Трубный конец яичника


Белорусский государственный медицинский университет

1.
Мошонка
, scrotum. Сумка, содержащая оба яичка. Рис. А. 2.
Шов мошонки
, raphe scroti (scrotalis). Расположен по средней линии на коже мошонки. Рис. А. 3.
Перегородка мошонки
, septum scroti (scrotale). Соединительнотканная пластинка, расположенная в срединной плоскости внутри мошонки. Рис. А. 4.
Мясистая оболочка, мышца
, tunica, musculus dartos. Слой подкожной клетчатки, содержащий гладкие мышечные и эластические волокна. Образует складки кожи мошонки. Рис. А. 6.
Яичник
, ovarium, Миндалевидной формы орган, примерно 2,5 - 4,5 см длиной и 0,5 - 1 см шириной. Расположен в полости брюшины. Рис. В, Рис. Г. 7.
Ворота яичника
, hilum ovarii. Место входа и выхода яичниковых сосудов, а также область прикрепления брыжейки яичника. Рис. В. 8.
Медиальная поверхность
, facies medialis. Обращена медиально к полости малого таза. Рис. Г. 9.
Латеральная поверхность
, facies lateralis. Обращена к стенке таза. Рис. Г. 10.
Свободный край
, margo liber. Находится со стороны, противоположной воротам яичника. Рис. В, Рис. Г. 11.
Брыжеечный край
, margo mesovaricus. Расположен напротив свободного края. Место прикрепления брыжейки яичника. Рис. Г. 12.
Трубный конец
, extremitas tubaria. Верхний полюс, обращенный к маточной трубе. Рис. Г. 13.
Маточный конец
, extremitas uterina. Нижний полюс, обращенный к матке. Рис. Г. 14.
Белочная оболочка
, tunica albuginea. Тонкая капсула органа под герминативным эпителием, покрывающим яичник. Рис. В. 15.
Строма яичника
, stroma ovarii. Соединительнотканная основа коркового вещества. Содержит большое количество клеток. Рис. В. 16.
Корковое вещество яичника
, cortex ovarii. Содержит фолликулы различной степени зрелости. Рис. В. 17.
Мозговое вещество яичника
, medulla ovarii. Богатая сосудами центральная область органа. Рис. В. 18.
Первичные яичниковые фолликулы
, folliculi ovarici primarii. Лишенные просвета структуры, состоящие из яйцеклетки и окружающего ее одного слоя фолликулярных клеток. Рис. В. 19.
Везикулярные яичниковые [[граафовы]] фолликулы
, folliculi ovarici vesiculosi. Заполненные жидкостью пузырьки, каждый из которых содержит зрелую яйцеклетку. Рис. Б, Рис. В. 20.
[[Тека (оболочка) фолликула
, theca folliculi]]. Специфическая соединительнотканная оболочка фолликулов. Состоит из наружного и внутреннего слоев. Рис. Б. 21.
Наружная тека
, theca externa. Фиброзный, с небольшим количеством сосудов, слой оболочки фолликула. Рис. Б. 22.
Внутренняя тека
, theca interna. Состоит из плотно расположенных клеток и большого количества сосудов. В зрелых фолликулах клетки этого слоя продуцируют эстрадиол. Рис. Б. 23.
Фолликулярный эпителий (зернистый слой)
, epithelium folliculare (stratum granulosum). Образован несколькими слоями фолликулярных клеток. Рис. Б. 24.
Яйценосный бугорок
, cumulus oophorus (ovifer). Состоит из фолликулярных клеток, окружающих яйцеклетку. Выступает в просвет граафова фолликула. Рис. Б, Рис. В. 25.
Овоцит
, ovocytus. Яйцеклетка. Рис. Б. 26.
Желтое тело
, corpus luteum. Развивается из фолликулярных клеток и клеток внутренней теки разорвавшегося фолликула. Обладает гормонпродуцирующей активностью. Рис. В. 27.
Беловатое тело
, corpus albicans. Образуется в результате замещения желтого тела соединительной тканью. Рис. В. 28.
Собственная связка яичника
, lig. ovarii proprium [[chorda uteroovarica]]. Соединяет маточный конец яичника с маткой. Развивается из каудальной гонадной складки. Рис. Г. 29.
Маточная труба (фаллопиева)
, tuba uterina (salpinx). Идет от матки к яичнику. Имеет длину примерно 10 см. Рис. Г. 30.
Брюшное отверстие маточной трубы
, ostium abdominale tubae uterinae. Открывается в полость брюшины. Рис. Г. 31.
Воронка маточной трубы
, infundibulum tubae uterinae. Расширенный конец трубы, обращенный к яичнику. Рис. Г. 32.
Бахромки трубы
, fimbriae tubae. Отростки воронки вокруг брюшного отверстия маточной трубы. Рис. Г. 33.
Яичниковая бахромка
, fimbria ovarica. Самый длинный отросток воронки, который прикрепляется к яичнику. Рис. Г. 34.
Ампула маточной трубы
, ampulla tubae uterinae. Составляет латеральные 2/3 маточной трубы. Ее просвет уменьшается в направлении к перешейку. Рис. Г. 35.
Перешеек маточной трубы
, isthmus tubae uterinae. Самая узкая часть. Рис. Г. 36.
Маточная часть
, pars uterina. Часть трубы внутри стенки матки. Рис. Г. 37.
Маточное отверстие трубы
, ostium uterinum tubae. Открывается в полость матки. Рис. Г.

Тестирование фаллопиевых труб. HSG -Гистеросальпингограмма. Sonosalpingogram.

Что такое маточные трубы?

Фаллопиевы трубы выступают с каждой стороны тела матки и образуют проходы, по которым яйцеклетка проходит из яичника в матку. Фаллопиевы трубы составляют около 10 см в длину, а внешний конец каждой трубы имеет форму воронки, заканчивающейся длинной бахромой, называемой фимбриями. Фимбрии захватывают зрелую яйцеклетку и направляют ее вниз в маточную трубу при выходе из яичника.

Сама трубка представляет собой мускулистую высокомобильную структуру, способную к высококоординированному движению. Яйцеклетка и сперматозоид встречаются во внешней половине маточной трубы, называемой ампулой. Здесь происходит оплодотворение, после чего эмбрион продолжает движение по трубке к матке. Маточный конец трубки, называемый перешейком, действует как сфинктер и предотвращает попадание эмбриона в матку до тех пор, пока не наступит подходящий момент для имплантации, то есть примерно через 4-7 дней после овуляции.

Трубка намного сложнее, чем простая трубка, и внутренняя поверхность трубки сложена и покрыта микроскопическими волосками, похожими на выступы, называемые ресничками, которые толкают яйцо и эмбрион по трубке. Выкладка труб также производит жидкость, которая питает яйцо и эмбрион во время их путешествия по трубке.


Рис. 1. Нормальная трубка и яичник при лапароскопии

Как заболевания труб вызывают бесплодие?
Заболевание маточных труб

Патологии маточных труб составляют от 25% до 50% женского бесплодия.Повреждение маточных труб обычно происходит из-за инфекции органов малого таза, и это называется воспалительным заболеванием органов малого таза (ВЗОМТ). Часто нам не удается выяснить причину воспаления. Тем не менее, некоторые из причин инфекции органов малого таза, которые можно точно определить:

  • Заболевания, передающиеся половым путем (например, гонорея, хламидиоз)
  • Инфекция после родов, выкидыша, прерывания беременности (MTP) или введения ВМС (внутриматочной спирали)
  • Послеоперационная инфекция органов малого таза (e.грамм. перфорированный аппендикс, киста яичника)
  • Тяжелый эндометриоз
  • Туберкулез

Помимо закупорки труб, любое воспалительное заболевание тазовых органов может также приводить к образованию полос рубцовой ткани, называемых спайками, которые могут изменять функционирование маточных труб. ВЗОМТ может быть тихим заболеванием, и большинство женщин с повреждением маточных труб из-за ВЗОМТ совершенно не подозревают, что у них это заболевание.

Туберкулез таза - редкая причина повреждения маточных труб в Индии.Бактерии туберкулеза попадают в трубки из легких через кровоток и могут вызвать непоправимое повреждение маточных труб. Проблема в том, что диагноз генитального туберкулеза ставится слишком часто. Самым распространенным тестом для постановки этого диагноза является ПЦР на ТБ, но они очень ненадежны! Вы можете узнать больше об этом на http://blog.drmalpani.com/2015/03/laboratory-tb-versus-genital-tb.html. Пожалуйста, НЕ тратите свое время и деньги и НЕ рискуйте своим здоровьем, принимая ненужные токсичные препараты против ТБ

Как диагностируется заболевание маточных труб?
Как диагностировать заболевание маточных труб

Существует ряд тестов, позволяющих определить, открыты ли пробирки.

Самый простой и старый тест на проходимость маточных труб - это тест RT или тест Рубина, названный в честь его изобретателя. В этом тесте газ подается под давлением в трубки через шейку и матку - либо с помощью специального аппарата (аппарат Рубина), либо с помощью обычного шприца. Затем врач прослушивает с помощью стетоскопа, помещенного в брюшную полость, чтобы определить, слышит ли он звук газа, проходящего через маточную трубу. Несмотря на то, что этот тест сейчас устарел, потому что он настолько ненадежен, ряд врачей все еще его проводят.

Анализы крови на хламидийные антитела: поскольку хламидийная инфекция является наиболее частой причиной заболеваний труб на Западе, некоторые врачи проверяют кровь на наличие антител против хламидиоза. Женщины, у которых есть антитела против хламидиоза, подвергались этой инфекции в прошлом и считаются подверженными более высокому риску повреждения маточных труб.

Гистеросальпингограмма (утеротубограмма) или HSG - это специализированный рентгеновский снимок матки и труб. ГСГ проводится после того, как менструальные выделения только что прекратились - обычно на 6 или 7 день менструации, когда слизистая оболочка матки становится тонкой.Это делается в рентген-клинике. Многие врачи рекомендуют пациенту перед процедурой принять антибиотик и обезболивающее. После размещения на рентгеновском столе врач вводит в шейку матки специальный инструмент, называемый цервикальной канюлей, который сделан из металла. Многие врачи теперь предпочитают использовать баллонный катетер, так как это делает процедуру менее болезненной. Затем в полость матки вводится рентгеноконтрастный краситель (жидкость, непрозрачная для рентгеновских лучей). Это делается медленно под давлением, и снимки делаются - желательно с усилителем изображения.Видно прохождение красителя в полость матки, а затем в трубы и оттуда в брюшную полость; и сделаны рентгеновские снимки. Это обеспечивает постоянную запись.

Необходимо сделать не менее 3 снимков, чтобы обеспечить надежную запись, включая ранний снимок полости матки; и пленка отложенного действия, чтобы убедиться, что пролив в брюшную полость свободный.

Нормальный HSG определяет внутреннюю часть репродуктивного тракта. Это выглядит как треугольник (обычно белый на черном фоне), который представляет полость матки; и отсюда краситель попадает в трубки, которые выглядят как две длинные тонкие линии, по одной с каждой стороны полости.Когда краситель попадает в брюшную полость из открытой (открытой) пробирки, на рентгеновских лучах это выглядит как пятно.


Рис. 2. Нормальные результаты ГСГ (краситель выглядит черным и подчеркивает нормальную полость и маточные трубы)

Аномальный HSG может указывать на проблему в полости матки - и это проявляется в виде щели или дефекта наполнения. Однако наиболее частые проблемы с HSG возникают в трубках. Если трубки заблокированы на роговом конце (в маточно-трубочном соединении), тогда в трубки не попадает краситель, и они вообще не видны.Если блок находится на фимбриальном конце, трубки заполняются; но краситель не проливается в брюшную полость, а концы трубок часто вздуваются.

Иногда, как и любой другой медицинский тест, HSG может давать ошибочные результаты. Например, рог матки может спазмироваться, в результате чего краситель может вообще не попадать в трубки. Это можно интерпретировать как трубный блок, тогда как на самом деле трубки открыты. Кроме того, если гидросальпинкс очень тонкий и краситель вводится под давлением, может появиться впечатление, что краситель проливается в брюшную полость через разрыв в стенке гидросальпинкса, что указывает на проходимость маточных труб, когда на самом деле трубки закрыты.

Хотя HSG обычно очень надежен для определения того, открыты ли трубки, он дает мало информации о структурах вне трубки, которые, тем не менее, могут нарушить функцию маточных труб, таких как перитубальные спайки. Если разлив «локализован» (т. Е. Собирается в небольшие лужи), наличие спаек можно заподозрить, но не подтвердить.

ГСГ может быть болезненным - и когда краситель вводится в полость матки, большинство женщин испытывают сильную боль.Вы должны быть готовы к этому - и прием обезболивающего перед процедурой поможет уменьшить боль.

HSG может быть технически трудным для некоторых женщин (особенно если шейка матки слишком мала или слишком туго натянута) - и лучше, если во время HSG будет присутствовать гинеколог, который при необходимости поможет радиологу. Многие гинекологи сами делают ГСГ.

Основной риск HSG - это распространение нераспознанной инфекции от шейки матки вверх в трубы.Это редкость, но, чтобы снизить риск, многие врачи рекомендуют приём антибиотиков во время процедуры.

Если HSG показывает, что трубки закрыты, может быть целесообразно повторить HSG; а также сделать лапароскопию для подтверждения этого диагноза.

Лапароскопия. Это уже было описано и является золотым стандартом для диагностики заболеваний маточных труб.

Каковы ограничения диагностики заболеваний маточных труб?
Ограничения HSG и лапароскопии

Проблема как с HSG, так и с лапароскопией заключается в том, что они предоставляют информацию только о том, открыта или закрыта трубка.Хотя закрытая труба никогда не будет работать, они не предоставляют никакой информации о том, насколько хорошо работает явно открытая труба. Помните, что то, что трубка запатентована, не обязательно означает, что она работает!


Рис. 3. Лапароскопия показывает большой гидросальпинкс с правой стороны

Еще одно ограничение заключается в том, что они редко предоставляют информацию о том, почему трубки заблокированы. Однако иногда это можно заподозрить по другим признакам (например, по диагностическим туберкулезным бугоркам в брюшной полости во время лапароскопии).

Какие последние инновации в диагностике и лечении трубного фактора?
Последние инновации в этой области включают:
Процедуры под рентгеноскопическим контролем:

Используя усилитель изображения и методы, заимствованные из коронарной ангиопластики, радиологи теперь могут вводить специальные катетеры под рентгеноскопическим контролем в каждую из трубок. Это называется селективной сальпингографией; и позволяет лучше визуализировать каждую трубку. Это также позволяет рентгенологу лечить роговую блокаду, которая возникает из-за слизистой пробки, путем канюляции труб, используя метод, называемый FTR, или реканализацию маточных труб.Подробнее на http://www.drmalpani.com/knowledge-center/articles/ftr-fallopian-tubal-recanalisation

Соносальпингография:

Под контролем УЗИ, при наличии доплеровских аппаратов, гинеколог может ввести жидкость в трубки через шейку матки и увидеть поток жидкости в трубки и брюшную полость на ультразвуковом экране. Это простой прикроватный тест, который гинеколог может сделать, чтобы определить, в порядке ли трубки, и может обнадежить в случае положительного результата.

Тубоскопия:

Во время лапароскопии врач может ввести тонкий телескоп в маточную трубу через ее фимбриальный конец, чтобы осмотреть внутреннюю оболочку трубы и определить, здорова она или нет.

Фаллопоскопия - это недавний прорыв, изобретенный доктором Керином из США. В этом методе очень тонкая гибкая оптоволоконная трубка проводится через шейку матки и матку в каждую маточную трубу, что позволяет врачу фактически визуализировать внутреннюю выстилку маточной трубы по всей ее длине - что до сих пор было невозможно. Это может предоставить полезную информацию о степени повреждения маточных труб и возможности успешного восстановления.

,

Зрелая кистозная тератома яичника: проблемы хирургического лечения

Хотя зрелые кистозные тератомы яичника являются наиболее частыми образованиями придатков, возникающими у женщин в пременопаузе, гинекологи сталкиваются со многими проблемами при выборе наилучшего хирургического лечения. Существует неопределенность, отсутствие консенсуса и различия в хирургической практике. В этой статье критически анализируются различные хирургические подходы и техники, используемые для лечения этих кист, в попытке сформулировать единое руководство.Поиск в базах данных MEDLINE и EMBASE проводился в январе 2015 года без ограничения дат с использованием ключевых слов «тератома яичника» и «дермоид яичника». Поиск ограничивался статьями на английском языке, людьми и женщинами. Оба автора провели поиск независимо. Лапароскопический доступ обычно считается золотым стандартом лечения. Овариэктомия должна быть стандартной операцией, за исключением молодых женщин с единственной небольшой кистой. Риск химического перитонита после разлива содержимого крайне редок и, безусловно, может быть преодолен с помощью тщательного промывания брюшины подогретой жидкостью.В отдельных случаях есть место для наблюдения.

1. Введение

Образования придатков часто встречаются в гинекологической практике и часто представляют собой дилеммы диагностики и лечения. В Соединенных Штатах у женщины есть 5-10% пожизненный риск подвергнуться хирургическому вмешательству при подозрении на новообразование яичника или кисту [1]. У женщин в пременопаузе большинство образований в придатках доброкачественные, а общая частота злокачественных новообразований составляет всего 1–3: 1000 [2]. Зрелые кистозные тератомы яичников, также называемые дермоидными кистами, являются наиболее распространенной опухолью из половых клеток [3], на которую приходится до 70% доброкачественных новообразований яичников в репродуктивном возрасте и 20% у женщин в постменопаузе [4–6].Незрелые кистозные тератомы встречаются редко (<3%) и обычно возникают в возрастной группе в постменопаузе [7]. У бессимптомных женщин, как в пременопаузе, так и в постменопаузе, с новообразованиями в тазу, включая зрелую кистозную тератому яичников, трансвагинальное ультразвуковое сканирование (TVS) является методом выбора. Никакой альтернативный метод визуализации не продемонстрировал достаточного превосходства над TVS, чтобы оправдать его рутинное использование [1]. Зрелые кистозные тератомы яичников имеют разнообразный внешний вид, характеризующийся эхогенным сальным материалом и кальцификацией, и обычно содержат гипоэхогенный ослабляющий компонент с множеством небольших однородных поверхностей раздела, которые были определены с точностью 98% в серии из 155 случаев [8].

Среди гинекологов существуют разногласия относительно наилучшего хирургического подхода к лечению зрелой кистозной тератомы яичника. Существует мало хорошо продуманных сравнительных клинических испытаний для определения критериев выбора той или иной техники, и, следовательно, существуют различия в хирургической практике. Использовались различные подходы и процедуры; однако лапароскопический доступ стал наиболее популярным и широко применяемым за последние два десятилетия. В этой статье мы критически анализируем различные хирургические подходы и методы, используемые для лечения зрелой кистозной тератомы яичника.Кроме того, мы предлагаем руководство по лечению этих поражений, основанное на наилучших доступных доказательствах, чтобы помочь женщинам и гинекологам принимать подходящие индивидуальные решения.

2. Споры в отношении хирургического лечения

В практике хирургического лечения зрелой кистозной тератомы яичника существует несколько различий. Они относятся к следующему: (1) Хирургический подход: лапароскопия в сравнении с лапаротомией. (2) Процедура: овариэктомия в сравнении с цистэктомией. (3) Актуальность утечки содержимого и методы его минимизации.(4) Место применения методов сохранения ткани яичника. (5) Экстериализация образца: лапароскопический порт в сравнении с кольпотомией. (6) Критерии наблюдения [выжидательная тактика]. (7) Лечение перекрута.

2.1. Хирургический подход: лапароскопия в сравнении с лапаротомией

Исследователи пришли к единому мнению, что оперативная лапароскопия является методом выбора для удаления зрелой кистозной тератомы яичника, так как она предлагает преимущества меньшей интраоперационной кровопотери, уменьшения послеоперационной боли, более короткого пребывания в больнице, меньшего количества послеоперационных спаек и лучший косметический результат.За последние два десятилетия два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), включающих 42 лапароскопических операций по сравнению с 42 операциями лапаротомии [4, 9] и девять сравнительных ретроспективных исследований, включая 655 лапароскопических операций по сравнению с 409 операциями лапаротомии при зрелой кистозной тератоме яичников, подчеркнули превосходство лапароскопических операций. доступ вместо лапаротомии [10–18]. В систематическом обзоре шести РКИ сравнивали лапароскопический доступ с лапаротомией у 324 женщин, перенесших удаление кист яичников разной природы.Лапароскопия ассоциировалась со снижением фебрильной заболеваемости, послеоперационной боли, послеоперационных осложнений, общей стоимостью и более ранней выпиской из больницы [19].

Тем не менее, лапароскопический доступ был значительно связан с более длительным временем операции [14, 17] и более высокой скоростью утечки содержимого [14, 16]. Сообщалось, что утечка содержимого произошла в одной трети лапароскопических случаев, и это было особенно связано с более крупными кистами, а также в тех случаях, когда была проведена цистэктомия [14].Лаберж и Левеск обнаружили, что лапароскопический доступ был значительно связан с более длительным временем операции, более высокой частотой утечки содержимого (18% против 1%) и более высокой частотой рецидивов после лапароскопической цистэктомии яичников (7,6% против 0%) по сравнению с лапаротомией [ 17].

Руководящие принципы Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) в Великобритании рекомендуют, чтобы при показании к операции лапароскопический доступ обычно считался золотым стандартом для лечения всех доброкачественных новообразований яичников.Лапароскопическое лечение также является рентабельным из-за более ранней выписки из больницы и возвращения к работе. При наличии больших образований с твердыми компонентами, таких как большая зрелая кистозная тератома, может потребоваться лапаротомия. Вопрос о максимальном размере кисты, при превышении которого следует рассматривать лапаротомию, остается спорным [2]. Некоторые исследователи рекомендовали лапаротомию при зрелой кистозной тератоме> 10 см [12].

Кроме того, RCOG рекомендует, чтобы хирург с соответствующим опытом и соответствующим оборудованием проводил лапароскопическое лечение доброкачественных кист яичников.Подходящий способ хирургического лечения новообразований яичников зависит от нескольких факторов, связанных с женщиной (включая пригодность для лапароскопии и ее пожелания), массой (размер, сложность и вероятный характер) и обстановкой (включая навыки и оборудование хирурга). , Решение должно быть принято после тщательной клинической оценки и консультации с учетом вышеуказанных факторов. При отсутствии должным образом обученного персонала и оборудования следует рассмотреть возможность направления к другому поставщику услуг [2].

2.2. Процедура: овариэктомия в сравнении с цистэктомией

В литературе нет данных относительно наилучшей процедуры. Howard в серии случаев (8 лапароскопических против 12 лапаротомий) документально подтвердил, что статус фертильности влияет на выбор цистэктомии или овариэктомии в качестве хирургической процедуры при зрелой кистозной тератоме яичника [18]. В рандомизированном контролируемом исследовании (20 лапароскопических операций по сравнению с 20 лапаротомиями) с участием женщин в пременопаузе со зрелой кистозной тератомой яичника размером ≤ 10 см, получавших цистэктомию, не было зарегистрировано рецидивов в обеих руках через пять лет [20].Однако Laberge и Levesque в своем ретроспективном сравнительном исследовании сообщили о значительно более высоких показателях утечки содержимого (18% против 1%) и рецидивов (7,6% против 0%) во время лапароскопической цистэктомии () по сравнению с лапаротомией (). Связанной с утечкой заболеваемости не было [17].

В серии случаев из 56 женщин со зрелой кистозной тератомой яичника, подвергшихся лапароскопическому лечению (48 из которых подверглись цистэктомии), Chapron et al. не было обнаружено ни одного случая химического перитонита, и у двух женщин развился рецидив [21].Другое несравнительное исследование, в котором участвовали 99 женщин со зрелой кистозной тератомой яичника, которым была проведена цистэктомия яичника посредством лапаротомии, наблюдалось за женщинами в течение 5 лет. Из 99 женщин у 18 была двусторонняя зрелая кистозная тератома, а у 10 - множественные тератомы в одном яичнике. У двух женщин развились злокачественные новообразования зародышевых клеток, а у трех возникла рецидивирующая зрелая кистозная тератома в яичнике, из которого ранее была удалена тератома. Двусторонние или множественные зрелые кистозные тератомы присутствовали при первичной операции у четырех из этих пяти женщин.Авторы предположили, что женщины с двусторонней или множественной зрелой кистозной тератомой яичников могут иметь более высокий риск рецидива и могут иметь большую тенденцию к развитию будущих новообразований половых клеток яичников [22].

RCOG рекомендует обсудить с женщиной возможность удаления яичника до операции. Это обсуждение должно проводиться в контексте овариэктомии как ожидаемой или неожиданной части процедуры. Следует обсудить плюсы и минусы планового удаления яичника с учетом предпочтений женщины и конкретного клинического сценария [2].Цистэктомия яичников может быть методом выбора у молодых женщин, если только пациентка не выберет овариэктомию. Овариэктомия должна быть стандартной операцией у женщин в постменопаузе и у женщин в перименопаузе с множественными кистами в одном и том же яичнике или с большой зрелой кистозной тератомой яичника, когда ткани яичника не требуется сохранить [18, 22].

2.3. Актуальность утечки содержимого и методы ее минимизации

Химический перитонит в случае утечки содержимого зрелой кистозной тератомы яичника встречается редко, но трудно поддается лечению.Сообщалось, что в разных сериях это происходило в <0,2% случаев [1]. Вытекание содержимого при лапароскопическом доступе значительно выше, чем при лапаротомии. Риск наиболее высок при выполнении лапароскопической цистэктомии [11, 14–17, 21–24], причем в некоторых исследованиях сообщается о 100% [25]. Тем не менее, есть консенсус

.

Оценка проходимости маточных труб (HyCoSy, Doppler)



Рис. 14.1

HyCoSy с водой и воздухом: это изображение демонстрирует эхогенные области воздуха на фоне безэховых областей. Видно, как пузырьки воздуха движутся через трубку, демонстрируя проходимость.




В середине 1980-х годов ультразвуковое контрастное вещество под названием Echovist® проходило испытания для использования в эхокардиографии. Благодаря своим эхогенным свойствам, Echovist® произвел революцию в визуализации фаллопиевых труб с помощью HyCoSy.Echovist® состоит из частиц галактозы, взвешенных в водном растворе галактазы. Echovist больше не доступен, и теперь широко используется SonoVue®, агент второго поколения. Набор SonoVue® состоит из лиофилизированного порошка, который энергично смешивают с физиологическим раствором для образования контрастного вещества для инъекций. SonoVue состоит из микропузырьков гексафторида серы. Граница раздела между пузырьком гексафторида серы и водной средой действует как отражатель ультразвукового луча, тем самым повышая эхогенность крови и увеличивая контраст между кровью и окружающими тканями (рис.14.2).



Рис. 14.2

HyCoSy с красителем SonoVue®, показывающий краситель в полости матки и правой трубке


Контрастное вещество дает гиперэхогенный вид на трансвагинальном УЗИ. Контрастные вещества обнаруживаются сначала в полости матки, проксимальных, а затем дистальных фаллопиевых трубах (если они проходимы). Проходимость маточных труб демонстрируется путем визуализации внутритрубного кровотока в течение 5–10 с с использованием сканирования в B-режиме и до тех пор, пока не будет обнаружен перитонеальный разлит вокруг яичников [ 14 ].

Ниже мы описываем предлагаемую технику выполнения процедуры. Существуют вариации этого метода, а также включение и исключение шагов, которые обычно не выполняются другими операторами.

Поскольку HyCoSy часто выполняется в амбулаторных условиях, клиницистам, выполняющим эту процедуру, необходимо помнить об основах правильного поведения у постели больного, эффективного общения и расслабления пациента. Большинство пациентов будут опасаться возможных результатов, но также и ожидаемого дискомфорта.Операторы, выполняющие HyCoSy, должны уметь проводить трансвагинальное ультразвуковое исследование и установку трансцервикальных катетеров, а также обладать соответствующим клиническим опытом и навыками для проведения этого исследования.

Хорошей практикой является выдача пациентам информационных листовок (за некоторое время до процедуры) с описанием процедуры, чтобы они имели некоторое представление о том, чего ожидать во время посещения. Листовки также могут информировать пациентов о том, что делать перед процедурой и ожидать после процедуры, и к кому обращаться в случае каких-либо осложнений.

Некоторые операторы проводят тест на бета-ХГЧ в моче, чтобы исключить беременность, до начала процедуры, хотя, поскольку HyCoSy выполняется в фолликулярной фазе цикла, это обычно не выполняется.



Техника




1.

После получения устного согласия и краткого описания процедуры пациента помещают в положение для дорсальной литотомии.


2.

Разогретое, стерильное и хорошо смазанное зеркало Куско (двустворчатого) (подходящего размера для пациента) затем осторожно и медленно вводится во влагалище для визуализации шейки матки.Иногда шейку матки бывает нелегко идентифицировать, и в этом может помочь мягкое изменение угла направления зеркала.


3.

После того, как шейка матки определена, ее очищают асептическим раствором.


4.

Авторы рекомендуют использовать гибкий баллонный катетер, а не металлические канюли, которые использовались ранее. На этом этапе также использовались катетеры Фолиса. Установка катетера обычно не требует использования тенакулума; однако, если требуется использование тенакулума, авторы предлагают парацервикальную блокаду с использованием 1% лигнокаина перед захватом шейки матки или блокировку только передней губы при применении тенакулума.


5.

Если используется баллонный катетер, авторы рекомендуют внутрицервикальную, а не внутриматочную баллонную дилатацию. Было продемонстрировано, что это вызывает меньшую боль, и для этого также требуется меньше контрастного вещества [ 15 ]. Баллон можно надуть воздухом или стерильной водой. Это также позволяет визуализировать нижний конец маточного катетера. Если обнаруживается, что катетер помещен в полость матки под контролем УЗИ, его можно вывести в канал шейки матки.На рис. 14.3 показан баллон в полости матки - это иногда делают, если кажется, что катетер плохо закреплен в цервикальном канале (и, следовательно, предотвращает его выпадение).



Рис. 14.3

Катетер HyCoSy в полости - в идеале катетер должен находиться в цервикальном канале. Иногда его помещают в полость, чтобы предотвратить смещение во время процедуры


6.

После того, как катетер находится на месте и надежно закреплен, зеркало (и тенакулум, если оно применяется) можно осторожно удалить, следя за тем, чтобы катетер не смещался. ,Затем пациента предупреждают, что будет введен трансвагинальный ультразвуковой датчик.


7.

На этом этапе авторы проводят обычное трансвагинальное сканирование в B-режиме для оценки матки, яичников и сумки Дугласа. На этом этапе также можно проверить правильность размещения баллона катетера. В качестве альтернативы, обычное сканирование может быть выполнено после шага 1 (до введения катетера).


8.

После предупреждения пациента, контрастное вещество можно вводить медленно и равномерно.Важно помнить, что матка чувствительна к давлению, и поэтому чрезмерная скорость и / или объемы инъекций вызовут ненужный дискомфорт у пациента. Помните, что закупорка маточных труб может усилить боль, испытываемую пациентом. Авторы предлагают использовать не более 10 мл контрастного вещества. Если баллон был надут правильно, утечки быть не должно, а оценка матки и обеих трубок должна быть возможна при использовании менее 10 мл. По опыту автора, для подтверждения проходимости маточных труб достаточно 2–5 мл.


9.

Проходимость трубок оценивается путем демонстрации потока по всей длине трубки или путем потока на роговом конце в течение не менее 10 с с проливом в мешок Дугласа [ 16 ].


10.

Детальное обследование матки выполняется путем медленного и систематического сканирования от шейки матки до дна. Любые соответствующие поражения (например, подслизистая лейомиома) могут быть тщательно проанализированы и получены соответствующие изображения.


11.

Прослеживают каждую трубку по очереди, пока не будет визуализирован разлив рядом с яичником.


12.

Необходимо соблюдать строгие критерии, чтобы гарантировать полное соблюдение фаллопиевой трубы, прежде чем она будет признана патентоспособной. Любая задержка наполнения и / или разлива труб должна быть соответствующим образом задокументирована. Любое видимое искажение диаметра или хода маточных труб также должно быть задокументировано и предпочтительно дополнено с помощью изображений / видеосъемки.


13.

После этого может быть проведена оценка полости матки физиологическим раствором для исключения полипа эндометрия или подслизистой миомы.

HyCoSy (и HSG) обладает значительным преимуществом перед лапароскопией, поскольку он проводится в амбулаторных условиях (в офисе) без необходимости проведения общей анестезии. Отсутствует риск повреждения внутренних органов или сосудов. Пациентам не нужно голодать ни для одной из процедур, и пациент и ее партнер могут присутствовать во время проведения исследования.

В отличие от HSG, HyCoSy не предполагает использования ионизирующего излучения и контрастных веществ на основе йода или использования радиологических услуг - его может выполнить гинеколог / специалист по репродуктивной медицине, что устраняет необходимость в радиологе. При ультразвуковом исследовании можно одновременно оценить другие структуры таза. В некоторых случаях HSG может исключить необходимость в лапароскопии, тем самым повышая удовлетворенность пациентов и предотвращая необходимость в инвазивных исследованиях.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

,

Смотрите также