Рак яичников клинические рекомендации


Документы и приказы: Утвержденные клинические рекомендации Рак яичников/рак маточной трубы/первичный рак брюшины. Действущие 2020 г

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.

Имя: *

Фамилия: *

Телефон: *

E-mail: *

Тема: *

Сообщение: *

Прикрепить файл или скриншот удалить

Я даю согласие на обработку персональных данных * Я принимаю условия пользовательского соглашения *

Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.

Отправить

рекомендаций по скринингу на рак яичников | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

Гены BRCA1 и BRCA2: риск рака груди и яичников

Примерно от 5 до 10 процентов людей, у которых диагностирован рак груди, унаследовали повышенный риск развития этого заболевания. Узнайте больше об задействованных генах, в частности о генах BRCA - BRCA1 и BRCA2.

Выучить больше

Рак яичников является пятым по распространенности раком у женщин и наиболее частой причиной смерти от гинекологического рака.В 2008 году около 22 000 женщин будет диагностирован рак яичников, и примерно 15 500 женщин умрут от этого заболевания. Примерно у одной из 70 женщин в течение жизни разовьется рак яичников.

Хотя наиболее распространенным признанным фактором риска, связанным с заболеванием, является возраст, другие факторы, способствующие повышенному риску заболевания, включают бесплодие, эндометриоз (состояние, при котором ткань слизистой оболочки матки разрастается за пределы матки) и заместительная гормональная терапия в постменопаузе.Кроме того, некоторые исследования предполагают, но другие исследования не подтвердили, что использование вспомогательных репродуктивных технологий, таких как экстракорпоральное оплодотворение, может увеличить риск развития рака яичников у женщины. Однако важно отметить, что эти не зависящие от возраста факторы риска существенно не увеличивают шансы женщины на развитие рака яичников, повышая уровень риска для женщины не более чем в два-три раза выше, чем у населения в целом.

Рекомендации по скринингу на рак яичников традиционно были разделены на один из двух наборов руководств - один для женщин со средним риском, а другой - для женщин с повышенным риском.Теперь, после выявления генных мутаций, которые могут увеличить шансы женщины на развитие рака яичников, набор руководящих принципов для женщин с повышенным риском был разделен на две группы с рекомендациями для женщин с явным наследственным риском развития рака яичников из-за к выявленной генетической мутации, отличной от таковой у женщин с семейным анамнезом заболевания. Эта концепция переменного риска включена в текущие рекомендации Memorial Sloan Kettering по скринингу на рак яичников.

Типы риска рака яичников

Женщины с уровнем риска, близким к уровню риска для населения в целом (относительный риск менее чем в три раза превышает относительный риск для населения в целом)

В эту категорию входят женщины с любым из следующего:

  • Наличие в анамнезе рака груди, диагностированного в возрасте 41 года и старше, и а) отсутствие семейного анамнеза рака груди или яичников или б) отсутствие еврейского происхождения ашкенази (лица восточноевропейского еврейского происхождения из Восточной Европы).
  • Бесплодие в анамнезе и / или использование вспомогательных репродуктивных методов лечения, таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
  • Эндометриоз в анамнезе (состояние, при котором ткань слизистой оболочки матки разрастается за пределы матки).
  • История использования заместительной гормона для лечения симптомов, связанных с менопаузой.

Женщины с повышенным риском * (относительный риск в три-шесть раз выше, чем у населения в целом)

В эту категорию входят женщины с любым из следующего:

  • Родственник первой степени родства (мать, сестра или дочь) с раком яичников.
  • Личный анамнез рака груди до 40 лет.
  • В личном анамнезе был диагностирован рак груди до 50 лет, а у одного или нескольких близких родственников был диагностирован рак груди или яичников в любом возрасте.
  • Двум или более близким родственникам, у которых был диагностирован рак груди в возрасте до 50 лет, или рак яичников, диагностированный в любом возрасте.
  • Еврейское наследие ашкенази и личная история рака груди до 50 лет.
  • Еврейское происхождение ашкенази и родственник первой или второй степени родства с диагнозом «рак груди» до 50 лет или рак яичников в любом возрасте.

* Эти оценки получены в результате исследований, в которых информация о генетическом тестировании отсутствовала. Для людей, которые соответствуют критериям семейного анамнеза, но дали отрицательный результат на генетическую мутацию, повышающую восприимчивость к заболеванию, риск развития рака яичников может быть значительно ниже.Этим женщинам следует проконсультироваться с врачом для получения рекомендаций по скринингу.

Женщины с наследственным риском из-за известных генетических мутаций (относительный риск более чем в шесть раз выше, чем у населения в целом)

В эту категорию входят женщины с любым из следующего:

  • Наличие мутации BRCA1 или BRCA2 . BRCA1 и BRCA2 - это гены, участвующие в росте, делении и восстановлении повреждений ДНК, которые происходят естественным образом в течение жизни человека.Измененный или мутировавший ген BRCA1 или BRCA2 увеличивает вероятность развития рака. Наиболее распространенными видами рака, связанными с изменениями BRCA , являются рак груди и яичников.
  • Наличие мутации гена восстановления несоответствия, связанной с синдромом наследственного рака, известным как наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC) / синдром Линча.

Мутации в генах, которые, как известно, повышают предрасположенность к раку яичников, вероятно, составляют значительную долю возрастающего риска среди женщин с семейным анамнезом рака яичников или рака груди, диагностированного до 50 лет.Предварительные данные свидетельствуют о том, что женщины с сильным семейным анамнезом рака груди, но без явной мутации в BRCA1 или BRCA2 , могут не иметь значительно повышенного риска рака яичников. По этой причине и из-за ограничений доступных в настоящее время скрининговых тестов на рак яичников, которые описаны ниже, женщинам из категории повышенного риска следует рассмотреть вопрос о генетическом консультировании и тестировании до начала скрининга на рак яичников или других стратегий снижения риска рака яичников.

Скрининговые тесты на рак яичников

Ряд тестов был оценен как потенциальный метод скрининга на рак яичников. Скрининговые тесты с наибольшим объемом клинических данных, подтверждающих их использование, включают трансвагинальное ультразвуковое исследование и анализ крови на маркер сыворотки CA-125. (Сывороточные маркеры - это вещества в крови, которые могут быть обнаружены в анализах крови.) Меньше информации имеется в отношении ряда других сывороточных маркеров, используемых по отдельности или в комбинации.Недавно также был предложен новый тест, основанный на протеомике, метод, который включает одновременную оценку паттернов от десятков до сотен низкомолекулярных белков.

CA-125

CA-125 - это белок, продуцируемый более чем 90 процентами запущенных эпителиальных форм рака яичников. (Эпителиальный рак яичников - наиболее распространенная форма заболевания.) В результате белок СА-125 стал наиболее оцениваемым маркером сыворотки для скрининга рака яичников. В крупнейшем на сегодняшний день исследовании 22000 женщин в постменопаузе со средним риском рака яичников были случайным образом выбраны для прохождения ежегодных тестов на СА-125 или их обычного гинекологического ухода.В этом исследовании женщины с раком яичников, обнаруженные с помощью тестов CA-125, имели более высокую выживаемость по сравнению с женщинами с диагнозом рака яичников, которым был назначен их обычный уход. Хотя эти результаты были многообещающими, не было никакой разницы между двумя группами по количеству смертей от рака яичников. Кроме того, хотя обследовано 8732 женщины, было обнаружено только шесть случаев рака яичников, причем три из них находятся на поздней стадии.

Другие исследования показали, что уровень CA-125 также повышен у двух-трех процентов нормальных женщин в постменопаузе.Учитывая этот факт и относительно низкую ежегодную заболеваемость раком яичников, скрининг с использованием теста CA-125 оказался недостаточно эффективным, чтобы оправдать его широкое использование. Чтобы рак яичников был обнаружен еще у одной женщины, использующей CA-125 в качестве метода первичного скрининга, еще от 100 до 150 женщин необходимо будет пройти обследование и провести примерно 30 диагностических операций.

Чтобы повысить эффективность измерений СА-125 для скрининга рака яичников, был предложен метод, который фокусируется на изменении концентрации СА-125 в кровотоке с течением времени, а не на абсолютном значении.Этот подход используется в текущем исследовании в Великобритании, в котором 200 000 женщин будут случайным образом распределены для прохождения скрининга с помощью CA-125, скрининга с помощью трансвагинального ультразвукового исследования или их обычного ухода. Результаты этого исследования ожидаются в 2012 году.

Трансвагинальное УЗИ

Ряд методов визуализации был оценен на предмет возможного использования при скрининге рака яичников. Трансвагинальное ультразвуковое исследование неизменно оказывается наиболее многообещающим методом визуализации для рутинного скрининга рака яичников.

В крупнейшем на сегодняшний день исследовании, оценивающем ультразвук как метод скрининга рака яичников, 14 469 женщин, большинство из которых имели средний риск рака яичников, проходили ежегодное трансвагинальное ультразвуковое исследование. Многообещающе, что 11 из 17 раковых заболеваний, выявленных при трансвагинальном ультразвуковом обследовании, были диагностированы на самой ранней стадии заболевания, известной как стадия I. Критики, однако, указали, что только два из 11 раковых заболеваний стадии I, выявленных трансвагинальным ультразвуком, имели высокую степень ( это означает, что раковые клетки имеют агрессивную скорость роста) по сравнению со всеми шестью злокачественными опухолями на поздних стадиях.

Сыворотка CA-125 в сочетании с трансвагинальным ультразвуком

В нескольких исследованиях оценивалось совместное использование трансвагинального УЗИ и СА-125. Эти исследования показали, что сочетание этих тестов приводит к более высокой чувствительности к выявлению рака яичников, но за счет увеличения количества ложноположительных результатов. В продолжающемся скрининговом исследовании рака простаты, легких, толстой кишки и яичников 28 816 женщин были случайным образом выбраны для проведения ежегодного трансвагинального ультразвукового исследования и тестирования на CA-125.Еще 39 000 женщин были случайным образом распределены в контрольную группу, в которой они получали только обычную гинекологическую помощь. Положительные прогностические значения для аномального теста составляли один процент для трансвагинального ультразвукового исследования и 3,7 процента для CA-125. Когда оба были ненормальными, это значение увеличилось до 23,5 процента. Окончательные результаты, включая влияние скрининга на смертность от рака яичников, ожидаются в 2015 году.

Наши рекомендации по скринингу на рак яичников

Женщины с риском, близким к общему населению (относительный риск менее чем в три раза выше, чем у населения в целом)

  • Скрининг рака яичников не рекомендуется.В профилактических целях рекомендуется ежегодное гинекологическое обследование с гинекологическим осмотром.

Женщины с повышенным риском (относительный риск в три-шесть раз выше, чем у населения в целом)

  • Нет четких доказательств того, что скрининг на рак яичников с использованием доступных в настоящее время методов приведет к снижению числа смертей от рака яичников.Если после тщательного рассмотрения рисков и преимуществ необходимо провести скрининг рака яичников с помощью сывороточных маркеров, таких как CA-125 и / или трансвагинального УЗИ, рекомендуется провести такой скрининг в рамках исследовательских исследований для оценки эффективности этот подход.

Генетическое консультирование также может быть полезно для женщин из этой группы, чтобы лучше прояснить риск рака яичников и связанных с ним видов рака.

Женщины с наследственным риском (относительный риск более чем в шесть раз выше, чем у населения в целом)

  • Хотя неясно, приведет ли скрининг на рак яичников к снижению числа смертей у женщин с наследственным риском, тем, у кого есть мутации в генах предрасположенности к раку яичников, следует пройти скрининг на рак яичников с использованием комбинации трансвагинального УЗИ и тестирования CA-125. ,Для женщин с мутациями в BRCA1 или генах восстановления несоответствия, MLh2 , MSh3, и MSH6 , этот скрининг обычно следует начинать в возрасте от 30 до 35 лет. Для женщин с мутациями в BRCA2 , скрининг на рак яичников следует начинать в возрасте от 35 до 40 лет.

Учитывая ограничения скрининга на рак яичников, в том числе значительный риск получения как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, снижающая риск сальпингоофорэктомия (хирургическая процедура, при которой удаляются яичники и фаллопиевы трубы женщины) должна быть рассмотрена после завершения деторождения. женщины с документально подтвержденной наследственной предрасположенностью.

Узнайте больше об исследованиях, лежащих в основе наших рекомендаций по скринингу на рак яичников.

,

клинических испытаний рака яичников - Национальный институт рака

В этом исследовании фазы II изучается применение ниволумаба и ипилимумаба при лечении пациентов с редкими опухолями. Иммунотерапия моноклональными антителами, такими как ниволумаб и ипилимумаб, может помочь иммунной системе организма атаковать рак и может повлиять на способность опухолевых клеток расти и распространяться. В это испытание включаются участники следующих когорт в зависимости от состояния: 1. Эпителиальные опухоли носовой полости, пазух носоглотки: A) Плоскоклеточная карцинома с вариантами носовой полости, пазух, носоглотки и трахеи (за исключением рака гортани и носоглотки [NPC] , и плоскоклеточный рак головы и шеи [SCCHN]) B) Аденокарцинома и варианты полости носа, пазух и носоглотки (закрыто для накопления 27.07.2018) 2.Эпителиальные опухоли крупных слюнных желез (закрыты для накопления 20.03.2018) 3. Опухоли типа слюнных желез головы и шеи, губы, пищевода, желудка, трахеи и легких, груди и других локализаций (закрыты для накопления) 4. Недифференцированная карцинома желудочно-кишечного тракта 5. Аденокарцинома с вариантами тонкой кишки (закрыта для накопления 10.05.2018) 6. Плоскоклеточная карцинома с вариантами желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкий кишечник, толстая кишка, прямая кишка, поджелудочная железа) (закрыто для накопления 10 / 17/2018) 7.Фибромиксома и муцинозная аденокарцинома низкой степени злокачественности (псевдомиксома брюшины) аппендикса и яичника (закрыта для накопления 20.03.2018) 8. Редкие опухоли поджелудочной железы, включая ацинарно-клеточную карциному, муцинозную цистаденокарциному или серозную цистаденокарциному. Аденокарцинома поджелудочной железы не подходит. 9. Внутрипеченочная холангиокарцинома (закрыта для накопления 20.03.2018) 10. Внепеченочная холангиокарцинома и опухоли желчных протоков (закрыта для накопления 20.03.2018) 11. Саркоматоидная карцинома легкого 12. Бронхоальвеолярная карцинома легкого.Это состояние теперь также называют аденокарциномой in situ, минимально инвазивной аденокарциномой, аденокарциномой с преобладанием лепидных или инвазивной муцинозной аденокарциномой 13. Неэпителиальные опухоли яичника: A) Зародышево-клеточная опухоль яичника B) смешанная мюллерова опухоль и аденосаркома (закрытая) до 30 марта 2018 г.) 14. Трофобластная опухоль: A) Хориокарцинома (закрыта для накопления 15 апреля 2019 г.) 15. Переходно-клеточная карцинома, кроме рака почек, лоханки, мочеточника или мочевого пузыря (закрыта для накопления 04 / 15/2019) 16.Клеточная опухоль яичек и внегонадные зародышевые опухоли: A) Семинома и рак полового канатика яичка B) Несеминоматозная опухоль C) Тератома со злокачественной трансформацией (закрыта для накопления 15.03.2019) 17. Эпителиальные опухоли полового члена - плоскоклеточная аденокарцинома карцинома с вариантами полового члена 18. Варианты плоскоклеточного рака мочеполовой системы 19. Веретено-клеточная карцинома почки, лоханки, мочеточника 20. Аденокарцинома с вариантами системы мочеполовой системы (за исключением рака простаты) (закрыто для начисления 07/27 / 2018) 21.Одонтогенные злокачественные опухоли 22. Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы (PNET) (прежнее название: Эндокринная карцинома поджелудочной железы и пищеварительного тракта.) 23. Нейроэндокринная карцинома, включая карциноид легкого (закрыто на 19 декабря 2017 г.) 24. Злокачественная феохромоцитома 25. Параганглиома (закрыто для накопления 29.11.2018 г.) 26. Карциномы гипофиза, паращитовидной железы щитовидной железы и коры надпочечников 27. Десмоидные опухоли 28. Опухоли оболочки периферических нервов и опухоли, связанные с NF1 (закрыты для накопления 19.09.2018 г.) 29.Злокачественные гигантоклеточные опухоли 30. Хордома (закрыта для накопления 29.11.2018) 31. Опухоли коры надпочечников (закрыта для накопления 27.06.2018) 32. Опухоль неизвестной первичной (первичный рак неизвестного; CuP) (закрыта для накопления 22 декабря 2017 г.) 33. Редкие опухоли, не отнесенные к другой категории (NOC) [Для получения разрешения на регистрацию в когорте NOC обращайтесь: [email protected]] (закрыто до 15 марта 2019 г.) 34. Аденоидно-кистозная карцинома (закрыто для начисления 02.06.2018) 35. Рак вульвы 36. МЕТАПЛАСТИЧЕСКАЯ карцинома (груди) 37.Опухоль стромы желудочно-кишечного тракта (GIST) (закрыта для накопления 26.09.2018) 38. Периваскулярная эпителиоидно-клеточная опухоль (PEComa) 39. Апокринные опухоли / экстрамаммарная болезнь Педжета 40. Мезотелиома брюшины 41. Базальноклеточная карцинома 42. Светлоклеточный рак шейки матки 43. Эстенионеуробластома 44. Карциносаркома эндометрия (злокачественные смешанные мюллеровы опухоли) (закрыта для накопления) 45. Светлоклеточный рак эндометрия 46. Светлоклеточный рак яичников 47. Гестационная трофобластическая болезнь (GTD) 48. Рак желчного пузыря 49.Мелкоклеточная карцинома яичника, гиперкальциемический тип 50. Опухоли с амплификацией PD-L1 51. Ангиосаркома 52. Нейроэндокринная карцинома высокой степени (нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы [PNET] должна быть включена в когорту 22; нейроэндокринные карциномы предстательной железы должны быть включены в когорту 53). , Мелкоклеточный рак легкого не соответствует критериям 53. Мелкоклеточный нейроэндокринный рак простаты (t-SCNC), возникающий в процессе лечения
Расположение: 896 пунктов

,

% PDF-1.6 % 195 0 объект > endobj Xref 195 772 0000000016 00000 н. 0000017036 00000 п. 0000017221 00000 п. 0000017349 00000 п. 0000017385 00000 п. 0000026889 00000 н. 0000027019 00000 п. 0000027173 00000 п. 0000027392 00000 п. 0000027546 00000 п. 0000027765 00000 н. 0000027918 00000 н. 0000028826 00000 п. 0000029739 00000 п. 0000029920 00000 н. 0000030350 00000 п. 0000030508 00000 п. 0000030688 00000 п. 0000030725 00000 п. 0000030927 00000 п. 0000031130 00000 п. 0000031197 00000 п. 0000031569 00000 п. 0000031770 00000 п. 0000032188 00000 п. 0000049471 00000 п. 0000060643 00000 п. 0000067611 00000 п. 0000074351 00000 п. 0000080344 00000 п. 0000086167 00000 п. 0000086478 00000 п. 0000086660 00000 п. 0000092596 00000 п. 0000100017 00000 н. 0000102710 00000 н. 0000109059 00000 н. 0000113806 00000 н. 0000115156 00000 н. 0000115216 00000 н. 0000115267 00000 н. 0000115327 00000 н. 0000115559 00000 н. 0000115762 00000 н. 0000116184 00000 н. 0000116238 00000 п. 0000116470 00000 н. 0000116671 00000 н. 0000116733 00000 н. 0000117039 00000 п. 0000117230 00000 н. 0000117646 00000 н. 0000118178 00000 н. 0000118318 00000 н. 0000132407 00000 н. 0000132446 00000 н. 0000133124 00000 н. 0000133277 00000 н. 0000133880 00000 н. 0000134033 00000 н. 0000134186 00000 н. 0000134797 00000 н. 0000134949 00000 н. 0000135547 00000 н. 0000135700 00000 н. 0000135852 00000 н. 0000136005 00000 н. 0000136158 00000 п. 0000136311 00000 н. 0000136463 00000 н. 0000136616 00000 н. 0000136767 00000 н. 0000136920 00000 н. 0000137073 00000 н. 0000137225 00000 н. 0000137378 00000 н. 0000137530 00000 н. 0000137683 00000 н. 0000137836 00000 н. 0000137989 00000 н. 0000138142 00000 н. 0000138295 00000 н. 0000138447 00000 н. 0000138600 00000 н. 0000138752 00000 н. 0000138903 00000 н. 0000139054 00000 н. 0000139207 00000 н. 0000139360 00000 п. 0000139513 00000 п. 0000139665 00000 н. 0000139818 00000 н. 0000139971 00000 н. 0000140123 00000 н. 0000140275 00000 н. 0000140427 00000 н. 0000140579 00000 н. 0000140732 00000 н. 0000140884 00000 н. 0000141037 00000 н. 0000141189 00000 н. 0000141342 00000 н. 0000141495 00000 н. 0000141647 00000 н. 0000141799 00000 н. 0000141951 00000 н. 0000142104 00000 п. 0000142255 00000 н. 0000142407 00000 н. 0000142561 00000 н. 0000142714 00000 н. 0000142869 00000 н. 0000143024 00000 н. 0000143178 00000 п. 0000143334 00000 н. 0000143489 00000 н. 0000143642 00000 п. 0000144239 00000 п. 0000144393 00000 п. 0000144970 00000 н. 0000145123 00000 н. 0000145709 00000 н. 0000145863 00000 н. 0000146429 00000 н. 0000146582 00000 н. 0000146737 00000 н. 0000146891 00000 н. 0000147043 00000 п. 0000147197 00000 н. 0000147349 00000 н. 0000147503 00000 н. 0000147656 00000 н. 0000147810 00000 п. 0000147964 00000 н. 0000148118 00000 п. 0000148271 00000 н. 0000148425 00000 н. 0000148577 00000 н. 0000148730 00000 н. 0000148884 00000 н. 0000149038 00000 н. 0000149192 00000 н. 0000149345 00000 п. 0000149499 00000 н. 0000149652 00000 п. 0000149804 00000 н. 0000149956 00000 н. 0000150109 00000 н. 0000150263 00000 н. 0000150417 00000 н. 0000150570 00000 н. 0000150722 00000 н. 0000150876 00000 н. 0000151029 00000 н. 0000151183 00000 н. 0000151336 00000 н. 0000151489 00000 н. 0000151642 00000 н. 0000151795 00000 н. 0000151948 00000 н. 0000152102 00000 н. 0000152256 00000 н. 0000152410 00000 н. 0000152564 00000 н. 0000152717 00000 н. 0000152871 00000 н. 0000153025 00000 н. 0000153179 00000 н. 0000153333 00000 н. 0000153484 00000 н. 0000153638 00000 н. 0000153791 00000 н. 0000153945 00000 н. 0000154098 00000 н. 0000154250 00000 н. 0000154537 00000 н. 0000154685 00000 н. 0000154837 00000 н. 0000154990 00000 н. 0000155141 00000 н. 0000155295 00000 н. 0000155447 00000 н. 0000155600 00000 н. 0000155753 00000 н. 0000155907 00000 н. 0000156059 00000 н. 0000156213 00000 н. 0000156366 00000 н. 0000156518 00000 н. 0000156670 00000 н. 0000156824 00000 н. 0000156977 00000 н. 0000157131 00000 н. 0000157282 00000 н. 0000157436 00000 н. 0000157590 00000 н. 0000157743 00000 н. 0000157896 00000 н. 0000158050 00000 н. 0000158203 00000 н. 0000158356 00000 н. 0000158509 00000 н. 0000158662 00000 н. 0000158814 00000 н. 0000158966 00000 н. 0000159120 00000 н. 0000159273 00000 н. 0000159427 00000 н. 0000159581 00000 н. 0000159735 00000 н. 0000159888 00000 н. 0000160042 00000 н. 0000160196 00000 п. 0000160350 00000 н. 0000160934 00000 п. 0000161086 00000 н. 0000161655 00000 н. 0000161807 00000 н. 0000162377 00000 н. 0000162529 00000 н. 0000162681 00000 н. 0000163243 00000 н. 0000163395 00000 н. 0000163547 00000 н. 0000163699 00000 н. 0000163852 00000 н. 0000164004 00000 н. 0000164155 00000 н. 0000164307 00000 н. 0000164457 00000 н. 0000164608 00000 н. 0000164759 00000 н. 0000164910 00000 н. 0000165062 00000 н. 0000165214 00000 н. 0000165365 00000 н. 0000165518 00000 н. 0000165669 00000 н. 0000165821 00000 н. 0000165972 00000 н. 0000166124 00000 н. 0000166274 00000 н. 0000166425 00000 н. 0000166576 00000 н. 0000166727 00000 н. 0000166879 00000 н. 0000167029 00000 н. 0000167182 00000 н. 0000167333 00000 н. 0000167484 00000 н. 0000167636 00000 н. 0000167788 00000 н. 0000167940 00000 н. 0000168092 00000 н. 0000168244 00000 н. 0000168396 00000 н. 0000168548 00000 н. 0000168700 00000 н. 0000168852 00000 н. 0000169004 00000 н. 0000169156 00000 н. 0000169305 00000 н. 0000169455 00000 н. 0000169604 00000 н. 0000169756 00000 н. 0000169908 00000 н. 0000170059 00000 н. 0000170211 00000 н. 0000170362 00000 н. 0000170515 00000 н. 0000170666 00000 н. 0000170816 00000 н. 0000170968 00000 н. 0000171120 00000 н. 0000171272 00000 н. 0000171424 00000 н. 0000171576 00000 н. 0000171727 00000 н. 0000171876 00000 н. 0000172028 00000 н. 0000172181 00000 н. 0000172332 00000 н. 0000172484 00000 н. 0000172635 00000 н. 0000172786 00000 н. 0000172938 00000 н. 0000173089 00000 н. 0000173241 00000 н. 0000173393 00000 н. 0000173545 00000 н. 0000173696 00000 н. 0000174315 00000 н. 0000174469 00000 н. 0000174622 00000 н. 0000174774 00000 н. 0000174926 00000 н. 0000175077 00000 н. 0000175229 00000 н. 0000175381 00000 п. 0000175533 00000 н. 0000175685 00000 н. 0000175837 00000 н. 0000175987 00000 н. 0000176136 00000 п. 0000176289 00000 н. 0000176440 00000 н. 0000176591 00000 н. 0000176743 00000 н. 0000176894 00000 н. 0000177046 00000 н. 0000177591 00000 н. 0000177745 00000 н. 0000178279 00000 н. 0000178432 00000 н. 0000178974 00000 н. 0000179128 00000 н. 0000179656 00000 н. 0000179809 00000 н. 0000179964 00000 н. 0000180117 00000 н. 0000180652 00000 н. 0000180806 00000 н. 0000181323 00000 н. 0000181476 00000 н. 0000181994 00000 н. 0000182148 00000 н. 0000182668 00000 н. 0000182821 00000 н. 0000182976 00000 н. 0000183130 00000 н. 0000183284 00000 н. 0000183436 00000 н. 0000183589 00000 н. 0000183743 00000 н. 0000183896 00000 н. 0000184050 00000 н. 0000184203 00000 н. 0000184357 00000 н. 0000184509 00000 н. 0000184663 00000 н. 0000184816 00000 н. 0000184968 00000 н. 0000185121 00000 н. 0000185274 00000 н. 0000185427 00000 н. 0000185580 00000 н. 0000185734 00000 н. 0000185887 00000 н. 0000186040 00000 н. 0000186192 00000 н. 0000186345 00000 н. 0000186499 00000 н. 0000186653 00000 н. 0000186807 00000 н. 0000186961 00000 н. 0000187115 00000 н. 0000187268 00000 н. 0000187422 00000 н. 0000187574 00000 н. 0000187728 00000 н. 0000187882 00000 н. 0000188036 00000 н. 0000188189 00000 н. 0000188343 00000 п. 0000188496 00000 н. 0000188649 00000 н. 0000188800 00000 н. 0000188953 00000 н. 0000189107 00000 н. 0000189261 00000 н. 0000189414 00000 н. 0000189567 00000 н. 0000189719 00000 н. 0000189872 00000 н. 0000190026 00000 н. 0000190178 00000 н. 0000190332 00000 н. 0000190485 00000 н. 0000190638 00000 н. 0000190791 00000 н. 0000190945 00000 н. 0000191097 00000 н. 0000191250 00000 н. 0000191404 00000 н. 0000191557 00000 н. 0000191709 00000 н. 0000191863 00000 н. 0000192017 00000 н. 0000192171 00000 н. 0000192323 00000 н. 0000192475 00000 н. 0000192627 00000 н. 0000192780 00000 н. 0000192933 00000 н. 0000193086 00000 н. 0000193239 00000 н. 0000193391 00000 н. 0000193544 00000 н. 0000193697 00000 н. 0000193851 00000 н. 0000194003 00000 н. 0000194155 00000 н. 0000194308 00000 н. 0000194461 00000 н. 0000194615 00000 н. 0000194769 00000 н. 0000194922 00000 н. 0000195076 00000 н. 0000195230 00000 н. 0000195384 00000 н. 0000195535 00000 н. 0000195687 00000 н. 0000195840 00000 н. 0000195994 00000 н. 0000196148 00000 н. 0000196302 00000 н. 0000196456 00000 н. 0000196607 00000 н. 0000196760 00000 н. 0000196912 00000 н. 0000197065 00000 н. 0000197218 00000 н. 0000197371 00000 н. 0000197524 00000 н. 0000197677 00000 н. 0000197830 00000 н. 0000197982 00000 н. 0000198134 00000 н. 0000198286 00000 н. 0000198440 00000 н. 0000198593 00000 н. 0000198745 00000 н. 0000198897 00000 н. 0000199051 00000 н. 0000199203 00000 н. 0000199356 00000 н. 0000199509 00000 н. 0000199661 00000 н. 0000199815 00000 н. 0000199969 00000 н. 0000200123 00000 н. 0000200277 00000 н. 0000200430 00000 н. 0000200584 00000 н. 0000200738 00000 н. 0000200890 00000 н. 0000201044 00000 н. 0000201197 00000 н. 0000201350 00000 н. 0000201504 00000 н. 0000201656 00000 н. 0000201810 00000 н. 0000201963 00000 н. 0000202116 00000 н. 0000202269 00000 н. 0000202421 00000 н. 0000202572 00000 н. 0000202724 00000 н. 0000202877 00000 н. 0000203030 00000 н. 0000203184 00000 н. 0000203337 00000 н. 0000203490 00000 н. 0000203643 00000 н. 0000203796 00000 н. 0000203950 00000 н. 0000204103 00000 н. 0000204256 00000 н. 0000204410 00000 н. 0000204564 00000 н. 0000204718 00000 н. 0000204871 00000 н. 0000205024 00000 н. 0000205177 00000 н. 0000205331 00000 н. 0000205485 00000 н. 0000205637 00000 н. 0000205789 00000 н. 0000205941 00000 н. 0000206095 00000 н. 0000206249 00000 н. 0000206403 00000 н. 0000206557 00000 н. 0000206711 00000 н. 0000206865 00000 н. 0000207019 00000 н. 0000207173 00000 н. 0000207326 00000 н. 0000207479 00000 н. 0000207632 00000 н. 0000207786 00000 н. 0000207940 00000 н. 0000208094 00000 н. 0000208246 00000 н. 0000208398 00000 н. 0000208549 00000 н. 0000208701 00000 н. 0000208852 00000 н. 0000209005 00000 н. 0000209534 00000 н. 0000209686 00000 н. 0000209839 00000 н. 0000210359 00000 п. 0000210509 00000 н. 0000211034 00000 н. 0000211186 00000 п. 0000211703 00000 п. 0000211853 00000 п. 0000212006 00000 н. 0000212158 00000 н. 0000212310 00000 н. 0000212461 00000 н. 0000212612 00000 н. 0000212763 00000 н. 0000212915 00000 н. 0000213068 00000 н. 0000213220 00000 н. 0000213371 00000 п. 0000213523 00000 п. 0000213674 00000 н. 0000213826 00000 н. 0000213977 00000 н. 0000214129 00000 н. 0000214279 00000 н. 0000214430 00000 н. 0000214582 00000 н. 0000214735 00000 н. 0000214888 00000 н. 0000215040 00000 н. 0000215192 00000 н. 0000215343 00000 п. 0000215494 00000 н. 0000215646 00000 н. 0000215798 00000 н. 0000215950 00000 н. 0000216102 00000 н. 0000216254 00000 н. 0000216406 00000 н. 0000216558 00000 н. 0000216709 00000 н. 0000216861 00000 н. 0000217012 00000 н. 0000217164 00000 н. 0000217315 00000 н. 0000217467 00000 н. 0000217617 00000 н. 0000217769 00000 н. 0000217919 00000 н. 0000218071 00000 н. 0000218224 00000 н. 0000218376 00000 п. 0000218527 00000 н. 0000218679 00000 н. 0000218829 00000 н. 0000218981 00000 п. 0000219133 00000 п. 0000219284 00000 н. 0000219436 00000 н. 0000219588 00000 н. 0000219740 00000 н. 0000219892 00000 н. 0000220044 00000 н. 0000220195 00000 н. 0000220347 00000 н. 0000220499 00000 н. 0000220650 00000 н. 0000220801 00000 н. 0000220953 00000 н. 0000221105 00000 н. 0000221257 00000 н. 0000221408 00000 н. 0000221561 00000 н. 0000221712 00000 н. 0000221864 00000 н. 0000222016 00000 н. 0000222168 00000 н. 0000222320 00000 н. 0000222471 00000 н. 0000222623 00000 н. 0000222775 00000 н. 0000222927 00000 н. 0000223079 00000 п. 0000223230 00000 н. 0000223382 00000 н. 0000223534 00000 н. 0000223686 00000 н. 0000223838 00000 п. 0000223989 00000 н. 0000224141 00000 п. 0000224292 00000 н. 0000224444 00000 н. 0000224593 00000 п. 0000224745 00000 н. 0000224898 00000 н. 0000225050 00000 н. 0000225202 00000 н. 0000225354 00000 н. 0000225503 00000 н. 0000225655 00000 н. 0000225806 00000 н. 0000225958 00000 н. 0000226110 00000 н. 0000226261 00000 н. 0000226411 00000 н. 0000226564 00000 н. 0000226715 00000 н. 0000226865 00000 н. 0000227017 00000 н. 0000227168 00000 н. 0000227320 00000 н. 0000227471 00000 н. 0000227622 00000 н. 0000227772 00000 н. 0000227924 00000 н. 0000228075 00000 н. 0000228228 00000 п. 0000228379 00000 н. 0000228529 00000 н. 0000228681 00000 п. 0000228833 00000 н. 0000228985 00000 н. 0000229136 00000 н. 0000229286 00000 н. 0000229438 00000 н. 0000229590 00000 н. 0000229742 00000 н. 0000229894 00000 н. 0000230046 00000 н. 0000230197 00000 н. 0000230348 00000 п. 0000230499 00000 н. 0000230649 00000 н. 0000230799 00000 н. 0000230949 00000 п. 0000231100 00000 н. 0000231251 00000 н. 0000231403 00000 н. 0000231555 00000 н. 0000231708 00000 н. 0000231859 ​​00000 н. 0000232011 00000 н. 0000232163 00000 н. 0000232315 00000 н. 0000232465 00000 н. 0000232616 00000 н. 0000232766 00000 н. 0000232917 00000 н. 0000233068 00000 н. 0000233219 00000 н. 0000233372 00000 н. 0000233523 00000 п. 0000233675 00000 н. 0000233827 00000 н. 0000233978 00000 н. 0000234130 00000 н. 0000234282 00000 н. 0000234434 00000 н. 0000234586 00000 н. 0000234736 00000 н. 0000234888 00000 н. 0000235041 00000 н. 0000235193 00000 п. 0000235345 00000 п. 0000235496 00000 п. 0000235648 00000 н. 0000235800 00000 н. 0000235952 00000 п. 0000236104 00000 п. 0000236256 00000 н. 0000236408 00000 п. 0000236560 00000 н. 0000236713 00000 н. 0000236863 00000 н. 0000237014 00000 н. 0000237167 00000 н. 0000237320 00000 н. 0000237473 00000 н. 0000237626 00000 н. 0000237779 00000 п. 0000237932 00000 н. 0000238085 00000 н. 0000238238 00000 п. 0000238391 00000 н. 0000238544 00000 н. 0000238697 00000 н. 0000238850 00000 н. 0000239003 00000 п. 0000239156 00000 н. 0000239308 00000 н. 0000239461 00000 н. 0000239613 00000 н. 0000239763 00000 н. 0000239916 00000 н. 0000240069 00000 н. 0000240222 00000 п. 0000240375 00000 н. 0000240528 00000 н. 0000240680 00000 н. 0000240832 00000 н. 0000240985 00000 п. 0000241138 00000 н. 0000241291 00000 н. 0000241444 00000 н. 0000241597 00000 н. 0000241750 00000 н. 0000241902 00000 н. 0000242055 00000 н. 0000242207 00000 н. 0000242360 00000 н. 0000242513 00000 н. 0000242666 00000 н. 0000242819 00000 н. 0000242971 00000 н. 0000243418 00000 н. 0000243466 00000 н. 0000247979 00000 н. 0000248399 00000 н. 0000248447 00000 н. 0000248934 00000 н. 0000249227 00000 н. 0000249274 00000 н. 0000249660 00000 н. 0000250684 00000 н. 0000251445 00000 н. 0000251493 00000 н. 0000252289 00000 н. 0000253933 00000 н. 0000255007 00000 н. 0000255254 00000 н. 0000255301 00000 н. 0000255566 00000 н. 0000256200 00000 н. 0000256248 00000 н. 0000256661 00000 н. 0000257195 00000 н. 0000257724 00000 н. 0000258255 00000 н. 0000258785 00000 н. 0000259314 00000 н. 0000259843 00000 н. 0000260375 00000 н. 0000260911 00000 н. 0000261446 00000 н. 0000261977 00000 н. 0000262509 00000 н. 0000263042 00000 н. 0000263574 00000 н. 0000264104 00000 п. 0000264176 00000 п. 0000264323 00000 н. 0000264412 00000 н. 0000264503 00000 н. 0000264607 00000 н. 0000264759 00000 н. 0000264914 00000 н. 0000265049 00000 н. 0000265194 00000 п. 0000265288 00000 п. 0000265412 00000 н. 0000265530 00000 н. 0000265669 00000 н. 0000265788 00000 н. 0000265886 00000 н. 0000266011 00000 н. 0000266116 00000 п. 0000266222 00000 п. 0000266359 00000 н. 0000266466 00000 н. 0000266570 00000 н. 0000266693 00000 п. 0000266806 00000 н. 0000015736 00000 п. прицеп ] / Назад 367428 >> startxref 0 %% EOF 966 0 объект > поток h ޼ U] h [e ~ OIN ֟, d = UlΟ $ 8 튛 # + Tj4h / E! G2TlRtÂQr: t0kMe29I | 9

.

Смотрите также