Спаечный процесс после лапароскопии яичника


Спайки после лапароскопии: причины, осложнения, лечения

Лапароскопия относится к малоинвазивным хирургическим методам, проводящимся по различным показаниям. Данный способ отличается крайне редко развивающимися осложнениями, скорым восстановительным периодом. Однако многих больных нередко интересует вопрос, могут ли образовываться спайки после лапароскопии. Ответ на него будет раскрыт в этой статье.

Почему возникает проблема?

Спайками представляется уплотнение соединительных клеток. С их помощью происходит объединение внутренних тканей друг с другом. Этот процесс противоречит анатомии людей. Постлапароскопические спайки представлены полосками беловатого оттенка, приводящими к отклонению функционирования организма в зависимости от их локализации. Когда данные соединения образуются в трубах, то у женщины не может наступить беременность. Их формирование в брюшной полости приводит к непроходимости кишечника.

Бывают случаи, когда спайки не проявляются наличием клинической картины. Некоторый процент пациентов страдает хроническими болевыми ощущениями. На вопрос о возможности развития спаечного процесса после лапароскопии можно ответить однозначно – да, такое явление может быть. Медицинская статистика утверждает, что у 25% больных, перенесших данное вмешательство, образуется спаечное заболевание. Для исключения его развития имеется необходимость в профилактических мерах.

Какие факторы влияют на образование спаек

По прошествии лапароскопической операции не у каждого пациента возникает спаечный процесс. К тому же не при каждых уплотнениях образуется спаечное заболевание. Чаще всего оно формируется при наличии предрасположенности к нему:

  • наиболее часто данный процесс происходит у больных сахарным диабетом, у лиц пожилого возраста. Так как у данной категории населения снижена регенеративная способность тканей. Причем нередко у них фибринное отложение одновременно сопровождается с аллергическими, аутоиммунными процессами. В этом случае спаечный процесс возникает в области проведения вмешательства;
  • другим фактором формирования уплотнений является соединение с воздушной средой или газовым составом, при помощи которого производится оперативное вмешательство. Данное условие необходимо для получения лучшего визуализирования патологических очагов. Для брюшной полости создавшаяся среда является неестественной, в результате чего происходит пересушивание, которое вызывает образование спаек;
  • склонность к спаечным уплотнениям имеют люди с излишним весом. У них лишняя жировая ткань провоцирует сращивание в области живота. Наиболее часто это происходит при удалении желчного пузыря;
  • еще одним фактором, вызывающим спаечный процесс, является инфицирование. Данное состояние часто происходит во время вмешательств в малом тазу. Поскольку возбудители инфекции транслокируются из одного места в область проведения эндоскопии. Во время этого процесса бактерии проникают в наиболее удобную для них среду, где они начинают скоро размножаться. В результате чего затрудняется регенерирующий процесс, что вызывает образование уплотнения ткани.

Предотвращение проблемы важнее, чем проведение дальнейшего лечения

Какие опасности возникают при образовании спаек

Спаечный процесс сам по себе не несет опасности для организма. Однако могут образовываться состояния, которые способны привести к некоторым опасностям. Нередко последствием лапароскопии является спаечный процесс, сформировавшийся посреди кишечной петли. При неблагоприятном развитии событий данное состояние вызывает кишечную непроходимость, инфекционно-токсический шок, сепсис.

Данные осложнения сложно купируются даже в реанимационных условиях. Не такой острый, но тем не менее доставляющий немало неудобств, является болевой синдром, нарушающий функционирование внутренних органов.

В этом случае остро проявляются следующие симптомы спаек кишечника:

  • боль, которая на протяжении длительного времени может отсутствовать. При развитии болевые ощущения наиболее часто локализуются в месте расположения шва, носят тянущий характер. Обычно ощущения усиливаются после возникновения физических нагрузок, которые связаны с поворотами тела, увеличенным внутрибрюшным давлением;
  • проявление диспепсического синдрома формируются благодаря нарушенного пищеварения в результате неправильно организованного функционирования кишечника. Обычно это вздутие живота, чувство распирания, изжога, отрыжка;
  • нарушение акта дефекации проявляется отсутствием стула в течение суток. Что связано с замедлением продвижения каловых масс по кишечным участкам, которые пережаты спайками.

Симптоматика спаек в области малого таза характеризуется болевым синдромом, имеющим различную интенсивность. Чаще всего он формируется в следующих областях: внизу живота, поясничной области, прямой кишки, крестца, над лобком. Обычно данная неприятная симптоматика усиливается при чрезмерной физической нагрузке, стрессовых ситуациях, в результате переохлаждений. Кроме того, болевые ощущения появляются во время овуляции, при менструальных выделениях.

Нередко проявляется дискомфорт при следующих ситуациях: во время активного полового акта, переполненного мочевого пузыря, во время дефекации.

Данная форма не несет острой опасности, но серьезно усложняет жизнь, вызывает депрессию. Если возникла острая непроходимость кишечника, в виде полного отсутствия стула в течение 2 дней и более, тогда следует как можно скорей обратиться за врачебной помощью.


При наличии спаечной болезни болевые ощущения могут возникнуть даже в результате резкого поворота тела

Как проводится лечение

Лечение бессимптомной спаечной болезни проводится консервативными способами. Чаще всего это физиопроцедуры, назначение медикаментозных препаратов. Если терапия не отличается результативностью, то может быть рекомендована релапароскопия, которая является повторной операцией по устранению спаек. Во время данного вмешательства происходит прижигание спаек лазером.

К сведению, лапароскопическое вмешательство, проводимое для устранения спаечной болезни, редко вызывает повторное образование уплотнений. После данного вмешательства обычно пациент уходит домой после двух дней, проведенных в стационаре. Обычно хронический процесс лечится консервативным способом при помощи местного воздействия. Нередко используют тепло, передающееся при УВЧ, парафинотерапии.

Хороший эффект дает электрофорез с рассасывающими лекарствами. Для этого часто используется Лидаза, йодиды. Лекарственные препараты назначают для снятия симптоматики. Если возникла кишечная непроходимость, тогда проводится срочная резекция, захватывающая здоровые ткани. Хороший эффект возникает при проведении лечебного массажа, дополняющегося курсом физиотерапевтичекого лечения.

Однако необходимо помнить о том, что при некоторых состояниях его проводить запрещается. К противопоказаниям массажа относятся:

  • наличие злокачественных опухолей;
  • инфекционные процессы, возникшие после лапароскопии;
  • кожные заболевания в области малого таза или брюшной полости.

На предотвращение спаек оказывает благотворное влияние лечебная физкультура. После вмешательства можно вставать с постели уже спустя 2–3 часа.

Рекомендуется делать плавные движения, которые нормализуют кровообращение, что затрудняет образование уплотнений. Однако необходимо помнить о том, что чрезмерные занятия могут нанести вред. Обычно у здорового человека редко образуется спаечный процесс после лапароскопии. Для его формирования требуется создание определенных условий. Для профилактики тканевых уплотнений можно использовать физиопроцедуры.

Лапароскопическое сверление яичников

Доктор Ширааз Шейх Халил, MBBS, DGO, MD, D.MAS

Врач акушер и гинеколог
Член Всемирной ассоциации лапароскопических хирургов

Традиционным лечением женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) была хирургическая клиновидная резекция яичников, но от нее в значительной степени отказались из-за риска послеоперационных спаек и введения медикаментозной индукции овуляции кломифеном и гонадотропинами.Однако у женщин с СПКЯ, которые лечат гонадотропинами, часто наблюдается избыточное производство фолликулов, что может привести к синдрому гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодной беременности. Более того, гонадотропины, хотя и эффективны, дороги и требуют много времени, требующих тщательного мониторинга. Лапароскопическое сверление яичников (LOD) может избежать или уменьшить потребность в гонадотропинах или может облегчить их полезность. Процедура может выполняться в амбулаторных условиях с меньшим количеством травм и меньшим количеством послеоперационных спаек, чем при использовании традиционных хирургических доступов.Многие неконтролируемые обсервационные исследования утверждали, что за высверливанием яичников следует, по крайней мере временно, высокий уровень спонтанной овуляции и зачатия или что последующая медикаментозная индукция овуляции становится более легкой.

AIMS

Для оценки эффективности и безопасности лапароскопического сверления яичников по сравнению с индукцией овуляции при СПКЯ, устойчивом к кломифену.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Синдром поликистозных яичников, лапароскопическое просверливание яичников, лапароскопическая электрокоагуляция, индукция овуляции, кломифен-устойчивое бесплодие.

ВВЕДЕНИЕ

Патология поликистозных яичников (PCOD) описана Stein и Leventhal. в 1935 году. Он характеризуется бесплодием, олигоменореей или аменореей, гирсутизмом, угрями и двусторонним увеличением кистозных яичников. Синдром поражает 4–9% женщин детородного возраста2. Бесплодие, вызванное хронической ановуляцией, является наиболее частой причиной обращения женщин за консультацией или лечением. . Для контроля синдрома поликистозных яичников рекомендовано множество протоколов лечения, хирургических и медицинских. Препаратом первого выбора для индукции овуляции является цитрат кломифена, принимаемый перорально, хотя у 20% женщин, получавших цитрат кломифена, овуляция не происходит.Индукция овуляции гонадотропинами хорошо известна у пациентов, устойчивых к цитрату кломифена, но необходим тщательный мониторинг из-за высокой чувствительности поликистозных яичников к экзогенным гонадотропинам, с риском развития множественных фолликулов, что приведет к прекращению цикла, синдрому гиперстимуляции яичников или многоплодная беременность. Лапароскопическое сверление яичников является альтернативным методом лечения пациентов с синдромом поликистозных яичников, резистентным к кломифенцитрату.Это включает единственную процедуру, которая имеет минимальную болезненность, которая может привести к последовательным овуляциям с минимальным риском многоплодной беременности.5 Пациенты также могут ответить на цитрат кломифена после этого лечения.6 7. Недостатками являются необходимость хирургического вмешательства под общей анестезией, неизвестное долгосрочное воздействие на функцию яичников и возможное образование спаек. Пациенты, у которых не происходит овуляция после лапароскопического просверливания яичников и цитрата кломифена, все же можно лечить гонадотропинами, прежде чем перейти к дорогостоящей и обременительной процедуре экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.Вопрос о том, должны ли гонадотропины или лапароскопическое просверливание яичников быть первым методом выбора у пациентов с синдромом поликистозных яичников, резистентным к кломифенцитрату, все еще остается спорным.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обзор статей в LAPAROSCOPY OVARIAN DRILLING выполняется посредством поиска литературы с использованием Google Midline pub med и библиотеки Springer, доступной в больнице World Laparoscopy Hospital в Нью-Дели. Поисковая машина Google использовалась для поиска связанных статей по ключевым словам (как упоминалось ранее).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ PCOD

Эндокринологические нарушения:

Гиперандрогенное состояние, проявляющееся высокими уровнями тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови. Высокий уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) приводит к усиленной стимуляции тека-клеток яичников. В свою очередь, эти клетки увеличивают производство андрогенов (например, тестостерона, андростендиона). Более низкий уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что приводит к неспособности клеток гранулезы яичников ароматизировать андрогены до эстрогенов, что приводит к снижению уровня эстрогена (эстрадиола) и, как следствие, к ановуляции.Более важным с диагностической точки зрения является высокое соотношение ЛГ / ФСГ; выше чем 2. Гиперинсулинемия: высокий уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) увеличивает инсулинорезистентность, что, в свою очередь, приводит к высокому уровню инсулина (гиперинсулинемия). Последний вызывает дислипидемию и повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) у пациентов с PCOD. Повышенные уровни PAI-1 представляют собой фактор риска внутрисосудистого тромбоза.

Патологический вид:

Поликистозные яичники увеличены с двух сторон и имеют гладкую утолщенную капсулу, не имеющую сосудов.На разрезе в периферической части яичника видны субкапсулярные фолликулы на различных стадиях атрезии. Наиболее яркой особенностью яичников с PCOD является гиперплазия стромальных клеток теки, окружающих заблокированные фолликулы. При микроскопическом исследовании видны лютеинизированные клетки теки.

Клиническая форма:

Клинические проявления болезни включают следующие: нарушения менструального цикла (80%), олиго-менорея (71,4%), аменорея (28,6%), бесплодие (74%) (составляет 30% случаев). общее бесплодие), повторяющиеся невынашивания беременности (часто), гирсутизм (69%), ожирение (49%), обыкновенные угри и некоторые из них могут протекать бессимптомно.Нелеченный синдром поликистозных яичников можно рассматривать как заболевание, которое прогрессирует до наступления менопаузы. Согласно продолжающимся исследованиям, женщины с этим синдромом подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний. Другие отдаленные последствия синдрома поликистозных яичников связаны с клиническими последствиями стойкой ановуляции. К ним относятся бесплодие, нарушения менструального цикла, начиная от аменореи и заканчивая дисфункциональным маточным кровотечением, гирсутизмом и акне.

Ультразвуковое исследование:

Ультразвуковое изображение типичного поликистозного яичника

Синий кружок вокруг яичника

Видны многочисленные маленькие кисты или антральные фолликулы диаметром около 2-9 мм.

Увеличенный размер яичников, более 9CC, с периферически ориентированными кистозными структурами (более 8), каждая из которых меньше 9 мм в диаметре, без видимых доминантных фолликулов. Тем не мение; Одного только ультразвукового изображения недостаточно для диагностики PCOD, так как эта картина наблюдалась у здоровых женщин с (поликистозом яичников) (Lotfi 1991) 9.

Результаты лабораторных исследований:

  • Высокий уровень ЛГ и повышенное соотношение ЛГ / ФСГ. , очень диагностически.
  • Повышенные уровни андрогенов тестостерона, дегидроэпиандростерона и андростендиона
  • Нормальный сывороточный эстрадиол и повышенная концентрация эстрона в сыворотке, приводящие к низкому соотношению эстрадиол / эстрон у тучных женщин с PCOD,
  • 35% имеют нарушение толерантности к глюкозе и 10% страдают сахарным диабетом
  • Диагноз PCOD не требует наличия поликистозных яичников.Однако считается, что 80-100% женщин с PCOD имеют поликистозные яичники, которые определяются как наличие 8 или более мелких (2-8 мм) фолликулов в каждом яичнике.

L Протоколы лечения:

Общие:

Диетический контроль для облегчения гиперинсулинемии и контроль веса очень важны для лечения. Они получают пользу от низкокалорийной диеты для снижения веса. Начните с уменьшения потребления углеводов и жиров при каждом приеме пищи.Продолжайте убеждать их, что потеря веса не будет драматичной. > Поощряйте умеренную физическую активность этих пациентов, если у них нет противопоказаний к высокой физической активности.

Лечение:

Цитрат кломифена (CC)

Его назначают по 50 мг два раза в день, начиная со второго дня менструального цикла, в течение 5 дней. Цикл лечения следует контролировать с помощью ультразвуковой фолликулометрии и гормональных анализов, чтобы знать, вызвана ли овуляция или нет.Прежде чем решать проблему неудачи лечения, мы должны знать, не наступила ли овуляция или не удалось забеременеть. Если овуляция не наступила, мы переходим на лечение гонадотропинами. Если это неспособность забеременеть (а у нас была хорошая овуляция, мы рассматриваем этот случай как бесплодие необъяснимого характера, для которого мы либо проводим контролируемую гиперстимуляцию яичников (COH) с внутриматочной инсеминацией (IUI), либо без нее, а в случае неудачи мы переключаемся на экстракорпоральное оплодотворение. (IVF)

Гонадотропин

Используемый гонадотропин представляет собой менопаузальный гонадотропин человека (HMG), гонадотропин в моче (uFSH), очищенный гонадотропин (p FSH) или рекомбинантный FSH (Rec-FSH).Гонадотропин используется либо повышающим, либо понижающим методом. Постепенно мы начинаем с небольшой дозировки 75U и увеличиваем ее до 150U. В пошаговом методе мы начинаем с высокой дозировки 150 ЕД и постепенно уменьшаем дозировку.

Сенсибилизаторы инсулина

Пока гиперинсулинемия связана с более высоким уровнем андрогенов и меньшим диаметром фолликулов, настоятельно рекомендуется добавлять сенсибилизаторы к инсулину. Метформин (глюкофаг) является основным препаратом, применяемым у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа.Его принимают внутрь по 500 мг три раза в день после еды. Было обнаружено, что в исследовании, проведенном (Nestler et al., 1998) 10, при назначении метформина женщинам с ожирением, страдающим ановуляцией, наблюдалась высокая частота овуляции по сравнению с плацебо. То же самое произошло, если метформин был добавлен к CC, что привело к уменьшению количества вредных фолликулов, снижению эстрадиола в день инъекции хорионического гонадотропина человека, снижению скорости гиперстимуляции яичников и снижению частоты абортов.

ХИРУРГИЯ

Яичник с СПКЯ при лапароскопии

Увеличенный поликистоз яичника

Множество мелких кист находятся сразу под несколькими небольшими кистами

сантиметра) вместо большого разреза брюшной полости, что позволяет избежать госпитализации в стационар.Было описано несколько методик, в том числе: множественные небольшие биопсии («пробой») поверхности яичников (Sumioki, 1988) 11, использование острия игольчатого электрода с электрической энергией (Gjonnaess, 1984) 12 или лазерного луча (Daniell, 1989). ) 13, чтобы прожечь отверстия в яичниках (просверливание) или фактически удалить один яичник (Kaaijk, 1999) 14. Другие описали использование вагинального ультразвука для ввода иглы через влагалище в маленькие фолликулы на поверхности яичника и дренирования. жидкость (Myo, 1991) 15.Самый популярный из этих методов - сверление яичников.

Рис. 1.

Техника сверления яичников заключается в разрушении (прижигании) производящей тестостерон ткани яичника. Обычно маленькие фолликулы, видимые на поверхности яичника, выбираются в качестве точек для направления электрической или лазерной энергии, потому что, по-видимому, именно здесь выработка гормонов максимальна. В каждом яичнике можно сделать от 4 до 20 «отверстий», обычно шириной 3 миллиметра и глубиной 3 миллиметра (см. Рисунок 1).Обычно предварительно проводится лечение обоих яичников, но были опубликованы сообщения о том, что лечение только одного яичника может быть успешным. Многие врачи стараются сделать участки прижигания как можно дальше от маточной трубы, чтобы уменьшить вероятность рубцевания маточных труб. Другие будут обертывать яичники растворимыми материалами, которые препятствуют образованию рубцов. Несмотря на эти усилия, спайки вокруг трубок и яичников могут возникать, но, как правило, более мягкие, чем при классическом BOWR, и, по-видимому, не влияют на частоту наступления беременности (Naether, 1993; Greenblatt, 1993) 16 17.В редких случаях яичники могут подвергнуться непоправимому повреждению и перестать функционировать (атрофия) (Dabirashrafi, 1989) 18.

Лапароскопия проводится под общей анестезией с интубацией трахеи. Лапароскоп Storz 10 мм, вводится подпунктом. Захват связки яичника атравматическим зажимом 5 мм, введенным через контралатеральный порт яичника, затем перемещается к передней части матки или к передней брюшной стенке, чтобы предотвратить повреждение других органов плевика. Изолированная игла для пункции вводилась через эпсилатеральный порт, и через капсулу яичника на противобрыжеечной поверхности делали от шести до десяти точек пункции с помощью электрокоагуляции.Та же процедура была применена к другому яичнику. Электрокаутер монополярного тока мощностью 30 Вт используется в течение 4 секунд. Каждая точка составляет около 4 мм в диаметре и 6-8 мм в глубину. Коагнацию не проводили в пределах 10 м от ворот, чтобы избежать кровотечения или необратимого уменьшения объема яичников.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ ЗА СВЕРЛЕНИЕМ ЯИЧНИК

Для записи менструального цикла. Если у пациентки началась менструация в течение 6 недель после операции, на 2-й день этого цикла берут образец крови для измерения сывороточных концентраций ЛГ, ФСГ, тестостерона, андростендиона и ГСПГ.Другой образец крови берут на 21 день того же цикла для измерения сывороточной концентрации прогестерона. Овуляция диагностируется при уровне прогестерона 30 нмоль / л. Если самопроизвольной менструации не произошло, берется случайный образец крови для измерения всех вышеперечисленных гормонов через 6 недель после операции. Если у пациентки не происходит овуляция, о чем свидетельствует низкий уровень прогестерона или отсутствие менструации, КК следует начать через 6-8 недель после операции. Если овуляция была достигнута либо спонтанно, либо с помощью CC, пациенты наблюдаются до зачатия или до 12 месяцев после LOD.

ОБСУЖДЕНИЕ

Стратегия сверления яичников была мощным инструментом и эффективна сама по себе для индукции овуляции у пациентов с синдромом поликистозных яичников, резистентным к кломифенцитрату. Лечение кломифенцитратом остается лечением первой линии при поликистозном синдроме. Лапароскопическое просверливание яичников должно быть второй линией лечения для пациентов с заболеванием, устойчивым к кломифену. Биполярная электрокоагуляция позволяет контролировать источник энергии и имеет функцию автоматической остановки, что приводит к дискретным воспроизводимым проколам с низким риском образования спаек.Высокая частота наступления беременности после добавления цитрата кломифена и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона позволяет предположить, что послеоперационное образование спаек не является важной проблемой. Недостатками стратегии электрокоагуляции являются потенциальные риски хирургического вмешательства, проведенного под общим наркозом. Поскольку индукция овуляции гонадотропинами является неинвазивной процедурой, она представляет собой более безопасную альтернативу. Основное различие между этими двумя стратегиями заключается в том, что многоплодную беременность можно в значительной степени предотвратить, если лечить женщин лапароскопическим просверливанием яичников.Это исследование - еще один шаг к сокращению числа случаев многоплодной беременности при сохранении хороших показателей беременности.

ВЫВОДЫ

Диагностика PCOD требует ультразвукового исследования в дополнение к лабораторным исследованиям. Цикл лечения следует тщательно контролировать с помощью гормональных анализов и ультразвуковой фолликулометрии, чтобы доказать наступление или неудачу овуляции и, в свою очередь, несостоятельность протокола лечения. CC - первая линия лечения, второй выбор - сверление яичников. Высокий уровень инсулина является хорошим маркером плохого прогноза любого протокола лечения.Метформин следует добавить в протокол лечения, особенно у пациентов с гиперинсулинемией и ожирением. Rec-FSH - предпочтительный гонадотропин. Сверление яичников при лапароскопии следует использовать в селективной шкале

ССЫЛКИ

  1. Vicinoy M, Loverro G, Bettocchi S, Simonetti S, Mei L, Selvaggi L. Прогностическое значение базальных уровней андростендиона в сыворотке при выборе гонадозотропина Электрокоагуляция яичников как индукция овуляции у устойчивых к кломифен цитрату пациентов с синдромом поликстозных яичников.Gynecol Endocrinol 2000; 14: 42-9.
  2. Хомбург Р. Что такое синдром поликистозных яичников? Hum Reprod 2002; 17: 2495-9.
  3. Imani B, Eijkemans MJ, te Velde ER, Habbema JD, Fauser BC. Предикторы пациентов, сохраняющих ановуляторность во время индукции овуляции кломифен цитратом при нормогонадотропном олигоаменорейном бесплодии. J. Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2361-5.
  4. Якобс HS, Агравал Р. Осложнения стимуляции яичников. Baillierès Clin Obstet Gynaecol 1998; 12: 565-79.
  5. Homburg R, Howles CM. Терапия низкими дозами ФСГ при ановуляторном бесплодии, связанном с синдромом поликистозных яичников: обоснование, результаты, размышления и уточнения. Обновление Hum Reprod 1999; 5: 493-9.
  6. Christin-Maitre S, Hugues JN от имени группы по изучению рекомбинантного ФСГ. Сравнительное рандомизированное многоцентровое исследование, сравнивающее протоколы повышения и понижения при синдроме поликистозных яичников. Hum Reprod 2003; 18: 1626-31.
  7. Donesky BW, Adashi EY. Хирургически индуцированная овуляция при синдроме поликистозных яичников: повторная клиновидная резекция в эпоху лапароскопии.Fertil Steril 1995; 63
  8. Talbott E, Guzick D, Clerici A, Berga S, Detre K, Weimer K, et al. Факторы риска ишемической болезни сердца у женщин с синдромом поликистозных яичников. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 821-6.
  9. Lotfi, G: Поликистоз яичников: нормальная вариация. Аспирант. 1991. 16.
  10. Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS: Влияние метформина на спонтанную и индуцированную кломифеном овуляцию при синдроме поликистозных яичников. N Engl J Med 1998 25 июня; 338 (26): 1876
  11. Sumioki H, Utsunomyiya T., Matsuoka K et al.Влияние лапароскопической множественной резекции яичника на гипоталамо-гипофизарную ось при синдроме поликистозных яичников. Fertil Steril 1988; 50: 567
  12. Gjonnaes H. Синдром поликистозных яичников, леченный электрокаутерией яичников через лапароскоп. Fertil Steril 1984; 41: 20
  13. Daniell JF, Miller W. Поликистоз яичников, обработанный лапароскопической лазерной вапоризацией. Fertil Steril 1989; 51: 232
  14. Kaaijk EM, Hamerlynck VTH, Beek JF, van der Veen F. Клинические результаты после односторонней овариэктомии у пациентов с синдромом поликистозных яичников.Репродукция Человека 1999; 14: 889.
  15. Myo Y, Toda T, Tanikawa M, et al. Трансвагинальная аспирация фолликулов под контролем УЗИ в лечении ановуляторного бесплодия, связанного с поликистозом яичников. Fertil Steril 1991; 56: 1060
  16. Naether OGJ, Fischer R. Образование спаек после лапароскопической электрокоагуляции поверхности яичников у пациентов с поликистозом яичников. Fertil Steril 1993; 60: 95
  17. Гринблатт Э.М., Каспер РФ. Образование спаек после лапароскопического прижигания яичников при синдроме поликистозных яичников: отсутствие корреляции с частотой наступления беременности.Fertil Steril 1993; 60: 766
  18. Дабирашрафи Х. Осложнения лапароскопического прижигания яичников. Фертил Стерил 1989; 52: 878.
.

Лапароскопический адгезиолиз

Спайки брюшины - частая причина непроходимости кишечника, тазовых болей и бесплодия. Важна правильная техника адгезиолиза, и оперирующие хирурги должны иметь четкое представление о механизме образования спаек.

Нормальная фибринолитическая активность предотвращает прикрепление фибринов в течение 72–96 часов после операции, а восстановление мезотелия происходит в течение 5 дней после травмы. В течение этих 5 дней единичный клеточный слой новой брюшины покрывает травмированный участок, замещая фибринозный экссудат.Однако, если фибринозная активность брюшины подавлена, фибробласты будут мигрировать, разрастаться и образовывать фиброзную адгезию. Коллаген откладывается, и начинается новообразование.

Наиболее важными факторами, подавляющими фибринолитическую активность и способствующими образованию адгезии, являются:

  • Портовая рана непосредственно над целью рассечения
  • Ишемия ткани
  • Высушивание серозных поверхностей
  • Чрезмерное наложение швов Сальниковая повязка
  • Тракция брюшины
  • Сгустки крови, камни или мертвые ткани остаются внутри
  • Длительная операция
  • Висцеральная травма
  • Инфекция
  • Задержка послеоперационной мобилизации пациента
  • Послеоперационная боль из-за недостаточной анальгезии.

Противопоказания

  • Гемодинамическая нестабильность
  • Некорректированная коагулопатия
  • Тяжелое сердечно-легочное заболевание
  • Инфекция брюшной стенки
  • Множественные предыдущие операции на верхней части живота
  • Поздняя беременность

5 Пациентка размещена в положении пациента 9402 на операционном столе с прямыми ногами или в положении для литотомии, если женщина. Положение для литотомии позволит гинекологу и ассистенту работать одновременно, и будет возможна манипуляция на матке.Бедра не должны быть согнуты относительно брюшной стенки, так как они будут в положении полной литотомии, используемом для других открытых хирургических гинекологических процедур. Операционный стол наклоняется вверх или вниз примерно на 15 градусов в зависимости от основной области исследования. Во время операции на ногу можно использовать компрессионную повязку для предотвращения тромбоэмболии, особенно если пациент находится в положении для литотомии.

Положение хирургической бригады

Перед началом диагностической лапароскопии делается наилучшее предположение о квадранте, в котором с большей вероятностью будет обнаружена спаечная ткань.Хирург должен стоять напротив этого квадранта, чтобы обеспечить прямой обзор этого квадранта. Если патология более вероятна в полости малого таза, хирург становится слева от пациента. Первый помощник, основной задачей которого является установка видеокамеры, также находится слева от пациента. Тележка для инструментов находится слева от пациента, что позволяет медсестре помочь с размещением соответствующих инструментов в рабочих портах. Телевизионные мониторы располагаются по обе стороны от верхнего края операционного стола на высоте, подходящей для хирурга, анестезиолога, а также ассистента для наблюдения за процедурой.

Расположение порта

Для адгезиолиза в гинекологических целях, как правило, после визуализации объекта диссекции следует ввести один оптический порт в пупок и два порта диаметром 5 мм в левую и правую подвздошные ямки. Порт должен быть в положении, обеспечивающем угол возвышения 30 градусов и угол поворота 60 градусов, что является более эргономичным. Некоторые гинекологи используют надлобковый порт, с надлобковым портом, угол подъема инструмента и трубной структуры составляет 90 градусов, и, следовательно, подъем яичника и трубки без захвата может быть затруднен.

Рисунок: Три порта для тазового адгезиолиза

Трехпортовый подход следует использовать, если есть какие-либо трудности с манипуляциями с двумя портами, особенно в случае обширного спайки.

  • 10 мм пупочный (оптический)
  • 5 мм надлобковый
  • 5 мм правое подреберье.

В большинстве случаев используется телескоп 30 °, так как это облегчает осмотр более глубокой брюшной полости и органов брюшной полости.Вторичные порты вводятся под лапароскопическим обзором. Выбранный участок на брюшной стенке идентифицируется по отпечатку пальца париетальной брюшины.

Открытая техника введения троакара рекомендуется при подозрении на обширную адгезию. Во время лапароскопического адгезиолиза хирург должен стараться быть очень осторожным с трубной структурой и кишечником, чтобы не образовалось повторное сращение и не возникло сужения трубки.

Просмотр боковых органов малого таза помогает манипулировать подвижной структурой с твердым портом, вводимым через порт левой подвздошной ямки.

Лапароскопический адгезиолиз

Рисунок: Острое рассечение ножницами для спайки кишечника

Исследования на животных показали, что лапароскопия приводит к меньшему образованию спаек по сравнению с открытой операцией. Меньшее образование спаек после лапароскопической операции связано с тем, что ретракция не используется часто, не требуется тампонирование брюшной полости, которое может повредить брюшину. В лапароскопической хирургии вероятность высыхания ткани меньше, поскольку внутренняя среда отрезана снаружи.Инородные тела, такие как перчатка и ворс. Кроме того, отличная визуализация и увеличение приводят к меньшему повреждению тканей и уменьшению спаек. При лапароскопии портовая рана и рана в месте диссекции находятся далеко друг от друга, поэтому шансы на адгезию к брюшине меньше, потому что для адгезии оба слоя, которые имеют тенденцию к слипанию, должны контактировать. Для проведения лапароскопического адгезиолиза следует использовать не менее трех портов. После доступа и введения телескопа следует ввести два других порта в соответствии с концепцией бейсбольного ромба, имея в виду центр сцепления как цель рассечения.

Рис. Острое рассечение ножницами при поражении кишечника

Если спайка тонкая и бессосудистая, она легко разрушается и вероятность рецидива невелика. Напротив, если адгезия толстая и имеет большое количество сосудов, ее трудно отделить. Эта адгезия требует использования энергии (ультразвуковой диссектор, униполярный или биполярный). После достижения гемостаза необходимо резкое рассечение ножницами.

Атравматический зажим вводится для удержания спаек или пораженного органа.Его следует осторожно растянуть и определить границы сцепления. Бессосудистую область выбирают с помощью увеличенного крупным планом телескопа. Противоположный троакар на стороне хирурга используется для ножниц, и спаечный слой следует разрезать близко к пораженному органу. Сосудистые спайки коагулируют электрохирургическим инструментом, желательно биполярным. Ножницами следует пользоваться только при обнаружении хрупкого бессосудистого спайки. Сначала следует попробовать адгезию толстых сосудов с тупым рассечением, в противном случае перед разрезанием необходимо коагулировать.Инструмент для аспирационного орошения хорош, если предполагается тупое рассечение.

Рис. Тубо-яичниковое новообразование с поражением кишечника

Повреждение кишечника является обычным явлением во время энтеролиза, и пациенты, у которых в анамнезе ранее была лапаротомия, должны пройти подготовку кишечника. В случае травмы результат энтерорафии может быть достигнут однослойным закрытием с помощью Викрила. Подробности интракорпорального наложения швов можно найти в разделе лапароскопическое ушивание и завязывание узлов.

После адгезиолиза можно оставить немного жидкости внутри, чтобы предотвратить рецидив.Стероиды и антигистаминные препараты были опробованы, но используются нечасто из-за побочного эффекта, замедленного заживления ран и высокого риска расхождения швов.

Декстран с высоким молекулярным весом пытались предотвратить повторную адгезию, потому что он всасывается в течение периода от 7 до 10 дней. Его осмотический эффект втягивает жидкость в брюшную полость, и поэтому подвижный брюшной орган плавает, уменьшая прилегание между внутрибрюшинными органами. Хотя исследования на животных продемонстрировали снижение послеоперационной адгезии, это не полностью подтверждает его эффективность.

Также была испытана адгезионная барьерная мембрана. Эти рассасывающиеся мембраны отделяют перитонеальную мембрану от прикрепленного органа и, таким образом, предотвращают связывание фиброзных полос различной структуры. Два таких материала - Interceed и Gore-Tex. Interceed - это абсорбируемая ткань из окисленной регенерированной целлюлозы, а Gore-Tex - неабсорбируемая неактивная хирургическая мембрана. Исследования на животных показали хороший результат после использования этих мембран.

.

кровотечений после лапароскопии кисты яичника | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей, основанные на вашем поиске:

39-летняя женщина спросила:

Опыт 29 лет Внутренняя медицина

Увеличение кровотечений: 8 дней после операции требуется оценка

A 46-летняя- старый член спросил:

37 лет опыта в акушерстве и гинекологии

Не долго: Обычно это не должно длиться более нескольких дней. Иногда цикл яичников прерывается хирургическим вмешательством, и следующие месячные могут наступить раньше или раньше... Подробнее

31-летняя женщина спросила:

35 лет опыта в акушерстве и гинекологии

Кровотечение: Если вам сделали операцию по поводу эндометриоза, это могло вызвать кровотечение после операции. Если у вас есть лекарства, чтобы уменьшить рост эндометриоза в будущем ... Подробнее

47-летняя женщина спросила:

Опыт 55 лет Общая хирургия

Маловероятно: но возможно, если доброкачественно! а извлеченная жидкость может выходить в специальном пакете. Обсудите с obgyn риски и возможные варианты!

Участник спросил:

.

Временное подвешивание яичников при лапароскопии для профилактики спаек.

J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002 Feb; 9 (1): 98-102

Отдел репродуктивной эндокринологии, Медицинский центр Hurley, Two Hurley Plaza, Suite 101, Flint, MI 48503, США.

Мы выполнили инновационную технику временной приостановки яичников после оперативной лапароскопии при эндометриозе 3 и 4 стадии и оценили результаты в ретроспективном исследовании. Обследованы 20 женщин, перенесших лапароскопию по поводу бесплодия.Временное подвешивание яичников к передней брюшной стенке было последним этапом хирургической процедуры. Это было сделано в попытке отделить спайки на начальных этапах заживления тканей (5-7 дней). Никаких осложнений не возникло. После исключения пациентов с дополнительными факторами бесплодия и / или пожилого репродуктивного возраста девять женщин пытались зачать ребенка самостоятельно. Из них пятеро забеременели (55%): трое родили, одна беременность продолжается (80%) и у одной женщины была внематочная беременность (20%).Из оставшихся 15 пациентов, у которых не произошло спонтанного зачатия, 5 сделали повторную лапароскопию. У четырех пациентов (80%) мы не обнаружили признаков рецидивов спаек. Остальные 20% имели минимальные спайки. Временное подвешивание яичников кажется простым и безопасным, и оно может быть эффективным для предотвращения послеоперационных спаек около яичников после лапароскопии при запущенном эндометриозе.

.

Смотрите также