Стимуляция яичников клостилбегитом


Все о стимуляции и больше!!!, стимуляция клостилбегитом положительные результаты

Все о стимуляции, для тех кого это ждет, поможет разобратся!

Схемы проведения стимуляции овуляции:

1 группа
Все о стимуляции и больше!!!Кломифен цитрат (клостилбегит, кломид) — это препараты прямой стимуляции, приводящие к усилению выработки гормонов в гипотоламусе и гипофизе, которые в свою очередь стимулируют работу яичников (рост и созревание фолликула с яйцеклеткой). Частота наступления беременности при стимуляции овуляции кломифеном-30-40%.
Стимуляция начинается со 2-5 дня менструального цикла в течении 5 дней, назначается таблетизированная форма препарата 1-2 раза в день. Ультразвуковой контроль за ростом лидирующего фолликула и реакцией эндометрия (слизистая оболочка полости матки) проводится на 7-11, 14-16 дни менструального цикла, на 14-16 день (при 28-30 дневном цикле) фиксируется достаточное созревание фолликула. Назначается введение препарата Хорионического ГонадотропинаВсе о стимуляции и больше!!!Все о стимуляции и больше!!!— прегнил, для фиксированной овуляции (гормон, способствующий овуляции — выходу яйцеклетки из лидирующего фолликула), рекомендуется половой контакт в этот день и на следующий. Ультразвуковое исследование проводится на 17- 19 день менструального цикла для подтверждения состоявшейся овуляции. С 16 дня менструального цикла назначаются препараты для поддержки функционирования желтого тела продуцирующего прогестерон, необходимый для подготовки эндометрия к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки. Применяются препараты прогестерона (дюфастонВсе о стимуляции и больше!!!, утрожестан,Все о стимуляции и больше!!!Все о стимуляции и больше!!!прогестеронВсе о стимуляции и больше!!!) в течении 10-14 дней. Тест на беременность (мочевой) проводится за 1-2 дня до менструации и в случае задержки менструации на 7-10 день присоединяется анализ крови на ХГ (хорионический гонадотропин, который вырабатывается при беременности), проводится также УЗИ для установления беременности.

Кломифен обладает антиэстрогенным действием, которое может неблагоприятно повлиять на состояние слизи шейки матки в виде нарушения продвижения сперматозоидов и состояние не подготовленности эндометрия к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки. Для устранения этого действия применяются в цикле стимуляции препараты эстрогенной направленности (микрофоллинВсе о стимуляции и больше!!!, прогиноваВсе о стимуляции и больше!!!).

Отсутствие или недостаточность эффективности в 1 цикле стимуляции (нет лидирующего и растущего фолликула в течении 10-15 дней после отмены клостилбегита) служит показанием к увеличению дозы препарата в следующем цикле!!!

Если эффект от стимуляции овуляции отсутствует, то это расценивается как снижение чувствительности к препарату. В этом случае показано проведение стимуляции препаратами другого ряда — гонадотропинами.

В цикле стимуляции овуляции клостилбегитом особое внимание заслуживают пациентки с нарушением жирового обмена, избыточной массы тела, повышением АД, отечностью, у которых стимуляция этим препаратом часто неэффективна.

Наряду с пациентками со сниженной чувствительностью к клостилбегиту, есть женщины с повышенной реакцией к препарату, проявляющейся в гиперстимуляции, при которой, увеличиваются размеры яичников, появляются небольшие боли внизу живота, вздутие живота, метеоризм, могут возникать кисты яичников. Данные проявления требуют лечения амбулаторно или в условиях стационара в течении 7-21 дня, в зависимости от степени тяжести проявления симптома гиперстимуляции. Риск онкологических заболеваний (рака яичников) при применении клостилбегита не велик, но существует при частом и длительном его применении.

2 группа

ПурегонВсе о стимуляции и больше!!!, меногонВсе о стимуляции и больше!!!, гоналВсе о стимуляции и больше!!!— препараты гонадатропного ряда (гонадотропины — гормоны вырабатывающиеся в передней доли гипофиза головного мозга стимулирующие рост и созревания фолликулов в яичниках).

Стимуляция начинается со 2-3 дня менструального цикла под контролем УЗИ, т.к. необходимо создать нужный ритм воздействия на фолликулы с начала менструального цикла, имитируя естественный цикл их роста и созревание. Обычно это ежедневная внутримышечная инъекция в одно и тоже время. Для оценки эффективности (образование лидирующего фолликула и его рост) воздействия данных препаратов и возможной их коррекции необходим УЗ контроль на 6-7; 9-11; 13-16 дни менструального цикла (при 28-30 дневном менструальном цикле). Иногда при необходимости УЗИ может быть назначено дополнительно для более точного ориентирования в клинической картине, оно позволяет выявить какие-то возможные затруднения при стимуляции. Например, плохой рост эндометрия на фоне хороших фолликулов, образование кист, или неравномерный рост фолликулов — все эти проблемы решаемы, главное вовремя определится!!!

При адекватном росте фолликулов и эндометрия, к середине менструального цикла 13-16 дню менструального цикла назначается овуляторная доза ХГ (прегнил) для контролируемой овуляции (выход яйцеклетки из лидирующего фолликула). Назначается половой контакт приближенно к этому времени (в день введения прегнила и на следующий день). Контроль состоявшейся овуляции проводится на 17-19 день — УЗИ. Далее для поддержания функционирования желтого тела, образовавшегося в совулированном фолликуле, назначается препарат прогестерона ( утрожестан дюфастон, прогестерон) с 16 дна менструального цикла в течении 10-14 дней.

Тест на беременность мочевой проводится за 1-2 дня до менструации и при задержке менструации на 7-10 дней, присоединяется анализ крови на ХГ отражающий срок и состояние беременности.

При проведении стимуляции овуляции гонадотропинами под индивидуальным контролем и коррекцией достигаются высокие результаты наступления беременности.

Но иногда может быть повышенная, неадекватная реакция на применение эти препаратов, проявляющейся в гиперстимуляции. Своевременная коррекция и применение вспомогательных лекарственных средств в амбулаторных условиях или стационаре нивелирует данные проявления в течении 7-20 дней.

3 группа:Комбинированное применение клостилбегита и гонадотропинов. Частота наступления беременности 30-70%.

Начало стимуляции овуляции со 2-5 дня менструального цикла с применения клостилбегита в течении 5 дней, затем вводятся гонадотропины в течении 5-7 дней, под УЗ контролем, далее вводится препарат ХГ для фиксированного дня овуляции и проведения полового контакта в овуляторный день, и с 16 дня менструального цикла назначаются препараты прогестерона. Тесты на беременность проводятся в те же сроки, в том же объеме.

Следует отметить, что при установленном ведущем ановуляторном факторе бесплодия, можно ожидать положительного результата в 60-100% при проведении стимулирующего цикла овуляции. Кроме того, нарушение овуляции как единственный фактор бесплодия чаще встречается при генетически обусловленных нарушениях, которые не всегда подлежат лечению.

Стимуляция яичников для планирования беременности

Общий диагноз «бесплодие» гинекологи научились лечить. Самое главное, чтобы пациент был готов к выполнению всех рекомендаций и предписаний врача. Один из самых популярных и эффективных способов борьбы с бесплодием - стимуляция процесса овуляции в женском организме. При правильном подходе к стимуляции яичников не сложно, нужно просто следовать инструкции для наиболее вероятного результата.

Зачем нужно активировать яичники

Овуляция - это основной процесс в организме женщины, без которого невозможно зачатие. Полное созревание фолликула и готовой к оплодотворению яйцеклетки называется здоровой овуляцией. Чтобы она пришла, фолликул должен созреть и иметь определенный размер.

Стимуляция яичников важна для планирования беременности, если зачатие не может произойти естественным путем. Процедура способствует усилению необходимых процессов в организме женщины. Чтобы провести стимуляцию овуляции, обычно обращаются к репродуктологу и гинекологу, который знает, как правильно и правильно назначить «активацию» яичников и запустить овариальный резерв.

Довольно распространены среди здоровых женщин: маленькие фолликулы, размер которых не позволяет полностью достичь овуляции. Поэтому часто врачи назначают активацию яичников с помощью препаратов, заставляющих фолликулы расти. Режим стимуляции подбирается врачом индивидуально для каждого пациента.

Есть несколько состояний, при которых искусственная активация яичников не применяется:

  • бесплодие партнера;
  • Наличие других причин бесплодия (до коррекции).

Если вы устранили все эти препятствия, врач назначит стимуляцию яичников. Активация овуляции обычно проводится женщинам, которые не могут забеременеть естественным путем в течение года. Фолликул сформирован правильно, но не проходит полного созревания. Стимуляция овуляции входит в программу ЭКО.

Препарат для активации яичников

Прежде чем назначить пациенту стимуляцию овуляции, врач должен убедиться в полностью здоровом женском организме.Для этого нужно провести специальную подготовку и экзамен. Первым делом нужно обратиться к терапевту. После этого женщина обращается к гинекологу для дальнейшего обследования:

.
  • тесты на ИППП;
  • УЗИ органов малого таза;
  • УЗИ молочных желез;
  • оценка фаллопиевых труб.

Последний абзац допускает несколько вариантов обучения:

  • лапароскопия;
  • метросальпингография;
  • трансвагинальная гидролапароскопия.

Пройдя все необходимые обследования, дает заключение о правильном и оптимальном лечении. На основании всех показателей назначается определенный вид стимуляции яичников. Как долго продлится курс терапии, решит врач после осмотра пациента.

Лекарство для стимуляции яичников

При использовании препаратов для стимуляции может быть назначено несколько лекарств, которые помогают созреть и лопнуть фолликулы. Лечение в этом случае назначают гормональные, так как из-за дефицита определенных гормонов яйцеклетка до конца не созревает.Схема стимуляции яичников при ЭКО также часто подразумевает использование нескольких препаратов.

Клостилбегит (Кломифен)

Препарат, вызывающий прямую активацию яичников. Фактически, стимуляция заставляет организм вырабатывать гормон непосредственно в гипофизе мозга, который заставляет работать яичники и способствует созреванию фолликулов и высвобождению яйцеклетки. Стимуляция овуляции Клостилбегит считается наиболее эффективной и распространенной.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

Гормональный препарат, способствующий правильному и безопасному развитию беременности. Количество гонадотропинов влияет на регуляцию работы половых органов. ХГЧ можно применять как в чистом виде, в инъекциях, так и в таблетках: Гонал, Пурегон и Меногон.

Инъекции HCG

Инъекция ХГЧ при индукции овуляции предполагает использование нескольких препаратов гормонотерапевтической группы. Чаще всего назначают Pregna. Этот препарат способствует выходу яйцеклетки из фолликула.Препарат мягко влияет на овуляцию, а укол позволяет активировать естественное функционирование яичников. Инъекции для стимуляции овуляции (Овитрел, Прегна, Хорагон, Профаза) размещаются в амбулаторных условиях. Использование инъекций ХГЧ может дать впечатляющие результаты без использования других препаратов.

Прогестерон и эстроген

Такие лекарства назначают для повышения уровня гормона прогестерона, который отвечает за прикрепление эмбриона к слизистой оболочке матки.Как и в случае с хорионическим гонадотропином человека, прогестерон можно вводить в чистом виде или применять препараты в таблетках, которые содержат необходимую дозу гормона. Наиболее эффективны такие лекарства, как Прогинова и антисептик (средство от кашля). Применение этих препаратов для стимуляции овуляции обычно назначают вместе с клостилбегитом, так как употребление сразу двух продуктов обеспечивает нормализацию нужных гормонов.

Таблетки Прогинова содержат эстроген, он нормализует кровообращение и предохраняет наступившую беременность от выкидыша.Не путайте таблетки Прогинова с таблетками Цикло-Прогинова. Препараты похожие по составу, но использовать их самостоятельно не стоит.

Цикло-Прогинова - фаза - препарат, содержащий два гормона: эстроген и производное прогестерона. Обычно его назначают при отсутствии менструаций (климакс). На блистере при покупке лекарства можно увидеть таблетки двух цветов. Антисептик назначается при отсутствии овуляции или неполном созревании яйца.

Препараты для стимуляции овуляции можно применять одновременно.Лекарства, содержащие прогестерон и эстроген, лучше всего принимать вместе, чтобы избежать гормонального сбоя.

Основная стимуляция

После сдачи всех анализов и полного обследования врач предложит один вид лечения.

По первому варианту женщине назначают легкие препараты, активирующие правильную работу яичников. Второй тип стимуляции предполагает использование более сильных лекарств и показывает, что если предыдущее лечение не помогло в решении проблемы бесплодия.Комбинированный вариант лечения предполагает использование препаратов первого и второго контуров.

Как происходит стимуляция овуляции, вы можете увидеть из таблицы:

Типы Препарат Инструкция по эксплуатации
Вариант 1

Клостилбегит

Прогинова

Pregna

Со второго дня менструального цикла в течение пяти дней по одной-две таблетки.

С первого по двадцать первый день цикла обязательный перерыв на семь дней.Доза назначается врачом (обычно одна таблетка).

Когда-то под нашим контролем. Укол, сделанный при созревании нескольких фолликулов до определенного размера.

Вариант 2

Пурегон

Меногон

Гонал

Pregna

Со вторым или третьим днем ​​цикла. Используются под контролем УЗИ, дозировку следует назначать на основании результатов УЗИ.Уколы вводят ежедневно в одно и то же время. Обычно используют одно из перечисленных препаратов.

Хорошие результаты дает инъекция ХГЧ для контроля высвобождения яйца.

Комбинированная версия Можно вводить несколько препаратов одновременно. Лечение, дозировка и форма лекарства назначаются индивидуально каждому пациенту.

Овуляция после приема лекарств для стимуляции яичников дает вам больше шансов зачать ребенка естественным путем, не прибегая к ЭКО.

Поликистоз: активация клеток и органов

Стимуляция овуляции при поликистозе яичников - процедура необходимая, поэтому при заболевании овуляция бывает полным или нерегулярной. Поликистоз - сложное заболевание, поэтому при таком диагнозе стимуляция - задача сложная, но выполнимая.

Сложность индукции овуляции при СПКЯ состоит в том, что многие гормоны, которые назначаются женщине для активации при кистозной болезни, имеют довольно широкий спектр побочных эффектов, и избежать их в этом случае невозможно.Многие женщины задаются вопросом: а как сделать стимуляцию овуляции, если так много ограничений? Специалист по репродуктологии назначает препараты индивидуально после полного обследования пациента, что снижает риск развития осложнений.

Лечение представляет собой комбинированное применение не только препаратов активации и витаминов, но и препаратов для похудания и нормализации обмена веществ в организме. Обычно для стимуляции яичников назначают следующие препараты:

  • гонадотропинов;
  • эстрогеноподобных препаратов;
  • гормон ХГЧ.

Летрозол считается наиболее эффективным препаратом для стимуляции овуляции, особенно при диагностике поликистоза.

Важно: стимуляцию следует проводить только под наблюдением опытного врача. Самостоятельно активировать яичники не рекомендуется, так как это может привести к полному бесплодию и нарушению работы эндокринной системы. Активация поликистоза яичников, когда это единственная процедура, которая поможет зачать здорового ребенка

Нетрадиционные методы стимуляции

Стимуляция овуляции травами в домашних условиях считается хорошей терапией.Этот метод лечения более щадящий, особенно для женщин с повышенной чувствительностью к определенным лекарствам. В сочетании с традиционными методами лечения народная медицина может дать хорошие результаты.

Шалфей для стимуляции овуляции - самая распространенная трава. Достаточно залить кипятком столовую ложку шалфея и это будет дневная норма. Настой принимают десять дней на четверть унции стакана от 5 до 7 дневного менструального цикла. Настой шалфея способствует созреванию яйца. Растение можно использовать вместе с несколькими другими для достижения положительного результата и для общего укрепления организма

Помимо настоя шалфея используется еще несколько «женских» трав:

  • матка на возвышенностях: имеет высокое содержание прогестерона, который устанавливает репродуктивную систему женского организма;
  • красная щетка: лечит заболевание печени.

Важно знать: нужно четко соблюдать пропорции зелени в приготовленном бульоне. Врач назначит особую дозировку, превышать которую нельзя, так как травы могут не только лечить, но и причинять вред организму.

Побочные эффекты после стимуляции

Наиболее частые побочные эффекты:

  • гиперстимуляция яичников, может привести к образованию кист большого размера;
  • боль внизу живота;
  • значительное ухудшение здоровья;
  • тошнота и рвота.
  • аллергическая реакция;
  • многоплодная беременность.

Конечно, не всегда эффекты после стимуляции присутствуют. В большинстве случаев все случившееся имеет положительные результаты, женщина успешно беременеет и рожает здорового ребенка.

Стимуляция овуляции или активация правильного функционирования яичников процесс долгий и сложный, но иногда это единственный вариант для женщины, которая хочет иметь детей. Стимуляцию следует проводить только под наблюдением врача.Лучше всего это делать в больнице, где есть специальное оборудование и высококвалифицированные специалисты. Коррекция диеты и образа жизни также станет важным шагом на пути к долгожданной беременности.

.

Клостилбегит при поликистозе яичников

Поликистоз яичников - одно из самых опасных гинекологических заболеваний, которое встречается примерно у 9-12% женщин репродуктивного возраста. Поликистоз - это сочетание структурной и функциональной патологии яичников, имеющее прямое отношение к нарушениям наркомании. Это гинекологическое заболевание в большинстве случаев развивается на фоне нарушения синтеза эстрогенов, фолликулогенеза и повышенного образования андрогенов в женском организме.Одно из самых тяжелых последствий поликистоза яичников, менструального цикла, отсутствия овуляции и последующего бесплодия.

Ни в коем случае не следует думать, что поликистоз яичников - безусловный приговор женщинам, мечтающим забеременеть. При восстановлении нормального менструального цикла и цикла овуляции беременность возможна. Если у вас диагностирован поликистоз яичников, многие гинекологи рекомендуют стимуляцию овуляции, которую производит Клостилбегит - препарат, применяемый для лечения ановуляторного бесплодия.

Клостилбегит - описание препарата

Клостилбегит - лекарственный препарат с выраженными антиэстрогенными свойствами. Клостилбегит - эффективный стимулятор выработки гонадотропина. Основное действие препаратов заключается в стимуляции наступившей овуляции за счет увеличения синтеза половых гормонов за счет тесного взаимодействия с эстрогенными гормонами в яичниках и гипоталамусе. При поликистозе яичников, который сопровождается снижением выработки эстрогена в женском организме, этот препарат оказывает незначительное эстрогенное действие.Обеспечивая высокий процент эстрогенов в организме, Клостилбегит демонстрирует высокий антиэстрогенный эффект.

Основное действующее вещество, входящее в состав лекарственных средств - цитрат кломифена. Этот компонент относится к активным эстрогенам, действие которых направлено на стимуляцию овуляции. Препарат выпускается в форме таблеток белого, серого или светло-желтого цвета, традиционной круглой плоской формы. Одна таблетка содержит 50 мг действующего вещества - цитрата кломифена.Стимуляция Клостилбегит хорошо переносится женским организмом. Препарат применяют внутрь, после чего он быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Лекарства метаболизируются в печени, а затем выводятся с желчью.

Рекомендуемая дозировка Клостилбегит

При поликистозе яичников очень важную роль играет стимуляция овуляции Клостилбегитом. Стимуляция клостилбегита - это немедленное, прямое воздействие на яичники, которое направлено на усиление выработки гипофизом и гипоталамусом гормонов, стимулирующих рост и дальнейшее созревание доминирующего фолликула.При необходимости применение лекарственного средства дозировку определяет исключительно лечащий врач, который учитывает реакцию яичников на стимуляцию Клостилбегитом.

Как принимать этот препарат, если у вас поликистоз яичников? В большинстве случаев гинекологи рекомендуют следующую дозировку Клостилбегита принимать по 1-2 таблетки в день. Курс лечения советуют начинать на 3-й день менструального цикла, в зависимости от того, происходит ли ранняя или поздняя овуляция у каждой конкретной женщины. Продолжительность лечения 5 дней с последующим перерывом в приеме лекарства.При строгом соблюдении этого режима овуляция наступает, как правило, на 12-15 день менструального цикла. На протяжении всего курса стимуляции овуляции следует регулярно проводить клинические и лабораторные исследования, направленные на контроль реакции яичников на медикаменты.

В случае, если стимуляция по первому циклу применения Клостилбегита недостаточно эффективна, специалисты советуют обратить внимание на второй способ лечения - прием 2 таблетки лекарства в день.Лечение рекомендуется начинать на 5-й день менструального цикла. Продолжительность лечения 5 дней. Если через 5 дней овуляция не произошла, лечение следует повторить еще раз. Не следует забывать о систематическом наблюдении за состоянием и реакцией яичников с помощью лабораторных и других гинекологических обследований.

Если после курса лечения частота овуляции так и не восстановилась, следует прекратить лечение на 3 месяца, то необходимо пройти еще один курс стимуляции Клостилбегитом.Этот препарат имеет очень продолжительный эффект, который сохраняется в течение нескольких лет.

Противопоказания к применению Клостилбегита

Данный препарат категорически не рекомендуется применять в некоторых случаях:

  • Клостилбегит не применяется для лечения поликистоза яичников у женщин с заболеваниями надпочечников или щитовидной железы.
  • Противопоказанием к применению Клостилбегита является наличие почечной или печеночной недостаточности.
  • Препараты, запрещенные к применению при кистах яичников.Исключением становится только поликистоз яичников, при котором Клостилбегит активно применяется для стимуляции овуляции и нормализации менструального цикла.
  • Противопоказанием считается опухоль гипофиза и различные нарушения нормального функционирования гипофиза.
  • Стимуляция препаратом запрещена при наличии различных заболеваний зрения.
  • Женщинам с эндометриозом, доброкачественными или злокачественными новообразованиями в области половых органов применять Клостилбегит для лечения поликистоза яичников категорически запрещено.
  • Одним из основных противопоказаний к применению антиэстрогенного препарата является наличие лактазной недостаточности, непереносимости галактозы и мальабсорбции глюкозы.
  • Клостилбегит нельзя применять при беременности и кормлении грудью. Если ваш врач прописал этот препарат при грудном вскармливании, лучшим решением будет отказ от лактации.
  • Препарат нельзя применять при индивидуальной непереносимости активных компонентов препарата.

Побочные эффекты Клостилбегит

Клостилбегит - лекарственный препарат с выраженным антиэстрогенным действием, который может вызывать многочисленные побочные реакции.

  • В некоторых случаях Клостилбегит может вызывать тошноту, рвоту, метеоризм, боли в животе, изменение аппетита, различные расстройства стула.
  • В редких случаях побочными действиями препарата могут быть сухость в области вульвы, боли внизу живота, частое мочеиспускание.
  • Препараты могут вызывать сильные головные боли, головокружение, длительную депрессию, нарушения сна - от бессонницы до постоянной сонливости, перепадов настроения, агрессии, раздражительности. После прекращения лечения Клостилбегитом психоэмоциональное состояние женщины стабилизируется.
  • В процессе стимуляции овуляции Клостилбегитом женщины могут испытывать различные нарушения зрения - диплопию, стирание пятен перед глазами.
  • Побочными действиями данного препарата могут быть различные нарушения эндокринной системы. Чаще всего они выражаются в виде боли, дискомфорта и уплотнения в груди, обильного или скудного маточного кровотечения, дисменореи; увеличение размера яичника до 4-8 см
  • Очень редко Клостилбегит может спровоцировать различные аллергические реакции - сыпь, покраснение, отек кожи, аллергический дерматит, крапивницу.В крайне редких случаях побочными эффектами препарата могут быть алопеция, выпадение волос, что может привести к полному или пятнистому облысению.
  • В крайне редких случаях побочным действием лекарства может быть резкий, внезапный прилив крови к лицу, вызывающий временное покраснение кожи. Прием клостилбегита может привести к колебаниям массы тела - от резкого увеличения до быстрого уменьшения.

Симптомы передозировки Клостилбегит и лечение

При однократном приеме препарата несколько раз в день у человека могут возникнуть следующие симптомы передозировки: тошнота, рвота, нарушение стула, головные боли и головокружение, резкое снижение остроты зрения и другие нарушения зрения, резкая боль. в области живота и внутренних половых органов.

При появлении вышеуказанных признаков передозировки Клостилбегит необходимо немедленно промыть желудок и обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Лечение передозировки состоит из симптоматического лечения.

Особые указания

При приеме Клостилбегита для стимуляции овуляции значительно повышается риск эндометриоза, внематочной беременности и многоплодной беременности. Частота многоплодной беременности составляет примерно 7-10% от всех беременностей у пациенток, получающих лекарства.Стоит отметить, что Клостилбегит не имеет абсолютно никакого риска для беременности.

Препарат может вызвать увеличение яичников в размерах до 4-8 см. В этом случае лечение следует прекратить до тех пор, пока размер яичников не нормализуется. Продолжать лечение поликистоза яичников Клостилбегитом следует только под строгим контролем врача. На протяжении всего периода лечения медикаментами следует регулярно контролировать состояние, размер и реакцию яичников на Клостилбегит.

Если беременность наступила после лечения данным препаратом, может возникнуть тяжелое утреннее недомогание, которое является побочным действием препарата. Это связано с тем, что действие Клостилбегита действует в течение нескольких лет после прекращения приема лекарства. Этот препарат состоит из лактозы, поэтому женщинам с сахарным диабетом следует принимать Клостилбегит только под строгим контролем лечащего специалиста.

Препарат не взаимодействует с другими лекарственными средствами, не влияет на их эффективность. Во время применения Клостилбегита для стимуляции овуляции женщине следует избегать употребления алкоголя.Этиловый спирт в любой форме может усугубить побочные эффекты препарата и оказать самое негативное влияние на нормальную овуляцию. Кроме того, алкоголь значительно снижает эффективность Клостилбегита, что сводит на нет ожидаемую эффективность лечения.

Как упоминалось выше, это лекарство может отрицательно влиять на зрение, вызывая нарушение и потерю резкости. Вот почему во время лечения поликистоза яичников Клостилбегитом необходимо с осторожностью относиться к управлению транспортными средствами и другими механизмами, требующими скорости и отзывчивости.

Клостилбегит применяется для лечения детей и подростков в возрасте до полового созревания. Мужчинам этот препарат часто назначают для лечения олигоспермии - полный курс лечения у мужчин восстанавливает репродуктивную функцию.

.

Стимуляция яичников - Кломид - Инъекционные лекарства от бесплодия

Стимуляция яичников - обычная часть многих методов лечения бесплодия. Для женщин, у которых менструальный цикл отсутствует или нерегулярен, стимуляция яичников может помочь добиться регулярной овуляции.

Для женщин, у которых уже есть регулярные менструальные циклы, стимуляция яичников может помочь увеличить вероятность выхода более чем одной яйцеклетки, чтобы увеличить вероятность беременности.

Стимуляция яичников часто проводится в сочетании с IUI (внутриматочная инсеминация) или с процессом экстракорпорального оплодотворения (IVF).
Для стимуляции яичников можно использовать как пероральные, так и инъекционные препараты.

Наиболее распространенными пероральными препаратами являются цитрат кломифена (также известный как Clomid ™ или Serophene ™) и летрозол (также известный как Femara ™). Эти лекарства обычно принимают в течение примерно 5 дней в начале менструального цикла. Обычно при таком лечении образуется 1 зрелый фолликул (т.е. 1 зрелая яйцеклетка), но иногда может выделяться несколько яйцеклеток. Большинство беременностей, возникающих в результате этого типа лечения, являются одиночными, хотя вероятность двойни (до ~ 4-8%) и небольшая вероятность тройни или выше (~ 1 из 3000) низка.Затем для документирования овуляции можно использовать ультразвуковое исследование или набор для овуляции.

Существует множество различных марок инъекционных препаратов для лечения бесплодия или гонадотропинов.

Самыми распространенными из них, которые используются в Техасском центре фертильности, являются Follistim ™, Gonal F ™ и Menopur ™. Поскольку эти лекарства более «эффективны», чем пероральные, они требуют более тщательного контроля с помощью УЗИ и анализа крови (т. Е. Уровней эстрадиола). Эти лекарства обычно используются в течение 7-12 дней, но это может варьироваться в зависимости от индивидуальной чувствительности к лекарству.

Несмотря на то, что большинство беременностей в результате этого вида лечения являются одноплодными, есть вероятность двойни, а иногда и больше. Пациентам доступны уроки инъекций, чтобы узнать, как использовать эти лекарства.

Пациентам, у которых овуляция не происходит в ответ на только пероральные препараты, может помочь так называемый «гибридный цикл». В этом случае для стимуляции яичников используется комбинация пероральных препаратов и небольшого количества инъекционного гормона. Использование пероральных лекарств в сочетании с инъекционными лекарствами может помочь снизить количество необходимых инъекционных лекарств, тем самым уменьшив стоимость цикла лечения.

Инъекционные препараты - важный компонент ЭКО, циклов экстракорпорального оплодотворения. Используя эти лекарства, можно стимулировать созревание нескольких яиц. Идеально иметь несколько яиц для работы, чтобы увеличить шансы на то, что получится «хорошее яйцо» для работы. Кроме того, наличие нескольких яиц увеличивает вероятность наличия избыточных эмбрионов, которые можно заморозить для дальнейшего использования. Шансы на двойню (или выше) в значительной степени зависят от количества и качества эмбрионов (оплодотворенных яиц), которые помещаются в матку.

Таким образом, стимуляция яичников является неотъемлемой частью многих видов лечения бесплодия и может использоваться для создания регулярной овуляции или увеличения количества созревших яйцеклеток.


Доктор Тони Пропст обсуждает лекарства от бесплодия для стимуляции яичников


Узнать больше о стимуляции яичников лекарством от бесплодия

Оральные препараты для лечения бесплодия

Инъекционные гондадотропины для индукции овуляции

.

Стимуляция яичников при ВМИ - Принципы и практика контролируемой стимуляции яичников при ВРТ 1-е изд.

Принципы и практика контролируемой стимуляции яичников при ВРТ 1-е изд.

6. Стимуляция яичников при ВМИ

Манджу Пури 1 и Richa Aggarwal 10

(1)

Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж леди Хардиндж, Нью-Дели, Дели, 110001, Индия

Манджу Пури

Электронная почта: purimanju @ rediffmail.com

Абстракция

Во всем мире внутриматочная инсеминация (ВМИ) является одним из наиболее часто используемых методов лечения бесплодия для пар с необъяснимой или мужской субфертильностью. ВМИ широко используется, часто в качестве эмпирического метода лечения, по широкому кругу показаний. В отличие от методов ЭКО / ИКСИ, ВМИ легко выполнять и недорого, а также предлагает определенные преимущества, такие как минимальное необходимое оборудование, легкость в освоении техники и меньшая инвазивность по сравнению с ЭКО / ИКСИ.IUI может проводиться в естественных циклах или в сочетании со стимуляцией яичников. Обоснование использования стимуляции яичников при ВМИ заключается в повышении вероятности и эффективности овуляции и увеличении количества ооцитов, доступных для оплодотворения. Стимуляция яичников помогает преодолеть тонкий дефект овуляторной функции и лютеиновой фазы, а также увеличивает выработку стероидов, что может повысить шансы оплодотворения и имплантации эмбриона. Однако чрезмерное развитие фолликулов обычно связано с очень высоким уровнем эстрадиола, что может привести к двум важным ятрогенным осложнениям: синдрому гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодной беременности.Следовательно, оптимальный протокол стимуляции яичников должен максимизировать вероятность зачатия и, в среднем, минимизировать риск многоплодной беременности и возникновения СГЯ. Кломифена цитрат и гонадотропины - два обычно используемых препарата для стимуляции яичников при ВМИ. У пар с необъяснимым бесплодием стимуляция яичников с помощью IUI показала более высокие показатели зачатия по сравнению с одним IUI. В парах с мужской недостаточной фертильностью или бесплодием из-за цервикального фактора исследования не показывают существенной разницы в частоте наступления беременности при использовании только ВМИ и ВМИ со стимуляцией яичников.

Ключевые слова

Стимуляция яичниковКломифена цитрат Гонадотропины Антагонисты ГнРГ Внутриматочная инсеминация Необъяснимое бесплодие Мужское бесплодие

6.1 Введение

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) - одно из наиболее часто используемых методов лечения бесплодия у пар с необъяснимой или мужской субфертильностью [ 1 ]. С тех пор, как в 1962 году была опубликована первая статья, озаглавленная «Внутриматочная инсеминация (ВМИ) [ 2 ], предпринимались постоянные усилия по улучшению результатов ВМИ путем модификации методов подготовки спермы, сочетания ВМИ со стимуляцией яичников и оптимизации времени проведения ВМИ. IUI.

Обоснование ВМИ состоит в том, чтобы облегчить доступ к большему количеству подвижных сперматозоидов для оплодотворения ооцита рядом с местом оплодотворения, минуя шейку матки. Сочетание ВМИ со стимуляцией яичников основано на том, что стимуляция яичников еще больше увеличит количество доступных для оплодотворения ооцитов, что приведет к увеличению вероятности зачатия. IUI необходимо точно синхронизировать с овуляцией, чтобы яйцеклетка была доступна во время осеменения.Поскольку шейка матки обходится при ВМИ, преимущество хранения сперматозоидов в шейке матки в течение 3–5 дней при вагинальной инсеминации теряется. Стимуляция яичников способствует оптимальному сроку внутриматочной инсеминации. Также предполагается, что стимуляция яичников преодолеет любые незаметные нарушения роста фолликулов или лютеиновой фазы менструального цикла, способствующие необъяснимому бесплодию.

Стимуляция яичников связана с такими осложнениями, как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодная беременность.Следовательно, преимущества сочетания стимуляции яичников с ВМИ необходимо взвесить с учетом возможных осложнений и связанных с ними заболеваемости. Для достижения этих целей предпочтительны более мягкие протоколы стимуляции.

Цель стимуляции яичников у ановуляторных женщин и женщин, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО-ЭТ), отличается от целей, запланированных для ВМИ. У ановуляторных женщин цель состоит в том, чтобы вызвать монофолликулярный рост, тогда как у женщин, подвергающихся ЭКО-ЭТ, это мультифолликулярный рост, так что больше ооцитов доступно для оплодотворения in vitro и криоконсервации эмбрионов.У женщин, перенесших ВМИ, желательной конечной точкой стимуляции яичников является наличие двух доминирующих фолликулов, чтобы увеличить вероятность зачатия с небольшим риском многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников [ 3 ].

6.2 Основные концепции гонадотропного контроля функции яичников

Для правильного понимания протоколов стимуляции яичников для ВМИ необходимо иметь базовые знания о гонадотропном контроле функции яичников.Чувствительность фолликулов к ФСГ и ЛГ регулируется в процессе развития. ФСГ играет решающую роль в рекрутинге, отборе и доминировании фолликула, в то время как ЛГ способствует доминированию, окончательному созреванию и овуляции.

В начале каждого менструального цикла группа фолликулов набирается под влиянием повышения уровня ФСГ в сыворотке крови, как правило, в первые 2–3 дня менструального цикла. Клетки гранулезы этих фолликулов подвергаются пролиферации с экспрессией рецепторов ЛГ.Стабильные уровни ЛГ в сыворотке крови в этой фазе необходимы для поддержания внутрифолликулярного синтеза андрогенов. При размере фолликула 10 мм примерно на 8-й день цикла происходит выбор доминантного фолликула. Это фолликул, предназначенный для овуляции, и этот фолликул имеет максимальную чувствительность или самый низкий порог к уровням циркулирующего ФСГ. Этот фолликул начинает секретировать эстрадиол, что приводит к падению уровня ФСГ в сыворотке из-за отрицательной обратной связи гипоталамо-гипофизарной оси. Растущие фолликулы, за исключением доминирующего, не могут поддерживать свой рост и подвергаются атрезии (рис. 6,1 ). Доминантный фолликул поддерживает свой рост из-за его пониженной зависимости от циркулирующего сывороточного ФСГ вследствие повышенной экспрессии рецепторов ЛГ на нем и его повышенной чувствительности как к ФСГ, так и к ЛГ. Доминантный фолликул продолжает расти и секретировать эстрадиол [ 4 , 5 ]. Таким образом, вопреки общепринятой роли ЛГ в запуске овуляции и поддержке желтого тела, ЛГ играет важную роль в созревании доминантного фолликула в поздней фолликулярной фазе.Он стимулирует выработку андрогенов в клетках теки, которые, в свою очередь, превращаются в эстроген под действием ФСГ-стимулированной ароматазной активности клеток гранулезы [ 4 , 5 ]. Наконец, когда уровень эстрадиола достигает порогового значения, происходит всплеск ЛГ, и овуляция следует через 12-24 ч после всплеска ЛГ.

Рис. 6.1

Нормальное окно ФСГ, фолликулостимулирующий гормон ФСГ, лютеининговый гормон ЛГ

Избыток ЛГ на ранних стадиях развития фолликулов может отрицательно повлиять на растущие фолликулы.Существует эффект потолка ЛГ, то есть высокие уровни циркулирующего ЛГ, поскольку у женщин с СПКЯ могут вызывать атрезию фолликулов и преждевременную лютеинизацию [ 4 , 6 ]. В то же время циркулирующие уровни ЛГ ниже пороговых уровней ЛГ также препятствуют позднему росту фолликулов и созреванию ооцитов. Таким образом, поддержание оптимальных уровней ЛГ во время стимуляции яичников важно [ 4 , 6 ].

У женщин, которым проводится стимуляция яичников для ВМИ, цель состоит в том, чтобы иметь более одного доминирующего фолликула, чтобы увеличить шансы на зачатие.Чтобы достичь этого, необходимо поддерживать уровни ФСГ выше порогового уровня в течение более длительного периода, чем в спонтанном цикле, то есть расширять окно ФСГ в фазе набора так, чтобы было выбрано более одного доминантного фолликула (рис. 6.2 ). Число выбранных доминантных фолликулов зависит от дозы лекарственного средства, то есть кломифена, ФСГ или ГМГ, используемых для стимуляции яичников, и количества дней, в течение которых уровень циркулирующего ФСГ поддерживается выше порогового значения. Поскольку в идеале стимуляция яичников при ВМИ направлена ​​только на два доминантных фолликула, уровни ФСГ сохраняются выше порогового уровня в течение более короткого периода, пока не будут выбраны два-три доминантных фолликула.Шансы преждевременного выброса ЛГ увеличиваются, если выбрано больше фолликулов, поскольку каждый фолликул увеличивает циркулирующий уровень эстрадиола, который затем может достичь порогового значения и вызвать преждевременный выброс ЛГ, даже если фолликулы еще не созрели. Следовательно, роль антагонистов ГнРГ в поздней фолликулярной фазе заключается в предотвращении преждевременного выброса ЛГ и обеспечении созревания фолликулов до того, как это произойдет.

Рис. 6.2

Расширенное окно ФСГ, фолликулостимулирующий гормон ФСГ, ГМГ менопаузальный гонадотропин человека

6.3 IUI в естественном цикле по сравнению со стимулированным циклом

IUI является предпочтительным препаратом первой линии для лечения бесплодия, вызванного цервикальным фактором, мужским фактором от легкой до умеренной степени, бесплодием необъяснимого характера и эндометриозом от минимальной до легкой степени. ВМИ может проводиться в естественных циклах или в сочетании со стимуляцией яичников. Поскольку стимуляция яичников связана с повышенным риском синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности, связанной с материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью, сочетание ВМИ со стимуляцией яичников оправдано только в том случае, если это эффективно.Goverde et al. обнаружили, что ВМИ в сочетании со стимуляцией яичников приводит к более высокой частоте наступления беременности по сравнению с ВМИ в естественном цикле [ 7 ]. Систематический обзор Verhulst et al. предполагает, что ВМИ в сочетании со стимуляцией яичников с большей вероятностью приведет к рождению живого ребенка, чем ВМИ в естественном цикле (OR 2,0, 95% ДИ 2,0–3,5) [ 8 ]. В другом систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований, проведенных Bensdrop et al., ВМИ в сочетании со стимуляцией яичников продемонстрировало более высокую частоту наступления беременности по сравнению с ВМИ, проводимой в естественном цикле (OR 1.47, 95% ДИ 0,91–2,38) [ 9 ]. В парах с необъяснимым бесплодием и бесплодием из-за легкого или минимального эндометриоза ВМИ в сочетании с контролируемой стимуляцией яичников кломифена цитратом, летрозолом или гонадотропинами приводит к значительно более высокому уровню зачатия по сравнению с одним только ВМИ [ 10 ]. Нет убедительных доказательств того, что стимуляция яичников с помощью IUI более эффективна, чем только IUI, при снижении фертильности у мужчин [ 11 ]. При изолированном бесплодии из-за фактора шейки матки ВМИ в естественных циклах ассоциируется со значительным увеличением вероятности зачатия; следовательно, сочетание стимуляции яичников не дает дополнительных преимуществ [ 12 ].

6.4 Терапевтические варианты стимуляции яичников для ВМИ

Различные терапевтические варианты, доступные для стимуляции яичников при ВМИ, включают цитрат кломифена, ингибиторы ароматазы и гонадотропины.

6.4.1 Цитрат кломифена

6.4.1.1 Механизм действия

Цитрат кломифена представляет собой нестероидный селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM), обладающий свойствами как агониста, так и антагониста эстрогена.Структурное сходство с эстрогеном позволяет кломифену конкурировать с эндогенным эстрогеном за ядерные рецепторы эстрогена на участках репродуктивной системы. Однако, в отличие от эстрогена, кломифен связывается с ядерными рецепторами эстрогенов в течение длительного периода времени, тем самым снижая концентрацию рецепторов. Снижение отрицательной обратной связи по эстрогену запускает нормальные компенсаторные механизмы, которые изменяют характер секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH) и стимулируют повышенное высвобождение гонадотропина гипофизом, что, в свою очередь, стимулирует развитие фолликулов яичников.

6.4.1.2 Показания

Кломифена цитрат - традиционный препарат выбора для индукции овуляции у женщин с ановуляторным бесплодием, с нормальной функцией щитовидной железы, нормальным уровнем пролактина в сыворотке и нормальным уровнем эндогенного эстрогена. Цитрат кломифена не эффективен у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом. Эффективность лечения кломифеном у женщин с необъяснимым бесплодием можно объяснить оптимизацией фолликулярного развития или суперовуляцией более чем одной яйцеклетки.

6.4.1.3 Побочные эффекты

Цитрат кломифена обычно хорошо переносится, хотя незначительные побочные эффекты включают преходящие приливы, перепады настроения, головную боль, болезненность груди, давление в области таза, тошноту и нарушения зрения, такие как нечеткость, скотома и светочувствительность.

6.4.2 Ингибиторы ароматазы

6.4.2.1 Механизм действия

Ингибиторы ароматазы действуют как мощные, конкурентные, нестероидные ингибиторы ароматазы, фермента, катализирующего лимитирующую стадию выработки эстрогена.Они блокируют выработку эстрогенов как на периферии, так и в головном мозге, что приводит к компенсаторному увеличению секреции гонадотропинов гипофизом, что стимулирует развитие фолликулов яичников. В отличие от цитрата кломифена, ингибиторы ароматазы не препятствуют действию эстрогена на цервикальную слизь и пролиферацию эндометрия.

6.4.2.2 График лечения

После спонтанной или вызванной прогестином менструации летрозол начинают на 3-й день и продолжают в течение 5 дней с суточной дозой 2.5 мг. Однако использование этого препарата для индукции овуляции в Индии запрещено.

6.4.2.3 Осложнения

Использование ингибиторов ароматазы для овуляции вызывает споры из-за их возможной тератогенности, наблюдаемой на животных моделях. Серия случаев, сравнивающая частоту врожденных пороков развития у 911 новорожденных женщин, зачатых после лечения летрозолом или кломифеном, не обнаружила различий [ 13 ].

6.4.3 Гонадотропины

6.4.3.1 Механизм действия

Экзогенные гонадотропины напрямую стимулируют яичники, что приводит к овуляции.

6.4.3.2 Показания

Женщины с гипогонадотропным гипогонадизмом (группа I по ВОЗ) являются наиболее очевидными кандидатами на индукцию овуляции экзогенными гонадотропинами. При СПКЯ, когда лечение кломифенцитратом не приводит к овуляции, используются экзогенные гонадотропины. Экзогенные гонадотропины преднамеренно используются для стимуляции развития и овуляции более чем одной зрелой яйцеклетки с целью увеличения плодовитости цикла у пожилых женщин с субфертильными формами и женщин с необъяснимым бесплодием.

6.4.3.3 Побочные эффекты

Хотя предполагается суперовуляция, необходимо тщательное наблюдение, чтобы избежать чрезмерной стимуляции. Они очень эффективны, но очень дороги и связаны со значительными рисками, включая многоплодную беременность и синдром гиперстимуляции яичников. Следовательно, экзогенные гонадотропины должны использоваться только клиницистами, имеющими подготовку и опыт, необходимые для обеспечения безопасного и эффективного лечения.

6.4.4 Антагонист гонадотропин-высвобождающего гормона

6.4.4.1 Механизм действия

Антагонисты ГнРГ действуют путем конкурентного ингибирования рецепторов ГнРГ, что приводит к быстрому снижению уровней ФСГ / ЛГ, предотвращая преждевременный выброс ЛГ.

6.4.4.2 Преимущества антагониста ГнРГ

Использование антагонистов GnRH предлагает ряд потенциальных преимуществ перед агонистами. Для достижения подавления активности гипофиза не требуется длительной предварительной обработки. Поскольку его единственная цель - предотвратить преждевременный выброс эндогенного ЛГ, а его эффекты проявляются немедленно, лечение антагонистами может быть отложено до более позднего периода развития фолликулов (после 5-6 дней стимуляции гонадотропинами), после того как уровни эстрадиола уже будут повышены, тем самым устраняя эстроген. симптомы дефицита, которые могут появиться у женщин, принимающих агонисты.Общая доза и продолжительность необходимой стимуляции гонадотропинами уменьшаются, так как устраняются любые подавляющие эффекты агонистов на стимуляцию яичников гонадотропинами. Устраняя обострение эффекта агонистов, антагонисты ГнРГ избегают риска стимуляции развития фолликулярной кисты и СГЯ. Использование антагонистов позволяет манипулировать развитием фолликулов, так что ВМИ можно избежать в выходные дни или в неудобное время без какого-либо вредного воздействия на частоту наступления беременности.

6.4.4.3 График лечения

Два антагониста ГнРГ, доступные для клинического использования, - это ганиреликс и цетрореликс. Для обоих минимальная эффективная доза для предотвращения преждевременного выброса ЛГ составляет 0,25 мг в день, вводимая подкожно. Протокол лечения может быть фиксированным и начинаться через 5–6 дней стимуляции гонадотропинами или адаптирован к индивидуальному ответу, начиная лечение, когда ведущий фолликул достигает приблизительно 13–14 мм в диаметре.

6.4.4.4 Побочные эффекты

Наиболее частыми наблюдаемыми побочными эффектами являются реакции в месте инъекции и, возможно, недомогание, головная боль, усталость и тошнота.

6.5 Протоколы стимуляции яичников для ВМИ

Протоколы стимуляции яичников ВМИ будет включать стимуляцию кломифеном, тамоксифеном и гонадотропинами.

6.5.1 Цитрат кломифена

Обычно это протокол первой линии стимуляции яичников, используемый в сочетании с ВМИ, так как он может вводиться перорально; это удобно и экономично. Риск осложнений, таких как беременность более высокого порядка и СГЯ, меньше по сравнению с гонадотропинами, но он связан с побочными эффектами, такими как приливы, нарушения зрения и антиэстрогенное действие на эндометрий и цервикальную слизь.

Цитрат кломифена вводят перорально, начиная со 2-5 дня начала спонтанного или индуцированного цикла, обычно на 3 день, в дозе 50-100 мг один раз в день в течение 5 дней. Базовое сканирование выполняется на 2–3 день для определения количества антральных фолликулов и толщины эндометрия, а также выявления остаточной кисты или эндометриомы. Доза цитрата кломифена определяется произвольно на основании количества антральных фолликулов при исходном сканировании. Женщинам с числом менее 8–10 на яичник можно начинать прием 100 мг цитрата кломифена в день, а женщинам с более высоким числом - 50 мг в день.Если киста присутствует на исходном сканировании, оценивается уровень прогестерона в сыворотке и начинается стимуляция яичников, если уровень прогестерона в сыворотке <1 нг / мл. Толщина эндометрия должна быть <6 мм при исходном сканировании до начала протокола стимуляции. Серийное трансвагинальное ультразвуковое сканирование выполняется, начиная с 10 дня цикла, и 5 000–10 000 МЕ хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) или 250 мкг рекомбинантного ХГЧ вводятся внутримышечно при размере фолликула 18 мм для запуска овуляции.ВМИ проводится через 32–36 ч введения ХГЧ. Паре рекомендуется вступать в половую связь через день через 5 дней после приема последней таблетки, то есть обычно с 10 дня цикла в течение 10 дней.

Цикл отменяется, если на момент триггера присутствует более трех фолликулов размером ≥14 мм, чтобы избежать многоплодной беременности. Паре рекомендуется использовать барьерные контрацептивы в течение 7–10 дней. Другой вариант - аспирация дополнительных фолликулов с экстракорпоральным оплодотворением или без него (ЭКО-ЭКО).Этот вариант обычно предлагается, когда стимуляция яичников проводится с помощью гонадотропинов.

6.5.2 Тамоксифен

Применяется так же, как цитрат кломифена, в дозе от 20 до 60 мг в день в течение 5 дней. В отличие от цитрата кломифена, тамоксифен имеет то преимущество, что он не оказывает антиэстрогенного действия на цервикальную слизь и эндометрий, поэтому предпочтение отдается женщинам, у которых реакция эндометрия на цитрат кломифена неудовлетворительна.

6.5.3 Летрозол

После спонтанной или вызванной прогестином менструации летрозол начинают на 3-й день и продолжают в течение 5 дней в суточной дозе 2,5 мг. Однако использование этого препарата для индукции овуляции в Индии запрещено.

6.5.4 Гонадотропины

Поскольку цель стимуляции яичников у женщин, подвергающихся ВМИ, состоит в том, чтобы иметь два доминирующих фолликула, предпочтительным является протокол мягкой стимуляции [ 12 ]. Продолжительность и степень превышения ФСГ порогового уровня определяет количество фолликулов, способных к овуляции.ГМГ или высокоочищенный ФСГ используется в низкой дозе 37,5–75 МЕ внутримышечно в день в течение 5 дней, начиная с 3 дня начала спонтанного или индуцированного цикла. Тщательный серийный мониторинг цикла является обязательным, начиная с 8–10 дней цикла. При размере фолликула 18 мм 5 000–10 000 МЕ ХГЧ вводят внутримышечно, чтобы вызвать овуляцию, а ВМИ проводят через 32–36 ч инъекции ХГЧ. Поскольку спонтанный всплеск ЛГ является обычным явлением в циклах гонадотропинов, измерение ЛГ в сыворотке или определение ЛГ в моче проводится для прогнозирования естественного всплеска ЛГ, и в этом случае могут быть добавлены антагонисты гонадотропина и / или могут быть предприняты оба триггера и ВМИ.Несоответствие между ростом фолликулов и толщиной эндометрия и дифференцировкой может быть другим показанием для добавления антагонистов гонадотропина. Цикл следует отменить, если на момент триггера присутствует более трех фолликулов диаметром ≥14 мм.

6.6 Сравнение различных протоколов стимуляции яичников для ВМИ

Balasch et al. [ 14 ] и Matorras et al. [ 15 ] в своих соответствующих рандомизированных контролируемых исследованиях обнаружили более высокую частоту наступления беременности, когда ВМИ проводилась в циклах, стимулированных гонадотропинами, по сравнению с ВМИ, проводимой в циклах, стимулированных цитратом кломифена.Кокрановский обзор рандомизированных контролируемых исследований показал, что у женщин, перенесших ВМИ и стимуляцию яичников гонадотропинами, наблюдается значительное увеличение частоты наступления беременности на пару по сравнению с таковой при применении антиэстрогенов [ 10 ] (OR 1,76, 95% ДИ 1,16–2,66). Мета-анализ Хьюза пришел к выводу, что гонадотропины кажутся более эффективными по сравнению с цитратом кломифена [ 11 ]. Костелло проанализировал исследования, в которых сравнивали цитрат кломифена с гонадотропинами в сочетании с ВМИ, и обнаружил, что беременность за цикл значительно выше при лечении гонадотропинами [ 16 ].Аналогичным образом, Eccochard et al. обнаружили, что ВМИ в сочетании со стимуляцией яичников гонадотропином приводит к более высокой частоте наступления беременности по сравнению с ВМИ в сочетании со стимуляцией кломифеном [ 17 ]. Однако Dankert et al. [ 18 ] и Раслан [ 19 ] не обнаружили каких-либо существенных различий в частоте наступления беременности при стимуляции гонадотропином и цитратом кломифена в своих соответствующих исследованиях.

Недавнее исследование, проведенное Митвалли и Каспером, показало, что летрозол так же эффективен, как цитрат кломифена, с точки зрения частоты наступления беременности, с преимуществом более низкой частоты многоплодной беременности [ 20 ].Системный обзор рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эти два препарата, не выявил существенной разницы в частоте наступления беременности [ 10 ].

Согласно имеющимся данным, агонистам или антагонистам ГнРГ нет места в программах ВМИ как с точки зрения частоты наступления беременности на цикл, так и с точки зрения экономической эффективности [ 10 ]. Эскандер и др. изучили 500 случаев и не обнаружили значительного увеличения частоты наступления беременности при добавлении агониста ГнРГ к курсам, стимулированным гонадотропинами (OR 0.67, 95% ДИ 0,43–1,05) [ 21 ]. Аналогичным образом Bellver et al. не обнаружили значительного увеличения частоты наступления беременности при добавлении агониста ГнРГ к курсам, стимулируемым гонадотропинами [ 22 ]. Преждевременный выброс ЛГ происходит в 25–30% циклов стимулированного ВМИ [ 23 ] и может повлиять на выбор времени ВМИ или привести к отмене и большему количеству неудач лечения. Хотя введение антагониста ГнРГ почти устраняет преждевременную лютеинизацию, оно, по-видимому, не значительно улучшает частоту наступления беременности.Регулярное применение антагонистов гонадолиберина у женщин, подвергающихся ВМИ и умеренной стимуляции яичников гонадотропинами, не оправдано. В некоторых рандомизированных контролируемых исследованиях средний уровень продолжающейся беременности был только на 5,3% выше при лечении антагонистами ГнРГ, что означает, что потребуется 20 циклов введения антагонистов ГнРГ, чтобы иметь на одну беременность больше, чем без лечения антагонистами ГнРГ [ 23 - 27 ].

Заключение

Решения о лечении в отношении ВМИ следует рассматривать с учетом вероятности беременности без лечения у данной пары, которая обычно недооценивается.Решение о лечении зависит от того, оправдывает ли разумно повышенная вероятность беременности при ВМИ в стимулированных циклах повышенную стоимость лечения, неудобства для пациента и риск осложнений, таких как многоплодная беременность и СГЯ. Стимулированная ВМИ неэффективна при мужском бесплодии и мало влияет на другие диагнозы. При использовании цитрата кломифена и IUI, наиболее распространенного протокола IUI, частота наступления беременности в среднем составляет 7% за цикл. Стимуляция яичников с помощью ФСГ и лечение ВМИ лишь незначительно лучше: частота беременностей составляет 12%, а частота многоплодных родов составляет в среднем 13%.Слабостимулируемые (от одного до двух фолликулов) циклы могут снизить стоимость лечения и снизить частоту рождения нескольких детей, но могут потребовать большего количества циклов лечения [ 10 ]. Чтобы избежать многоплодной беременности высокого порядка, нужно стремиться к максимум двум доминантным фолликулам [ 28 ]. Стимуляция яичников должна быть мягкой, а цитрат кломифена (50–100 мг в день в течение 5 дней) остается препаратом первого выбора, поскольку он легко доступен, прост в использовании и менее дорогостоящий. По показаниям можно использовать чМГ или рекомбинантный ФСГ в дозах 50–75 МЕ в день.Обязателен строгий ультразвуковой контроль каждого цикла стимуляции. Следует стремиться к двум доминирующим фолликулам размером более 15 мм, но все фолликулы размером более 10 мм следует измерять и учитывать при определении критериев отмены.

Список литературы

1.

Cohlen BJ. Следует ли продолжать проводить внутриматочную инсеминацию в 2004 году? Gynecol Obstet Invest. 2005; 59 (1): 3–13. CrossRefPubMed

2.

Коэн MR.Внутриматочная инсеминация. Int J Fertil. 1962; 7: 235–40. PubMed

3.

Омбелет В. Доказательные рекомендации по ВМИ в повседневной практике. Ближний Восток Fertil Soc J. 2013; 18 (2): 74–7. CrossRef

4.

Балаш Дж. Роль ФСГ и ЛГ в индукции овуляции: современные концепции. В: Гарднер Д.К., Вайсман А., Хоулз С.М., Шохам З., редакторы. Учебник вспомогательных репродуктивных технологий: клинические перспективы, т. 2. 4-е изд. Нью-Йорк / Лондон: Informa Healthcare; 2012 г.п. 75–98. CrossRef

5.

McGee EA, Hsueh AJ. Первичный и циклический набор фолликулов яичников. Endocr Rev.2000; 21 (3): 200–14. PubMed

6.

Хиллиер SG. Современные представления о роли фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона в фолликулогенезе. Hum Reprod. 1994; 9 (2): 188–91. PubMed

7.

Goverde AJ, Lambalk CB, McDonnell J, Schats R, Homburg R, Vermeiden JP. Дальнейшее рассмотрение естественных или умеренных циклов гиперстимуляции для лечения внутриматочной инсеминации: влияние на частоту беременностей и многоплодную беременность.Hum Reprod. 2005. 20 (11): 3141–6. CrossRefPubMed

8.

Verhulst SM, Cohlen BJ, Hughes E, Te Velde E, Heineman MJ. Внутриматочная инсеминация при необъяснимой недостаточности фертильности. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; (4): CD001838.

9.

Bensdrop A, Cohlen BJ, Heineman MJ, Vanderkerckhove P. Внутриматочная инсеминация для лечения мужской бесплодия. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; (4): CD000360.

10.

Кантино А.Е., Колен Б.Дж., Хейнеман М.Дж.Протоколы стимуляции яичников (антиэстрогены, гонадотропины с агонистами / антагонистами ГнРГ и без них) для внутриматочной инсеминации (ВМИ) у женщин с недостаточной фертильностью. Кокрановская база данных Syst Rev.2007; (2): CD005356.

11.

Hughes EG. Эффективность индукции овуляции и внутриматочной инсеминации в лечении стойкого бесплодия: метаанализ. Hum Reprod. 1997. 12 (9): 1865–72. CrossRefPubMed

12.

Steures P, Ван дер Стиг JW, Hompes PG, Bossuyt PM, Habbema JD, Eijkemans MJ, et al; CECERM (Совместные усилия по клинической оценке в репродуктивной медицине).Эффективность внутриматочной инсеминации у субфертильных пар с изолированным цервикальным фактором: рандомизированное клиническое исследование. Fertil Steril. 2007. 88 (6): 1692–6.

13.

Туланди Т., Мартин Дж., Аль-Фадли Р., Кабли Н., Форман Р., Хиткари Дж. И др. Врожденные пороки развития среди 911 новорожденных, зачатых после лечения бесплодия летрозолом или цитратом кломифена. Fertil Steril. 2006. 85 (6): 1761–5. CrossRefPubMed

14.

Balasch J, Ballescá JL, Pimentel C, Creus M, Fábregues F, Vanrell JA.Поздние низкие дозы чистого фолликулостимулирующего гормона для стимуляции яичников в циклах внутриматочной инсеминации. Hum Reprod. 1994. 9 (10): 1863–6. PubMed

15.

Matorras R, Diaz T., Corcostegui B, Ramón O, Pijoan JI, Rodriguez-Escudero FJ. Стимуляция яичников при внутриматочной инсеминации донорской спермой: рандомизированное исследование, сравнивающее цитрат кломифена по фиксированному протоколу с высокоочищенным ФСГ мочи. Hum Reprod. 2002. 17 (8): 2107–11. CrossRefPubMed

16.

Costello MF. Систематический обзор лечения овуляторного бесплодия цитратом кломифена и внутриматочной инсеминации. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004. 44 (2): 93–102. CrossRefPubMed

17.

Ecochard R, Mathieu C, Royere D, Blache G, Rabilloud M, Czyba JC. Рандомизированное проспективное исследование, сравнивающее частоту наступления беременности после введения цитрата кломифена и менопаузального гонадотропина человека до внутриматочной инсеминации. Fertil Steril. 2000. 73 (1): 90–3. CrossRefPubMed

18.

Данкерт Т., Кремер Дж.А., Колен Б.Дж., Гамильтон С.Дж., Паскер-деЙонг П.К., Страатман Х., ван Доп П.А. Рандомизированное клиническое испытание цитрата кломифена в сравнении с низкими дозами рекомбинантного ФСГ для гиперстимуляции яичников в циклах внутриматочной инсеминации при необъяснимой и мужской субфертильности. Hum Reprod. 2007. 22 (3): 792–7. CrossRefPubMed

19.

Раслан А. Низкие дозы чМГ в качестве первого выбора для стимуляции яичников в циклах ВМИ. Женское здоровье на основе доказательств J. 2011; 1: 19–23.

20.

Mitwally MF, Каспер РФ. Ингибиторы ароматазы для лечения бесплодия. Мнение эксперта по исследованию наркотиков. 2003. 12 (3): 353–71. CrossRefPubMed

21.

Эскандер МА. Повышает ли добавление агониста, высвобождающего гонадотропин, частоту наступления беременности при внутриматочной инсеминации? Проспективное контролируемое исследование. Гинекол Эндокринол. 2007. 23 (10): 551–5. CrossRef

22.

Bellver J, Labarta E, Bosch E, Melo MA, Vidal C, Remohí J, Pellicer A.Введение агонистов ГнРГ во время имплантации не улучшает исход беременности в циклах внутриматочной инсеминации: рандомизированное контролируемое исследование. Fertil Steril. 2010. 94 (3): 1065–71. CrossRefPubMed

23.

Lambalk CB, Leader A, Olivennes F, Fluker MR, Andersen AN, Ingerslev J и др. Лечение антагонистом GnRh ганиреликсом предотвращает преждевременное повышение уровня ЛГ и лютеинизацию при стимулированном внутриматочном осеменении по результатам двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования.Hum Reprod. 2006. 21 (3): 632–9. CrossRefPubMed

24.

Ragni G, Vegetti W, Baroni E, Colombo M, Arnoldi M, Lombroso G, Crosignani PG. Сравнение профиля лютеиновой фазы в циклах, стимулированных гонадотропином, с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона или без него. Hum Reprod. 2001. 16 (11): 2258–62. CrossRefPubMed

25.

Ли TH, Линь Ю., Сеу К.М., Хван Дж.Л., Цзэн ЧР, Ян Ю.С. Эффективность цетрореликса для предотвращения преждевременного выброса лютеинизирующего гормона во время контролируемой стимуляции яичников с помощью летрозола и гонадотропинов: рандомизированное исследование.Fertil Steril. 2008. 90 (1): 113–20. CrossRefPubMed

26.

Alegra A, Marino A, Coffaro F, Scaglione P, Sammartano F, Rizza G, Volpes A. Ингибирование преждевременного выброса ЛГ, вызванное антагонистом GnRH, увеличивает частоту наступления беременности в циклах, стимулированных IUI. Проспективное рандомизированное исследование. Hum Reprod. 2007. 22 (1): 101–8. CrossRef

27.

Crosignani PG, Somigiana E; Группа исследования внутриматочного осеменения. Влияние антагонистов ГнРГ на циклы внутриматочной инсеминации, слегка стимулированные ФСГ: многоцентровое рандомизированное исследование.Hum Reprod. 2007. 22 (2): 500–5.

28.

Ван Рамсте М.М., Кастерс И.М., ван дер Вин Ф., ван Вели М., Эверс Дж.Л., Мол Б.В. Влияние количества фолликулов на частоту наступления беременности при внутриматочной инсеминации со стимуляцией яичников: метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2008. 14 (6): 563–70. CrossRefPubMed

Взаимодействие с другими людьми .

Смотрите также