Реабилитация после полостной операции по удалению кисты яичника


подготовка, основные моменты проведения, послеоперационный период

Болезненные ощущения, дискомфорт в нижней части живота, сбой менструального ритма, расстройства мочеиспускания — только некоторые симптомы появления новообразования на органе, ответственном за вызревание яйцеклетки. Киста яичника представляет собой полость, заполненную жидкостью. Образование имеет склонность к увеличению в размере. Часто ножка кисты перекручивается, а капсула, заполненная жидкостью, лопается, провоцируя перитонит. Чтобы избежать подобных осложнений, а также улучшить состояние женщины, назначается малоинвазивная или полостная операция по удалению кисты яичника.

Зачем нужно хирургическое удаление

Во многих случаях новообразование, появившееся на яичнике, не причиняет женщине беспокойства. Оно способно возникать и исчезать бессимптомно. Удаление кисты яичника назначают, если она быстро прогрессирует, становится слишком большой, сопровождается болью. Необходимо избавиться от полости с жидкостью, когда она из доброкачественной перерождается в злокачественную.
Женщине, обратившейся за помощью, проводят исследование кисты яичника, определяют ее разновидность. Только после этого врач назначает способ удаления. При этом специалистом принимаются во внимание такие факторы:

  • общее состояние пациентки;
  • причина появления кисты;
  • размер и вид новообразования;
  • риск возникновения осложнений во время и после операции.

Оперативное вмешательство проводится, чтобы сохранить здоровым яичник, удалив кисту вместе с ее содержимым. Во время процедуры удается исключить или подтвердить наличие онкологического процесса, а также выявить причину возникновения кисты.

Показания для проведения операции

Удаление кисты возможно двумя способами. Часто назначается малоинвазивное вмешательство. При лапароскопии опухоль иссекают через небольшие разрезы в стенке брюшины. Такое лечение целесообразно, когда киста небольших размеров, подтвержден ее доброкачественный характер.
К полостной операции прибегают при больших размерах новообразования. Такое хирургическое вмешательство показано, когда:

  • киста не исчезает после консервативного лечения более 3 месяцев, стремительно прогрессирует;
  • опухоль возникает в период угасания репродуктивной функции;
  • выявлено нагноение или перекручивание ножки кисты, кровоизлияние в ее полость, разрыв капсулы;
  • существует подозрение, что патология имеет злокачественный характер.

Важно! Резекция яичника проводится таким образом, чтобы минимизировать ущерб здоровым тканям детородного органа.

Противопоказания к полостному удалению кисты яичника

Любое хирургическое вмешательство имеет список противопоказаний. Это же правило касается и полостной операции по удалению кисты яичника. Процедура не проводится в случае, если пациентка имеет проблемы гематологического характера (гемофилию, иные заболевания крови).
К числу других противопоказаний для операции по удалению кисты причисляют:

  • гипертоническую болезнь;
  • сахарный диабет;
  • острую сердечную недостаточность;
  • инфекции и хронические патологии органов дыхания;
  • онкологические заболевания мочевыводящих и половых органов, терапия меланомы.

Подготовка к операции по удалению кисты яичника

Перед удалением новообразования пациентка должна пройти тщательную диагностику. Она помогает выявить возможные заболевания, которые могут препятствовать операции. В список обязательных диагностических процедур входят лабораторные и аппаратные методы исследования.
Женщине перед операцией назначают общий и биохимический анализ крови. Клиническое исследование позволяет выявить уровень гемоглобина, установить наличие заболеваний воспалительного характера и инфекционной природы даже при отсутствии симптоматики.


Биохимия оценивает функциональное состояние внутренних органов и систем. Коагулограмма перед операцией делается для определения свертываемости. Обязательно устанавливают группу крови, наличие резус-фактора у пациентки. Чтобы исключить патологию мочевыводящей системы женщина сдает общий анализ мочи.
Перед удалением кисты яичника необходимо пройти кардиограмму. Пациентке назначают ультразвуковое исследование органов малого таза. В некоторых случаях необходимо сделать магнитно-резонансную томографию.

Пациентка должна пройти консультацию терапевта. При наличии экстрагенитальных патологий необходимо обследоваться и у других специалистов, чтобы избежать ухудшения состояния в ходе операции и после хирургического вмешательства.

Важно! Курящим дамам врачи настойчиво рекомендуют отказаться от сигарет за 2-3 недели до процедуры и воздерживаться от них в период восстановления.

Накануне вмешательства по удалению кисты женщине рекомендуется отказаться от еды и напитков. Вечером перед операцией необходимо очистить кишечник. Для этого можно принять слабительное, сделать клизму (эта же процедура повторно проводится утром).

Методика проведения полостной операции

Незадолго до начала операции женщине делают премедикацию — вводят успокоительные препараты. Они помогают снять тревожность и волнение, а также избежать нежелательных реакций пациентки в ходе процедуры и после ее завершения.
Полостное вмешательство делается под общей анестезией. Пациентка находится в состоянии сна, ничего не чувствует. Боли в области разреза ее не беспокоят, пока действует анестезия.
Начинается операция с обработки операционного поля – низа живота – антисептическим раствором. Это позволяет избежать проникновения внутрь брюшной полости патогенов.
Алгоритм удаления кисты таков:

  1. Хирург слой за слоем разрезает кожу, подкожную жировую клетчатку, мышечный слой и брюшину, получая доступ в брюшную полость. Зачастую применяют нижнюю серединную лапаротомию, в этом случае разрез делают от пупка к лобку. Иногда врачи прибегают к рассечению над областью лобка, в месте расположения складки живота (как при кесаревом сечении).
  2. Хирургом разводятся в стороны края раны, производится тщательное обследование органов. Врач должен убедиться, что в брюшной полости не развиваются процессы, которые могли остаться незамеченными при обследовании. Иногда при осмотре выявляют рак матки, злокачественные опухоли расположенных рядом органов.
  3. Затем переходят к основному этапу операции — удалению кисты. Если новообразование имеет небольшой размер, то иссекают только маленький фрагмент ткани яичника. Когда киста разрослась настолько, что окутывает практически весь орган, необходимо полное его удаление.
  4. На завершающем этапе края брюшной стенки ушиваются. В рану временно устанавливают дренажи.
  5. Изъятое новообразование и фрагмент яичника помещают в пластиковый контейнер и отправляют на гистологическое исследование.

Операция по поводу удаления кисты яичника считается несложной. Обычно она длится около 40 минут. Но если обнаружено образование крупных размеров или онкологическая опухоль с метастазами, требуется больше времени. Врачам приходится убирать пораженную трубу, близлежащие лимфоузлы.

Особенности эндоскопической процедуры

Во многих случаях женщинам назначают лапароскопическое лечение кисты. Эта малоинвазивная операция проводится под общим наркозом пациенткам, которые планируют беременеть после удаления кисты, а также при небольших размерах образования.
Эндоскопическая методика обладает некоторыми преимуществами по сравнению с полостной операцией:

  • низкая степень травматизации тканей;
  • отсутствие необходимости длительного пребывания в стационарных условиях;
  • короткий восстановительный период;
  • практически незаметные шрамы в местах проколов.

В ходе операции методом лапароскопии в брюшную полость женщины закачивается газ. После этого через 2 или 3 прокола внутрь вводят хирургический инструмент, оснащенный лазером или электрокоагулятором, а также видеокамерой. Изображение с нее подается на монитор, находящийся в операционном зале.

Восстановление и реабилитация

При иссечении кисты с фрагментом яичника восстановительный период длится до 2 недель. Если проводится полное удаление органа, для реабилитации понадобится от 6 до 8 недель.
В первые двое суток, иногда дольше, прооперированная женщина пребывает под постоянным присмотром медперсонала в реанимационном отделении.
Это связано с риском развития возможных осложнений после удаления кисты. Наиболее опасное из них — закупорка легочной артерии тромбом (эмболом). У женщин может начаться нагноение раны, внутреннее кровотечение. Иногда расходятся швы. Избежать подобных последствий позволяет применение высокоэффективных препаратов и использование в раннем послеоперационном периоде специального оборудования.
Многие женщины замечают болезненность послеоперационной раны после того, как прекращается действие наркоза. Пациентки жалуются на першение в горле, сухость во рту, подташнивание, легкий озноб. Эти ощущения считаются нормальными и не требуют лечения.
Чтобы не спровоцировать расхождения швов, рекомендуется соблюдать постельный режим на протяжении 1-2 дней. Этого времени достаточно, чтобы края раны начали срастаться.
Дабы шов не воспалился или нагноился, за ним необходимо наблюдать. Осмотр раневой поверхности производится оперировавшим доктором ежедневно. С той же частотой медсестры обрабатывают шов и меняют повязки во избежание инфицирования и развития осложнений.
С момента перевода из реанимации в палату гинекологического отделения начинается реабилитационный период. Нагрузки на мышцы брюшного пресса должны постепенно возрастать. Но слишком резко и усердно тренировать их не нужно — может развиться грыжа. Тогда понадобится повторная операция.

Возможные последствия операции

Хирургическая процедура провоцирует снижение синтеза гормонов. Так реагирует железа на операцию, которая приводит к уменьшению объема тканей яичника. В органе хранятся яйцеклетки. Ежемесячно из 200-300 тысяч активизируются лишь 3-4, а вызревает только 1. Операция снижает количественное содержание женских половых клеток и уменьшает срок, на протяжении которого возможно зачатие.
Травмированный вследствие хирургической процедуры орган не способен с прежней активностью вырабатывать гормоны. Ответной реакцией становится усиленный синтез гипофизом и гипоталамусом лютеинезирующего и фолликулостимулирующего биологически активного вещества. Под их влиянием яичник восстанавливает свою функцию, начинает продуцировать собственные гормоны.

Важно! Чтобы преодолеть гормональный сбой и наладить нормальную работу половой системы, организму требуется до 2 месяцев.

Женщинам не стоит пугаться, заметив кровянистые выделения уже через день после операции. Месячные — ответ организма на вторжение. Овуляция может наступить спустя 2-3 недели, а цикл постепенно придет в норму.

Возможна ли беременность после удаления кисты

Операция, при которой была удалена часть яичника, не влияет на способность женщины к зачатию. Тем, кто хочет родить ребенка, врачи разрешают беременеть на протяжении 1-2 лет после вмешательства.
Когда хирургическая манипуляция преследует цель простимулировать яичник при поликистозе, срок, отведенный для зачатия, меньше. Желательно, чтобы беременность наступила на протяжении полугода после проведения процедуры. Позже капсула органа снова становится слишком плотной, яйцеклетка не может пройти сквозь нее наружу.
Образование кисты на яичнике далеко не всегда требует направления женщины на операцию. Симптомы и лечение зависят от размеров и вида новообразования. Если оно небольшое и вызвано нарушением эндокринного характера, гинеколог может назначить консервативное лечение. Его основа — заместительная терапия гормональными препаратами.
Но если происходит быстрый рост, разрыв кисты или превращение ее в злокачественное образование, операция обязательна. Это может быть лапароскопия или вмешательство с открытым доступом к яичнику.

Киста яичника: хирургия и реабилитация

Практически не проявляет симптомов, киста яичника относится к разным доброкачественным опухолям. Это пузырь, наполненный жидким секретом, который способствует увеличению накопления жидкости.

Поздняя диагностика кисты может вызвать беспокойство, проявляющееся в нарушениях менструального цикла, болях. Если не начать принимать меры, возможны крайне серьезные осложнения: разрыв, перекрут ноги. Решение о необходимости и виде операции - инновационной лапароскопии или традиционной лапаротомии - принимается после детального обследования.

Предоперационная подготовка

Этап перед хирургическим вмешательством должен быть хорошо организован. Примерно за неделю до удаления выявленной кисты необходимо сесть на специальную диету, исключить из рациона следующие продукты:

  • бобовые;
  • жирное мясо;
  • черный хлеб;
  • молочных продуктов;
  • сырые овощи;
  • мука хлебопекарная;
  • газированных напитков.

Для успешной операции пациенту назначена сдача ряда анализов крови: общий, на свертываемость, биохимический, определение резус-фактора.Проведено лабораторное исследование мочи и выявлено наличие инфекционных заболеваний.

Так как на время операции желудок должен быть пустым, накануне вечером разрешается есть не позднее 18:00, а последнее употребление воды разрешается после 22:00. Также распространенной практикой является назначение вечерних слабительных, а также утреннее и вечернее опорожнение кишечника путем постановки клизмы.

Виды операций

Существует несколько видов операций по удалению кист яичников.Их назначают в соответствии со сложностью, выявленной при диагностическом исследовании патологического процесса.

Техника лапароскопии самая щадящая. Эта операция проводится путем введения специальных хирургических инструментов через надрезы небольшого размера 0,5 - 2,0 см. Это позволяет минимизировать послеоперационные осложнения и сократить реабилитационный период.

Лапароскопическое удаление кистозных образований может выполняться в различных объемах.

  1. Овариэктомия - полное удаление яичника.
  2. Тубэктомия - удаление маточной трубы.
  3. Аднексэктомия - сочетание двух предыдущих разновидностей хирургического воздействия.
  4. Цистэктомия - прием лапароскопии, при которой киста осторожно удаляется путем вытаскивания ее из постели, в результате чего разрастается, сохраняя здоровую окружающую ткань яичника, не влияя на его функциональность.
  5. Клиновидная резекция двух или одного яичника подразумевает удаление кисты параллельно с окружающими тканями.Для этой лапароскопии делаются проколы и вырезается конический разрез ткани с патологическим образованием.
  6. Биопсия - ткань яичника для последующего гистологического исследования при подозрении на наличие злокачественной опухоли.
  7. Лапаротомия - более серьезная операция с использованием традиционного большого разреза. Эта абдоминальная процедура становится необходимой, если есть признаки гнойного процесса. Дополнительные показания - многочисленные спайки или отеки.

В случае выявления злокачественного образования тканей яичника также потребуется абдоминальная лапаротомия с обязательным гистологическим исследованием взятых образцов тканей.Этот тип хирургии часто вызывает осложнения по сравнению с лапароскопией из-за более обширного рассечения тканей.

Общий алгоритм лапароскопии

Последовательность манипуляций при выполнении лапароскопических операций на яичниках по общему алгоритму.

  1. Дается общая анестезия.
  2. Сделал небольшие надрезы (обычно менее 2 см в длину).
  3. Зондом отделите подкожную клетчатку и мышцы.
  4. В прорези вставляются трубки манипуляторов, предназначенные для последующего ввода через них необходимых для работы инструментов.
  5. Предварительно в полость подается углекислый газ, способствующий разложению внутренних органов для улучшения обзора.
  6. Вместе с хирургическими инструментами через тубусы (манипуляторы) вводится фотоаппарат, снабженный фонариком. Изображение проецируется на экран, позволяя хирургу точно координировать свои действия и полностью оценивать состояние яичников.
  7. После завершения действия трубки удаляют и разрез закрывают.

Преимущества лапароскопии

Лапароскопия имеет ряд преимуществ по сравнению с лапаротомией. Прежде всего, это уменьшение травматических повреждений тканей, поскольку разрезы намного меньше. То же обстоятельство в дальнейшем из-за наличия небольших, почти незаметных рубцов, не доставляющих неудобств в эстетическом плане. Отмечается также более редкое возникновение спаечных процессов. Иногда развивается послеоперационное воспаление. Важный фактор для активных и работающих дам - ​​значительное сокращение продолжительности восстановительного периода.

Противопоказания к лапароскопии

Несмотря на то, что щадящая техника лапароскопии быстро вошла в хирургическую практику, в том числе и в гинекологии, у нее есть ряд противопоказаний при удалении кист яичников. К ним можно отнести патологическое и физиологическое состояние организма пациента:

  • серьезный адгезионный эффект;
  • порок сердца в стадии обострения;
  • гемофилия;
  • острая печеночная или почечная недостаточность;
  • декомпенсированная патология органов дыхания;
  • бронхиальная астма;
  • проблемы свертывания крови;
  • ожирение;
  • онкологическая патология в области репродуктивной системы.

Если в яичниках воспалительные очаги, их необходимо вылечить. Операция возможна не ранее, чем через месяц после инфекционных и простудных заболеваний.

Методы реабилитации

Насколько потребуется реабилитация после удаления кисты и ее продолжительность зависит от применяемой методики.

Если удаление образований яичников производилось на абдоминальном разрезе, для эффективного восстановления здоровья после операции вам объективно потребуется больше времени, чем при применении техники лапароскопии.

Обычно после удаления кисты лапароскопией женщина выходит из эфира, ей дают подняться через четыре часа. На следующий день требовались обязательные физические нагрузки. Это связано с тем, что операция предполагает введение в плоскость брюшной полости газа, который в небольшом количестве остается и вызывает некоторый дискомфорт. Кроме движения рекомендуется дробная мощность для нормализации работы кишечника.

Если киста была значительных размеров или сложной формы, операция предполагает захват довольно больших участков.В таких случаях обезболивающие после удаления образования могут понадобиться в течение семи дней, тогда как при простой манипуляции всего два дня. Антибиотики назначают только при выявлении отрицательных воспалительных очагов.

Обычно, если операция по удалению простой кисты яичника предполагает использование технологий лапароскопии, пациенты выписываются уже на шестые сутки. В домашних условиях реабилитация длится до трех месяцев. Его продолжительность варьируется и зависит от общего состояния здоровья, возраста.

Послеоперационная реабилитация включает общие рекомендации и ограничения:

  • обработка порезов специальными дезинфицирующими средствами в течение семи дней;
  • на месяц отказ от купания, бань Павсания, саун, бассейнов, пляжей; душ разрешается по прошествии пятнадцати дней после операции;
  • , в зависимости от сложности операции, секс запрещен на 2-4 недели;
  • ограничение даже минимальной физической нагрузки на тридцать дней;
  • соблюдение трехнедельной диеты за исключением жирных, жареных продуктов, солений и маринадов, алкоголя, газированных напитков.

Все рекомендованные врачом меры предосторожности, а также назначенные физиотерапевты, гомеопатическое лечение необходимо проводить в полном объеме. Только это поможет вам забыть о болезни и выздоровление пройдет легко и без негативных последствий. Планировать беременность разрешается только через три месяца, но более личные рекомендации врач дает при выписке.

Возможные осложнения

Обозначает наиболее частое осложнение после лапаротомии. Это может быть довольно сильный болевой синдром, часто возникают кровотечения, инфицирование сустава.Обнаруживается повреждение во время операции на кишечнике или поверхностных тканях мочевого пузыря. В норме после удаления кисты идет образование спаек.

Серьезные осложнения после лапароскопии на практике встречаются реже, хотя бывают случаи инфицирования и внутренних повреждений. Независимо от типа операции могут возникнуть побочные реакции на анестезию.

Среди последствий удаления кисты известны очень тяжелые, редко возникающие осложнения. Повреждение маточной трубы, которое может способствовать внематочной беременности.Иногда приходится удалять оба яичника, если произошла обширная перфорация тканей.

Признаков инфекции после лапароскопии или лапаротомии может быть несколько:

  • Резкая продолжительная боль, локализирующаяся в области живота;
  • повышение температуры;
  • Темные выделения из влагалища, часто с неприятным запахом.

Любое негативное развитие событий нельзя игнорировать и требует немедленной медицинской помощи.

.

Восстановление после операции по удалению яичников? - Кисты яичников

  • Сообщества
    • Диабет
    • Тип 1
    • Тип 2
    • Профилактика
    • Общее здоровье
    • Диета и фитнес
    • Здоровье женщин
    • Мужское Здоровье
    • Сердце
    • Болезнь сердца
    • Ритм сердца
    • Высокое кровяное давление

    • Беременность
    • Беременность
    • 35+ лет
    • Психическое здоровье
    • Вопросы психического здоровья
    • Беспокойство
    • Депрессия
    • В тренде
    • Коронавирус

    • Все сообщества »
  • Информация
    • Диабет
    • Беременность
    • Здоровье женщин
    • Диета и фитнес
.

Типы, симптомы, лечение, профилактика и многое другое

Существуют различные типы кист яичников, такие как дермоидные кисты и кисты эндометриомы. Однако функциональные кисты являются наиболее распространенным типом. К двум типам функциональных кист относятся кисты фолликулов и желтого тела.

Киста фолликула

Во время менструального цикла женщины яйцеклетка растет в мешочке, называемом фолликулом. Этот мешок находится внутри яичников. В большинстве случаев этот фолликул или мешочек раскрывается и высвобождает яйцеклетку.Но если фолликул не вскрывается, жидкость внутри фолликула может образовать кисту на яичнике.

Кисты желтого тела

Фолликулярные мешочки обычно растворяются после выхода яйцеклетки. Но если мешок не растворяется и отверстие фолликула закрывается, внутри мешка может образоваться дополнительная жидкость, и это скопление жидкости вызывает кисту желтого тела.

К другим типам кист яичников относятся:

  • дермоидные кисты: мешковидные образования на яичниках, которые могут содержать волосы, жир и другие ткани
  • цистаденомы: доброкачественные образования, которые могут развиваться на внешней поверхности яичников
  • эндометриомы: ткани, которые обычно растут внутри матки, могут развиваться за пределами матки и прикрепляться к яичникам, что приводит к кисте

У некоторых женщин развивается состояние, называемое синдромом поликистозных яичников.Это состояние означает, что яичники содержат большое количество мелких кист. Это может вызвать увеличение яичников. Если не лечить поликистоз яичников, он может вызвать бесплодие.

.

Хирургия кисты яичника | Michigan Medicine

Обзор хирургии

Если необходимо внимательно изучить рост яичника или кисту, хирург может сделать это через небольшой разрез с помощью лапароскопии или через разрез брюшной полости большего размера (лапаротомия). Любой тип хирургии может использоваться для диагностики таких проблем, как кисты яичников, спайки, миома и инфекции органов малого таза. Но если есть какие-либо опасения по поводу рака, вам могут сделать лапаротомию. Он дает лучший обзор органов брюшной полости и женских тазовых органов.Затем, если врач обнаруживает рак яичников, он может безопасно удалить его.

Во время операции доброкачественная киста, вызывающая симптомы, может быть удалена (цистэктомия), при этом яичник остается нетронутым. В некоторых случаях удаляются весь яичник или оба яичника, особенно при обнаружении рака.

Чего ожидать

Во время операции обычно используется общая анестезия.

После лапароскопии вы можете вернуться к нормальной деятельности в течение дня. Но вам следует избегать напряженной деятельности или упражнений в течение примерно недели.

После лапаротомии вы можете оставаться в больнице от 2 до 4 дней и вернуться к своим обычным занятиям через 4–6 недель.

Зачем это нужно

Хирургия используется для подтверждения диагноза кисты яичника, удаления кисты, которая вызывает симптомы, и исключения рака яичников.

Хирургия кисты или новообразования яичника может быть рекомендована в следующих случаях:

  • Новообразования (образования) яичников присутствуют в обоих яичниках.
  • Киста яичника, за которой наблюдают, не уменьшается в размере и не проходит в течение 2–3 месяцев.
  • Ультразвуковое исследование показывает, что киста не является простой функциональной кистой.
  • У вас рост яичников и вы:
    • У вас никогда не было менструального цикла (например, у молодой девушки).
    • Пережила менопаузу (женщина в постменопаузе).
    • Используйте противозачаточные таблетки (если только вы не принимаете таблетки с низкой дозировкой прогестина или пропустили прием, который повысит вероятность функциональной кисты, связанной с овуляцией).
  • Ваш врач обеспокоен наличием рака яичников.В этом случае также рекомендуется обратиться к онкологу-гинекологу.

Как это работает

Киста яичника может быть удалена из яичника (цистэктомия), сохраняя яичник и вашу фертильность. Но после цистэктомии возможно образование новой кисты на том же или противоположном яичнике. Новые кисты можно полностью предотвратить только путем удаления яичников (овариэктомия).

Риски

Риски операции на яичниках включают следующее:

  • Кисты яичников могут вернуться после цистэктомии.
  • Боль невозможно контролировать.
  • Рубцовая ткань (спайки) может образовываться на месте операции, на яичниках, маточных трубах или в тазу.
  • Может развиться инфекция.
  • Кишечник или мочевой пузырь могут быть повреждены во время операции.

Что думать о

Операция может быть рекомендована, если у вас большая киста, кисты обоих яичников или другие признаки, которые могут указывать на рак яичников. Рак яичников может возникать у женщин любого возраста, но после менопаузы заболеваемость возрастает.

Кредиты

По состоянию на 7 ноября 2019 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: Сара А. Маршалл, MD - Семейная медицина
Мартин Дж. Габика, MD - Семейная медицина
Кэтлин Ромито, MD - Семейная медицина
Киртли Джонс, доктор медицинских наук, акушерство и гинекология, репродуктивная эндокринология

На момент: 7 ноября 2019 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинское заключение: Сара А.Маршалл - семейная медицина и Мартин Дж. Габика - семейная медицина и Кэтлин Ромито - семейная медицина и Киртли Джонс - акушерство и гинекология, репродуктивная эндокринология

.

Смотрите также