Протокол лечения рака яичников


онкология яичников у женщин симптомы и лечение, клинические рекомендации по лечению рака яичников

Лечение рака яичников более трёх десятилетий базировалось на применении в качестве «золотого стандарта» бюджетной комбинации цисплатина с циклофосфаном, безоговорочно отвергнутой сегодня. Эффективные схемы химиотерапии, дополненные таргетными препаратами, не изменили значимости хирургического вмешательства для избавления от рака и не лишили операцию лидирующих позиций в программе терапии.

Несмотря на технические сложности и большой объём хирургии, операция при раке яичника необходима, но не всегда возможна на первом этапе.

Какие варианты рака яичников возникают

Рак яичников неоднороден — это восемь клеточных вариантов злокачественного процесса, развивающиеся из разных элементов слизистой оболочки яичников. К раку не относятся тоже злокачественные, но возникающие из другой по структуре ткани герминогенные и гранулезоклеточные опухоли.

Каждый морфологический вариант имеет собственные перспективы на дальнейшее развитие и индивидуальную чувствительность к лечебным мероприятиям:

  • Наиболее многочисленную группу представляет серозная карцинома низкой или высокой злокачественности, иногда с признаками гормональной чувствительности — рецепторами половых гормонов на мембранах клеток;
  • Эндометриоидная карцинома может быть манифестацией генетической мутации, связанной с наследственным раком;
  • Муцинозная и серозно-муцинозная карциномы, выделяют специфические белки, которые определяются в крови больной женщины под названием «онкомаркеры» РЭА и СА-19.9;
  • Светлоклеточная карцинома, как правило, обещает высокую вероятность рецидива;
  • Недифференцированный тип относится к процессам очень высокой агрессивности при такой же высокой чувствительности к цитостатикам;
  • Редкие в онкогинекологической практике опухоль Бреннера и смешанная эпителиальная карцинома.

Когда химиотерапия заменяет операцию

При всех клеточных вариантах рака яичников без операции излечение не гарантируется. Операция выполняется даже при обширном поражении брюшной полости и при асците. Всегда желательно полное удаление всех видимых раковых очагов, но, когда это технически невыполнимо, ограничиваются частью опухолевых узлов, а оставшиеся уничтожают химиотерапией.

Лапароскопические операции при раке яичников не признаются стандартом лечения, поскольку не позволяют обнаружить и удалить все рассыпанные по брюшной полости новообразования, лапароскопия используется исключительно для диагностики.

Отказывают в хирургическом вмешательстве при наличии в малом тазу неподвижной из-за подрастания к тазовым костям — «вколоченной» опухоли, когда внутренние половые органы, сосуды и нервные пучки спаяны с поражёнными яичниками в единый и неразделимый конгломерат. Противопоказание для хирургии — «выход» рака за пределы брюшной полости, а также метастазы в пупок или органы вне брюшной полости, что считается 4 стадией.

При невозможности хирургического вмешательства на первом этапе проводится химиотерапия. Стандарт лекарственного лечения — сочетание паклитаксела или доцетаксела с платиновым производным (цисплатин, карбоплатин).

После 2–3 курсов врачебный кворум повторно обсуждает вопрос возможности оперативного удаления остаточной опухоли. Курсы химиотерапии продолжаются и после операции — суммарным числом не больше 6. При полном отказе от хирургии не рекомендуется больше 8 циклов ХТ, так как опухоль уже выработала механизм устойчивости к применяемым цитостатикам и не реагирует на лечение.

Какие новые методы используются при раке яичников

Новые, помимо обновлённого стандарта химиотерапии, методы и способы лечения рака яичников отозвались существенным увеличением продолжительности жизни и процента излечившихся женщин.

  • Первый из новых методов — цитостатическое лечение на 3 стадии рака яичников можно из внутривенного переформатировать на внутрибрюшинное введение, если во время операции установить лапаропорт. Введение препарата в брюшную полость легче переносится и можно вводить лекарство в большей дозе.
  • Второе обновление касается лечения пациенток с 3 и 4 стадиями рака яичников — это добавление к стандартной химиотерапии моноклонального антитела бевацизумаба, повышающего результативность терапии. В качестве поддержки достигнутого результата введения могут продолжаться и после завершения всех циклов химиотерапии, в общей сложности чуть больше года. Препарат не рекомендуется использовать до операции.
  • Третье обновление — использование блокатора фермента олапариба для сохранения позитивных результатов, достигнутых при лечении рецидивной опухоли цитостатиками.
  • Четвёртая новация — признание эффективности гормональной терапии при раке яичников и назначение антигормонов профилактически и при генерализации. Так при наличии рецепторов половых гормонов в клетках серозной карциномы низкой злокачественности могут назначаться гормональные препараты.
  • Пятая — существенно улучшает результат операции совмещение внутриполостной химиотерапии с локальной гипертермией (HIPEC). Это действительно инновационная методика пока доступна единичным клиникам и нашей тоже.
  • Шестое — применение при рецидиве нечувствительного к платине рака принципа метрономной терапии, когда стабилизация ракового процесса достигается регулярным приёмом небольших доз цитостатиков в таблетках.

Химиотерапия в лечении рецидива рака яичников

О неблагополучии после успешного первичного лечения и свободных от проявлений болезни месяцев и лет (ремиссии) может свидетельствовать двукратное и дважды констатированное повышение онкомаркера СА-125, но вопрос о возобновлении химиотерапии будет поставлен только при обнаружении новых или увеличении «старых» опухолевых узлов.

Варианты химиотерапии при возврате болезни:

  • Если после завершения первичной химиотерапии прошло меньше полугода, то схему лекарств полностью меняют, предлагая для лечения только один цитостатик из восьми возможных, а некоторые препараты можно комбинировать с бевацизумабом;
  • Если рецидив случился более чем через полгода после завершения первичного лечения, то говорят о чувствительности к платиновым производным, что позволяет и дальше включать их в комбинацию вместе с ранее не применяемыми препаратами и бевацизумабом;
  • Два свободных от болезни года позволяют вернуться к первичной схеме ХТ.

Проводят от 4 до 6 курсов, при резистентности, которая проявляется продолжающимся увеличением опухоли, предлагается метрономная терапия или антигормоны, но только при наличии рецепторов. Если достигается позитивный результат, для его закрепления возможен приём олапариба, блокирующего восстанавливающий ДНК фермент.

При муцинозном раке неплохо «работают» цитостатики, традиционно используемые при раке кишки, при светлоклеточном варианте — иринотекан с циплатином. При исчерпании эффекта химиотерапии оба варианта рака могут ответить на лучевую терапию, если нет асцита.

Когда пациентке отказывают в продолжении лечения, мотивируя его «бесперспективностью и вредностью» для здоровья, наши врачи найдут возможность помочь, в том числе с включением в международный протокол лечения. В нашей клинике придерживаются индивидуального подхода, который всегда базируется на доказательной медицине, поэтому на всех этапах развития заболевания рассматривают возможность и целесообразность оперативного лечения. Даже плохой прогноз не препятствует профессиональному, основанному на достижениях современно науки, онкологическому лечению ради жизни.

Список литературы

1. Тюляндин С. А., Коломиец Л. А., Морхов К. Ю. с соавторами/ Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO, 2018
2. Aghajanian C., Goff B., Nycum L.R. et al/ Final overall survival and safety analysis of OCEANS, a phase 3 trial of chemotherapy with or without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer// Gynecol Oncol, 2015, V139, № 1
3. Ebell M.H., Culp M.B., Radke T.J. /A Systematic Review of Symptoms for the Diagnosis of Ovarian Cancer// Am J Prev Med, 2016, v. 50, № 3
4. Ledermann J., Harter P., Gourley C. et al/ Olaparib maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed serous ovarian cancer: a preplanned retrospective analysis of outcomes by BRCA status in a randomised phase 2 trial// Lancet Oncol, 2014;15
5. Oza A.M., Cook A.D., Pfisterer J. et al/ Standard chemotherapy with or without bevacizumab for women with newly diagnosed ovarian cancer (ICON7): overall survival results of a phase 3 randomised trial// The Lancet Oncology, 2015, V16, № 8
6. Rooth C. /Ovarian cancer: risk factors, treatment and management//Br J Nurs, 2013, V22, № 17.

Рак яичников - Варианты лечения рецидивирующего рака

Рецидивирующий рак яичников (включая рак маточной трубы и первичный рак брюшины)

1. Что должен знать каждый врач

Современное лечение рецидивирующего рака яичников, первичного рака брюшины или маточного рака продолжает развиваться и теперь дает женщинам надежду на более длительную выживаемость при улучшении качества жизни, хотя излечение остается труднодостижимым после рецидива болезни. К сожалению, до 70% пациентов, у которых изначально был рак яичников на поздней стадии, рецидивируют.

Рецидив рака яичников может иметь различные проявления, поскольку заболевание может протекать бессимптомно или протекать бессимптомно. Подтверждение рецидива вызывает разочарование как для пациента, так и для врача, так как реакция на первичную терапию после первоначальной операции часто бывает полной, и, таким образом, пациенты воодушевлены достижением полной ремиссии без признаков какого-либо активного заболевания, только чтобы быть разочарованными снова.

Обычно пациенты наблюдаются каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, а затем каждые 6 месяцев в течение не менее 5 лет после окончания начальной химиотерапии.Несмотря на то, что существуют установленные факторы риска рецидива, такие как стадия и степень опухоли, результат или прогноз рецидива не может быть определен для любого отдельного пациента. У некоторых пациентов с очевидным хорошим прогнозом заболевание будет рецидивировать, а у некоторых пациентов с плохим прогнозом болезнь никогда не будет рецидивировать после первоначального адъювантного лечения. Технически считается, что пациенты, не отвечающие на лечение первой линии, имеют стойкое, а не рецидивирующее заболевание; тем не менее, многие варианты лечения одинаковы для обеих групп.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика рецидива обычно основывается на развитии симптомов или обнаружении повышения значения CA-125. Когда симптомы прогрессируют или уровни CA-125 существенно повышаются (по крайней мере, в два раза выше верхних пределов нормы), обычно назначают исследования изображений. Наиболее распространенным является компьютерная томография, но в некоторых случаях может быть предпочтительна только ПЭТ-сканирование или предпочтительно с КТ, а также МРТ или УЗИ.

Некоторые ставят под сомнение ценность регулярного следования значениям CA-125, поскольку есть одно исследование, которое показало, что не было продемонстрировано улучшения выживаемости, когда пациенты были рандомизированы для удержания результатов CA-125 и лечения только в случае появления симптомов, что привело к визуализации по сравнению с активным лечением растут значения, даже если у пациента нет симптомов или серьезного заболевания при визуализации.Фактически, в группе, осведомленной о СА-125, проводилось больше химиотерапии, но качество жизни было хуже, предположительно вторично из-за побочных эффектов химиотерапии, и выживаемость не улучшилась. Несмотря на эти данные, у большинства пациентов в США значения CA-125 все еще проверяются во время наблюдения.

Надежность повышенного CA-125 с использованием критериев GCIG надежно предсказывает рецидив заболевания у подавляющего большинства пациентов. Не все эпителиальный рак яичников экспрессируют CA-125; таким образом, этот маркер не так эффективен, если не повышен во время первоначального диагноза.Также важно понимать, что иногда пациенты могут иметь ложноположительный результат в результате плохого клиренса из-за заболевания почек или печени или воспаления в брюшной полости, что может привести к умеренному увеличению маркеров. Тем не менее, если тенденция продолжает усиливаться, вероятность ложноположительного результата резко снижается. Также можно использовать другие новые маркеры, такие как HE4, для наблюдения за рецидивом рака яичников.

Выявление рецидива заболевания чаще всего осуществляется с помощью визуализации после того, как у пациента появятся такие симптомы, как боль, вздутие живота, раннее чувство насыщения, изменение привычек мочеиспускания или кишечника, или повышенный уровень опухолевого маркера в сыворотке крови при рутинном наблюдении.Биопсия обычно не требуется для подтверждения, если у пациента не было других злокачественных новообразований или поражение при сканировании не было четко определено. Повышение значений CA-125 обычно предшествует рентгенологическому подтверждению примерно на 3 месяца.

3. Менеджмент

A. Когда следует начинать терапию?

Терапия обычно начинается немедленно, если визуализация показывает серьезное заболевание, любое поражение твердых органов или надвигающуюся непроходимость кишечника. В противном случае время начала лечения рецидивирующего рака яичников может быть индивидуализировано.

B. Какой должна быть терапия при рецидивирующем раке?

Лечение рецидива должно быть направлено на продление выживаемости, смягчение симптомов и повышение качества жизни. Лечение пациентов с рецидивирующим раком яичников в основном было эмпирическим, и имелись ограниченные данные, которые четко устанавливали предпочтительный выбор, комбинации и последовательность постоянно расширяющегося набора доступных терапевтических вариантов. Недавние испытания и составление руководств предложили клинические рекомендации по лечению рецидивирующего рака яичников.

Текущее лечение рецидивирующего рака яичников обычно диктуется интервалом времени до диагностирования рецидива заболевания. Пациенты классифицируются на подгруппы чувствительных к платине, резистентных к платине или упорных к платине подгрупп.

Статус чувствительности к платине определяется продолжительностью времени, в течение которого пациент получал терапию первой линии, при этом 6 месяцев отмечают границу между чувствительными и резистентными пациентами. Пациенты, у которых наблюдается прогрессирование опухоли во время терапии первой линии, определяются как пациенты с резистентной к платине болезнью.

6-месячное разграничение между чувствительным к платине и устойчивым к платине заболеванием основано на изменениях в частоте ответа при сравнении пациентов до и после этого произвольного отсечения. Пациенты, которые рецидивируют сразу через 6 месяцев после прекращения лечения платиной, могут реагировать аналогичным образом на пациента, опухоль которого резистентна к платине, по сравнению с пациентом, опухоль которого рецидивирует через 12 или более месяцев. Частота ответа на повторную провокацию платиной значительно возрастает через 12 месяцев после начала терапии первой линии.

Платинорефрактерная болезнь

Пациенты с рефрактерным заболеванием демонстрируют отсутствие ответа на терапию первой линии, чаще всего в виде прогрессирующего заболевания. Эти пациенты обычно демонстрируют плохую объективную реакцию почти на все препараты, доступные для повторного лечения, и выбор терапии зависит от желаний пациента и сопутствующих заболеваний.

Пациенты, у которых развивается резистентная к платине болезнь, являются хорошими кандидатами для клинических испытаний, поскольку потенциально могут быть обнаружены новые активные агенты.Кроме того, необходимо тщательное обсуждение с пациентом и ее семьей, чтобы сообщить об общем неблагоприятном прогнозе и низкой вероятности идентификации агента, который даст объективный ответ любой значительной продолжительности. Некоторые пациенты могут продолжить активное лечение, в то время как другие могут выбрать поддерживающую терапию. В случае, если пациенты проходят лечение химиотерапевтическими препаратами и у них развивается стабильное заболевание, может быть разумным продолжить лечение до тех пор, пока не появятся очевидные признаки прогрессирования заболевания.

Платинорезистентная болезнь

У пациентов, у которых определено заболевание с резистентностью к платине, появляются объективные доказательства рецидива заболевания в течение 6 месяцев после предыдущей терапии на основе платины. Технически, чтобы быть определенными как резистентные, этим пациентам следует повторно вводить платину и, в свою очередь, показать отсутствие клинического ответа.

Из-за низкой скорости реакции на повторную стимуляцию этих пациентов большинство клиницистов пропускают повторную стимуляцию платинами и сразу переходят к другим методам лечения.Если обнаружено, что агент приводит к стабильному заболеванию со смягчением или устранением симптомов, эти пациенты, вероятно, получают клиническую пользу, несмотря на то, что теперь они демонстрируют объективные доказательства ответа. Таким образом, этим пациентам может быть полезно продолжать лечение до прогрессирования.

Наиболее распространенные методы лечения заболеваний, устойчивых к платине, перечислены в Таблице I. Таблица I.n

Общие методы лечения платинорезистентной болезни

Варианты терапии

Три новых агента с уникальными цитотоксическими механизмами действия были наиболее часто используемыми препаратами в условиях резистентности к платине.Два из этих агентов, пегилированный липосомальный доксорубицин (PLD) и топотекан, одобрены FDA для лечения рецидивирующего рака яичников. В настоящее время PLD является наиболее часто используемым из всех вариантов в этой ситуации, однако нехватка лекарств в 2011 году и в последующий период изменила назначение. Третий агент, гемцитабин, был одобрен только в комбинации с платиной в группе, чувствительной к платине, но использовался в комбинации, а также в качестве одного агента при резистентном заболевании.

PLD

PLD состоит из доксорубицина, который инкапсулирован в липосомы, а затем пегилирован или покрыт полиэтиленгликолем.Эти два процесса приводят к заметному снижению сердечной токсичности, связанной с доксорубицином, при одновременном продлении периода полужизни соединения PLD, так что требуется менее частое дозирование.

В исследованиях фазы II было показано, что PLD дает 14-20% ответ при использовании в качестве единственного агента у пациентов с рецидивирующим заболеванием. Основное рандомизированное испытание фазы III сравнивало PLD с топотеканом и продемонстрировало аналогичную скорость ответа и время до прогрессирования. Обновленный анализ выживаемости в этом исследовании показал, что пациенты, получавшие PLD, имели общее преимущество в выживаемости по сравнению с пациентами, получавшими топотекан, из-за значительного преимущества PLD в выживаемости, наблюдаемого у пациентов с чувствительным к платине заболеванием.Выживаемость статистически не различалась между агентами для пациентов с платинорезистентным заболеванием.

Утвержденная FDA доза для PLD 50 мг / м2, вводимая каждые 4 недели, чаще всего снижается до 40 мг / м2, чтобы снизить частоту двух наиболее распространенных значимых токсических эффектов: ладонно-подошвенной эритродистезии (PPE) и мукозита.

Топотекан

Топотекан - полусинтетическое производное кампотецина. Его механизм действия - прямой ингибитор топоизомеразы I.Этот фермент имеет решающее значение в процессе репликации ДНК, и ингибирование этого фермента топотеканом приводит к одно- и двухцепочечным разрывам ДНК, которые накапливаются и приводят к апоптотической гибели клеток. Частота ответа на топотекан составила 14–18% у пациентов, клинически определенных как резистентные к платине или резистентные к платине. Примечательно, что в большинстве исследований до 50% пациентов демонстрировали стабильное заболевание.

Препарат вводился по установленному на этикетке 5-дневному графику с 30-минутными внутривенными (IV) болюсными инфузиями 1.5 мг / м 2 повторять каждые 21 день. Ограничивающая дозу токсичность, связанная с этим режимом, выражалась в значительной нейтропении. Были исследованы более низкие дозы топотекана для снижения частоты нейтропении 3 и 4 степени, которая может приближаться к 80% при традиционном режиме дозирования. Результаты этих исследований продемонстрировали, что дозу топотекана можно снизить до 1,25 или даже 1,0 мг / м 2 без значительного снижения эффективности при одновременном снижении частоты токсичности.

Хотя эти данные были основаны на 5-дневной инфузии каждые 3 недели, данные фазы II предполагают, что еженедельное введение топотекана в дозе 4 мг / м 2 является переносимым и эффективным. Этот еженедельный режим связан с меньшей миелосупрессией, но эквивалентная противоопухолевая активность не всегда наблюдалась во всех исследованиях, поскольку некоторые показали снижение эффективности, особенно с точки зрения ответа на недельный график. Другие исследовали использование 3-дневной схемы инфузии в дозе 2,0 мг / м 2 со смешанными результатами с точки зрения эффективности, но также со снижением токсичности.В настоящее время, похоже, наиболее часто используется недельный график, несмотря на опасения по поводу уменьшения количества ответов.

гемцитабин

Нуклеозидный аналог гемцитабина первоначально был показан при раке поджелудочной железы и использовался при нескольких злокачественных новообразованиях, включая карциному яичников. При использовании при резистентном или резистентном к платине паклитакселу раке яичников частота объективного ответа составила 16% при средней продолжительности ответа 4 месяца.

Гемцитабин хорошо переносится и не проявляет кумулятивной миелосупрессии, и его вводят еженедельно в дозах от 800 до 1200 мг / м. 2 .Данные комбинации с PLD или платиной продемонстрировали впечатляющую частоту ответа у пациентов с резистентностью к платине с ответами в диапазоне 40%. Группа гинекологической онкологии (GOG) завершила исследование, которое показало только 16% ответ на лечение резистентных к платине пациентов при лечении комбинацией цисплатина и гемцитабина, но выживаемость без прогрессирования (ВБП) оказалась впечатляющей.

Прочие агенты

Для лечения рака яичников доступен ряд других средств.Еженедельное введение паклитаксела является часто используемым вариантом, и показатели ответа для этих пациентов лучше, чем у других вариантов. Одним из наиболее активных отдельных агентов при заболевании, устойчивом к платине, является новое таксановое соединение, доцетаксел, которое продемонстрировало значительную активность с впечатляющими показателями ответа на один агент.

Одно хорошо проведенное исследование, проведенное Группой гинекологической онкологии (GOG), показало ответ 22%. Гексаметилмеламин также одобрен FDA для лечения рецидивирующего рака яичников и продемонстрировал активность у пациентов с заболеванием, устойчивым к платине и / или паклитакселу.Однако в исследовании GOG было отмечено, что он имеет очень ограниченную активность у пациентов с рецидивом платинорезистентного рака яичников.

Было отмечено, что пероральный этопозид обладает значительной активностью при резистентном к платине раке яичников. В исследовании GOG, в котором пациенты получали начальную дозу 50 мг / м 2 в течение 21 дня, исследователи отметили полный ответ 7% и частичный ответ почти 20%, а общий ответ составил 27%. Более высокие кумулятивные дозы и длительная терапия увеличивают риск миелодиспластических синдромов и острых лейкозов.Эти опасения имеют меньшее значение для пациентов с плохим прогнозом и платинорезистентной болезнью.

Ифосфамид, алкилирующий агент, вводится в дозе 1,0 или 1,2 г / м 2 в течение 5 дней плюс 200 мг / м 2 или 240 мг / м 2 в комбинации с месной для защиты от геморрагии цистит. В одном исследовании этот режим дал 12% ответов у пациентов, резистентных к платине. Другие агенты, такие как тамоксифен, демонстрируют эффективность 10-15% у пациентов с резистентными к платине карциномами яичников.У резистентных к платине пациентов еженедельное введение винорелбина в дозе 25 мг / м 2 внутривенно дает ответ примерно на 20%.

Бевацизумаб, средство против ангиогенеза, еще не одобрено для лечения рака яичников в США, но это соединение оказалось многообещающим для пациентов с рецидивирующим заболеванием. В одном исследовании GOG со смесью резистентных к платине и чувствительных пациентов частота ответа составила 21% и отсутствие прогрессирования заболевания у более чем 40% пациентов через 6 месяцев.Это соединение особенно эффективно при асците и плевральном выпоте. Данные о комбинациях бевацизумаба с химиотерапевтическими средствами, такими как низкие дозы циклофосфамида, также показали активность. Побочные эффекты обсуждаются ниже.

Другой агент, не одобренный для лечения рака яичников, но обладающий продемонстрированной активностью, - это пеметрексед, антифолат, который ингибирует множество ферментов в пути синтеза ДНК. Документально подтверждена синергия между платиной и пеметрекседом. Для оценки противоопухолевой активности и токсичности пеметрекседа у пациентов с персистирующим или рецидивирующим платинорезистентным эпителиальным раком яичников или первичным раком брюшины, у которых не получилось пройти более приоритетные протоколы лечения, GOG провела многоцентровое совместное групповое исследование фазы II.Пеметрексед 900 мг / м 2 вводили в виде внутривенной инфузии в течение 10 минут каждые 21 день и продолжали до прогрессирования заболевания или неприемлемых побочных эффектов.

Всего в исследование был включен 51 пациент, получивший 259 циклов (медиана: 4; диапазон 1-19) пеметрекседа. 40% пациентов получили 6 и более циклов. Был 1 полный ответ и 9 частичных ответов (21% ORR) со средней продолжительностью ответа 6,8 месяцев. Еще 35% имели стабильную болезнь в течение 4,1 месяца. Тридцать восемь процентов имели прогрессирующую болезнь.Медиана ВБП составляла 3+ месяца при OS 11,4+ месяцев. Лечение хорошо переносилось; токсичность 3/4 степени включала нейтропению (42%), лейкопению (25%), анемию (15%) и общие симптомы (15%). О смертельных случаях, связанных с лечением, не сообщалось.

Гормональные агенты, включая тамоксифен, показали активность при рецидивирующем раке яичников, особенно у пациентов с карциномой псаммомы. Эти агенты могут вызывать антиангиогенные эффекты и хорошо переносятся.

Болезнь, чувствительная к платине

Подход к лечению пациентов, которые рецидивируют более чем через шесть месяцев после получения первичной платиновой терапии, определяемой как заболевание, чувствительное к платине, обычно представляет собой комбинированную химиотерапию.Эта комбинация включает агент платины.

Вопрос в том, следует ли этим пациентам повторно лечить таксаном в дополнение к препарату платины? Второй вопрос: следует ли лечить всех пациентов преимущественно по схеме на основе платины или некоторых пациентов следует лечить неплатиновыми соединениями во время первого рецидива? Если да, то кто лучше всего подходит для лечения неплатиновым агентом? Общие комбинации на основе платины перечислены в Таблице II. Таблица II.n

Чувствительность к платине: основные испытания фазы III

Несколько крупных рандомизированных исследований изучали роль комбинированной терапии на основе платины по сравнению с монотерапией платиной у чувствительных к платине пациентов. Результаты этих испытаний показали, что добавление второго активного агента является преимуществом для тех пациентов, которые имеют адекватный статус работоспособности. Первое испытание было проведено исследователями ICON4 AGO OVAR 2.2 и сравнивало платину с платиной и таксаном.Это испытание, известное как ICON 4, показало статистически улучшенную выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость.

Анализ этого исследования фазы III выявил значительные методологические проблемы из-за неоднородности подгрупп, поскольку критерии включения и оценка ответа различались среди трех групп, в которые были включены пациенты. Тем не менее, важность преимущества в выживаемости, продемонстрированного в этом исследовании, нельзя полностью сбрасывать со счетов, и дублет на основе платины должен служить контрольной группой в будущих исследованиях.Средний интервал без лечения для обеих групп исследования превышал 12 месяцев в 75% случаев. Таким образом, преимущество комбинированной терапии у пациентов, которые рецидивируют через 6-12 месяцев после первичного лечения, в этом исследовании четко не установлено.

Исследование Intergroup в основном проводилось AGO (ArbeitsgemeinschaftGynakologischeOnkologie) и показало, что использование платины в сочетании с гемцитабином дает преимущество в выживаемости без прогрессирования по сравнению с использованием только платины.В этом испытании даже в когорте от 6 до 12 месяцев наблюдалось улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания.

К сожалению, методология этого исследования не позволила оценить общую выживаемость в качестве конечной точки, поскольку для оценки этой конечной точки было недостаточно данных, но не было тенденции к какому-либо значительному улучшению общей выживаемости. Кроме того, комбинация продемонстрировала большую токсичность. Частота нейтропении, тромбоцитопении и анемии 3/4 степени была статистически значимо выше в группе комбинированного лечения.

Эти исследования, безусловно, предоставляют доказательства в пользу первичной повторной обработки соединениями на основе платины. Однако применимость этих исследований ко всем пациентам с болезнью, чувствительной к платине, может быть не полностью обоснованной. У большинства пациентов в исследовании ICON4 были длительные интервалы без платины. Таким образом, может не потребоваться лечение платиной пациентов с более короткими интервалами без платины.

Можно достичь такой же эффективности путем секвенирования платины и других агентов без увеличения токсичности, наблюдаемого при комбинированной терапии на основе платины.Эти испытания установили новый стандарт. В настоящее время принято назначать комбинированную терапию на основе платины всем пациентам с интервалами без платины более 12 месяцев и большинству пациентов с рецидивом от 6 до 12 месяцев. Те, кто находится в 6-12 месяцах от предыдущего лечения, имеют опухолевый ответ, который не настолько превосходит ответ на отдельные агенты. Таким образом, монотерапия может рассматриваться как вариант для тех, кто рецидивирует через 6 месяцев после предыдущего лечения.

Дальнейшие испытания пытались определить лучший вариант для второго агента, который сочетается с платиной.В исследовании CALYPSO сравнивали карбоплатин / паклитаксел с карбоплатином / PLD у пациентов, чувствительных к платине, и было обнаружено умеренное, но статистически улучшенное PFS в пользу когорты PLD. Разницы в OS не было замечено, но исследователи пришли к выводу, что токсичность и качество жизни в целом, по-видимому, также благоприятствовали группе PLD.

Последние данные, которые будут представлены, объединили таргетный антиангиогенный агент с основой химиотерапии платина / гемцитабин у пациентов с болезнью, чувствительной к платине.В исследовании сравнивали только химиотерапию карбоплатином (AUC 4) / гемцитабином (1000 мг в дни 1 и 8) с тем же режимом плюс бевацизумаб 15 мг / кг с химиотерапией и до прогрессирования. Первичная конечная точка ВБП различалась на четыре месяца (12,4 против 8,4), в пользу когорты, получавшей бевацизумаб. Кроме того, процент ответов был выше (79% против 57%). Токсичность увеличивалась с увеличением артериальной гипертензии и протеинурии, но новых сигналов о безопасности не поступало, поскольку режим приема бевацизумаба переносился хорошо.GOG 213, помимо оценки ценности вторичной циторедукции у пациентов, чувствительных к платине, сравнивал ценность добавления бевацизумаба к химиотерапии карбоплатином и паклитакселом рандомизированным образом.

Решение о повторном лечении по сравнению с введением нового агента зависит от множества факторов, включая токсичность от предыдущей терапии, состояние пациента и сопутствующие заболевания, симптомы рецидива и цели терапии. Пациенты с болезнью, чувствительной к платине, являются отличными кандидатами для клинических испытаний.Эта подгруппа пациентов была краеугольным камнем при разработке новых лекарств, поскольку у них есть значительная и хорошо описанная частота ответа, которая служит ориентиром для сравнения с потенциально новыми активными соединениями.

Целевые агенты

Идея о том, что можно специфически воздействовать на молекулу, белок или путь, который чрезмерно экспрессируется или активируется при раке, но не в нормальных тканях, является теоретически привлекательной. С этой целью большое количество соединений было протестировано на пациентах с раком яичников.

Ряд многообещающих соединений, таких как ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), ингибиторы поли (АДФ-рибозы) полимеразы (PARP) и антиангиогенные средства, среди многих других, находятся в стадии разработки. Ингибиторы PARP показали отличные результаты как у резистентных к платине, так и у чувствительных пациентов, даже у пациентов, у которых отсутствовали мутации BRCA. Однако эти агенты еще не доступны в клинической практике.

Ингибирование ангиогенеза является рациональной стратегией лечения рака яичников, поскольку это опухоль, управляемая фактором роста эндотелия сосудов (VEGF).Наиболее активно антиангиогенное соединение при раке яичников - это бевацизумаб, который связывает лиганд VEGF.

Результаты GOG 170-D включали 62 пациента, чувствительных к платине и резистентных к платине, с рецидивирующим или стойким эпителиальным раком яичников или первичным раком брюшины. Бевацизумаб вводили в дозе 15 мг / кг внутривенно каждые 3 недели до прогрессирования заболевания или развития токсичности. Общая частота объективных ответов составила 21%, а у 55% ​​пациентов было установлено стабильное заболевание.Шестимесячная выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 40%. Оценка токсичности выявила четырех пациентов с желудочно-кишечными событиями 3/4 степени, причем у одного пациента была непроходимость тонкого кишечника. У 4 пациентов наблюдалась гипертензия 3 степени. У трех пациентов развилась венозная тромбоэмболия.

Во втором исследовании фазы II сообщалось о 28% ответе и 55% стабильной частоте заболевания при использовании бевацизумаба в сочетании с метрономным (низкая доза) циклофосфамидом у 29 пациентов, получавших бевацизумаб в дозе 10 мг / м2 внутривенно. дни 1, 8, 15, а затем каждые две недели плюс циклофосфамид по 50 мг перорально каждый день.Cannistra сообщила о результатах многоцентрового однорангового исследования фазы II по оценке бевацизумаба у пациентов с резистентным к платине / резистентным раком яичников. Из-за неожиданно высокого уровня перфорации кишечника (5 из 44 пациентов или 11%) набор был приостановлен.

Исследование фазы III OCEANS, представленное в таблице II, показало, что добавление бевацизумаба к карбоплатину / гемцитабину улучшило ВБП и ответ. Дальнейшие подтверждающие данные можно увидеть в исследовании AURELIA на резистентных к платине р.

Роль хирургического вмешательства при рецидиве рака яичников

Концепция проведения хирургических операций у пациентов с рецидивирующим раком яичников была противоречивой и часто досадной, поскольку разные исследователи использовали разные определения при описании своих выводов.Некоторые путают вторичную циторедукцию с повторным осмотром - процедурой определения статуса заболевания у пациентов без клинических признаков заболевания после терапии первой линии. Определить явную пользу от любой процедуры в высококачественных исследованиях было сложно. Ясно, что плохими кандидатами являются те пациенты, у которых есть короткий интервал без лечения и у которых есть доказательства мультифокального заболевания или асцита.

Несколько исследований показали клиническую пользу вторичной циторедукции у тех пациентов, у которых были самые длинные интервалы без лечения, обычно превышающие 12 месяцев и более, а их рентгенологические данные были ограничены изолированными опухолями.Таким пациентам следует посоветовать рассмотреть вариант повторной операции, поскольку удаление этих опухолей может улучшить выживаемость. В ходе клинических испытаний в Европе собираются проспективные данные для оценки способности определять прогностические факторы, которые предсказывают успешный отбор пациентов для вторичной циторедукции, и чтобы увидеть, есть ли преимущество в выживаемости. GOG 213 также сообщит о значении вторичной циторедукции у чувствительных к платине пациентов после завершения этой части исследования.

7.Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Herzog, TJ. «Рецидивирующий рак яичников: насколько важно лечить прогрессирование заболевания?». Clin Cancer Res. т. 10. 2004. С. 7439-49.

Herzog, TJ. «Современные методы лечения рецидивирующего рака яичников». Curr Oncol Rep. vol. 8. 2006. С. 448-54.

Гордон, А.Н., Тонда, М., Сан, С., Рэкофф, У. «Доксил, исследователи, 30–49. Преимущество долгосрочной выживаемости у женщин, получавших пегилированный липосомальный доксорубицин, по сравнению с топотеканом в рандомизированном исследовании фазы 3 рецидивирующего и рефрактерного эпителиального рака яичников ». Gynecol Oncol. т. 95. Октябрь 2004 г., стр. 1–8.

Parmar, MK, Ledermann, JA, Colombo, N, du Bois, A, Delaloye, JF. «Сотрудники ICON и AGO. Паклитаксел плюс химиотерапия на основе платины по сравнению с традиционной химиотерапией на основе платины у женщин с рецидивом рака яичников: исследование ICON4 / AGO-OVAR-2.2 ». Ланцет. т. 361. 2003. С. 2099-106.

Pujade-Lauraine, E, Wagner, U, Aavall-Lundqvist, E, Gebski, V, Heywood, M. «Пегилированные липосомальные доксорубицин и карбоплатин в сравнении с паклитакселом и карбоплатином у пациентов с платиночувствительным раком яичников в позднем рецидиве». J Clin Oncol. т. 28. Июль 2010 г., стр. 3323–9.

Пфистерер, Дж., Планте, М., Вергот, И, дю Буа, А., Хирт, Х. «АГО-ОВАР; NCIC CTG; EORTC GCG. Гемцитабин плюс карбоплатин в сравнении с карбоплатином у пациентов с платиночувствительным рецидивирующим раком яичников: межгрупповое исследование AGO-OVAR, NCICCTG и EORTC GCG ». J Clin Oncol. т. 24. 2006. С. 4699-707.

Агаджанян. «ОКЕАНЫ: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III химиотерапии с бевацизумабом или без него у пациентов с платиночувствительным рецидивирующим эпителиальным раком яичников, первичным раком брюшины или маточной трубы». J Clin Oncol. т. 29. 2011. стр. LBA5007.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Как лечится рак яичников?

Лечение рака яичников обычно включает сочетание хирургического вмешательства и химиотерапии.

Если ваш врач говорит, что у вас рак яичников, маточной трубы или первичный рак брюшины, попросите направить вас к гинекологу-онкологу - врачу, который прошел курс лечения рака репродуктивной системы у женщин. Онкологи-гинекологи могут провести операцию и назначить химиотерапию (лекарства) женщинам с раком яичников. Ваш врач может вместе с вами составить план лечения.

Виды лечения

Лечение рака яичников обычно включает сочетание хирургического вмешательства и химиотерапии.

  • Хирургия: Врачи удаляют раковые ткани во время операции.
  • Химиотерапия: Использование специальных лекарств для уменьшения или уничтожения рака. Лекарства могут быть таблетками, которые вы принимаете, или лекарствами, вводимыми в вену, а иногда и тем и другим.

Различные врачи из вашей медицинской бригады могут предоставлять разные виды лечения.

  • Гинекологи-онкологи - это врачи, прошедшие подготовку по лечению рака репродуктивной системы женщин. Они делают операцию и дают химиотерапию (лекарства).
  • Хирурги - это врачи, которые проводят операции.
  • Врачи-онкологи - это врачи, которые лечат рак с помощью лекарств (химиотерапия).

Посетите Национальный институт рака для получения дополнительной информации о лечении рака яичников. Внешний значок

Клинические испытания

Клинические испытания используют новые варианты лечения, чтобы убедиться, что они безопасны и эффективны.Если у вас рак, вы можете принять участие. Посетите указанные ниже сайты для получения дополнительной информации.

Какое лечение мне подходит?

Может быть сложно выбрать подходящее лечение. Поговорите со своим онкологом о вариантах лечения, доступных для вашего типа и стадии рака. Ваш врач может объяснить риски и преимущества каждого лечения и их побочные эффекты. Побочные эффекты - это реакция организма на лекарства или другие виды лечения.

Иногда люди получают мнение более чем одного врача-онколога.Это называется «второе мнение». Получение второго мнения: внешний значок может помочь вам выбрать подходящее вам лечение.

.

рекомендаций по скринингу на рак яичников | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

Гены BRCA1 и BRCA2: риск рака груди и яичников

Примерно от 5 до 10 процентов людей, у которых диагностирован рак груди, унаследовали повышенный риск развития этого заболевания. Узнайте больше об задействованных генах, в частности о генах BRCA - BRCA1 и BRCA2.

Выучить больше

Рак яичников является пятым по распространенности раком у женщин и наиболее частой причиной смерти от гинекологического рака.В 2008 году около 22 000 женщин будет диагностирован рак яичников, и примерно 15 500 женщин умрут от этого заболевания. Примерно у одной из 70 женщин в течение жизни разовьется рак яичников.

Хотя наиболее распространенным признанным фактором риска, связанным с заболеванием, является возраст, другие факторы, способствующие повышенному риску заболевания, включают бесплодие, эндометриоз (состояние, при котором ткань слизистой оболочки матки разрастается за пределы матки) и заместительная гормональная терапия в постменопаузе.Кроме того, некоторые исследования предполагают - но другие исследования не подтвердили - что использование вспомогательных репродуктивных технологий, таких как экстракорпоральное оплодотворение, может увеличить риск развития рака яичников у женщины. Однако важно отметить, что эти не зависящие от возраста факторы риска существенно не увеличивают шансы женщины на развитие рака яичников, повышая уровень риска для женщины не более чем в два-три раза выше, чем у населения в целом.

Рекомендации по скринингу на рак яичников традиционно были разделены на один из двух наборов руководств - один для женщин со средним риском, а другой - для женщин с повышенным риском.Теперь, после выявления генных мутаций, которые могут увеличить шансы женщины на развитие рака яичников, набор рекомендаций для женщин с повышенным риском был разделен на две группы с рекомендациями для женщин с явным наследственным риском развития рака яичников из-за к выявленной генетической мутации, отличной от таковой у женщин с семейным анамнезом заболевания. Эта концепция переменного риска включена в текущие рекомендации Memorial Sloan Kettering по скринингу на рак яичников.

Типы риска рака яичников

Женщины с уровнем риска, близким к уровню риска для населения в целом (относительный риск менее чем в три раза превышает относительный риск для населения в целом)

В эту категорию входят женщины с любым из следующего:

  • Наличие в анамнезе рака груди, диагностированного в возрасте 41 года и старше, и а) отсутствие в семейном анамнезе рака груди или яичников или б) отсутствие еврейского происхождения ашкенази (лица восточноевропейского еврейского происхождения из Восточной Европы).
  • Бесплодие в анамнезе и / или использование вспомогательных репродуктивных методов лечения, таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
  • Эндометриоз в анамнезе (состояние, при котором ткань слизистой оболочки матки разрастается за пределы матки).
  • История использования заместительной гормона для лечения симптомов, связанных с менопаузой.

Женщины с повышенным риском * (относительный риск в три-шесть раз выше, чем у населения в целом)

В эту категорию входят женщины с любым из следующего:

  • Родственник первой степени родства (мать, сестра или дочь) с раком яичников.
  • Личный анамнез рака груди до 40 лет.
  • В личном анамнезе был диагностирован рак груди до 50 лет, а у одного или нескольких близких родственников был диагностирован рак груди или яичников в любом возрасте.
  • Двум или более близким родственникам, у которых был диагностирован рак груди в возрасте до 50 лет, или рак яичников, диагностированный в любом возрасте.
.

Рак яичников: варианты лечения и расширенные методы лечения

Позвоните нам 24/7

888,552,6760 ТЕПЕРЬ ГОВОРИТЕ ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ Звоните нам в любое время. Мы доступны 24/7 888,552,6760
  • Как мы лечим рак Раки, которые мы лечим
    • Рак молочной железы
    • Колоректальный рак
    • Рак легких
    • Рак простаты
    • Просмотреть все типы рака
    Варианты лечения
    • Химиотерапия
    • Программа клинических испытаний
    • Точная медицина
    • Лучевая терапия
    • Просмотреть все варианты лечения
    Диагностика рака
    • Диагностические процедуры
    • Диагностическая визуализация
    • Лабораторные тесты
    • Генетическое и геномное тестирование
    • Просмотреть все параметры диагностики
    Интегративный уход
    • Нутритивная поддержка
    • Онкологическая реабилитация
    • Управление болью
    • Духовная поддержка
    • Просмотреть все услуги интегративного ухода
  • Наши локации

    Больницы

    • Атланта
    • Чикаго
    • Филадельфия
    • Феникс
    • Талса

    Центры амбулаторной помощи

    • Центр города Чикаго, штат Иллинойс
    • Гилберт, Аризона
    • Герни, Иллинойс
    • Северный Феникс, Аризона
    • Скоттсдейл, Аризона
  • Стать пациентом Стать пациентом
    • Что ожидать
    • Страховая проверка
    • Запланировать встречу
    • Второе мнение
    • Путешествие в CTCA
    • Иностранные пациенты
    • Медицинские записи
    Опыт пациента
    • Условия проживания
    • Удобства
    • Скоординированный уход
    • Кулинарные услуги
    • Наше отличие
    • Истории пациентов
    • Услуги поддержки дожития
    Наши результаты лечения
    • Статистика и результаты выживаемости
    • Результаты нашего опыта пациентов
    • Наши результаты по качеству жизни
    • Качество и безопасность пациентов
  • Ресурсы и поддержка Пациентам
    • Информация о COVID-19
    • Номера телефонов больниц
    • Портал для пациентов
    • Планирование
    Для воспитателей
    • Уход за близким, больным раком
    • Близость во время лечения рака
    • Разговор с детьми о раке
    • Раковый этикет
    Сообщество
    • Блог CancerCenter360
    • Истории пациентов
.

Смотрите также