Узи яичников когда проводят


норма, как проходит, подготовка, расшифровка результатов


Содержание статьи:

Ультразвуковое исследование яичников обычно выполняют в комплексе с осмотром матки.
УЗИ яичников показано, если есть подозрение на какое - либо гинекологическое заболевание. Процедура безболезненная, длится, в среднем 10-15 минут, результат выдается пациентке на руки сразу после осмотра. Для чего делают УЗИ яичников, какие размеры в норме у женщин по УЗИ, какие существуют показания к выполнению исследования - об этом подробнее мы поговорим в статье.

Итак, показания к прохождению обследования:

• Нерегулярность менструального цикла.
• Бесплодие.
• Контроль за эффективностью терапии.
• Задержка менструации без видимых причин.
• Профилактический осмотр.
• Исследование для проведения вспомогательных репродуктивных технологий.
• Динамическое наблюдение за женщинами с хронической патологии органов половой сферы.
• Болевой синдром.

При УЗИ яичников врач может получить информацию, которой достаточно для установления диагноза. Если есть необходимость, обосновано прохождение дополнительной инструментальной и лабораторной диагностики. В первую очередь - это магнитно-резонансная томография, исследование крови на онкомаркеры и гормональный статус.

К прохождению гинекологического обследования ультразвуком противопоказаний нет. В протоколе ультразвукового обследования врач - диагност дает оценку форме органа, плотности тканей, наличию или отсутствию патологических новообразований.

Какие существуют виды УЗИ придатков

Процедура УЗИ яичников у женщин проходит трансабдоминально, трансвагинально и трансректально

УЗИ яичников возможно выполнить следующими способами:

• Трансабдоминально.

В этом случае датчик располагается на теле в проекции яичников. Осмотр производится через переднюю брюшную стенку. Способ подходит для скрининговых (массовых) профилактических исследований для первичного установления патологии. Еще 10-15 лет назад трансабдоминальное УЗИ было основным способом диагностики патологических состояний придатков, но сейчас существует более достоверный метод для установления диагноза - трансвагинальное УЗИ придатков.

• Трансвагинальное УЗИ придатков подразумевает введение датчика непосредственно во влагалище.

Оценивается матка, фолликулярный аппарат яичников. При этом доступе визуализация внутренних органов значительно лучше.

• Трансректальное УЗИ.

Альтернативный способ ультразвуковой диагностики, используется в качестве дополнительного метода в диагностике гинекологических заболеваний у девушек с сохраненной девственной плевой. Датчик имеет меньший размер и вводится в прямую кишку.


Ультразвуковое исследование, каким бы оно не было замечательным и быстрым методом обследования, не может ответить со 100% точностью, является ли выявленное новообразование доброкачественным или злокачественным.

Конечно, если на сонограмме виден запущенный рак яичника, с прорастанием в соседние органы, где гроздьями висят регионарные лимфатические узлы - диагноз сомнения не вызывает. Но даже в этом случае, только после выполненного гистологического исследования, будет установлен окончательный диагноз.

Подготовка к УЗИ яичников

Мероприятия по подготовке будут зависеть от выбранного способа ультразвуковой диагностики. Перед трансабдоминальным УЗИ яичников необходимо за 3 дня отказаться от пищи, которая провоцирует метеоризм (вздутие) кишечника.

Нельзя:

• молоко,
• зелень,
• горох,
• газированные напитки,
• перловку,
• капусту,
• черный хлеб,
• дрожжесодержащие продукты.

Лучше, если в течение 3-4 дней перед диагностикой, вы будете употреблять легкую пищу.
Непосредственно перед самой процедурой необходимо сделать очистительную клизму.
Трансвагинальное УЗИ матки с придатками проводится на наполненный мочевой пузырь, поэтому, где - то за час до процедуры, нужно выпить около литра чистой воды без газов. Если планируется обследование ультразвуком через прямую кишку, стоит заранее сделать очистительную клизму. Рекомендации по питанию аналогичны.

В какие сроки лучше делать УЗИ яичников

Срок варьируется и зависит от поставленных гинекологом целей: наиболее ценные в диагностическом плане сонограммы получаются на 5-7 сутки менструального цикла.

Если женщине планируется проведение вспомогательных репродуктивных технологий, то процесс овуляции и образования желтого тела отслеживают в 8-10, 12-14, 22-24 день.

Вообще, при необходимости, с помощью УЗИ отслеживается созревание фолликулов на протяжении всего цикла.

На сонограмме видно, сколько созрело фолликулов, есть ли доминантный фолликул (особенно важно для ЭКО!), прочие особенности.

Размеры яичников в норме по УЗИ

У молодых девушек и женщин репродуктивного возраста яичники имеют одинаковый размер:

• Ширина 25 мм,
• Длина 30 мм,
• Толщина 15 мм.

В процессе жизни, к началу естественного угасания функциональной способности яичников, размер может меняться: наибольший размер фиксируется у женщин в возрасте 40 лет. Очень часто при УЗИ яичников у женщины обнаруживаются кистозные образования - полости, заполненные жидкостным содержимым. Их присутствие не свидетельствует о грубой патологии, скорее всего, при повторном обследовании киста исчезнет самостоятельно. Если этого не произошло, то необходимо пройти лечение, для начала - консервативное.

Бывают случаи, когда яичник при УЗ-исследовании рассмотреть нельзя. В таких случаях проводится дифференциальная диагностика между врожденной аномалией, спаечным процессом на фоне опухоли или воспаления; либо к затрудненной визуализации привело повышенное скопление газов в кишечнике.

При отсутствии патологии контуры яичника бугристые, из-за расположенных фолликулов.
В норме их количество 9-10, если их в 2 раза меньше, это позволяет заподозрить изменения в женской репродуктивной сфере. Диаметр фолликула от 3 до 5 мм, в дальнейшем доминантный фолликул увеличивается до 24 мм, он содержит полноценную, вызревшую яйцеклетку. Овуляция - процесс созревания и выхода яйцеклетки из фолликула.

Заключения, которые имеются после выполнения УЗИ яичников:

• Вариант нормальной овуляции.
• Атрезия фолликула.
• Процесс овуляции отсутствует, недозрелый фолликул уменьшен в размерах. Выхода яйцеклетки нет.
• Процесс фолликулогенеза отсутствует.
• На протяжении всего менструального цикла изменений нет, фолликулообразование отсутствует.
• Фолликулярная киста.
• Фолликул зародился, размеры его соответствуют норме, но из яичника он не выходит, а продолжает свое развитие, преобразовываясь в кисту.

Патологический овогенез (так называется процесс) - причина женского бесплодия.
Как мы уже отмечали выше, киста яичника может исчезнуть самостоятельно после нескольких менструаций. Это утверждение справедливо как для фолликулярной, так и для лютеиновой кисты (желтого тела).

Если фолликулярная киста разорвалась, это экстренное состояние и требует немедленной госпитализации с последующей срочной операцией.

Дермоидная киста - новообразование округлой формы, с утолщенными стенками, наполненное дермоидным содержимым: клетками, которые должны были бы стать кожным покровом и его придатками (волосы, ногтевые пластины).


Фото кисты яичника у женщины на УЗИ

Эндометриоидная киста - развивается на фоне эндометриоза, заболевания при котором происходит гормонозависимое разрастание очагов эндометрия.

В этом случае железистую ткань из матки "забросило" в яичник, киста в 80% случаев локализуется с одной стороны. Выглядит эндометриоидная киста как округлое образование, с неравномерной толщиной стенок. Внутри могут присутствовать включения диаметром до 2-3 мм.


Поликистоз яичников

При поликистозе яичников происходит их значительное увеличение в размерах. При этом четко просматриваются множественные кисты с диаметром до 9 мм.

Для нормализации состояния назначается гормональная терапия, возможно оперативное лечение. Самой тяжелой патологией и в плане лечения и в плане прогноза является рак яичника. На эхограмме он практически не отличим от кисты. Киста с малигнизацией (злокачественная), в большинстве случаев, многокамерная, с неоднородным содержимым.


Признаки рака яичников у женщин на УЗИ

Подведем итоги:

УЗИ яичников (придатков) и матки является хорошим способом диагностировать самую различную патологию репродуктивной системы женщины. Своевременная диагностика заболеваний позволяет не допустить распространения патологии, что важно при злокачественных новообразованиях яичника. Более того, УЗ-диагностика решает вопросы о сохранении репродуктивной функции.

Автор Врач-уролог Виктория Мишина

Дата публикации

Диагностика перекрута яичника с помощью ультразвука

Как и большинство великих претендентов, перекрут яичника имитирует другие, более распространенные неотложные состояния, такие как разрыв кисты яичника, внематочная беременность и даже аппендицит. Относительно редкое заболевание, оно было обнаружено у женщин всех возрастов и даже у плода, согласно исследованию, опубликованному в журнале «Ультразвук в акушерстве и гинекологии» и представленному на 26-м Всемирном конгрессе по ультразвуку в акушерстве и гинекологии. Проницательный врач вспомнит, что дифференциальный диагноз включает перекрут яичника, и затем подтвердит диагноз с помощью УЗИ брюшной полости или влагалища таза.

Боль, возникающая при перекруте яичника, может быть внезапной и усиливаться при активности. Обычно он односторонний и иногда сопровождается тошнотой, рвотой, субфебрильной температурой и легким лейкоцитозом. Никакая возрастная группа не щадит. При перекруте яичника часто поражается правый яичник, но иногда он двусторонний. Это может произойти во время беременности, и задержки с диагностикой не редкость.

Использование ультразвука для оценки перекрута яичника

Перекрут яичника может быть прерывистым, частичным или полным.Он также может затрагивать маточную трубу, и в этом случае это называется перекрут придатка. В результате перекручивания яичника вокруг связочной опоры может быть нарушено кровоснабжение яичника и от него.

Результаты ультразвукового исследования могут различаться, но односторонний увеличенный (> 4 см) отечный яичник с периферическими кистами и свободной тазовой жидкостью является патогномоничным. Периферически смещенные фолликулы возникают из-за набухшей центральной паренхимы яичника. Часто может присутствовать сосуществующая масса яичников, потому что кисты и опухоли могут увеличивать размер и вес яичника, предрасполагая его к перекруту.

Не обманывайтесь, думая, что эта масса является причиной боли пациента. Используйте ультразвуковую допплерографию, чтобы определить, есть ли кровоток в яичнике. Может присутствовать классический признак водоворота сосудистой ножки яичника. Сначала исчезает венозный кровоток, затем - артериальный. Если есть признаки кровотока, особенно если кровоток присутствует внутри яичника, это не исключает перекрута, но может указывать на наличие жизнеспособного яичника.

Изображение перекрута яичника один

Изображение перекрута яичника два

Изображение перекрута яичника 3

Лечение перекрута яичника

Если не оказать экстренную помощь, яичник может оказаться непригодным для лечения и потребовать удаления.К сожалению, тяжесть симптомов не позволяет предсказать жизнеспособность яичника. Следовательно, легкие симптомы могут быть связаны с нежизнеспособным яичником. Перекрут яичника часто встречается у подростков, поэтому правильная диагностика и лечение являются обязательными, чтобы гарантировать отсутствие компромисса для будущей фертильности.

Простое раскручивание яичника с или без оофоропексии или складки связки яичника (в случае необычно длинной связки) рекомендуется юным самкам и женщинам, желающим оптимизировать фертильность.Следует соблюдать осторожность даже в отношении простой цистэктомии и биопсии, потому что любое воздействие на яичник может снизить резерв яичников. При подозрении на злокачественное новообразование яичников показано соответствующее хирургическое стадирование при наличии надлежащего предоперационного согласия.

Диагностика перекрута яичника может быть сложной задачей. Высокая степень клинического подозрения в сочетании с быстрой оценкой хорошо послужит врачу и пациенту. Ультразвук в сочетании с допплеровской оценкой кровотока к пораженному яичнику - ваш лучший диагностический инструмент, когда у пациента возникает острая односторонняя тазовая боль.

.

УЗИ и синдром гиперстимуляции яичников



Рис. 23.1

Яичник с нормальным количеством антральных фолликулов




Несколько исследователей оценили AFC для прогнозирования развития СГЯ. Kwee et al. оценили 110 пациентов с необъяснимым бесплодием, мужским фактором или бесплодием из-за цервикального фактора, подсчитали антральные фолликулы у всех пациентов и сопоставили количество антральных фолликулов с уровнем ответа яичников на ЭКО [ 2 ]. Они классифицировали ответ яичников как плохой, нормальный и высокий, а затем вычислили пороговое значение AFC, которое наиболее точно идентифицировало каждую группу.Значение AFC> 14 выявило гиперреагентов с чувствительностью 82% и специфичностью 89%. Oncal et al. также оценили прогностическую роль AFC при СГЯ у 41 женщины, у которой был выявлен СГЯ от умеренной до тяжелой, и у 41 контрольной группы того же возраста, у которой не развился СГЯ [ 3 ]. Они обнаружили, что AFC имеет умеренную точность для прогнозирования развития OHSS. Используя отсечку AFC, равную восьми, что намного ниже, чем отсечка AFC, использованная Kwee et al., Они вычислили 78% чувствительность и 65% специфичность.В метаанализе, проведенном Broer et al. Изучая AFC как предиктор гиперстимуляции яичников, было выявлено пять исследований, соответствующих критериям включения [ 4 ]. Два сообщали об одной AFC, три - об антимюллеровом гормоне (AMH) и AFC, и все пять были проспективными когортными исследованиями. Среди включенных исследований определение чрезмерной реакции яичников на ЭКО варьировало от ≥15 до ≥20 ооцитов. Важно отметить, что количество извлеченных ооцитов использовалось в качестве суррогата риска СГЯ; ни одно исследование специально не идентифицировало пациентов, которые соответствовали диагностическим критериям СГЯ.Когда эти пять исследований AFC оценивались вместе, было обнаружено, что чувствительность AFC для прогнозирования гиперответа яичников варьировалась от 20 до 94% в зависимости от используемого порогового значения AFC, а специфичность варьировалась от 33 до 98%. Исходя из этих значений, авторы рассчитали, что суммарная оценка чувствительности составила 82%, а суммарная оценка специфичности - 80%. Принимая во внимание эти данные, существует четкая связь между увеличением AFC и повышенным риском OHSS. Учитывая оценки чувствительности и специфичности AFC в исследованиях, проведенных на сегодняшний день, если будет обнаружено, что AFC превышает 14–16, следует соблюдать осторожность при начальном дозировании гонадотропина и выборе протокола стимуляции, поскольку имеется явно повышенный риск гипертермии яичников. -ответ у таких пациентов.
Предлагая использование AFC для прогнозирования OHSS, важно помнить о вариабельности как определения антрального фолликула, так и техники подсчета фолликулов [ 5 ]. Интересно, что некоторые авторы придерживаются определения антрального фолликула как тех фолликулов, размер которых в ранней фолликулярной фазе составляет 2–10 мм, как указано выше; но другие авторы ограничивают это определение только теми фолликулами, которые имеют размер 2–5 мм. Также важно точное время менструального цикла для измерения АЧХ.AFC следует выполнять либо между 2-м и 4-м днями цикла, либо во время приема оральных противозачаточных таблеток для обеспечения максимальной точности и воспроизводимости.
Число растущих фолликулов в ответ на стимуляцию гонадотропинами во время ВРТ - еще один сонографический тест, который был предложен для прогнозирования развития СГЯ. Очевидно, что существует связь между ответом яичников на стимуляцию и AFC, так как пациенты с более высоким исходным уровнем AFC, как ожидается, будут иметь более устойчивый ответ яичников на лечение.Папаниколау и др. стремились сопоставить количество фолликулов ≥11 мм, растущих в ответ на лечение гонадотропинами во время ЭКО, с вероятностью развития умеренного или тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников [ 6 ]. Они обследовали 1801 пациента, проходящего лечение ЭКО в течение 2-летнего периода. Такие факторы, как пиковый уровень эстрадиола и количество фолликулов ≥11 мм, коррелировали с развитием СГЯ. В этой когорте 53 пациента были госпитализированы по поводу СГЯ. Они обнаружили, что порог в ≥13 фолликулов размером ≥11 мм позволяет прогнозировать развитие СГЯ с чувствительностью 85.5% и специфичность 69%. Интересно, что количество фолликулов ≥11 мм было гораздо лучшим предиктором СГЯ, чем пиковый уровень эстрадиола в сыворотке, который имел только 53% чувствительность и 77% специфичность. Следовательно, если во время цикла ЭКО становится очевидным, что существует 13 или более фолликулов размером ≥11 мм, пациент и врач должны осознавать повышенный риск развития СГЯ независимо от уровня эстрадиола в сыворотке.
Поскольку было обнаружено, что пациенты с более высоким исходным уровнем AFC и более высокой функциональной реакцией яичников на стимуляцию имеют большую вероятность развития СГЯ, важно выявлять таких пациентов на раннем этапе оказания клинической помощи.Хорошо известно, что пациенты с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) по определению имеют высокое количество антральных фолликулов и усиленный ответ на ЭКО. Ультразвуковая оценка морфологии яичников служит одним из ключевых критериев диагностики СПКЯ по Роттердамским критериям [ 7 ]. Результаты сонографии, которые соответствуют диагностическим критериям Роттердама: 12 или более фолликулов в каждом яичнике диаметром 2–9 мм и / или увеличение объема яичников> 10 мл [ 8 ] (рис.23.2). В сочетании с ановуляцией / олиго-овуляцией или клиническим / биохимическим гиперандрогенизмом и при исключении других эндокринных состояний, таких как синдром Кушинга и врожденная гиперплазия надпочечников, у пациента может быть диагностирован СПКЯ. Интересно, что даже женщины, которые технически не соответствуют критериям СПКЯ, но имеют изолированные яичники с поликистозом на УЗИ, имеют более высокий риск развития СГЯ [ 7 ]. Таким образом, клиническое ведение, включая дозирование гонадотропинов и выбор протокола стимуляции, должно включать в себя знания о СПКЯ или поликистозных яичниках на УЗИ, чтобы минимизировать развитие СГЯ у этих пациентов.



Рис. 23.2

AFC яичников с СПКЯ в 2D УЗИ


Используя пациентов с СПКЯ в качестве модели для других пациентов с риском СГЯ, исследователи исследовали ультразвуковой расчет только исходного объема яичников в качестве прогностического маркера. Danninger et al. изучили 101 пациентку, перенесшую ЭКО, у всех была трехмерная объемная оценка объема яичников, начиная с первого дня стимуляции [ 9 ]. Затем авторы повторно измерили объем яичников в день введения хорионического гонадотропина (ХГЧ) и сопоставили эти результаты с развитием СГЯ.Они обнаружили значительную корреляцию между исходным объемом яичников и СГЯ (p = 0,03) с большим исходным объемом яичников у женщин, у которых впоследствии развился СГЯ, по сравнению с теми, у кого этого не было. Авторы оценили ограничение объема яичников в 10 мл как прогностическое значение для СГЯ. Важно отметить, что этот сонографический результат не был таким надежным, как некоторые другие уже обсуждавшиеся маркеры. Даже из 34 пациенток с объемом яичников> 10 мл только у 23,5% в конечном итоге развился СГЯ. Хотя это логично в контексте СПКЯ и риска СГЯ, связанного с СПКЯ, измерение объема яичников в настоящее время не считается стандартным маркером для прогнозирования СГЯ.
Последними ультразвуковыми характеристиками, которые использовались для прогнозирования развития СГЯ, являются доплеровские исследования сосудистой сети яичников. Концепция, лежащая в основе оценки сосудистого сопротивления и кровотока яичников, заключается в том, что, поскольку СГЯ включает третье распределение жидкости, вторичное по отношению к повышенной проницаемости сосудов, можно ожидать изменений сосудистого кровотока яичников, которые могут возникать до появления клинических признаков или симптомов СГЯ, и поэтому могут использоваться. для прогнозирования развития СГЯ [ 10 ].В сочетании с повышенной проницаемостью сосудов при СГЯ наблюдается аномальный внутриовариальный ангиогенез, приводящий к низкому сосудистому импедансу. Многие авторы исследовали сонографическую характеристику сосудистого кровотока яичников, сопротивления, пиковой систолической скорости и мощности пульсовой волны Допплер, чтобы попытаться сопоставить сосудистые шансы с вероятностью развития СГЯ. В 1997 году Moohan et al. оценили 30 пациентов, которым был поставлен диагноз СГЯ легкой или тяжелой степени в течение 2–15 дней после получения ооцитов [ 10 ].Все пациенты прошли трансабдоминальное УЗИ во время постановки диагноза СГЯ с использованием цветного допплера, выполненного в режиме низкого потока, чтобы охарактеризовать кривые скорости потока в сосудах яичников. Рассчитывали индекс пульсации сосудов, индекс сопротивления, отношение S-D и максимальную пиковую систолическую скорость. Авторы обнаружили, что у пациентов с тяжелым СГЯ было заметно сниженное сопротивление сосудов со статистически значимо более высоким индексом резистентности у пациентов с легким СГЯ по сравнению с тяжелым (0.49 vs. 0.41, стр. 11 ]. В исследовании Agrawal et al. опубликовано в 1998 г., скорость допплеровского кровотока в яичниках была статистически значимо выше у пациентов с СГЯ, чем в контрольной группе, но индекс пульсации и индекс сопротивления не различались между группами. Авторы пришли к выводу, что изменения скорости потока коррелируют с изменениями концентрации фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в сыворотке и фолликулярной жидкости. Совсем недавно Jayaprakasan et al. использовали трехмерную (3D) силовую доплеровскую ангиографию, чтобы попытаться предсказать СГЯ [ 12 ].У 118 пациентов, у 18 из которых развился умеренный или тяжелый СГЯ, показатели сосудистого кровотока яичников были количественно определены с помощью трехмерного ультразвукового исследования. Неожиданно не было различий в индексе васкуляризации, индексе потока или индексе потока васкуляризации между пациентами с СГЯ и контрольной группой или подгруппами пациентов с умеренным и тяжелым СГЯ. Следовательно, хотя патофизиология СГЯ включает известные изменения сосудистой проницаемости, которые логически предполагают связь между допплеровскими измерениями кровотока яичников и развитием СГЯ, к сожалению, на сегодняшний день нет исследований, которые убедительно показали, что ультразвуковое измерение сосудистых параметров яичников может быть использовано для прогнозировать риск СГЯ.

Таким образом, ультразвук был исследован как инструмент для прогнозирования развития СГЯ посредством оценки AFC, количественного определения фолликулярного развития во время ЭКО, выявления поликистозных яичников или СПКЯ, определения объема яичников и допплеровского исследования сосудистой сети яичников. . Из этих потенциальных сонографических маркеров AFC является наиболее значимым предиктором развития СГЯ, и его следует использовать в качестве руководства. Есть также данные, связывающие количество развивающихся фолликулов и диагноз СПКЯ с риском СГЯ.На сегодняшний день другие ультразвуковые инструменты, включая анализ объема яичников и сосудистого кровотока, не имеют клинического применения для прогнозирования СГЯ.




Ультразвук в диагностике синдрома гиперстимуляции яичников


При подозрении на СГЯ на основании клинических данных диагноз подтверждается результатами ультразвукового исследования. СГЯ делится на легкие, средние и тяжелые заболевания. Дифференциация включает сонографические признаки, включая степень увеличения яичников, наличие и объем абдоминального асцита, наличие или отсутствие плевральных выпотов, а также допплеровские исследования, показывающие венозную тромбоэмболию [ 13 ].
Клинические данные СГЯ охватывают широкий спектр от легких заболеваний, неприятных для пациента, но не считающихся опасными, до тяжелых СГЯ со значительными последствиями и риском смерти. Легкое СГЯ является обычным явлением и включает такие симптомы, как дискомфорт в нижней части живота или таза, желудочно-кишечные жалобы, включая тошноту, рвоту и диарею, а также некоторую степень вздутия живота [ 14 ]. Процесс суперовуляции часто приводит к этим легким проявлениям СГЯ, и до трети циклов ЭКО могут включать эти жалобы.Единственной сонографической характеристикой легкого СГЯ могут быть увеличенные яичники (5–12 см) [ 15 ] (рис. 23.3).



Рис. 23.3

Гиперстимулированный яичник после терапии гонадотропинами


Умеренный СГЯ состоит из усиленной боли, тошноты или рвоты, увеличенных яичников, видимых на УЗИ, и сонографической идентификации асцита брюшной полости или таза с нормальными лабораторными параметрами сыворотки (рис. 23.4a) ). Некоторые авторы описывают СГЯ как синдром брюшной полости, поскольку быстрое накопление асцита может привести к повышению внутрибрюшного давления [ 16 ].Повышенное внутрибрюшное давление может стать острым и привести к дисфункции органов. В тяжелых формах синдром абдоминального компартмента влияет на функцию дыхания, как и в случае тяжелого СГЯ.



Рис. 23.4

(а) Ультразвук умеренного СГЯ с асцитом. (b) Ультразвук асцита в тупике с тяжелым СГЯ


Учитывая, что абдоминальный асцит является ключевой характеристикой диагноза умеренного СГЯ, очень важно, чтобы результаты УЗИ были правильно интерпретированы в контексте клинической картины. .Gunabushanam et al. сообщил о случае 22-летней женщины, которая прошла курс лечения бесплодия и обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на сильную боль внизу живота в течение 12 часов [ 17 ]. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование показало двустороннее увеличение яичников (7 × 5 × 5 см) со значительной безэховой перитонеальной жидкостью, соответствующей асциту. Ей поставили диагноз СГЯ. Затем у нее началась клиническая декомпенсация с появлением бледности и перитонеальных признаков, и ей был проведен диагностический парацентез, отличающийся отсутствием свертывания крови.В конечном итоге ее доставили в операционную для срочной лапаротомии, выявили и лечили кровоточащую кисту яичника. Этот случай демонстрирует опасность предположения о диагнозе СГЯ у всех пациентов, проходящих лечение бесплодия, поскольку другая патология тазовых органов может явно привести к накоплению тазовой жидкости. Разрыв кисты, безусловно, может привести к значительному внутрибрюшинному кровотечению с риском смерти, и точное общение между сонографистом, радиологом, врачом отделения неотложной помощи и репродуктивным эндокринологом имеет решающее значение для правильной и своевременной диагностики.
СГЯ тяжелой степени является одним из наиболее серьезных осложнений гиперстимуляции яичников (рис. 23.4b). Частота тяжелого СГЯ оценивается от 0,5 до 5% на цикл ЭКО. Сообщается, что тяжелая форма СГЯ приводит к летальному исходу, поэтому своевременная диагностика и лечение имеют первостепенное значение [ 18 ]. Пациенты с тяжелым СГЯ описывают быстрое увеличение веса, значительное вздутие живота с невозможностью носить обычную одежду, одышку, боль, которая может быть невосприимчивой к пероральным лекарствам, олигурию, а также сильную и неослабевающую тошноту или рвоту с непереносимостью перорального приема.Клинические данные включают все признаки умеренного СГЯ плюс клинический асцит, сонографический асцит, ультразвуковые доказательства плеврального выпота и лабораторные аномалии сыворотки, такие как гемоконцентрация, коагулопатия, электролитный дисбаланс, почечная и печеночная дисфункция или недостаточность [ 19 ].
Текущие исследования показывают, что сдвиги жидкости, возникающие при OHSS, напрямую вызываются повышенным VEGF. VEGF приводит к увеличению проницаемости сосудов, снижению коллоидно-осмотического градиента и вытеканию жидкости из сосудистого компартмента во внесосудистые пространства [ 20 ].Эти жидкостные сдвиги могут быть идентифицированы сонографически, и рекомендуется, чтобы при обследовании пациента с подозрением на умеренный или тяжелый СГЯ использовалось ультразвуковое исследование для проверки абдоминального асцита или плеврального выпота. Как правило, объем накопленной жидкости не является малозаметным и может быть легко определен с помощью ультразвукового исследования брюшной полости или влагалища или ультразвукового исследования основания легких. Третье попадание жидкости в брюшную и плевральную полости приводит к респираторной недостаточности, гипотензии, повышению внутрибрюшного давления и почечной недостаточности, связанной со снижением перфузии [ 21 ].
Гемоконцентрация и связанная с этим гиперкоагуляция тяжелого СГЯ может привести к венозной и артериальной тромбоэмболии как в типичных местах, таких как нижние конечности и легкие, так и в местах, которые кажутся более специфичными для СГЯ, такими как подключичные и внутренние яремные сосуды. Неясно, почему тромбоз может локализоваться на шее, а не на нижних конечностях; некоторые выдвинули гипотезу, что увеличенное количество перитонеальной жидкости, содержащей медиаторы воспаления, стекает в грудной проток и непосредственно в подключичные вены, возможно, локально увеличивая коагуляцию в этих местах [ 22 ].Rova et al. оценили риск венозной тромбоэмболии во всех циклах ЭКО и особенно в подгруппе, осложненной СГЯ [ 21 Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

.

Прошлое, настоящее и будущее диагностической визуализации при раке яичников

1. Введение

Эта глава, касающаяся диагностической визуализации, направлена ​​на то, чтобы помочь многопрофильным группам принять решение о дальнейшем исследовании рака яичников (ОК), предлагая алгоритм диагностической визуализации (рисунок 1) для выявления и определения стадии заболевания [1, 2]. Кроме того, в нем уделяется особое внимание развивающейся полезности молекулярной визуализации, в частности, ПЭТ / КТ-визуализации при лечении рака яичников [3].

Рис. 1.

Алгоритм диагностической визуализации для лечения рака яичников (адаптировано из Suppiah et al. [1]).

Перед тем, как проиллюстрировать методы диагностической визуализации для обнаружения ОК, лучше всего понять эмбриологию заболевания. Принимая во внимание значительную морфологическую и молекулярную неоднородность ОК, было высказано предположение, что рак яичников можно разделить на опухоли типа I (вялотекущие) и типа II (агрессивные) [4]. Тип I состоит из серозной, эндометриоидной, светлоклеточной, муцинозной и переходной карциномы низкой степени злокачественности.Эти опухоли ограничены яичником при представлении и относительно генетически стабильны, и большинство из них демонстрируют мутации KRAS, BRAF и ERBB2 [5]. Опухоли типа II включают тяжелую серозную карциному (HGSC), недифференцированную карциному и злокачественные смешанные мезодермальные опухоли (карциносаркому), они очень агрессивны, быстро развиваются и почти всегда присутствуют на поздних стадиях. Они обнаруживают мутации TP53 более чем в 80% случаев и редко содержат мутации, обнаруженные в опухолях типа I. Предполагается, что тип I относится к тканям мюллеровского типа по происхождению, тогда как опухоли типа II являются источником мезотелия и предположительно происходят из фаллопиевых труб [5].

В настоящее время не существует полностью отдельного теста, пригодного для использования в популяционном скрининге женщин с низким и средним риском развития ОК. Измерение сывороточного опухолевого маркера CA125 было изучено и включает единичные точки отсечения [6] и алгоритмы временных рядов [7]. CA125 в сыворотке в сочетании с традиционной визуализацией, такой как ультразвуковое сканирование, использовался для стратификации пациентов, которые могут иметь более высокий риск развития ОК. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) полезны для дальнейшей характеристики поражений и определения стадии заболевания соответственно.И наоборот, после постановки диагноза интраоперационная визуализация, такая как оптическая визуализация и портативные спектроскопические устройства, также может помочь в обнаружении малых форм рака [8].

Кроме того, появление новых моделей рака in vitro для оценки специфических биомаркеров рака яичников проложило путь для разработки потенциальных новых терапевтических средств [9]. Изучение сигналов микро-окружающей среды в регуляции miRNA также вызвало растущую потребность в разработке функциональных тестов in vivo и , которые могут помочь определить фенотип и физиологию рака яичников.Функциональная визуализация, такая как позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография (ПЭТ / КТ), с использованием радиофармпрепаратов, а именно 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ), позволяет неинвазивно оценивать клеточный метаболизм in vivo и .

2. Мультимодальная диагностическая визуализация

Диагностические тесты для выявления эпителиального рака яичников включают использование сывороточных онкомаркеров, коррелирующих с результатами визуализации. Методы диагностической визуализации, которые часто используются для обнаружения, определения стадии и мониторинга лечения рака яичников, включают ультразвук, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную компьютерную томографию.

2.1. Сывороточный маркер опухоли CA125

CA125 представляет собой белок, который обнаруживается в более высоких концентрациях в опухолевых клетках рака яичников, чем в других клетках человеческого тела. Таким образом, простой анализ крови с использованием образца, взятого из периферической вены, позволяет использовать его в качестве маркера для обнаружения рака яичников. Тем не менее, он неспецифичен для рака яичников, так как повышенные уровни также могут быть обнаружены при других злокачественных новообразованиях, например, при раке груди, легких, толстой кишки и поджелудочной железы, а также при доброкачественных заболеваниях, таких как эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза и кисты яичников [ 10].CA125 имеет высокую положительную прогностическую ценность (PPV)> 95%, но низкую отрицательную прогностическую ценность (NPV) в диапазоне от 50 до 60% для обнаружения ОК [11]. В некоторых исследованиях рекомендуется использовать единичное измерение уровня CA125, часто цитируя значение 35 МЕ / мл в качестве порогового значения, указывающего на наличие злокачественности [12, 13]. Уровни выше этого имеют хорошую положительную прогностическую ценность, однако многие реальные виды рака могут иметь более низкие уровни CA125 и могут быть пропущены [14].

Клинические руководства Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендуют проведение дополнительных тестов, если у женщины с подозрением на рак яичников обнаружен уровень CA125> 35 МЕ / мл [2].И наоборот, когда используется пороговое значение 30 МЕ / мл, тест имеет чувствительность 81% и специфичность 75% [15]. Как правило, одним из методов оценки реакции на лечение является мониторинг уровней CA125. Более того, продольный мониторинг уровней CA125 может также предоставить дополнительную информацию о выживаемости при раке яичников [16].

2.2. Индекс риска злокачественных новообразований (RMI)

Индекс риска злокачественных новообразований (RMI) - это проверенный клинический инструмент, который используется для оценки риска возникновения ОК [2].RMI сочетает в себе три предоперационных характеристики, которые включают уровни CA125 в сыворотке с использованием единицы МЕ / мл (CA125), статус менопаузы (M) и оценку ультразвукового исследования (U) для его оценки с использованием формулы: RMI = CA125 × M × U. Результату УЗИ присваивается 1 балл по каждой из следующих характеристик, а именно наличие многоячечных кист, твердых участков, метастазов, асцита и двусторонних поражений. U = 0 (для ультразвуковой оценки 0), U = 1 (для ультразвуковой оценки 1), U = 3 (для ультразвуковой оценки 2–5).Статус менопаузы оценивается как 1 = пременопаузальный и 3 = постменопаузальный. К «постменопаузе» относятся женщина, у которой не было менструаций более 1 года, или женщина старше 50 лет, перенесшая гистерэктомию [2].

Согласно рекомендациям NICE, оценки RMI интерпретируются как низкий, средний и высокий риск на основе общей оценки [2]. RMI с низким риском соответствует количеству баллов <25 (отмечается у 40% женщин, а риск рака составляет <3%). RMI среднего риска присваивается баллам 25–250 (отмечается у 30% женщин, а риск рака составляет 20%), тогда как баллы> 250 связаны с RMI высокого риска (наблюдаются у 30% женщин и риск рака 75%).Женщинам с умеренным или промежуточным риском рекомендуется пройти МРТ для дальнейшей оценки поражения яичников. Принимая во внимание, что женщин в постменопаузе с показателем RMI> 250 следует направлять в онкологический центр для дальнейшего обследования и часто проходить компьютерную томографию.

2.3. Ультразвуковое сканирование

Ультразвук (USS) - безопасный, недорогой и широко доступный метод диагностики. УЗИ по серой шкале - это визуализация в реальном времени, которая обнаруживает разницу в акустическом импедансе (плотность × скорость звука) внутренних структур и может дать отличную детализацию мягких тканей для оценки придаточных масс.Трансабдоминальное сканирование (TAS) и трансвагинальное сканирование (TVS) - это метод первой линии диагностической визуализации для диагностики ОК. TAS использует низкочастотный (3,5–7 МГц) выпуклый зонд для характеристики поражений придатков, вышедших за пределы края таза. TVS использует эндоцервикальный зонд с более высокой частотой (7,5–12 МГц) и обеспечивает лучшее пространственное разрешение, поскольку он расположен ближе к яичникам; и является модальностью первой линии выбора для малых масс [16]. Тем не менее, меньшее поле зрения, ведущее к возможности пропустить большую массу таза, является одним из его ограничений.Поэтому обычно сначала выполняется TAS, а затем TVS как стандартная процедура сканирования.

У женщин с подозрением на рак яичников УЗИ показан в качестве диагностического визуализирующего теста первой линии. УЗИ может диагностировать наличие образования придатков и помочь охарактеризовать их. Размер, консистенция, наличие локализаций и твердого компонента в опухоли; являются одними из критериев, используемых для характеристики образований придатков. Следует отметить, что анэхогенное поражение яичника, обнаруженное у женщины в постменопаузе, следует рассматривать как физиологическую кисту включения, а не как патологическую кисту, если она была меньше 10 мм и не деформировала яичник [17].В некоторых случаях может быть обнаружено наличие двусторонних поражений, и мешок Дугласа является частым местом поражения левого яичника (рис. 2).

Рисунок 2.

Ультразвуковое сканирование в серой шкале, демонстрирующее подозрительные двусторонние большие образования в придатках у женщины в постменопаузе. Белая стрелка слева указывает на матку, белая стрелка справа указывает на мочевой пузырь, а оранжевая стрелка указывает на толстостенное образование правого придатка. Изображение (b) показывает размеры левого придатка.

На рис. 2а показано толстостенное поражение правого придатка, а на рис. 2б показано многосептированное поражение левого яичника в кармане Дугласа.

2.4. Интерпретация ультразвукового изображения

USS улучшила специфичность в обнаружении ОК с помощью простой модели ультразвуковых правил [18]. В частности, при использовании обычной техники распознавания образов или субъективной оценки опытным сонографом чувствительность и специфичность составили 83 и 90%.Тогда как по методике использования простых ультразвуковых правил (таблица 1) - 92 и 96% соответственно [19]. Правила состояли из пяти ультразвуковых функций для прогнозирования злокачественной опухоли (признаки M) и пяти для прогнозирования доброкачественной опухоли (признаки B). К ним относятся характеристики формы, размера, прочности и результаты цветного допплеровского исследования. Образования классифицируются как злокачественные, если один или несколько M-признаков присутствуют при отсутствии B. В то время как если бы одна или несколько B-функций присутствовали в отсутствие M-функции, масса была бы классифицирована как доброкачественная.Однако, если присутствовали как M-функции, так и B-функции, или если не было ни одной из функций, простые правила считались неубедительными [20].

Сонографические характеристики Доброкачественные признаки (признаки B) Злокачественные признаки (признаки M)
Размер опухоли <100 мм > 100 мм
Расположение Однокулярный, гладкий Многоточечный
Консистенция Кистозный Сплошной, смешанный
Папиллярные выступы Нет / несколько, тонкие Несколько (не менее 4), толстые
Размер самый большой твердый компонент Нет / 3–7 мм Обычно> 7 мм
Стенка Тонкая, регулярная Толстая, неравномерная
Внутренний доплеровский поток Нет / минимальная Увеличенная
Асцит Отсутствует Присутствует
Акустическая тень Pr esent Не применимо

Таблица 1.

Сонографические характеристики поражений яичников на основе простых ультразвуковых правил [18, 19].

Цветной допплер может определять наличие цветового потока в сосочковых или твердых компонентах опухоли яичника и имеет хороший PPV для обнаружения злокачественных новообразований. Тем не менее, отсутствие цветового потока в небольших очагах потенциально может стать причиной ложноотрицательных наблюдений. Ложноположительные данные о кровотоке также могут иметь место при кистах яичников в лютеиновой фазе у женщин в пременопаузе [21].

Чувствительность и специфичность одного только УЗИ по шкале серого оцениваются как 88% и 96% соответственно; тогда как с добавлением цветного доплера на 83% и 97% соответственно [22]. Хотя внедрение мощного 3D-доплера позволило повысить PPV при обнаружении злокачественных новообразований; доступность инструментов и необходимых знаний для интерпретации ограничивает использование этой техники [23].

Было предложено несколько систем оценки, основанных на морфологии USS поражений яичников, для расчета и определения баллов злокачественности [15, 24].PPV этих систем невелики, потому что морфология многих доброкачественных поражений частично совпадает с морфологией злокачественных заболеваний [21]. Редко определенные ОК обнаруживаются в больших кистах, обычно> 7,5 см в диаметре; но не проявляют очевидной сложной морфологии на УЗИ [25].

2,5. Ограничения и будущие исследования в области ультразвука

В последнее время было проведено несколько экспериментов для оценки роли УЗИ с контрастным усилением для дальнейшей характеристики опухолей яичников [26]. Мета-анализ 10 исследований показал, что совокупная чувствительность равна 0.89 и специфичность 0,91 соответственно [27]. Ограничением ультразвука является низкая чувствительность для выявления перитонеальных метастазов [28]. Кроме того, скрининг населения с низким риском с помощью трансвагинального ультразвукового исследования может случайно обнаружить неопределенные поражения и привести к ненужным биопсиям [29]. Следовательно, его не следует рассматривать как отдельное расследование, которое будет использоваться для скрининга населения на ОК.

2.6. Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография (КТ) использует ионизирующее излучение (фотонные пучки рентгеновских лучей) для создания изображений поперечного сечения внутренних органов.КТ может дать подробную информацию о степени опухоли и метастазах (рис. 3). На рисунке 3 представлена ​​мультипланарная компьютерная томография пациента в аксиальном, корональном и сагиттальном видах, демонстрирующая крупный рак яичников с внутрибрюшным расширением (белая стрелка), а также грубый асцит (черная стрелка) и утолщение брюшины, соответствующие метастазам (красная стрелка). ).

Рис. 3.

Многоплоскостной компьютерный томограф, демонстрирующий рак яичников. Красная стрелка показывает утолщение брюшины, черная стрелка показывает грубый асцит, а белая стрелка показывает большую массу придатков.

Это предпочтительный метод для определения стадии ОК и выявления рецидива, поскольку он более широко доступен и менее затратен по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ) [30]. Критерии оценки ответа при солидных опухолях (RECIST) часто используются для оценки ответа на лечение при последующем сканировании компьютерной томографии и могут применяться отдельно или в комбинации с CA125 для оценки потенциальной потребности в начале или изменении режима лечения [31]. КТ с контрастным усилением (КЭКТ) имеют дополнительное преимущество по сравнению с КТ с низкой дозой облучения без усиления, поскольку они позволяют улучшить очерчивание анатомических структур и повысить чувствительность для обнаружения патологических поражений [32].ПЭТ / КТ с контрастным усилением является более точным методом визуализации, чем ПЭТ с использованием КТ с низкой дозой для оценки рецидива ОК [33].

Обычная компьютерная томография имеет ограниченную и переменную чувствительность 40–93% и специфичность 50–98% для выявления рецидивов заболевания [30]. Спиральная компьютерная томография может улучшить обнаружение поражений брюшины и имплантатов, особенно при одновременном асците. Получение компьютерной томографии перед вторичным удалением опухоли может помочь в планировании операции и оценке возможности достижения максимальной резектабельности [34].

КТ с контрастным усилением (CECT) может обнаружить вовлечение определенных внутрибрюшных участков, что снижает шансы на оптимальное удаление массы тела. Эти участки включают лимфатические узлы надпочечников аорты, заболевание корня брыжейки, заболевание портальной триады или опухоль печени [35]. И наоборот, многодетекторное КЭКТ-сканирование часто недооценивает степень поражения поверхности печени и поражение инфра-почечных парааортальных лимфатических узлов [36]. Надежность компьютерной томографии также связана с усовершенствованием методов визуализации, а также сканерного оборудования, и это может варьироваться в разных центрах [37].

2.7. Интерпретация изображений компьютерной томографии

CECT обеспечивает улучшенное контрастное разрешение при определении подозрительных образований придатков [38]. КЭКТ помогает охарактеризовать доброкачественные и злокачественные опухоли яичников путем наблюдения за некоторыми характерными особенностями (таблица 2). Это также может помочь дифференцировать подтипы ОК, хотя и с некоторыми частично совпадающими характеристиками, особенно с более распространенными подтипами, такими как серозные опухоли. Серозные опухоли обычно однокамерные, но с множественными папиллярными выступами и часто встречаются с обеих сторон [39].Кроме того, карциноматоз брюшины также чаще встречается при серозных аденокарциномах [40].

900 70 Отсутствует
Характеристики КТ Доброкачественное Злокачественное
Размер <4 см > 4 см
Консистенция Кистозный Смешанный / твердый
Папиллярные выступы Отсутствуют / мало Множественные
Стенка Тонкая, правильная Толстая, нерегулярная
Внутренние кальцификации Иногда присутствуют Нечасто
Тазовая лимфаденопатия Присутствует
Латеральность Односторонний Двусторонний
Асцит Отсутствует Присутствует
Поражение брюшины Отсутствует Присутствует
Дистанционный метастаз органа Присутствует

Таблица 2.

Характеристики компьютерной томографии придаточных масс (адаптировано из Suppiah et al. [38] и Jung et al. [9]).

2.8. Ограничения и будущие исследования в области компьютерной томографии

Основным ограничением компьютерной томографии является ее неспособность обнаружить отложения на серозной оболочке кишечника, брыжейке и сальниках размером менее 5 мм; особенно при отсутствии асцита. Однако это можно решить с помощью предоперационной лапароскопической оценки. Обнаружение поддиафрагмальных перитонеальных отложений также затруднено, но этому может помочь мультипланарное переформатирование сканированных изображений с контрастным усилением.

2.9. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует сильное магнитное поле и импульсные радиочастотные волны для создания изображений с превосходной детализацией мягких тканей. Он не использует ионизирующее излучение и относительно безопасен в использовании. Обычно он включает в себя получение T1-взвешенного, T2-взвешенного спинового эхо-сигнала насыщения жиром и обычно включает в себя последовательности T1-взвешенного насыщения жира после введения гадолиния с контрастированием для области таза. Этот протокол включает полное сканирование брюшной полости в трех плоскостях для определения стадии рака яичников [41].

Способность МРТ правильно определять стадию рака яичников превосходна, обеспечивая чувствительность и специфичность 98 и 88% соответственно по сравнению с 92 и 89% соответственно для КЭКТ [41]. Было отмечено, что МРТ и КТ более чувствительны, чем УЗИ, для обнаружения метастазов в брюшину. Точность МРТ (76%) также лучше, чем КТ (57%) для обнаружения лимфатических узлов [28]. Улучшенное разрешение мягких тканей, достигаемое с помощью МРТ, позволяет лучше определить наличие патологических лимфатических узлов как в полости таза, так и вне таза.Однако его ограничения заключаются в том, что это довольно дорого, требует много времени и часто трудно интерпретировать из-за артефактов дыхания и дефекации.

Таким образом, клиническое применение МРТ ограничено оценкой неопределенных поражений таза. МРТ может обнаружить геморрагические поражения и увеличение папиллярных выступов, а также идентифицировать компоненты жировой ткани в отдельных опухолях придатков. Он может отличать поражение яичников от поражения матки или мочевого пузыря. МРТ также полезна в случаях, когда КЭКТ относительно противопоказана, например, у беременных женщин, у пациентов с аллергией на красители в анамнезе или когда противопоказано введение йодированного контрастного вещества, например.г., при почечной недостаточности. Следовательно, вместо этого следует выполнять МРТ без контрастного усиления.

2.10. Интерпретация магнитно-резонансной томографии

МРТ позволяет отличить простые кисты яичников от злокачественных образований с твердыми внутренними компонентами. Простые кисты возвращают низкий сигнал в случае Т1-взвешенных изображений и высокий сигнал в Т2-взвешенных изображениях, тогда как злокачественные образования часто бывают гетерогенными и демонстрируют заметное усиление твердых компонентов. МРТ лучше всего подходит для определения локального распространения опухоли, а также для выявления метастазов в тазовых лимфоузлах.

2.11. Ограничения и будущие исследования в области магнитно-резонансной томографии

Использование диффузно-взвешенной визуализации всего тела в магнитно-резонансной томографии (WB-DWI / MRI) дало некоторые многообещающие результаты. Визуализация, взвешенная по диффузии, измеряет броуновское движение внеклеточной воды и таким образом приближает клеточность ткани и вязкость жидкости, следовательно, злокачественные опухоли с повышенной клеточностью будут иметь ограниченную диффузию, что дает более низкие значения кажущегося коэффициента диффузии (ADC).Интересно, что последовательности DWI / ADC показали точность 94% для характеристики первичной опухоли, что сопоставимо с результатами позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-FDG PET / CT) [42].

WB-DWI / МРТ также показал улучшенную точность на 91% для перитонеальной стадии по сравнению с КТ (75%) и 18F-FDG ПЭТ / КТ (71%). Он также имеет более высокую точность (87%) для выявления забрюшинных лимфаденопатий по сравнению с КТ (71%) [42]. Однако это исследование было ограничено относительно небольшим количеством случаев, несоответствием между соотношением выполненных случаев МРТ и ПЭТ / КТ, а также относительно большим количеством пациентов с запущенной стадией заболевания, что потенциально увеличивало вероятность дотестирования. обнаружение метастазов.

2.12. Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ / КТ)

Молекулярная визуализация, а именно позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ / КТ), показаны для обнаружения рецидива ОК, так как даже небольшое заболевание может быть легко обнаружено. Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) считает его подходящим методом визуализации для помощи в отборе пациентов для вторичной операции по удалению опухоли. ПЭТ / КТ может изменить план лечения метастатического рака яичников путем обнаружения дополнительных участков заболевания, не обнаруживаемых при КТ, и определения участков, не поддающихся циторедукции [1].

ПЭТ / КТ может оценить агрессивность опухоли, продемонстрировав повышенный уровень введенного радиофармпрепарата, например, 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-FDG), который задерживается в опухолевых клетках, что определяется количественно стандартизованными значениями поглощения (SUV) [43]. Интересно, что повышенные максимальные стандартизованные значения поглощения (SUVmax) часто обнаруживаются в яичниках в лютеиновой фазе менструального цикла. Это считается нормальным физиологическим метаболизмом ФДГ, и его не следует принимать за патологию.Следовательно, сканирование ПЭТ / КТ следует назначать сразу после менструации, чтобы минимизировать наблюдаемый эффект у женщин в пременопаузе.

Сканирование

ПЭТ / КТ выполняется с использованием гибридного сканера ПЭТ / КТ, обычно с использованием трехмерных кристаллов оксиортосиликата лютеция в качестве детекторов для компонента ПЭТ. Рекомендуется, чтобы обследование включало диагностическую компьютерную томографию с контрастным усилением (ККТ) с введением низкоосмолярного йодсодержащего контрастного вещества. Помимо возможности коррекции затухания и анатомической локализации; КЭКТ важна для выполнения диагностической клинической стадии [1].Пациентам рекомендуется голодать не менее 6 часов перед сканированием, а перед сканированием проверяется уровень глюкозы в крови. Затем будет введен 18F-FDG, и субъекты будут находиться в темной комнате примерно на 60 минут, чтобы обеспечить время усвоения. Во время КЭКТ-сканирования испытуемым дают примерно 100 мл (2 мл / кг массы тела) йодированного контрастного вещества. Сразу после компьютерной томографии получение изображений ПЭТ будет выполнено для тех же анатомических областей. Затем изображения CECT с поправкой на затухание будут объединены с изображениями PET.Комбинированные изображения будут использоваться для визуальной интерпретации, измерения размера опухоли и максимального стандартного значения поглощения (SUVmax).

2.13. Интерпретация сканирований позитронно-эмиссионной томографии-компьютерной томографии (ПЭТ / КТ)

Аномальный гиперметаболизм ФДГ анализируется на изображениях ПЭТ / КТ, начиная с обзора трехмерного изображения проекции максимальной интенсивности (MIP) компонента ПЭТ. Области, обычно оцениваемые для выявления узлового распространения и отдаленных метастазов, включают тазовые, брюшные и паховые лимфатические узлы; матка, мочевой пузырь, брюшина, сальник, кишечник, печень, легкие и кости.Поражения придатков часто имеют различное поглощение ФДГ независимо от их гистопатологического происхождения. Например, муцинозные карциномы не демонстрируют активного поглощения ФДГ по сравнению с серозными опухолями [44]. Предполагается, что вялотекущий (Тип I) и агрессивный (Тип II) рак яичников может возникать из разных клеточных линий [5]. Таким образом, опухоли типа I не демонстрируют значительно повышенных значений SUVmax.

Чувствительность, специфичность, PPV и NPV ПЭТ / КТ при обнаружении метастазов ОК составляет 87, 100, 81 и 100% соответственно [45].Более того, ПЭТ / КТ повысила точность выявления перитонеального посева, субдиафрагмального поражения, метастазов в отдаленные органы, инвазии кишечника и вовлечения экстраабдоминальных лимфатических узлов, что привело к снижению частоты повторных операций [46]. Отрицательный результат ПЭТ / КТ имеет NPV 90% для выявления рецидива в течение двухлетнего периода наблюдения [2]. ПЭТ / КТ-сканирование в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях позволило выявить инвазию кишечника (красная стрелка) при запущенном раке яичников (белая стрелка) (рис. 4).Следовательно, он может помочь в принятии решения о первичной операции по удалению опухоли с последующей химиотерапией на основе платины в отличие от лечения с использованием неоадъювантной химиотерапии.

Рис. 4.

ПЭТ / КТ-сканирование, демонстрирующее запущенный рак яичников. Белые стрелки показывают большую опухоль придатков с гетерогенным поглощением ФДГ. Красная стрелка показывает поражение кишечника.

ПЭТ / КТ также может продемонстрировать гетерогенность рака яичников. (Рисунок 5) Умеренное поглощение ФДГ отмечено в серозных аденокарциномах яичника, как показано на рисунке 5а.Эндометриоидные аденокарциномы часто имеют внутри несколько кистозных областей и могут быть связаны с внутренними кальцификациями, как показано на рисунке 5b. Муцинозные аденокарциномы часто имеют низкое поглощение ФДГ, как показано на Рисунке 5c, и представляют собой диагностическое предостережение против их отклонения как доброкачественных образований.

Рис. 5.

ПЭТ / КТ-сканирование в аксиальном разрезе, демонстрирующее злокачественные опухоли яичников. Белая стрелка показывает заметно повышенное поглощение ФДГ твердым компонентом опухоли.

2.14. Ограничения и будущие исследования в области позитронно-эмиссионной томографии - компьютерной томографии (ПЭТ / КТ).

Текущая теория постулирует, что серозная карцинома яичников высокой степени злокачественности (HGSC) возникает из фимбриального конца маточных труб [47]. Это вызвало интерес к вопросу о возможности выполнения оппортунистической сальпингэктомии, снижающей риск, для сохранения фертильности у женщин в пременопаузе с высоким риском развития рака яичников. Существует необходимость изучить роль ПЭТ / КТ или, скорее, МРТ / ПЭТ, которые могут быть в состоянии обнаружить заболевание на более ранней стадии, особенно когда оно все еще локализовано в фаллопиевых трубах.

Помимо 18F-FDG, другие индикаторы также были изучены для оценки рецидивирующего или остаточного рака яичников. К ним относятся 11C-холин, который может помочь лучше очертить поражения таза [48]; а также 16α-18F-фтор-17β-эстрадиол (FES), у которых есть потенциал для оценки ответа на гормональную терапию рака яичников [44]. Другим индикатором, также находящимся на стадии экспериментов, является 3'-дезокси-3'-18F-фтортимидин (FLT), который быстро распределяется во внеклеточной жидкости, фосфорилируется тимидинкиназой 1 (TK-1) и попадает в ловушку опухолей с повышенным клеточным содержанием. деятельность по распространению.Роль FLT-ПЭТ / КТ может заключаться в оценке и прогнозировании ответа на противоопухолевую терапию, где было показано, что она превосходит ПЭТ / КТ с 18F-FDG [49].

2.15. Другие методы визуализации, основанные на исследованиях, и работа над ними продолжается.

Позитронно-эмиссионная томография / магнитно-резонансная томография (ПЭТ / МРТ) - это новая технология, в которой используются сканеры, которые получают данные МРТ и ПЭТ одновременно или последовательно. Устройства для одновременного сбора данных, некоторые из которых называют сканерами ММР, позволяют одновременно получать изображения одной и той же области тела.В качестве альтернативы, последовательное сканирование выполняется с использованием двух разных сканеров во время одного сеанса исследования, а изображения объединяются позже. Протокол получения ПЭТ / МРТ для оценки гинекологической опухоли включает Диксон всего тела и специальное МРТ тазовых органов, которое включает динамическое внутривенное введение гадолиния [50]. Он подходит для оценки локально-региональной протяженности опухоли таза и оценки всего тела на наличие метастазов, хотя и имеет очень долгое время сканирования, равное примерно 1.0–1,5 ч [50].

Кроме того, ПЭТ / МРТ может быть более полезным методом по сравнению с ПЭТ / КТ для обнаружения милиарных диссеминированных метастазов при подозрении на рецидив ОК [2]. Как видно на рисунке 6, на котором ПЭТ / МРТ демонстрирует активное поглощение ФДГ парааортальными лимфатическими узлами (рисунок 6). Кроме того, ПЭТ / КТ потенциально дает высокие ложноотрицательные результаты в случае заболевания небольшого объема, что предрасполагает его к пропуску опухолей низкой степени злокачественности и ранних аденокарцином [51]. Следовательно, его рекомендуется использовать в сочетании с трансвагинальным ультразвуком или МРТ для характеристики придаточных масс и выявления ОК.

Рис. 6.

ПЭТ / МРТ, демонстрирующий рецидив рака яичников с поражением парааортальных лимфатических узлов. МРТ дает хорошее разрешение мягких тканей активных лимфатических узлов FDG, отмеченных в центральной части живота.

ПЭТ / МРТ идеально подходит для онкологической визуализации благодаря улучшенному разрешению мягких тканей. Более того, сложные последовательности, такие как диффузионно-взвешенная визуализация, функциональная МРТ и МР-спектроскопия, могут быть объединены с молекулярной визуализацией, что дает дополнительную информацию, но с меньшим радиационным воздействием.Это может обеспечить значительное снижение дозы облучения и экспозиции у пациентов, которым требуется последующая визуализация [3].

Некоторые другие методы визуализации выполняются во время операции, а именно процедура сигнального узла (SNP). SNP иногда проводится у пациентов с высокой вероятностью наличия ОК, у которых запланирована срединная лапаротомия и анализ замороженных срезов. Концепция SNP состоит в том, чтобы определить, распространился ли ОК на самый первый лимфатический узел (сторожевой узел). Если в сигнальном узле нет раковых клеток, то высока вероятность того, что рак не распространился на другие лимфатические узлы [52].Синий краситель и радиоактивный коллоид вводятся либо в яичники, либо в связки яичников для выполнения SNP [53].

По истечении времени инкубации, обычно 10–15 мин, сторожевые узлы можно визуализировать либо с помощью окраски (можно идентифицировать синие лимфатические узлы), либо с помощью гамма-зонда, который обнаруживает радиоактивный индикатор. Патологическое исследование сторожевого узла указывает на узловой статус остальных узлов; когда контрольный узел отрицательный, можно предположить, что остальные узлы также не задействованы.Как следствие, пациент может быть избавлен от радикальной лимфаденэктомии и, следовательно, от связанных с ней заболеваний.

Обычным методам диагностической визуализации не хватает специфичности и чувствительности при обнаружении небольших первичных и диссеминированных опухолей в брюшной полости. Используя знания о том, что рецепторы HER-2 сверхэкспрессируются в опухолях яичников, был проведен метод оптической визуализации в ближней инфракрасной области (NIR) для обнаружения опухолей яичников с использованием нацеленного на HER-2 агента визуализации на основе наночастиц на ортотопической модели рака яичников на мышах. достижение улучшенного обнаружения более мелких поражений [54].

Кроме того, сверхэкспрессия рецептора фолиевой кислоты-α (FR-α) в OC, побудила исследование интраоперационной опухолеспецифической флуоресцентной визуализации. Он имеет потенциальное применение у пациентов с ОК для улучшения интраоперационной стадии и более радикальной циторедуктивной хирургии [55]. Кроме того, оптическая когерентная томография (ОКТ) - еще один развивающийся метод визуализации с высоким разрешением, в котором используется источник инфракрасного света, направленный на исследуемые ткани. Новый прототип интраоперационной ОКТ-системы, сочетающей обнаружение позитронов; а именно использование источников цезия (Tl204 / Cs137), а также 18F-FDG, показало потенциал для разработки миниатюрного лапароскопического зонда для обнаружения небольшого объема заболевания ОК.Это может предложить одновременную функциональную локализацию и структурную визуализацию для улучшения раннего выявления рака [56].

.

Галерея изображений высокого разрешения, ультразвука, цветного допплера и 3D-изображений

Этой молодой взрослой пациентке была проведена сонография яичников. Верхнее левое изображение показывает кистозное образование с множеством тонких перегородок в левом яичнике. Изображение Power Doppler (вверху справа) левый яичник не имеет кровеносных сосудов внутри перегородок. Трансвагинальное ультразвуковое исследование яичника показывает (снизу-слева) тонкие перегородки с прозрачной жидкостью внутри кисты. Меньшее кистозное поражение, по-видимому, сосуществующая функциональная киста яичника.Изображение Power Doppler (внизу справа) подтверждает выводы, описанные ранее. Эти ультразвуковые изображения предполагают геморрагическую кисту левого яичника. Обратите внимание отсутствие твердой ткани в кистозном поражении.

Артикул:

1) http://www.gehealthcare.com/usen/education/proff_leadership/products/msucmeov.html#a1(бесплатные статьи и изображения).

2) http://emedicine.medscape.com/article/255865-diagnosis

Типичная серозная цистаденома яичника: (случай-2)

На приведенных выше трансабдоминальных ультразвуковых изображениях показана огромная серозная цистаденома яичника.Обратите внимание, что киста отделена от мочевого пузыря, который сдавлен кистозной массой. С огромным кистозные образования такого размера (15 x 9 см), часто бывает трудно определить источник образования или сторону, с которой оно возникает. Здесь киста, по-видимому, возникает из левого яичника (но я не могу быть уверен). Пациентка была пожилой женщиной. Через кисту проходит заметная перегородка, которая показывает значительную васкуляризацию (см. Изображения с помощью энергетического допплера в нижнем ряду). Этот сосудистый перегородка является зловещим признаком и, следовательно, нельзя исключать злокачественное новообразование (цистаденокарцинома).Однако твердых узелков в этой кистозной опухоли не наблюдается, что указывает на более доброкачественную природу. Дифференциал Диагноз в этом случае - дивертикул мочевого пузыря. Однако это маловероятно, поскольку киста и мочевой пузырь четко идентифицируются отдельно. Содержание прозрачной жидкости предполагает диагноз серозной цистаденомы яичника. Другая возможность в этом случае - брыжеечная киста. В любом случае киста должна быть удалена хирургическим путем из-за возможного злокачественного образования, а также из-за большой размер этой кистозной массы.

Серозная цистаденома-case-3

Это еще один случай серозной цистаденомы яичника (опять же, по представленным выше ультразвуковым изображениям трудно определить сторону происхождения этой огромной кисты яичника. внутри этой многосепечной кисты с минимальным содержанием твердых частиц. Септы относительно тонкостенные, что опять же указывает на доброкачественный характер. В этой серозной цистаденоме яичник. Эту сонографию выполняли с помощью ультразвуковой системы Philips HD 15.

Муцинозная цистаденома яичника

Правый яичник у пациентки среднего возраста (см. Ультразвуковые изображения выше) показывает большую, преимущественно кистозную массу с множественными перегородками. Кистозное новообразование размером 14 х 7 см. по размеру и на его части видны крупные твердые частицы, создающие мелкие эхосигналы внутри жидкости. Эти проявления типичны для муцинозной цистаденомы правого яичника. Муцинозные цистаденомы яичников эпителиальные опухоли и занимают второе место по частоте после самой распространенной кистозной опухоли, а именно серозной цистаденомы.К характерным особенностям муцинозных цистаденом относятся большие размеры (от 15 до 30 см. размером) и наличие эхосигналов низкого уровня в жидкости (муцинозное вещество). Перегородки в этом типе новообразования сравнительно толще, чем в серозном типе цистаденом. УЗИ изображения муцинозной цистаденомы любезно предоставлены Gunjan Puri, MD, India.

Артикул:

http://en.wikipedia.org/wiki/Mucinous_cystadenoma (бесплатная статья)

http: //www.ultrasoundcases.info / Case-List.aspx? cat = 266 (бесплатные изображения муцинозной цистаденомы яичника)

Муцинозная цистаденома - Случай 2

Трансабдоминальные ультразвуковые изображения в режиме B, показывающие огромную мультисептатную кисту с толстой вязкой жидкостью и толстостенными перегородками позади мочевого пузыря. Цветное допплеровское изображение показывает толстые перегородки внутри огромной кисты с множеством сосудов внутри перегородки. 3D ультразвуковое изображение (правое оранжевое изображение) - показывает внутренние детали кисты. Обратите внимание на толстые перегородки.Окончательный диагноз на основании этих изображения - огромная муцинозная цистаденома или муцинозная цистаденокарцинома яичника (это кистозное образование яичника размером более 15 x 10 см). Опять же из-за большого размера поражения, затрудняющего определить сторону происхождения этой кисты.

Цистаденокарцинома

Пациентка среднего возраста поступила с опухолью в брюшной полости, простирающейся от таза до области пупка. На сонографии было обнаружено сложное образование, содержащее как твердые, так и кистозные компоненты. простирающаяся вверх от таза.Масса была примерно 14 х 9 х 10 см. по размеру. Признаков асцита не было. Печень, селезенка и почки в норме. Несколько мест со стеной в опухоли видны перегородки. Отдельно яичники не визуализировались. Эти ультразвуковые изображения указывают на цистаденокарциному яичника; муцинозный или серозный. Изображения, сделанные с помощью пирога Сканер 100 Falco, доктор Джо Энтони, доктор медицины, Кочин, Индия.

Кальцификационная масса яичника

.

Смотрите также