентов с плохим ответом, чем у женщин с нормальным овариальным резервом.Уровни ингибина B, если они преувеличены в стимулированном цикле, являются показателем гиперответа, поэтому его можно использовать для мониторинга ответа на экзогенный ФСГ. Не рекомендуется использовать ингибин B в качестве единственного предиктора ответа яичников [19].

3.1.5 Базальный эстрадиол

Эстрадиол - стероидный гормон, секретируемый клетками гранулезы растущих фолликулов яичников. Базальный эстрадиол на 2-й или 3-й день обычно оценивается для наблюдения за ранним развитием ооцитов. Эстрадиол также оказывает отрицательную обратную связь на секрецию ФСГ из гипофиза, поэтому высокий базальный эстрадиол может снизить уровень ФСГ.Таким образом, это полезный параметр в сочетании с ФСГ для определения базового овариального резерва. Повышенный базальный эстрадиол был связан с плохой реакцией на стимуляцию яичников. Раннее повышение уровня эстрадиола в сыворотке крови является характерным признаком репродуктивного старения и может снизить повышенный базальный уровень ФСГ до нормального уровня, что приведет к неверной интерпретации теста.

4. Проба с провокацией цитрата кломифена

Это динамический тест функции яичников. Это в основном включает в себя тестирование базального уровня ФСГ и эстрадиола в сыворотке на третий день.После этого следует введение 100 мг таблеток цитрата кломифена в день в течение 5 дней с 5 по 9 день цикла. Уровень ФСГ измеряется на 10-й день цикла. В случае низкого резерва ФСГ повышается на 10-й день. ФСГ является основным стимулом для окончательного созревания фолликулов. Он находится под отрицательной обратной связью со стороны эстрадиола и ингибина B. Базальный уровень ФСГ повышен, это указывает на уменьшение пула фолликулов. Проба с провокацией кломифена цитрата является хорошим предиктором резерва яичников, но не абсолютным показателем гипофункции яичников.Таким образом, клиническая ценность CCCT не намного лучше, чем комбинация базального ФСГ и AFC. Уровни ФСГ на 3-й или 10-й день, превышающие 10 мМЕ / мл, в большинстве исследований считаются ненормальными. Хотя существуют разные мнения, CCCT остается золотым стандартом в тестировании резерва яичников. Обоснование этого теста состоит в том, что по мере развития фолликула яичника у пациентов с нормальной функцией яичников он будет производить уровни ингибина и эстрадиола, достаточные для подавления выработки ФСГ к 10-му дню соответствующего цикла [20].Другие используемые динамические тесты - это GAST (тест на стимуляцию аналога GnRH) и EFFORT (тест на экзогенный ФСГ яичникового резерва).

5. Параметры УЗИ

5.1 Количество антральных фолликулов

После менархе постепенно устанавливается регулярная овуляция каждые две недели. Незрелый ооцит, покрытый гранулезой и клетками теки, находится в небольшой заполненной жидкостью полости, называемой антральным фолликулом. Эти небольшие полости, заполненные жидкостью, визуализируются сонологически в ранней фолликулярной фазе. Они отражают фолликулы, которые были отобраны из примордиального фолликула в этой волне (волновая теория фолликулогенеза), поэтому количество антральных фолликулов может варьироваться в различных менструальных циклах.Нет четкого консенсуса по критериям выявления антральных фолликулов. В различных литературных обзорах предполагается, что фолликулы диаметром от 2 до 10 мм можно рассматривать как AFa [5, 21]. Таким образом, количество антральных фолликулов (AFC) - это количество фолликулов с полостью менее 10 мм в диаметре при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (TVUS) в ранней фолликулярной фазе цикла (рис. 4a – c). Количество антральных фолликулов - это количественный аспект старения яичников. Считается, что как прямой маркер когорты растущих фолликулов в начале менструального цикла, AFC сильно коррелирует с количеством примордиальных фолликулов, присутствующих в яичнике, и, следовательно, с резервом яичников.Антральные фолликулы обычно измеряются с помощью 2-мерного трансвагинального ультразвукового исследования в ранней фолликулярной фазе путем усреднения двух перпендикулярных измерений. Сделанная инверсия полезна для подсчета нескольких фолликулов. Количество фолликулов в обоих яичниках добавляется к общему количеству антральных фолликулов. (АФК). AFC преимущественно использовалась как маркер овариального резерва в течение определенного периода времени. Подсчет 8–10 считается нормальным ответом яичников. Разные диаметры используются для определения антральных фолликулов разного размера, таких как 2–6 и 7–10 мм.Нет четкого консенсуса относительно размера антральных фолликулов, которые действительно представляют яичниковый резерв. Количество маленьких антральных фолликулов (2–6 мм) в значительной степени зависит от возраста, а также от всех протестированных эндокринных ОРТ, что позволяет предположить, что количество малых антральных фолликулов представляет собой функциональный резерв яичников. Видно, что количество антральных фолликулов размером 2–6 мм уменьшается с возрастом и коррелирует с другими маркерами, такими как базальный уровень ФСГ в сыворотке и CCCT, тогда как фолликулы размером 7–10 мм остаются постоянными и, таким образом, первые, по-видимому, являются более надежный маркер овариального резерва.Повторные измерения антральных фолликулов показали, что существует лишь ограниченная межцикловая изменчивость. 3D-ультразвуковая визуализация также не имеет большего преимущества по сравнению с 2D-ультразвуком для выявления функционального резерва яичников [22, 23, 24, 25]. Мета-анализ показал, что женщины с AFC менее четырех в 8,7 раз чаще не забеременели после ЭКО (два исследования; 95% ДИ), чем женщины с AFC четыре или более. Чувствительность и специфичность AFC для прогнозирования отмены цикла составила 66.7 и 94,7% соответственно [21].

Рис. 4.

(a) Количество антральных фолликулов яичников у лиц с гипореактивностью; (b) количество антральных фолликулов яичников у нормальных респондентов; и (c) количество антральных фолликулов яичников у гиперреагентов.

5.2 Объем яичников

Объем яичников рассчитывается путем визуализации и калибровки яичника в трех перпендикулярных плоскостях с использованием формулы объема эллипсоида как (L1 × L2 × L3 × π / 6). Альтернативный автоматический метод - это расчет объема яичников с помощью «компьютерного анализа виртуального органа» или ВОКАЛА.Прогнозирующая способность объема яичников к плохому ответу явно хуже, чем у AFC. Следовательно, AFC можно считать тестом первого выбора при оценке количественного резерва яичников перед ЭКО. Общий базальный объем яичников (BOV) получается путем сложения объемов обоих. Объем яичников остается постоянным до перименопаузального периода, и измерение не увеличивает положительную прогностическую ценность AFC. Кроме того, уменьшение базального объема яичников - очень позднее явление у женщин старше 40 лет [25, 26].Измерение объема яичников при пороговом значении 3 см 3 показало специфичность для прогнозирования отмены цикла и невынашивания беременности 92% (три исследования, 95% ДИ, 89–94) и 93% (три исследования, 95%). % CI) соответственно [21].

5.3 Васкуляризация стромы яичника

Наблюдение допплеровского кровотока в строме яичника во время стимуляции яичников было изучено в циклах ЭКО. Плохая васкуляризация стромы яичника ухудшает доступ гонадотропинов к фолликулам яичника.Power Doppler US в сочетании с 3D VOCAL - подходящий подход для корреляции сосудистой сети яичников с ответом яичников на АРТ. Постепенное увеличение доплеровского потока, отмеченное во время стимуляции, может предоставить дополнительную информацию для AFC (Рисунок 5) [27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

Рисунок 5.

Допплеровские измерения васкуляризации стромы яичника с двухмерным допплеровским расчетом индекса пульсации и индекса удельного сопротивления.

6. Заключение

Патофизиология яичников сложна.Фолликулогенез яичников, разрыв фолликулов и лютеиновый переход должны быть тщательно изучены. Оценка эндометрия также должна проводиться в нестимулированном цикле. Уровни гормонов сыворотки следует измерять в нормальном неиндуцированном менструальном цикле, чтобы изучить резерв яичников и обнаружить любые недиагностированные синхронизирующие дефекты в интервале инвазии эмбриона и имплантации эндометрия. Соноэндокринология - это новая наука о визуализации, которая расшифровывает гормональное действие на органы-мишени. Подсчет антральных фолликулов при пороговом значении менее четырех имело высокую специфичность для прогнозирования отмены цикла при вспомогательной репродукции.Объем яичников при пороговом значении 3 мл 3 имел высокую специфичность для прогнозирования отсутствия беременности и отмены цикла при вспомогательной репродукции. Допплеровские исследования стромального кровотока яичников являются многообещающими, но необходимы дополнительные исследования. AFC и объем яичников обеспечивают прямые измерения ответа яичников, в то время как AMH, ингибин B и эстрадиол высвобождаются из растущих фолликулов и, таким образом, отражают фолликулярную когорту, выбранную из фолликулярного пула.

Отделение лечения малообеспеченных людей

Эндокринология и питание

  • Фертильность и эндокринология
  • Беременность и эндокринология
  • Подростковый возраст и фертильная фаза
  • Репродуктивная эндокринология
  • Менопауза и эндоцинология
  • Андрология и эндокринология

Смотрите также