Увеличен объем яичников


Увеличен яичник: причины, симптомы, методы лечения

Увеличение яичника – явление нередкое. Данная патология обнаруживается при помощи УЗИ в медицинском учреждении или методом пальпирования в том случае, если орган увеличен в 2 раза или более. Яичник может увеличиться не только у молодой или зрелой женщины, но и у подростков 13-16 лет. Поэтому рассматриваемая тема актуальна для женщин, девочек.

В этой статье мы расскажем что делать, если увеличен яичник, причины возникновения патологии и определим главные признаки заболевания.

Симптомы, куда обращаться

Заболеваниями яичников занимается врач-гинеколог. После беседы с пациенткой, сбора анамнеза, первичного осмотра он назначит дополнительные исследования. Сдача анализов, ультразвуковая диагностика могут отнять много времени, поэтому следует обращаться за помощью как можно раньше.

Не рекомендуется надеяться, что все само пройдет если:

  • беспокоят боли в животе, пояснице;
  • появляется кровь в те дни, когда не должно быть менструаций;
  • возникают сильные боли при половом акте;
  • присутствуют гнойные выделения;
  • происходит болезненное мочеиспускание;
  • ощущается дискомфорт в области мочеполовой системы.

Даже если боли незначительные и со временем уменьшаются, в любом случае нужно обратиться в медицинское учреждение. Дело в том, что воспалительные процессы, инфицирование (если они имеются) развиваются очень быстро и присутствует риск получить серьезные осложнения.

Увеличенные яичники, как говорилось выше, могут быть и у девочек, например, в 13 лет. Обследует и назначает лечение подростку детский гинеколог.

Причины увеличения яичников

Сам по себе яичник не увеличивается, только какая-либо патология или резкое изменение в организме провоцирует изменение размеров органа. Причин может быть несколько, а диагнозов множество. Поэтому врач назначает полное обследование репродуктивных органов. Стоит рассмотреть основной перечень причин, почему бывают увеличены яичники.

Гормональные препараты

При использовании гормональных контрацептивов, лекарственных средств возможен сбой в работе репродуктивных органов. В таких случаях женщина замечает нарушение цикла, мучается болями внизу живота.

Нарушение гормонального фона может подтвердить только гинеколог по результатам анализов и УЗИ. При исследовании методом ультразвука нередко обнаруживается, что увеличен один или два яичника.

Врач должен назначить лечение по восстановлению гормонального фона, тогда орган сможет самостоятельно уменьшиться до нормальных размеров.

Период лактации

После естественных родов в организме женщины повышается уровень пролактина, что становится причиной увеличения яичников. Явление нормальное, проходящее со временем. Рекомендуется посещать гинеколога и проходить обследование у УЗИ-специалиста, чтобы убедиться в отсутствии различной патологии.

Депрессии, стресс

Нервное состояние, серьезные неприятности, стресс и хроническая депрессия могут привести к изменению размера репродуктивного органа. Но этому процессу должна предшествовать развивающая патология на «нервной почве».

Перед тем, как лечить основное заболевание, возникшее из-за нервного перенапряжения и повлекшее за собой увеличение яичников, нужно успокоиться и перестать нервничать.

Резкое изменение веса

Нередко резкое уменьшение веса может стать причиной увеличения одного или двух яичников из-за:

  • диет;
  • лечебного голодания;
  • серьезных болезней;
  • стрессов.

Организм женщины отрицательно реагирует на резкие изменения в какой-либо системе. Страдает и щитовидная железа, приводя в дисбаланс гормональную систему, что способствует изменению размеров репродуктивных органов.

Ожирение, большая масса тела также могут спровоцировать нарушения в области малого таза. Нужно искать причину резкого увеличения веса.

Гинеколог может порекомендовать обратиться к другим специалистам для установки истинной причины заболевания и увеличения яичников.

Эндокринные заболевания

Хронические, острые заболевания щитовидной железы часто приводят к тому, что яичники увеличиваются. Эндокринная система тесно связана с женскими половыми органами и влияет на гормональный фон.

У подростков в период полового созревания часто бывают нарушение работы эндокринной системы. Следует обращаться к специалистам, чтобы не упустить возможную патологию, так как не всегда увеличенный яичник подразумевает нормальное явление, проходящее со временем самостоятельно.

Новообразования

Под новообразованиями подразумеваются опухоли: доброкачественные и злокачественные. В данном случае если яичник увеличен, то имеется прямая взаимосвязь с патологией. На УЗИ может быть виден увеличенный яичник, когда на самом деле вокруг него расположены одна или несколько опухолей.

Доброкачественные опухоли, которые именуют кистами, визуально увеличивают репродуктивный орган. Киста может быть одна или несколько и разных размеров. Крупные новообразования опасны тем, что есть риск разрыва капсулы и заражения близлежащих органов и тканей.

Злокачественные опухоли (онкология) опасны для жизни женщины. Нельзя пренебрегать рекомендациями врача и тем более откладывать лечение. На УЗИ по увеличенным яичникам невозможно определить ни возбудителя заболевания, ни очаг. Кроме того, изменить размер яичника может метастаз.

Подростковый возраст

Обычно в возрасте 12-13 лет у девочек появляются первые месячные. В подобные периоды возможно увеличение яичников. При этом явление нормальное, не требующее какого-либо серьезного лечения. Следует учитывать то, что менструации могут быть нестабильными.

Но не стоит пренебрегать, если ребенок жалуется на частые сильные боли в области живота, поясницы, бедер. В любом возрасте возможны серьезные заболевания вплоть до новообразований.

Патогенная флора

Во влагалище могут проникать болезнетворные микроорганизмы, создающие воспаление в области репродуктивных органов. Патогенной флорой считаются:

  • грибки разного рода;
  • вирусы;
  • микробы.

Они легко приводят к увеличению яичника. Именно поэтому врач назначает дополнительные исследования: мазок из влагалища, анализ крови и другие виды по необходимости.

Следует отметить, что при заражении вредными микроорганизмами появляются спайки, инфильтраты в области малого таза. Именно они могут увеличивать яичники.

Дети тоже попадают в зону риска. Поэтому при любых недомоганиях девочку следует отвести на обследование к врачу.

Кандидоз (молочница) – частая причина увеличения яичников.

Эрозия шейки матки

Эрозивные процессы в шейке матки – прямой путь к заселению патогенной флоры и заражению. Велика вероятность того, что будет увеличен яичник.

Воспаленный аппендикс

В редких случаях правый яичник увеличивается из-за воспаленного аппендикса. Эти два органа находятся на очень близком расстоянии друг от друга.

Овуляция

Одна из причин не носящая патологический характер – это овуляция. Нормальное явление перед началом менструаций и в период зачатия, после которых орган начинает уменьшаться.

Может так совпасть, что обследование проводится в момент овуляции, но на самом деле имеет место быть серьезное заболевание. Для исключения патологий рекомендуется пройти обследование заново спустя 1-2 месяца.

Как лечить

Все зависит от того, что вызвало увеличение яичников. Когда врач установит истинную причину, он подбирает подходящую терапию. Чаще всего гинекологи восстанавливают здоровье женщины следующими способами:

  • возвращение гормонального уровня в норму;
  • улучшение или восстановление обмена веществ;
  • восстановление менструального цикла;
  • возобновление репродуктивной функции.

Чтобы лечение было эффективным, пациентке порекомендуют вести здоровый образ жизни. Кроме того, следует придерживаться диеты: низкокалорийные и полезные продукты помогут улучшить обмен веществ, снизить лишний вес. Но нужно учитывать важный момент: нельзя доводить организм до стресса, переход на диетическое питание должен быть медленным. О выборе диеты рекомендуется беседовать с врачом.

При необходимости врач может назначить гормональные препараты, чтобы привести в баланс женские и мужские гормоны.

Если лечение диетами, препаратами бесполезно, первичная причина болезни установлена и устранена, а яичники по прежнему увеличены, то врач может предложить обратиться к хирургу. При помощи лапароскопии хирург восстановит ткани яичника, после чего орган придет в норму.

Выше были даны ответы, почему яичники увеличиваются. Причин может быть на самом деле много. Грамотный врач-гинеколог после тщательного осмотра, по результатам анализов и УЗИ может направить к другим специалистам за консультацией. Пока не будет установлена причина, уменьшение яичника маловероятно. Исключением могут быть, например, стресс и изменение образа жизни. При серьезных патологиях врач объяснит, что делать и как лечить. Кроме того, рекомендуется делать контрольное УЗИ каждый год или чаще (по настоянию лечащего врача).

УЗИ и синдром гиперстимуляции яичников



Рис. 23.1

Яичник с нормальным числом антральных фолликулов




Несколько исследователей оценили AFC для прогнозирования развития OHSS. Kwee et al. оценили 110 пациентов с необъяснимым бесплодием, мужским фактором или бесплодием с цервикальным фактором, подсчитали антральные фолликулы у всех пациентов и коррелировали количество антральных фолликулов с уровнем ответа яичников на ЭКО [ 2 ]. Они классифицировали ответ яичников как плохой, нормальный и высокий, а затем рассчитали порог AFC, который наиболее точно идентифицировал каждую группу.Значение AFC> 14 выявило гиперреагентов с чувствительностью 82% и специфичностью 89%. Oncal et al. также оценили прогностическую роль AFC при СГЯ у 41 женщины, у которой было выявлено СГЯ от умеренной до тяжелой, и у 41 контрольной группы того же возраста, у которой не развился СГЯ [ 3 ]. Они обнаружили, что AFC имеет умеренную точность для прогнозирования развития OHSS. Используя порог AFC, равный восьми, что намного ниже порогового значения AFC, использованного Kwee et al., Они вычислили 78% чувствительность и 65% специфичность.В метаанализе, проведенном Broer et al. Изучая AFC как прогностический фактор гиперстимуляции яичников, было выявлено пять исследований, которые отвечали критериям включения [ 4 ]. Два сообщали об одной только AFC, три - об антимюллеровом гормоне (AMH) и AFC, и все пять были проспективными когортными исследованиями. Среди включенных исследований определение чрезмерного ответа яичников на ЭКО варьировало от ≥15 до ≥20 ооцитов. Важно отметить, что количество извлеченных ооцитов использовалось в качестве суррогата риска СГЯ; ни одно исследование специально не идентифицировало пациентов, которые соответствовали диагностическим критериям СГЯ.Когда эти пять исследований AFC оценивались вместе, было обнаружено, что чувствительность AFC для прогнозирования гиперответа яичников варьировалась от 20 до 94% в зависимости от используемого порогового значения AFC, а специфичность варьировалась от 33 до 98%. Исходя из этих значений, авторы рассчитали, что суммарная оценка чувствительности составила 82%, а суммарная оценка специфичности - 80%. Принимая во внимание эти данные, существует четкая связь между повышенной AFC и повышенным риском СГЯ. Учитывая оценки чувствительности и специфичности AFC в исследованиях, проведенных на сегодняшний день, если будет обнаружено, что AFC превышает 14–16, следует соблюдать осторожность при начальном дозировании гонадотропина и выборе протокола стимуляции, поскольку существует явно повышенный риск гипертермии яичников. -ответ у таких пациентов.
Предлагая использование AFC для прогнозирования СГЯ, важно помнить о вариабельности как в определении антрального фолликула, так и в технике подсчета фолликулов [ 5 ]. Интересно, что некоторые авторы придерживаются определения антрального фолликула как тех фолликулов, размер которых в ранней фолликулярной фазе составляет 2–10 мм, как указано выше; но другие авторы ограничивают это определение только фолликулами размером 2–5 мм. Также важно точное время менструального цикла для измерения АЧХ.AFC следует выполнять либо между 2 и 4 днями цикла, либо во время приема оральных противозачаточных таблеток для обеспечения максимальной точности и воспроизводимости.
Число растущих фолликулов в ответ на стимуляцию гонадотропинами во время ВРТ - еще один сонографический тест, который был предложен для прогнозирования развития СГЯ. Очевидно, что существует связь между ответом яичников на стимуляцию и AFC, так как пациенты с более высоким исходным уровнем AFC, как ожидается, будут иметь более устойчивый ответ яичников на лечение.Папаниколау и др. стремились связать количество фолликулов ≥11 мм, растущих в ответ на лечение гонадотропинами во время ЭКО, с вероятностью развития умеренного или тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников [ 6 ]. Они обследовали 1801 пациента, проходящего лечение ЭКО в течение 2-летнего периода. Такие факторы, как пиковый уровень эстрадиола и количество фолликулов ≥11 мм, коррелировали с развитием СГЯ. В этой когорте 53 пациента были госпитализированы по поводу СГЯ. Они обнаружили, что пороговое значение ≥13 фолликулов размером ≥11 мм позволяет прогнозировать развитие СГЯ с чувствительностью 85.5% и специфичность 69%. Интересно, что количество фолликулов ≥11 мм было гораздо лучшим предиктором СГЯ, чем пиковый уровень эстрадиола в сыворотке, который имел только 53% чувствительность и 77% специфичность. Следовательно, если во время цикла ЭКО становится очевидным, что имеется 13 или более фолликулов размером ≥11 мм, пациент и врач должны осознавать повышенный риск развития СГЯ независимо от уровня эстрадиола в сыворотке.
Поскольку было обнаружено, что пациенты с более высоким исходным уровнем AFC и более высокой функциональной реакцией яичников на стимуляцию имеют большую вероятность развития СГЯ, важно выявлять таких пациентов на раннем этапе оказания клинической помощи.Хорошо известно, что пациенты с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) по определению имеют высокое количество антральных фолликулов и усиленный ответ на ЭКО. Ультразвуковая оценка морфологии яичников служит одним из ключевых критериев диагностики СПКЯ по Роттердамским критериям [ 7 ]. Результаты сонографии, которые соответствуют диагностическим критериям Роттердама: 12 или более фолликулов в каждом яичнике диаметром 2–9 мм и / или увеличение объема яичников> 10 мл [ 8 ] (рис.23,2). В сочетании с ановуляцией / олиго-овуляцией или клиническим / биохимическим гиперандрогенизмом и при исключении других эндокринных состояний, таких как синдром Кушинга и врожденная гиперплазия надпочечников, у пациента может быть диагностирован СПКЯ. Интересно, что даже женщины, которые технически не соответствуют критериям СПКЯ, но имеют изолированные яичники с поликистозом при УЗИ, имеют более высокий риск развития СГЯ [ 7 ]. Следовательно, клиническое ведение, включая дозирование гонадотропинов и выбор протокола стимуляции, должно включать знания о СПКЯ или поликистозных яичниках на УЗИ, чтобы попытаться свести к минимуму развитие СГЯ у этих пациентов.



Рис. 23.2

AFC яичников с СПКЯ в 2D-УЗИ


Используя пациентов с СПКЯ в качестве модели для других пациентов с риском СГЯ, исследователи исследовали ультразвуковой расчет только исходного объема яичников в качестве прогностического маркера. Danninger et al. изучили 101 пациентку, перенесшую ЭКО, у всех была трехмерная объемная оценка объема яичников, начиная с 1 дня стимуляции [ 9 ]. Затем авторы повторно измерили объем яичников в день приема хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и сопоставили эти результаты с развитием СГЯ.Они обнаружили значительную корреляцию между исходным объемом яичников и СГЯ (p = 0,03) с большим исходным объемом яичников у женщин, у которых впоследствии развился СГЯ, по сравнению с теми, у кого этого не было. Авторы оценили ограничение объема яичников в 10 мл как прогностическое значение для СГЯ. Важно отметить, что этот сонографический результат не был таким надежным, как некоторые другие уже обсуждавшиеся маркеры. Даже из 34 пациенток с объемом яичников> 10 мл только у 23,5% в конечном итоге развился СГЯ. Хотя это логично в контексте СПКЯ и связанного с СПКЯ риска СГЯ, измерение объема яичников в настоящее время не считается стандартным маркером для прогнозирования СГЯ.
Заключительные ультразвуковые характеристики, которые использовались для попытки предсказать развитие СГЯ, - это исследования допплеровского кровотока сосудистой сети яичников. Концепция, лежащая в основе оценки сосудистого сопротивления и кровотока яичников, заключается в том, что, поскольку СГЯ включает третье распределение жидкости, вторичное по отношению к повышенной проницаемости сосудов, можно ожидать изменений сосудистого кровотока яичников, которые могут возникнуть до появления клинических признаков или симптомов СГЯ, и поэтому могут быть использованы. для прогнозирования развития СГЯ [ 10 ].В сочетании с повышенной проницаемостью сосудов при СГЯ наблюдается аномальный внутриовариальный ангиогенез, ведущий к низкому сосудистому импедансу. Несколько авторов исследовали сонографические характеристики сосудистого кровотока яичников, сопротивления, пиковой систолической скорости и мощности пульсовой волны Допплер, чтобы попытаться коррелировать сосудистые шансы с вероятностью развития СГЯ. В 1997 году Moohan et al. оценили 30 пациентов, которым был поставлен диагноз СГЯ легкой или тяжелой степени в течение 2–15 дней после получения ооцитов [ 10 ].Все пациенты прошли трансабдоминальное УЗИ во время постановки диагноза СГЯ с использованием цветного допплера, сделанного в режиме низкого потока, чтобы охарактеризовать кривые скорости потока в сосудах яичников. Рассчитывали индекс пульсации сосудов, индекс сопротивления, отношение S-D и максимальную пиковую систолическую скорость. Авторы обнаружили, что у пациентов с тяжелым СГЯ было заметно сниженное сопротивление сосудов со статистически значимо более высоким индексом резистентности у пациентов с легким СГЯ по сравнению с тяжелым (0.49 vs. 0.41, стр. 11 ]. В исследовании Agrawal et al. опубликовано в 1998 г., скорость допплеровского кровотока в яичниках была статистически значимо выше у пациентов с СГЯ, чем в контрольной группе, но индекс пульсации и индекс сопротивления не различались между группами. Авторы пришли к выводу, что изменения скорости потока коррелируют с изменениями концентрации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в сыворотке и фолликулярной жидкости. Совсем недавно Jayaprakasan et al. использовали трехмерную (3D) силовую доплеровскую ангиографию, чтобы попытаться предсказать СГЯ [ 12 ].У 118 пациенток, у 18 из которых развился умеренный или тяжелый СГЯ, показатели сосудистого кровотока яичников были количественно определены с помощью трехмерного ультразвукового исследования. Неожиданно не было различий в индексе васкуляризации, индексе потока или индексе потока васкуляризации между пациентами с СГЯ и контрольной группой или подгруппами пациентов с умеренным и тяжелым СГЯ. Таким образом, хотя патофизиология СГЯ включает известные изменения проницаемости сосудов, которые логически предполагают связь между допплеровскими измерениями кровотока в яичниках и развитием СГЯ, к сожалению, на сегодняшний день нет исследований, которые убедительно показали, что ультразвуковое измерение сосудистых параметров яичников может быть использовано для прогнозировать риск СГЯ.

Таким образом, ультразвук был исследован как инструмент для прогнозирования развития СГЯ посредством оценки AFC, количественного определения развития фолликулов во время ЭКО, выявления поликистозных яичников или СПКЯ, определения объема яичников и допплеровского исследования сосудистой сети яичников. , Из этих потенциальных сонографических маркеров AFC является наиболее значимым предиктором развития СГЯ, и его следует использовать в качестве руководства. Есть также данные, связывающие количество развивающихся фолликулов и диагноз СПКЯ с риском СГЯ.На сегодняшний день другие ультразвуковые инструменты, включая анализ объема яичников и сосудистого кровотока, не имеют клинической применимости для прогнозирования СГЯ.




Ультразвук в диагностике синдрома гиперстимуляции яичников


При подозрении на СГЯ на клинических основаниях диагноз подтверждается результатами ультразвукового исследования. СГЯ подразделяется на легкие, средние и тяжелые заболевания. Дифференциация включает сонографические особенности, включая степень увеличения яичников, наличие и объем абдоминального асцита, наличие или отсутствие плевральных выпотов, а также допплеровские исследования, показывающие венозную тромбоэмболию [ 13 ].
Клинические данные СГЯ охватывают широкий спектр от легкого заболевания, неприятного для пациента, но не считающегося опасным, до тяжелого СГЯ со значительными последствиями и риском смерти. Легкая форма СГЯ является обычным явлением и включает такие симптомы, как дискомфорт в нижней части живота или таза, желудочно-кишечные жалобы, включая тошноту, рвоту и диарею, а также некоторую степень вздутия живота [ 14 ]. Процесс суперовуляции часто приводит к этим легким проявлениям СГЯ, и до трети циклов ЭКО могут включать эти жалобы.Единственной сонографической характеристикой легкого СГЯ могут быть увеличенные яичники (5–12 см) [ 15 ] (рис. 23.3).



Рис. 23.3

Гиперстимулированный яичник после терапии гонадотропинами


Умеренный СГЯ состоит из усиленной боли, тошноты или рвоты, увеличенных яичников, наблюдаемых при УЗИ, и сонографической идентификации асцита брюшной полости или таза с нормальными лабораторными параметрами сыворотки (рис. 23.4a) ). Некоторые авторы описывают СГЯ как синдром брюшной полости, поскольку быстрое накопление асцита может привести к повышению внутрибрюшного давления [ 16 ].Повышенное внутрибрюшное давление может стать острым и привести к дисфункции органов. В тяжелых формах синдром абдоминального компартмента влияет на функцию дыхания, как и в случае тяжелого СГЯ.



Рис. 23.4

(а) УЗИ умеренного СГЯ с асцитом. (б) Ультразвук асцита в тупике с тяжелым СГЯ


Учитывая, что абдоминальный асцит является ключевой характеристикой диагноза умеренного СГЯ, очень важно, чтобы результаты УЗИ были правильно интерпретированы в контексте клинической картины. ,Gunabushanam et al. сообщили о случае 22-летней женщины, которая прошла курс лечения бесплодия и обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на сильную боль внизу живота в течение 12 часов [ 17 ]. Трансабдоминальное УЗИ показало двустороннее увеличение яичников (7 × 5 × 5 см) со значительной безэховой перитонеальной жидкостью, соответствующей асциту. Ей поставили диагноз СГЯ. Затем у нее началась клиническая декомпенсация с появлением бледности и перитонеальных признаков, и ей был проведен диагностический парацентез, отличающийся отсутствием свертывания крови.В конечном итоге ее доставили в операционную для срочной лапаротомии, выявили и лечили кровоточащую кисту яичника. Этот случай демонстрирует опасность предположения о диагнозе СГЯ у всех пациентов, проходящих лечение бесплодия, поскольку другая патология тазовых органов может явно привести к накоплению тазовой жидкости. Разрыв кисты, безусловно, может привести к значительному внутрибрюшинному кровотечению с риском смерти, и точное общение между сонографистом, радиологом, врачом отделения неотложной помощи и репродуктивным эндокринологом имеет решающее значение для правильной и своевременной диагностики.
СГЯ тяжелой степени является одним из наиболее серьезных осложнений гиперстимуляции яичников (рис. 23.4b). Частота тяжелого СГЯ оценивается от 0,5 до 5% на цикл ЭКО. Сообщается, что тяжелая форма СГЯ приводит к летальному исходу, поэтому своевременная диагностика и лечение имеют первостепенное значение [ 18 ]. Пациенты с тяжелым СГЯ описывают быстрое увеличение веса, значительное вздутие живота с невозможностью носить обычную одежду, одышку, боль, которая может быть невосприимчивой к пероральным лекарствам, олигурию, а также сильную и неослабевающую тошноту или рвоту с непереносимостью перорального приема.Клинические данные включают все признаки умеренного СГЯ плюс клинический асцит, сонографический асцит, ультразвуковые доказательства плеврального выпота и лабораторные аномалии сыворотки, такие как гемоконцентрация, коагулопатия, электролитный дисбаланс, почечная и печеночная дисфункция или недостаточность [ 19 ].
Текущие исследования показывают, что сдвиги жидкости, возникающие при OHSS, напрямую вызываются повышенным VEGF. VEGF приводит к увеличению проницаемости сосудов, снижению коллоидно-осмотического градиента и вытеканию жидкости из сосудистого компартмента во внесосудистые пространства [ 20 ].Эти жидкостные сдвиги могут быть идентифицированы сонографически, и рекомендуется, чтобы при обследовании пациента с подозрением на умеренный или тяжелый СГЯ использовалось УЗИ для проверки абдоминального асцита или плеврального выпота. Как правило, объем накопленной жидкости не является малозаметным, и его можно легко определить с помощью УЗИ брюшной полости или влагалища или УЗИ основания легких. Третье попадание жидкости в брюшную и плевральную полости приводит к респираторной недостаточности, гипотензии, повышению внутрибрюшного давления и почечной недостаточности, связанной со снижением перфузии [ 21 ].
Гемоконцентрация и связанная с этим гиперкоагуляция тяжелого СГЯ может привести к венозной и артериальной тромбоэмболии как в типичных местах, таких как нижние конечности и легкие, так и в местах, которые кажутся более специфичными для СГЯ, такими как подключичные и внутренние яремные сосуды. Неясно, почему тромбоз может локализоваться на шее, а не на нижних конечностях; некоторые выдвинули гипотезу, что увеличенное количество перитонеальной жидкости, содержащей медиаторы воспаления, стекает в грудной проток и непосредственно в подключичные вены, возможно, локально увеличивая коагуляцию в этих участках [ 22 ].Rova et al. оценили риск венозной тромбоэмболии во всех циклах ЭКО и особенно в подгруппе, осложненной СГЯ [ 21 Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

,

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников: обзор

Следующий обзор направлен на изучение имеющихся доказательств для руководства передовой практикой предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). В настоящее время не существует единого метода полностью предотвратить СГЯ. Тем не менее, похоже, есть преимущества в классификации женщин на основе их риска СГЯ и индивидуальном подходе к лечению, чтобы уменьшить их шансы на развитие синдрома. В настоящее время в этом отношении многообещающими выглядят как антимюллеровы гормоны, так и подсчет антральных фолликулов.Также рассматриваются как доступные, так и будущие методы лечения, чтобы дать клиницистам широкое представление о вариантах лечения. В настоящее время мы рекомендуем использовать «повышающий» режим для индукции овуляции, дополнительное использование метформина, использование агониста ГнРГ в качестве триггера овуляции и использование каберголина. Краткое изложение рекомендаций также доступно для облегчения клинического применения. Кроме того, при необходимости указываются области для потенциальных исследований.

1. Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) встречается на практике как ятрогенное осложнение контролируемой стимуляции яичников (COS).COS направлен на создание множества фолликулов яичников во время циклов вспомогательного оплодотворения в надежде увеличить количество ооцитов, доступных для сбора. СГЯ, однако, характеризуется преувеличенной реакцией на этот процесс [1, 2].

Частота СГЯ от умеренной до тяжелой составляет от 3,1 до 8% циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но может достигать 20% у женщин с высоким риском [3, 4]. Как правило, СГЯ - это феномен, который связан с использованием гонадотропинов во время ХОЯТ. Однако есть случаи, когда зарегистрировано, что СГЯ спонтанно возникает либо в сочетании с кломифеном, либо с использованием гонадотропин-рилизинг-гормона [2, 5].Этот обзор направлен на изучение патофизиологии СГЯ и доказательств, лежащих в основе различных методов, используемых клиницистами для предотвращения его возникновения.

2. Методы

Литературный поиск проводился в следующих электронных базах данных (до декабря 2014 г.): MEDLINE, EMBASE и Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований. Учитывались только статьи на английском языке, аннотации исключались. Комбинация текстовых слов или терминов из медицинских предметных заголовков (MeSH) впоследствии была использована для создания списка цитат: («СГЯ» ИЛИ «синдром гиперстимуляции яичников») И («профилактика»).Затем были изучены статьи и ссылки на них, чтобы определить другие потенциальные исследования, которые могли бы обеспечить перспективу для следующего обзора.

Систематические обзоры, метаанализы и рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) были затем предпочтительно отобраны по сравнению с другими формами данных, где это возможно, для формулирования следующего обзора и рекомендаций.

3. Результаты и обсуждение
3.1. Патофизиология

Считается, что СГЯ системно проявляется в результате высвобождения вазоактивных медиаторов из гиперстимулированных яичников.В результате проницаемость капилляров увеличивается, что вызывает экстравазацию жидкости из внутрисосудистого компартмента в третье пространство. Возникающая в результате гемоконцентрация приводит к таким осложнениям, как гиперкоагуляция и снижение перфузии конечных органов [6, 7].

В настоящее время нет единого мнения о точной причине OHSS. Однако считается, что воздействие хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) является критическим медиатором синдрома. Это основано на выводах о том, что СГЯ не развивается, когда ХГЧ не используется в качестве триггера овуляции во время КС, а также что повышенное воздействие ХГЧ связано с повышенным риском СГЯ [8, 9].

Роль ХГЧ может быть дополнительно выяснена с помощью двух различных клинических проявлений, наблюдаемых при СГЯ: «ранняя» и «поздняя» формы. «Ранний» СГЯ возникает в течение 9 дней после введения ХГЧ в качестве триггера овуляции и отражает влияние экзогенного ХГЧ на яичники, которые уже были гиперстимулированы гонадотропинами. «Поздний» СГЯ, с другой стороны, возникает более чем через 10 дней после использования ХГЧ в качестве триггера овуляции (при отсутствии лютеиновой поддержки ХГЧ) и демонстрирует ответ яичников на эндогенный ХГЧ, продуцируемый трофобластом [9].

ХГЧ, как полагают, играет ключевую роль в патофизиологическом механизме СГЯ, опосредуя высвобождение фактора роста эндотелия сосудов-А (VEGF-A). VEGF-A, взаимодействуя с рецептором VEGF-2 (VEGFR-2), способствует ангиогенезу и повышенной проницаемости сосудов. Его сверхэкспрессия, следовательно, характеризует повышенную проницаемость сосудов, наблюдаемую при СГЯ [10, 11]. Было показано, что концентрации VEGF-A повышаются после введения ХГЧ и у женщин с СГЯ или с риском СГЯ [12, 13].

Другой патофизиологический механизм, участвующий в OHSS, - это внутриовариальный рениновый ангио

.

Зрелая кистозная тератома яичника: проблемы хирургического лечения

Хотя зрелые кистозные тератомы яичника являются наиболее частыми образованиями придатков, возникающими у женщин в пременопаузе, гинекологи сталкиваются со многими проблемами при выборе наилучшего хирургического лечения. Существует неопределенность, отсутствие консенсуса и различия в хирургической практике. В этой статье критически анализируются различные хирургические подходы и техники, используемые для лечения этих кист, в попытке сформулировать единое руководство.Поиск в базах данных MEDLINE и EMBASE проводился в январе 2015 г. без ограничения дат с использованием ключевых слов «тератома яичника» и «дермоид яичника». Поиск был ограничен статьями на английском языке, людях и женщинах. Оба автора провели поиск независимо. Лапароскопический доступ обычно считается золотым стандартом лечения. Овариэктомия должна быть стандартной операцией, за исключением молодых женщин с единственной небольшой кистой. Риск химического перитонита после разлива содержимого крайне редок и, безусловно, может быть преодолен с помощью тщательного промывания брюшины подогретой жидкостью.В некоторых отдельных случаях есть место для наблюдения.

1. Введение

Новообразования в придатках часто встречаются в гинекологической практике и часто представляют собой дилеммы диагностики и лечения. В Соединенных Штатах у женщины есть 5–10% пожизненный риск подвергнуться операции по поводу подозрения на новообразование яичника или кисту [1]. У женщин в пременопаузе большинство образований в придатках доброкачественные, а общая частота злокачественных новообразований составляет всего 1–3: 1000 [2]. Зрелые кистозные тератомы яичников, также называемые дермоидными кистами, являются наиболее распространенной опухолью из половых клеток [3], составляя до 70% доброкачественных новообразований яичников в репродуктивном возрасте и 20% у женщин в постменопаузе [4–6].Незрелые кистозные тератомы встречаются редко (<3%) и обычно возникают в возрастной группе в постменопаузе [7]. У бессимптомных женщин, как в пременопаузе, так и в постменопаузе, с новообразованиями в тазу, включая зрелую кистозную тератому яичников, трансвагинальное ультразвуковое сканирование (TVS) является методом выбора. Никакой альтернативный метод визуализации не продемонстрировал достаточного превосходства над TVS, чтобы оправдать его рутинное использование [1]. Зрелые кистозные тератомы яичников имеют разнообразный вид, характеризующийся эхогенным сальным материалом и кальцификацией, и обычно содержат гипоэхогенный ослабляющий компонент с множеством небольших однородных поверхностей раздела, которые были определены с точностью 98% в серии из 155 случаев [8].

Среди гинекологов существуют разногласия относительно наилучшего хирургического подхода к лечению зрелой кистозной тератомы яичника. Существует мало хорошо продуманных сравнительных клинических испытаний для определения критериев выбора той или иной техники, и, следовательно, существуют различия в хирургической практике. Применялись различные подходы и процедуры; однако лапароскопический доступ стал наиболее популярным и широко применяемым за последние два десятилетия. В этой статье мы критически анализируем различные хирургические подходы и методы, используемые для лечения зрелой кистозной тератомы яичника.Кроме того, мы предлагаем руководство по лечению этих поражений, основанное на наилучших доступных доказательствах, чтобы помочь женщинам и гинекологам принимать подходящие индивидуальные решения.

2. Споры в отношении хирургического лечения

В практике хирургического лечения зрелой кистозной тератомы яичника существует несколько различий. Они касаются следующего: (1) Хирургический подход: лапароскопия в сравнении с лапаротомией. (2) Процедура: овариэктомия против цистэктомии. (3) Актуальность утечки содержимого и методы его минимизации.(4) Место применения методов сохранения ткани яичника. (5) Экстериализация образца: лапароскопический порт в сравнении с кольпотомией. (6) Критерии наблюдения [выжидательная тактика]. (7) Лечение перекрута.

2.1. Хирургический подход: лапароскопия в сравнении с лапаротомией

Исследователи пришли к единому мнению, что оперативная лапароскопия является методом выбора для удаления зрелой кистозной тератомы яичника, поскольку она дает преимущества меньшей интраоперационной кровопотери, уменьшения послеоперационной боли, более короткого пребывания в больнице, меньшего количества послеоперационных спаек и лучший косметический результат.За последние два десятилетия два рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), включающих 42 лапароскопических операций по сравнению с 42 операциями лапаротомии [4, 9] и девять сравнительных ретроспективных исследований, включая 655 лапароскопических операций по сравнению с 409 операциями лапаротомии при зрелой кистозной тератоме яичников, подчеркнули превосходство лапароскопических операций. доступ вместо лапаротомии [10–18]. В систематическом обзоре шести РКИ сравнивали лапароскопический доступ с лапаротомией у 324 женщин, перенесших удаление кист яичников различной природы.Лапароскопия была связана со снижением фебрильной заболеваемости, послеоперационной боли, послеоперационных осложнений, общей стоимостью и более ранней выпиской из больницы [19].

Тем не менее, лапароскопический доступ был значительно связан с более длительным временем операции [14, 17] и более высокой скоростью утечки содержимого [14, 16]. Сообщалось, что утечка содержимого произошла в одной трети лапароскопических случаев, и это было особенно связано с более крупными кистами, а также в тех случаях, когда была проведена цистэктомия [14].Лаберж и Левеск обнаружили, что лапароскопический доступ был значительно связан с более длительным временем операции, более высокой частотой утечки содержимого (18% против 1%) и более высокой частотой рецидивов после лапароскопической цистэктомии яичников (7,6% против 0%) по сравнению с лапаротомией [ 17].

В рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) в Великобритании рекомендуется, чтобы при показании к операции лапароскопический подход обычно считался золотым стандартом для лечения всех доброкачественных новообразований яичников.Лапароскопическое лечение также является рентабельным из-за более ранней выписки из больницы и возвращения к работе. При наличии больших образований с твердыми компонентами, таких как большая зрелая кистозная тератома, может потребоваться лапаротомия. Вопрос о максимальном размере кисты, при превышении которого следует рассматривать лапаротомию, остается спорным [2]. Некоторые исследователи рекомендовали лапаротомию при зрелой кистозной тератоме> 10 см [12].

Кроме того, RCOG рекомендует, чтобы хирург с соответствующим опытом и соответствующим оборудованием провел лапароскопическое лечение доброкачественных кист яичников.Подходящий способ хирургического лечения новообразований яичников зависит от нескольких факторов, связанных с женщиной (включая пригодность для лапароскопии и ее пожелания), массой (размер, сложность и вероятный характер) и обстановкой (включая навыки и оборудование хирурга). , Решение должно быть принято после тщательной клинической оценки и консультации с учетом вышеуказанных факторов. При отсутствии должным образом обученного персонала и оборудования следует рассмотреть возможность направления к другому поставщику [2].

2.2. Процедура: овариэктомия в сравнении с цистэктомией

В литературе нет данных относительно наилучшей процедуры. Ховард в серии случаев (8 лапароскопических против 12 лапаротомий) документально подтвердил, что статус фертильности влияет на выбор цистэктомии или овариэктомии в качестве хирургической процедуры при зрелой кистозной тератоме яичника [18]. В рандомизированном контролируемом исследовании (20 лапароскопических операций по сравнению с 20 лапаротомиями) с участием женщин в пременопаузе со зрелой кистозной тератомой яичника ≤10 см, получавших цистэктомию, не было зарегистрировано рецидивов в обеих руках через пять лет [20].Однако Laberge и Levesque в своем ретроспективном сравнительном исследовании сообщили о значительно более высоких показателях утечки содержимого (18% против 1%) и рецидивов (7,6% против 0%) во время лапароскопической цистэктомии () по сравнению с лапаротомией (

.

Смотрите также