Яичники в отличии от семенников


Отличие овогенеза от сперматогенеза. Морфология семенников и яичников.

Неравномерное деление клеток при овогенезе обеспечивает формирование крупной яйцеклетки, в ней накапливается большее количество питательных веществ, так как из оплодотворенного яйца будет развиваться новый организм. При сравнительной характеристике овогенеза и сперматогенеза можно заметить, что сперматозоидов образуется значительно больше, и это также имеет биологический смысл. Яйцеклетку достигает только один сперматозоид, проникает в нее и доставляет свой набор хромосом. Остальные же в процессе поиска яйцеклетки массово погибают.

Стадия формирования характерна только для сперматогенеза.

Морфология семенников

Семенники – мужские парные половые железы, в которых вырабатываются половые продукты и половые гормоны. По своему строению семенники различны у разных животных. У низших позвоночных (рыбы) семенники расположены в полости тела. У плацентарных млекопитающих они вынесены за пределы полости тела и располагаются в особом органе – мошонке в связи с высокой температурой тела.

Морфология яичников


Яичник у большинства животных представляет собой парную половую железу, в которой развиваются яйцеклетки. У птиц яичник непарный, что связано с приспособлением к полету. У некоторых животных он располагается в полости тела (рыбы), у млекопитающих и человека в полости малого таза. Строение яичника состоит из соединительнотканной основы – стромы. В ней различают внутреннюю – мозговую часть, и наружный – корковый слой. Снаружи железа покрыта однослойным зачатковым эпителием.

 

Характеристика основных этапов оплодотворения. Биологическое значение оплодотворения. Половой диморфизм. Партеногенез.

Оплодотворение – соединение двух гамет, в результате чего образуется зигота.

Важнейшими этапами процесса оплодотворения являются :

1)проникновение сперматозоида в яйцо

2) активация в ядре разнообразных синтетических процессов

3) слияние ядер яйца и сперматозоида с восстановлением диплоидного набора хромосом.

Оплодотворение влечет за собой 2 важных следствия: активация яйца, т.е. побуждение к развитию, и синкариогамию, т.е. образование диплоидного ядра зиготы в результате слияния гаплоидных ядер половых клеток, несущих генетическую информацию двух родительских организмов.

Внешняя фаза оплодотворения – это активация яйцеклетки и проникновение в нее сперматозоида. В оболочке некоторых яйцеклеток имеется отверстие – микропиле, через которое в яйцеклетку входит сперматозоид. В большинстве случаев его проникновение в яйцеклетку происходит с помощью акросомной реакции. При контакте с яйцеклеткой оболочка акросомы разрушается и выделяется фермент гиалуронидаза. Он растворяет оболочку яйцеклетки, из акросомы выбрасывается акросомная нить и проникает через яйцевые оболочки и сливается с мембраной яйцеклетки. В этом участке яйцеклетки образуется воспринимающий бугорок, который захватывает и вносит в цитоплазму яйцеклетки головку, центриоль и митохондрии сперматозоида. В яйцеклетку может входить один сперматозоид (у млекопитающих) и процесс называется моноспермия. Если входят несколько сперматозоидов ( у насекомых, рыб, птиц), процесс называется полиспермия. Активация яйцеклетки – это сложные структурные и физико-химические изменения: перестройка цитоплазмы, изменения проницаемости мембраны и обмена веществ. После проникновения сперматозоида на поверхности яйцеклетки образуется оболочка оплодотворения, и другие сперматозоиды не могут попасть внутрь. На этом заканчивается внешняя фаза оплодотворения

С внутренней фазой оплодотворения связан второй важный процесс – синкариогамия – слияние гаплоидных ядер гамет и образование диплоидного ядра зиготы. Коллоидные свойства цитоплазмы яйцеклетки изменяются, повышается ее вязкость. Мужской пронуклеус (ядро сперматозоида) набухает до размеров женского пронуклеуса (ядра яйцеклетки), поворачивается на 180° и центросомой вперед движется в сторону женского пронуклеуса. Пронуклеусы встречаются, и происходит их слияние. Восстанавливается диплоидный набор хромосом и образуется зигота. Слияние гамет у человека происходит в верхней трети яйцевода.

 

Биологическое значение оплодотворения состоит в том, что при слиянии мужских и женских половых клеток, происходящих обычно из разных организмов, образуется новый организм, несущий признаки отца и матери. При образовании половых клеток в мейозе возникают гаметы с разным сочетанием хромосом, поэтому после оплодотворения новые организмы могут сочетать в себе признаки обоих родителей в самых различных комбинациях. В результате этого происходит колоссальное увеличение наследственного разнообразия организмов.

Половой диморфизм – различия между самцами и самками в строении тела, окраске, инстинктах и пр. признаках. 

Партеногенез – развитие организма из неоплодотворенной яйцеклетки.

 

Постнатальный онтогенез и его периоды. Роль эндокринных желез: щитовидной, гипофиза, половых в регуляции жизнедеятельности организма в постнатальном онтогенезе. Влияние мелатонина на физиологические процессы.

Онтогенез, или индивидуальное развитие организма, делится на два периода: пренатальный (внутриутробный) и постнатальный (после рождения).

Пренатальный период продолжается от момента зачатия и формирования зиготы до рождения; постнатальный – от момента рождения и до смерти.

Постнатальный период онтогенеза подразделяют на одиннадцать периодов:

 1-й-10-й день – новорожденные;

10-й день–1 год – грудной возраст;

1–3 года – раннее детство;

4-7 лет – первое детство;

 8-12 лет – второе детство;

13-16 лет – подростковый период;

17-21 год – юношеский возраст;

22-35 лет – первый зрелый возраст;

36-60 лет – второй зрелый возраст;

61-74 года – пожилой возраст;

с 75 лет – старческий возраст,

 после 90 лет – долгожители.

Завершается онтогенез естественной смертью.

Эндокринные железы играют большую роль в развитии организма. При недостаточной функции щитовидной железы, если она проявляется в детском возрасте, развивается заболевание кретинизм, характеризующиеся психической отсталостью, задержкой роста и полового развития, нарушение пропорций тела.

Гипофиз. В нем находится гормон, стимулирующий рост, соматотропный гормон. При пониженной функции в детском возрасте развивается карликовость (нанизм), при повышенной – гигантизм. При выделении гормона в зрелом возрасте происходит патологический рост отдельных органов. Наблюдается разрастание костей кисти, стопы, лица (акромегалия).

Половые железы вырабатывают половые клетки и половые гормоны под влиянием которых происходит формирование вторичных половых признаков.

Мелатонин — основной гормон эпифиза, регулятор суточных ритмов:

Доносит до всех клеток организма о времени дня и световой фазе солнечного дня. Разрушается на свету. Вырабатывается в темноте.

При недостатке мелатонина: раннее старение, ранняя менопауза, развитие ожирения и рака.

Яичников и семенников

Подобно различным эндокринным железам, на которые обычно не обращают внимания, пока они не начинают работать со сбоями, семенники у мужчин, а также яичники у женщин выполняют жизненно важную функцию. Устойчивое или всеобъемлющее воздействие этих органов особенно очевидно, когда человек находится в подростковом возрасте, особенно когда происходит подъем половых гормонов и половая эволюция. Ни в какой другой период, за исключением, возможно, первых нескольких лет жизни (что интересно, многие из нас на самом деле не имеют в виду большую часть этих дней), наше тело не претерпевает таких замечательных и быстрых изменений.Фактически, половые гормоны оказывают большее влияние, чем просто наша внешность, и их сила охватывает не только физиологические процессы, связанные с половым развитием и размножением. Кроме того, половые гормоны влияют на наши эмоции и образ мышления, поскольку они вызывают целый ряд пристрастий.

Восстанавливающее средство для волос и кожи головы

Прекратите выпадать волосы с этой выдающейся, 100% натуральной формулой.
ДЛЯ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН.

Половое развитие начинается непосредственно на стадии плода.Внутри оплодотворенной яйцеклетки содержится вся генетическая информация, которая может потребоваться даже для создания всех типов клеток на протяжении всей жизни. Поэтому с самого начала решается, вырастет ли конкретный эмбрион самцом или самкой. Фактически, половые органы начинают появляться на самой ранней стадии развития плода. В то время как яички появляются примерно на седьмой неделе зачатия, яичники начинают развиваться с шестнадцатой недели. Уровни половых гормонов достаточно высоки на стадии развития плода.Эти гормоны оказывают прямое влияние на развитие половых желез плода.

Ряд медицинских специалистов считают, что этот тип гормонов, которые вырабатываются и секретируются на ранних стадиях, влияют на развивающийся мозг и ответственны за различия в поведении мужчин и женщин. Другие люди, которые могут быть или не быть экспертами, категорически против этой точки зрения. Вторая группа людей придерживается мнения, что именно социальные проблемы, а не только биологические факторы, полностью ответственны за различие в поведении мужчин и женщин.

После рождения ребенка количество вырабатываемых им половых гормонов резко снижается. Однако ученым еще предстоит установить точную роль половых гормонов у детей. Хотя семенники и яичники у детей обладают способностью вырабатывать и секретировать гормоны, их гипофиз еще не получил сигнала к запуску.

Гонады и яичники

У самцов отчетливо расположены семенники или гонады. Они находятся в подвешенном положении между бедрами и помещаются в мешок, известный как мошонка.Основная причина, по которой семенники расположены за пределами мужского тела, заключается в том, что им требуется более низкая температура для выработки устойчивой спермы. Длина этих половых органов в форме яиц составляет примерно два дюйма, а их общий вес - менее 30 граммов. Семенные канальцы (содержащие сперму) в основном представляют собой удлиненные, тонкие и изгибающиеся трубки, в которых формируются сперматозоиды. Семенные трубы, составляющие около 95 процентов желез, прочно сжаты внутри семенников.Клетки Лейдига (также известные как интерстициальные клетки Лейдига) размещаются внутри небольших промежутков между этими трубками. Эти клетки отвечают за производство почти всего андрогена, включая тестостерон - основной гормон андрогена, выделяемый из яичек.

Основная функция семенников - производство спермы. Семенные канальцы в семенниках окружены интерстициальной тканью (тканями, присутствующими в промежутках между ними). Тип клеток, названный в честь немецкого ученого Франца Лейдига, находится внутри интерстициальной ткани.Лютеинизирующий гормон, выделяемый гипофизом, активирует клетки Лейдига, и они начинают синтезировать гормон тестостерон. Тестостерон вырабатывается в начале подросткового или полового созревания, которое считается возрастом наступления половой зрелости. Тестостерон также помогает в развитии вторичной половой личности у мужчин, например, борода, усы, волосы на теле и другие.

Как упоминалось ранее, семенники располагаются внутри мошонки, удерживая их вне тела мужчин.Это очень важно, учитывая тот факт, что наилучшая возможная температура, при которой должна храниться сперма, составляет примерно 95 ° F. С другой стороны, нормальная температура нашего тела составляет 98,6 ° F.

Внутри обоих семенников есть несколько сотен семенных канальцев, которые окружены соединительными тканями, а также интерстициальными клетками. Сеть канальцев внутри яичка связана с придатком яичка, который располагается на каждом яичке. Как упоминалось ранее, семенные канальцы - это место, где производятся сперматозоиды.Однако они не созревают до тех пор, пока не попадут в придатки яичка.

Интерстициальные клетки вырабатывают все андрогенные гормоны, включая тестостерон - самый распространенный половой гормон у мужчин.

Поскольку семенники расположены вне мужского тела, они более подвержены тупым страданиям. Кровеносные сосуды внутри яичка (также известные как перекрут) обладают способностью сужаться, и иногда интерстициальные клетки также не вырабатывают достаточное количество тестостерона (состояние, называемое гипогонадизмом).Кроме того, рак яичек - опасное для жизни состояние.

Мазь от грибка

Вся сила фармацевтических фунгицидов - но без агрессивных химикатов.

У самок яичники - гонады. Каждый яичник расположен по обе стороны от матки и связан с маткой с помощью связок. Форма яичников овальная, около 0,5 дюйма в длину. Вес яичников может различаться на разных этапах жизни самки, но максимальный вес приходится на годы фертильности самки.Некоторые гормоны, такие как эстроген, прогестерон и релаксин, вырабатываются яичниками. Во время рождения яичники содержат целые фолликулы или клетки, которые образуют яйца, которые самка будет производить на протяжении всей своей жизни. Считается, что самки начинают с двух миллионов яйцеклеток или фолликулов. Из них только один фолликул используется каждый месяц для развития зрелой яйцеклетки.

Подобно гормонам, вырабатываемым корой надпочечников, даже гормоны, вырабатываемые половыми железами, в основном являются стероидами.Хотя у них есть общий источник углеводов, окончательная форма, а также функция гормонов, вырабатываемых корой надпочечников и половыми железами, значительно отличаются. Каждая железа содержит определенные ферменты, которые отвечают за синтез определенных стероидов. Гипоталамус и гипофиз регулируют гормоны, вырабатываемые и секретируемые гонадами.

Эндокринная система самок состоит из гонад, но основная цель гонад - производство гамет (яиц).

Яичник содержит несколько незрелых яйцеклеток, и каждый раз для созревания откладывается только одна яйцеклетка. Клетки фолликула определенным образом окружают каждую яйцеклетку. После того, как яйцеклетка созревает и находится на грани высвобождения, ряд связанных клеток выделяет женский гормон, называемый эстрогеном. Этот женский гормон вызывает течку или течку и приводит к изменениям в организме женщины. Одно из таких изменений - развитие груди.

После выхода яйцеклетки (процесс, называемый «овуляцией») связанные внутри яичника клетки остаются внутри яичника и ждут получения новости или сигнала.Если есть новости о том, что выпущенная яйцеклетка уже оплодотворена и связана с маткой (другими словами, материализация беременности), эти связанные клетки вступают в действие. Затем эти клетки начинают секретировать два гормона - прогестерон и релаксин. В свою очередь, эти два гормона вызывают определенные изменения в организме беременной женщины. В случае, если яйцеклетка не оплодотворяется, что происходит чаще всего, ассоциированные клетки не выделяют прогестерон и релаксин.

Бальзам для тела C - Ластик для боли

Обезболивающее из каннабиса - 100% натуральное и чрезвычайно эффективное, без побочных эффектов.

Комментарии

.

Яичек и яичников - функциональные и клинические различия и сходства

2. Выбор режима стимуляции

Назначение кардиостимулятора имеет наибольшее влияние на время и сложность процедуры, последующее наблюдение, исход пациента и стоимость: выбор среди однокамерных желудочковых стимуляция и двухкамерная стимуляция. В 2008 году при пересмотре «Руководства ACC / AHA / NASPE по имплантации кардиостимуляторов и антиаритмических устройств» были обновлены предыдущие версии, опубликованные в 1984, 1991, 1998 и 2002 годах (Epstein et al, 2008).В это руководство включены разделы, посвященные выбору кардиостимуляторов у пациентов с атриовентрикулярной блокадой (рис. 1).

Рис. 1.

Выбор кардиостимуляторов для пациентов с атриовентрикулярной блокадой. Решения обозначены ромбами. Заштрихованные прямоугольники указывают тип кардиостимулятора. AV указывает на атриовентрикулярный. (Эпштейн и др., 2008).

Как и все руководства по клинической практике, рекомендации 2008 г. сосредоточены на лечении среднего пациента с конкретным заболеванием и могут быть изменены сопутствующими заболеваниями пациента, ограничением продолжительности жизни из-за сопутствующих заболеваний и другими ситуациями, которые только лечащий врач может оценить соответствующим образом.

Увеличение продолжительности жизни и увеличение расходов на здравоохранение привели к вопросам, касающимся рутинного использования электротерапии у пожилых пациентов. Возраст более 80% пациентов с кардиостимуляторами превышает 65 лет. Таким образом, выбор системы стимуляции имеет важные клинические и экономические последствия. Несмотря на результаты рандомизированного исследования (Lamas, 1998; Connolly, 2000; Toff, 2005), использование двухкамерных систем продолжает вызывать споры, особенно среди пожилых людей. Несколько рандомизированных клинических испытаний, таких как PASE (Lamas et al, 1998), CTOPP (Connolly et al, 2000), MOST (Lamas et al, 2002) и UKPACE (Toff et al, 2005), продемонстрировали, что стимуляция DDD (двухкамерная стимуляция и чувствительность, как запускаемый, так и ингибированный режим) не превосходит стимуляцию VVI (R) (однокамерная, желудочковая стимуляция в ингибированном режиме с или без учета скорости) в предотвращении смерти и инсульта у пациентов с нарушением проводимости.

UKPACE (Toff et al, 2005) - это проспективное многоцентровое рандомизированное исследование в параллельных группах, в котором сравниваются клинические преимущества желудочковой и двухкамерной стимуляции у пожилых пациентов с АВ-блокадой. В этой популяции режим кардиостимуляции не влияет на уровень смертности от всех причин в течение первых 5 лет или частоту сердечно-сосудистых событий в течение первых 3 лет после имплантации ПМ. Эти данные ставят под сомнение обоснованность имплантации стимуляции DDD (R) в основном пожилым пациентам.К сожалению, анализ подгрупп (Jahangir, 2003), основанный на зависимости от кардиостимуляторов, не был представлен ни для MOST, ни для UKPACE.

В нескольких предыдущих исследованиях сравнивали стимуляцию двухкамерного кардиостимулятора (DDD) и кардиостимулятора желудочкового ритма VVIR у пожилых пациентов, и они показали улучшение показателей симптомов и объективных показателей выполнения упражнений (Jordaens et al, 1988; Hargreaves et al, 1995; Чаннон и др., 1994). Большинство исследований продемонстрировали, что гемодинамические преимущества стимуляции DDD во время максимальной нагрузки в значительной степени являются результатом увеличения частоты сердечных сокращений, а не атриовентрикулярной синхронности (Kritensson et al, 1985; Faerestrand & Ohm, 1985; Buckingham et al, 1992; Fananapazir, 1985) ,Таким образом, кардиостимуляция с учетом потребности желудочков (VVIR) может представлять собой альтернативу DDD-стимуляции у пожилых людей.

В недавнем исследовании, опубликованном нашим учреждением, мы (Ouali et al, 2010) продемонстрировали у пожилых людей (старше 70 лет) с двухкамерными кардиостимуляторами, установленными для полной AV-блокады, значительную пользу от стимуляции DDD по сравнению с стимуляцией VVIR. Были улучшения в опроснике HR-QOL (SF36), функциональном классе NYHA и эхокардиографических параметрах. Напротив, 6-минутное расстояние ходьбы было одинаковым в двух группах.

В этом исследовании у 36,6% пациентов функциональный класс NYHA ухудшился во время кардиостимуляции VVI R (от класса 2,1 ± 0,6 по NYHA до класса 2,5 ± 0,5 по NYHA), частота, которая согласуется с ранее опубликованные результаты исследований аналогичной конструкции (Naegeli et al, 2007; Rediker et al, 1988; Heldman et al, 1990). Харгривс и др. (Hargreaves и др., 1995) продемонстрировали, что в их пожилом населении (старше 75 лет) общие показатели симптомов синдрома кардиостимулятора были значительно ниже в режиме DDD по сравнению с режимами VVI и VVIR.Однако как выполнение упражнений, так и воспринимаемый уровень упражнений (баллы Борга) в режимах DDD и VVIR были схожими. Напротив, Oldroyed et al (Oldroyed et al, 1991) не выявили значительных различий между режимами стимуляции (VVIR и DDD) у пациентов с полной AV-блокадой, в показателях симптомов одышки, утомляемости, времени физической нагрузки и максимального потребления кислорода. Однако концентрации предсердного натрийуретического пептида в плазме покоя повышались при полной блокаде сердца и восстанавливались до нормального уровня с помощью стимуляции DDD, но не с помощью стимуляции VVIR ((Oldroyed et al, 1991).

Frielingsdorf et al (Frielingsdorf et al, 1995) показали, что у пациентов с нормальной функцией левого желудочка может быть больше всего пользы от сохраненной AV-синхронности (VDD = желудочковая стимуляция с отслеживанием предсердий по сравнению с VVIR), о чем свидетельствует более высокое максимальное поглощение при физической нагрузке. и пришли к выводу, что однокамерные кардиостимуляторы, чувствительные к частоте вращения, в значительной степени обеспечивают такую ​​же работоспособность, как и двухкамерные кардиостимуляторы, у пациентов с АВ-блокадой высокой степени.

Предполагается, что пожилые пациенты ведут более малоподвижный образ жизни и, следовательно, меньше нуждаются в физиологической стимуляции.С другой стороны, гемодинамические исследования показали, что вклад предсердий в систолическую функцию желудочков становится более важным с возрастом (Kuo et al, 1987; Miller et al, 1986). Hoïijer et al (Hoïijer et al, 2002) показали улучшение сердечной функции и качества жизни после перехода на двухкамерную кардиостимуляцию после длительной стимуляции желудочков у 19 пациентов (возраст: 75,5 ± 7,3 лет) с AV-блокадой или синусом. узловая болезнь. Систолическая функция левого желудочка была значительно выше в режиме DDDR (средний интеграл скорости в аорте по времени; P <0,001), а диаметр левого предсердия был значительно меньше в режиме DDDR, чем в режиме VVIR (P = 0,01).Уровень натрийуретического пептида в плазме мозга был значительно ниже при DDDR-стимуляции (p = 0,002)

Учитывая систолическую функцию желудочков, Ouali et al (Ouali et al, 2010) продемонстрировали снижение LV-EF и систолической скорости миокарда по данным тканевой допплерографии. после стимуляции VVI, результаты согласуются с результатами предыдущих исследований, в которых было обнаружено, что нефизиологическая стимуляция отрицательно влияет на сократительную эффективность ЛЖ (Naegeli et al, 2007; Höijer et al, 2002).

Naegeli et al (Naegeli et al, 2007) показали, что пациенты испытывают очень значимое, двух-трехкратное увеличение уровней BNP и NT-proBNP во время стимуляции VVI (R) по сравнению с синхронизированной атриовентрикулярной стимуляцией, которая была обратимой после восстановления AV-синхронизации. , Таким образом, авторы (Naegeli et al, 2007) предположили, что потеря атриовентрикулярной синхронизации при стимуляции VVI (R) напрямую отвечает за повышение уровня натрийуретических пептидов, что, скорее всего, является результатом увеличения растяжения и давления предсердий и желудочков (Левин и др., 1998).Это незначительное улучшение гемодинамических показателей, обнаруживаемое натрийуретическими пептидами при атриовентрикулярной стимуляции, было связано с умеренным, но значительным увеличением выброса левого желудочка (p = 0,036). Эти легкие изменения функции левого желудочка могут не иметь клинического значения, но их необходимо интерпретировать с учетом коротких периодов в этих различных исследованиях.

Субъективный ответ на стимуляцию VVI (R) сильно зависит от того, было ли ранее воздействие двухкамерной стимуляции.Поскольку имплантация кардиостимулятора, будь то VVI (R) или DDD (R), приводит к значительному улучшению качества жизни по сравнению с нелеченой атриовентрикулярной блокадой или заболеванием синусового узла. Все пациенты с кардиостимулятором, вероятно, почувствуют себя значительно лучше, поэтому трудно определить, в какой группе улучшилось больше всего.

DDD-стимуляция сохраняет AV-синхронизацию, но нарушает межжелудочковую и внутрижелудочковую синхронизацию, возникающую в результате стимуляции правого желудочка, как и VVI. Эхокардиографические данные продемонстрировали межжелудочковую и внутрижелудочковую диссинхронию, которая оценивалась по межжелудочковой задержке и периоду аортального выброса (152,6 ± 23,1 мс против 151,4 ± 25,3 мс) в двух режимах стимуляции (ouali et al, 2010 ).Гемодинамический вредный эффект за счет стимуляции апикальной части ПЖ может быть преувеличен у пожилых пациентов, у которых часто наблюдается снижение податливости желудочков (Connolly et al, 2000).

Даже пожилые люди, пациенты с полной блокадой сердца и синусовым ритмом, стимуляция DDD ассоциируется с улучшением качества жизни и систолической желудочковой функции по сравнению с кардиостимуляцией VVI. У активных пожилых пациентов с полной блокадой сердца следует прилагать усилия для поддержания синхронности AV, и не следует использовать стимуляцию VVI (R) вместо стимуляции DDD.

3. Выбор места для стимуляции

Современные кардиостимуляторы в настоящее время предоставляют режимы и алгоритмы стимуляции, сводящие к минимуму ненужную желудочковую стимуляцию, но у пациентов с заболеванием атриовентрикулярной проводящей системы, у которых требуется высокий процент стимуляции желудочков, исключить ее невозможно. Особенно для этих пациентов потребность в выявлении «физиологических» участков стимуляции становится все более и более насущной. Постоянная стимуляция верхушки правого желудочка может иметь негативные гемодинамические эффекты.Первоначально внимание было направлено на стимуляцию оттока ПЖ / перегородки и Гис / пара-гисианскую стимуляцию у пациентов с дисфункцией ЛЖ (Mera et al, 1999; Schwaab et al, 1999; Buckingham et al, 1997; Buckingham et al, 1998; de Cock et al, 1998), а затем у пациентов с сохраненной функцией LV (Giudici et al, 1997; Karpawich & Mital, 1997; Kolettis et al, 2000; Bourke et al, 2002; Tse et al, 2002; Occhetta et al, 2006; Victor et al, 2006; Yu et al, 2007; Kypta et al, 2008; Flevari et al, 2009; Ng et al, 2009; Dabrowska-Kugacka et al, 2009; Takemoto et al, 2009; Tse et al, 2009; Gong et al, 2009; Rosso et al, 2010; Verma et al, 2010; 106: 806-9; Leong et al, 2010; Cano et al ,.2010; Yoshikawa et al, 2010), тогда как впоследствии бивентрикулярная стимуляция стала появляться как привлекательное альтернативное предложение (Yu et al, 2009; Simantirakis et al, 2009; Doshi et al, 2005). Несмотря на попытки подтвердить теоретическое превосходство альтернативных сайтов стимуляции правого желудочка, таких как септальная и пара-гисийская стимуляция, полученные результаты остаются противоречивыми, а их эффективность неоднозначной.

3.1. His / ParaHissian pacing

Direct His Bundle Pacing (DHBP) была задокументирована как надежная и эффективная для предотвращения десинхронизации и негативных эффектов апикальной стимуляции правого желудочка.Однако это сложный метод, который требует более длительного среднего времени имплантации, не может применяться у всех пациентов и имеет высокие пороги стимуляции (Deshmukh et al, 2000; Deshmukh et al, 2004, Zanon et al, 2006). Напротив, параизианская стимуляция с более простыми критериями осуществимости и надежности, по-видимому, гарантирует раннее вторжение в проводящую систему Гиса-Пуркинье с физиологической активацией желудочков, очень похожей на ту, которая может быть получена с помощью прямой стимуляции пучка Гиса ( Occhetta et al, 2006).

Были определены параметры, которые позволяют проводить прямую стимуляцию пучка Гиса (Deshmukh et al, 2004):

  1. Морфология и продолжительность собственного QRS и стимулированного QRS должны быть идентичны на 12 стандартных отведениях ЭКГ.

  2. интервал HV в исходном ритме и расстояние спайк-QRS в сигнале кардиостимуляции должны быть одинаковыми (с допуском 10 мс)

  3. порог стимуляции должен быть высоким (> 2 В), поскольку он должен захватить определенную немышечную проводящую ткань;

  4. Электрод для стимуляции должен располагаться так, чтобы дистальный полюс (вкрученный) находился на том же уровне, что и один из двух электродов картографического катетера на пучке Гиса (рентген в правой и левой передней косых проекциях)

Критериями для проведения параизиальной стимуляции являются (Deshmukh et al, 2004):

дистальный полюс катетера (ввинчиваемый) должен быть расположен как можно ближе к диполю отображения электрофизиологического катетера эталон (в пределах 1 см в правой и левой косых проекциях)

  1. продолжительность QRS с стимуляцией может быть больше, чем спонтанного QRS, но продолжительность должна быть как минимум на 50 мс короче, чем QRS, полученный с помощью стимуляции RVA и , в любом случае не более 120-130 мс.

  2. электрическая ось QRS с стимуляцией должна быть согласована с электрической осью спонтанного QRS;

  3. интервал между спайком и началом QRS с стимуляцией меньше, чем время HV исходного ритма;

  4. порог стимуляции должен быть менее 1 В, так как стимуляция осуществляется по мышечной части межжелудочковой перегородки.

Указание на стимуляцию пучка Гиса или пара-Гиса ограничивается пациентами без значительных нарушений дистальной проводимости, особенно после абляции АВ-узла по поводу хронической фибрилляции предсердий (Deshmukh et al, 2004, Occhetta et al, 2006).

У этих отобранных пациентов стимуляция пучка гиса или пара-гиса может быть оптимальной (Zanon et al, 2008; Occhetta et al, 2006), но ее осуществимость ограничена техническими трудностями (Occhetta et al, 2006; Deshmuck et al, 2000; Deshmuck et al, 2004). Было показано, что его стимуляция пучка у пациентов приводит к лучшим гемодинамическим характеристикам (Deshmukh et al, 2004) и более равномерному распределению перфузии по сравнению с стимуляцией RV (Deshmuck et al, 2000). Напротив, Padeletti et al (Padeletti et al; 2007) продемонстрировали, что острая стимуляция пучка Гиса не улучшала функцию ЛЖ по сравнению с альтернативной стимуляцией правого желудочка (RVA, RVS и участки свободной стенки RVOT) и может уступать стимуляции LV.

3.2. Стимуляция перегородки ПЖ

3.2.1. Технический аспект имплантации электрода для альтернативного места стимуляции правого желудочка

Для достижения положения перегородки место стимуляции обычно определяли на топологической, а не на функциональной основе (Giudici & Karpawich, 1999). Различные параметры использовались по-разному. В старой литературе все авторы использовали рентгеноскопические изображения, определяемые как ориентация электрода влево, подтвержденная проекцией LAO, и рассматриваемые как стандартный подход в повседневной практике для доступа к перегородке.Многие статьи не определяют угол LAO, тогда как в работах Mond используется 40 ° (Medi & Mond, 2009). Действительно, по опыту очень сложно манипулировать отведениями при рентгеноскопии под углом 40 ° как из левого, так и из правого доступа. Однако электрокардиографические критерии, такие как отрицательное отклонение отведения I и положительные начальные зубцы R стимулируемого желудочкового комплекса в отведениях II и III (Schwaab et al, 2001; McGavigan et al, 2006; Lieberman et al, 2004; Balt et al, 2010) или самый узкий комплекс QRS с стимуляцией, доступный при картировании межжелудочковой перегородки (Tse et al, 2002; Tse et al, 2009a; Tse et al, 2009b; Schwaab et al, 2001), не использовались единообразно.

Tse et al; 2002) и Mera et al (Mera et al, 1999) постулировали Tse et al (что продолжительность QRS с кардиостимуляцией является практическим индикатором для определения оптимального сайта стимуляции правого желудочка. Однако Schwab et al (Schwaab et al, 2001) обнаружили подробное картирование RV с точными измерениями продолжительности QRS оказалось непрактичным.

Это отсутствие единообразных определений того, где на самом деле находятся альтернативные места RV, и неадекватность инструментов для постоянного доступа к этим местам и проверки правильности размещения могут быть причиной для вариабельности позиционирования отведения в пределах RVS и, возможно, способствовали неоднозначным результатам относительно долгосрочных гемодинамических преимуществ стимуляции RVS (Lieberman et al, 2004; Balt et al, 2010; Iaizzo et al, 2004).

В недавнем исследовании Balt et al (Balt et al, 2010) пришли к выводу, что у 143 пациентов, которым была выполнена имплантация свинца в RVOT, положение перегородки было достигнуто только у одной трети пациентов. Установлено, что комплексы QRS с стимуляцией, возникающие из разных участков стимуляции внутри RVOT (передняя, ​​перегородка и свободная стенка), значительно различаются, но было продемонстрировано значительное перекрытие паттернов QRS, и авторы не смогли определить четкую точку отсечения или разработать блок-схемы, соответствующие ЭКГ и месту стимуляции.Различия в желудочковой проводимости и электрической активации были предложены для объяснения этого совпадения (Balt et al, 2010).

Используя анатомическую реконструкцию правого желудочка у 31 пациента для проверки мест стимуляции, Burri et al (Burri et al, 2011) проанализировали и сравнили ЭКГ в 12 отведениях при стимуляции из пара-гиссианской позиции, из средней перегородки и от передней свободной стенки. Авторы (Burri et al, 2011) пришли к выводу, что отрицательный комплекс QRS в отведении I является неточным критерием для подтверждения стимуляции перегородки.Отрицательный QRS или наличие зубца q в отведении I, как правило, чаще возникали при стимуляции передних отделов перегородки, чем при стимуляции средней перегородки (9/31 против 3/31, P = 0,2 и 8/31 против 1/31, P = 1 соответственно).

В повседневной практике стандартный доступ к перегородке обычно основан только на рентгеноскопических изображениях во время процедуры имплантации.

Несколько исследований продемонстрировали осуществимость и безопасность альтернативных мест для стимуляции (Rosso et al, 2010; Vlay et al, 2006; Medi & Mond, 2009, Schwaab et al, 2001).Благодаря технологии активной фиксации размещение электродов и их стабильность в RVS больше не являются проблемой. Более того, недавно коммерчески одобренные стилеты (модели 4140, 4150; St.Jude Medical, Sylmar, CA, USA) доступны для позиционирования перегородки желудочковых отведений, которые напоминают стилеты ручной формы, описанные старшим автором в предыдущих публикациях (Kypta et al. , 2008; Rosso et al, 2010; McGavigan et al, 2006).

В большом исследовании с участием 460 пациентов Vlay et al. (Vlay et al, 2006) сообщили о 9-летнем опыте кардиостимуляции выводного тракта правого желудочка, об отличном уровне успешности и стабильных измерениях отведений с течением времени без повышенного риска острых или хронических осложнений по сравнению с кардиостимуляцией RVA.Сообщается, что общий показатель успешности имплантации составил 84%, и этот показатель улучшался по мере накопления опыта. Россо и др. (Россо и др., 2010) также подтвердили, что обычные электроды для стимуляции с активной фиксацией могут быть успешно и безопасно размещены на перегородке правого желудочка как в области правого желудочка, так и в середине правого желудочка с использованием стилета специальной формы, ориентируемого только на рентгеноскопических изображениях. В этом исследовании было задействовано отведение RVOT быстрее, чем отведение среднего RV. Острые электрические параметры отведений правого желудочка на имплантате были удовлетворительными, независимо от их расположения на правостороннем желудочке или в середине перегородки правого желудочка.Первичные показатели успешности размещения электродов для стимуляции желудочков в местах посередине перегородки правого желудочка и RVOT составляли соответственно 88,2% и 100% пациентов, перенесших имплантацию PM.

В недавней рукописи Mond (Mond, 2010) описал инструменты и методы имплантации, необходимые для последовательного и успешного размещения электродов для стимуляции на перегородке правого желудочка. Рекомендуется проекция PA или приблизительно 10 ° RAO. Вместо того, чтобы использовать коммерческий продукт, стилет для установки электродной перегородки может быть подготовлен вручную во время имплантации.Для подтверждения позиционирования перегородки после развертывания винта необходимо выполнить проекцию LAO на 40 °. По крайней мере, 90% успех позиционирования перегородки с использованием этих методов с 97% успешностью для RVOT (Medi & Mond, 2009) с отличной долгосрочной (1 год) электрической стабильностью у 92 пациентов, перенесших имплантацию кардиостимулятора по поводу брадикардии. индикация.

3.2. Электрическая и механическая синхронность LV

С 1925 года Виггерс (Wiggers, 1925) постулировал, что чем больше расстояние от места искусственной стимуляции до входа в систему Гиса-Пуркинье, тем слабее возникают биения.Это подтверждается электрофизиологическими картами, полученными у собак Листером и др. (Листер и др., 1964).

В экспериментальных исследованиях было показано, что стимуляция RVS с использованием ввинчиваемого электрода вызывает синхронную электрическую активацию ЛЖ за счет стимуляции подлинной внутрижелудочковой проводящей системы глубоко в перегородке и предотвращает развитие неблагоприятных клеточных изменений (Laske et al, 2006; Karpawich & Mital, 1991).

Напротив, в других исследованиях на животных (Mills et al, 2009; Peschar et al, 2003) было продемонстрировано в сердцах собак с нормальной желудочковой проводимостью, что функция LV поддерживается на уровне SR при стимуляции верхушки LV или эндокардиальной поверхности LV. межжелудочковой перегородки (Mills et al, 2009; Peschar et al, 2003) и что электрическая десинхронизирующая стимуляция была значительно выше в апикальной части ПЖ и перегородке ПЖ, чем в апикальной и межжелудочковой перегородках ЛЖ (Mills et al, 2009; Wyman et al, 2002 ).С помощью магнитно-резонансной томографии с метками также было продемонстрировано, что стимуляция вершины ПЖ и перегородки ПЖ значительно увеличивала механическую диссинхронию, дискоординацию (МРТ-тегирование) и перераспределение кровотока (микросферы), а также снижала сократимость, расслабление и эффективность миокарда (инсульт / кислород миокарда). потребление). Напротив, стимуляция апикальной части ЛЖ и стимуляции перегородки ЛЖ существенно не изменила эти параметры по сравнению со значениями при собственной проводимости. На 16 неделе острое внутрисубъектное сравнение показало, что односайтовая стимуляция апикальной части ЛЖ и перегородки ЛЖ обычно приводила к аналогичной или лучшей сократимости, расслаблению и эффективности по сравнению с острой бивентрикулярной стимуляцией (Mills et al, 2009).

В исследовании на животных, описанном Mills et al (Mills et al, 2009), электрод имплантировали в среднюю перегородку правого желудочка, основываясь исключительно на положении и не оптимизируя комплекс QRS. Удивительно, но ни один из параметров, исследованных в этом исследовании (электрическое картирование, гемодинамика, региональная деформация, эффективность), не показал значительных различий между стимуляцией апикальной части ПЖ и стимуляции ПЖ перегородки. Точно так же не наблюдалось очевидного преимущества стимуляции перегородки правого желудочка по сравнению с стимуляцией апикальной части правого желудочка в клиническом исследовании петель давление-объем ЛЖ на людях, в котором также использовалось чисто анатомическое расположение электродов (Lieberman et al, 2006).Таким же образом, недавнее сравнение хронической стимуляции верхушки ПЖ и перегородки ПЖ, основанное исключительно на положении отведения, показало, что стимуляция ПЖ перегородки была связана с более нарушенной периферической деформацией и худшей диссинхронией ЛЖ, чем стимуляция верхушки ПЖ (Ng et al, 2009).

Напротив, было показано, что сайт стимуляции правого желудочка, который ведет к лучшей функции ЛЖ, не предсказывается анатомическим положением или продолжительностью QRS (Peschar et al, 2003). Гемодинамическое превосходство стимуляции верхушки ЛЖ и перегородки ЛЖ можно объяснить относительно физиологической последовательностью электрической активации при стимуляции с этих участков (Mills et al, 2009; Peschar et al, 2003).

Некоторые исследователи предложили идею гемодинамической «зоны наилучшего восприятия», когда каждый пациент имеет определенное оптимальное место для стимуляции (Karpawich & Mital, 1997; Tse et al, 2002; Tse et al, 2009 b). Идеальное место для стимуляции желудочков должно напоминать нормальную активацию и синхронность желудочковой активации, наблюдаемую при неповрежденной проводящей системе. Сайт стимуляции, который находится в непосредственной близости от проксимальной части пучка Гиса на перегородке правого желудочка, должен приводить к более узкому QRS, что, в свою очередь, может отражать меньшую степень задержки активации по сравнению с стимуляцией RVA (Mera et al, 199; Schwaab et al. , 1999; Tse et al, 2002) и меньшая диссинхрония, что продемонстрировано несколькими эхокардиографическими методами (Tse et al, 2002; Flevari et al, 2009; Takemoto et al, 2009; Gong et al, 2009; Leong et al, 2010; Cano и др., 2010).

Стимуляция на перегородке правого желудочка (ПЖ) на высоком уровне (стимуляция перегородки RVOT) (Giudici et al, 1997; Kolettis et al, 2000; Bourke et al, 2002; Tse et al, 2002; Dabrowska-Kugacka et al, 2009; Gong et al, 2009; Leong et al, 2010; Yoshikawa et al, 2010), средний (Yu et al, 2007; Cano et al, 2010; Muto et al, 2007) или ниже (Flevari et al, 2009) Положение перегородки для стимуляции было предложено как потенциально благоприятная альтернатива стимуляции с помощью RVA для сохранения более физиологической активации желудочков.

Предыдущие исследования альтернативных мест для стимуляции дали противоречивые результаты (Mera et al, 1999; Giudici et al, 1997; Bourke et al, 2002; Victor et al, 2006; Kypta et al, 2008; Dabrowska-Kugacka et al, 2009). ; Tse et al Europace 2009; Victor et al, 1999), что может быть отчасти связано с тем, что сайт стимуляции был определен на топологической, а не функциональной основе (Giudici & Karpawich, 1999).

Многие предыдущие исследования (Schwaab et al, 1999; Victor et al, 2006; Yu et al, 2007; Ng et al, 2009; Takemoto et al, 2009; Tse et al, Europace 2009, Gong et al, 2009; Leong et al, 2010; Schwaab et al, 2001), показали, что стимуляция перегородки вызывает более короткую продолжительность QRS, чем стимуляция RVA. Эти результаты показали, что стимуляция RVS приводит к лучшей электрической синхронности по сравнению с стимуляцией RVA. Однако продолжительность комплекса QRS не была значительно короче при стимуляции от средней перегородки по сравнению с передней свободной стенкой (Lister et al, 1964).

У 120 последовательных пациентов со стандартными показаниями для стимуляции Schwab et al (Schwab et al, 2001) протестировали выполнимость техники имплантации электродов через перегородку правого желудочка, руководствуясь поверхностной ЭКГ, и степень, в которой этот метод сокращает продолжительность QRS с кардиостимуляцией по сравнению с апикальной частью правого желудочка. стимуляция при использовании отведений с пассивной фиксацией. Картирование перегородки проводилось до минимума QRS. QRS удалось уменьшить на 5-55 мс у 83 (69%) из 120 пациентов. У 22 (18%) пациентов QRS был идентичен апикальной и перегородочной стимуляции, а у 15 (13%) пациентов QRS был на 5-20 мс (дельта QRS) длиннее, несмотря на стимуляцию перегородки.Средний QRS был значительно короче во время стимуляции перегородки по сравнению с апикальной стимуляцией (151 ± 20 против 162 ± 23 мс, P <0,001). Наблюдалась тенденция к наибольшему сокращению QRS при стимуляции верхней перегородки (уменьшение на 22 ± 11 мс) по сравнению со средней (18 ± 11 мс) или апикальной частями перегородки ПЖ (16 ± 10 мс). Снижение QRS было наиболее вероятным, если ширина апикального QRS была> 170 мс (P = 0,0002), и была обратная корреляция между апикальным QRS и дельта-QRS (r = 0,53, P <10 -7 ).

В исследовании Rosso (Rosso et al, 2010) два отведения для стимуляции одновременно и временно располагались на перегородке RVOT и в середине RV, чтобы определить, какой сайт стимуляции был связан с более узким QRS. Средняя продолжительность QRS в перегородке RVOT была аналогична средней продолжительности перегородки RV. QRS был уже при стимуляции от середины перегородки правого желудочка у девяти пациентов, тогда как он был короче при стимуляции RVOT у трех пациентов. У остальных пациентов разницы в продолжительности QRS не было.

Во многих недавних исследованиях сравнивалась механическая синхронность между стимуляцией перегородки и стимуляцией RVA (Schwaab et al, 1999; Yu et al, 2007; Flevari et al, 2009; Ng et al, 2009; Takemoto et al, 2009; Leong et al. , 2010; Cano et al, 2010; Yoshikawa et al, 2010) и показали большую меж- и внутрижелудочковую синхронизацию с стимуляцией перегородки, чем апикальная стимуляция сразу после имплантации и в среднесрочные сроки (через 6-12 месяцев наблюдения), за исключением исследование Ng et al (Ng et al, 2009).

Более того, пациенты в группе RVAP имели значительно большую межжелудочковую и внутрижелудочковую диссинхронию, чем контрольная группа, а пациенты в группе RVSP имели значения, сопоставимые с данными, полученными из контрольной группы (Flevari et al, 2009; Verma et al, 2010; Кано и др., 2010).

В отличие от; Takemoto et al (Takemoto et al, 2009) показали, что стимуляция RVS вызвала значительное увеличение межжелудочковой механической задержки (IVMD) по сравнению с AAI-стимуляцией, что указывает на то, что начало активации LV задерживается даже во время стимуляции RVS. Эти авторы объяснили, что такое усиление межжелудочковой диссинхронии может быть результатом распространения начального импульса через область медленной мышечной проводимости. Увеличение времени достижения пиковой дисперсии систолической скорости среди 12 сегментов ЛЖ (Tsys) во время стимуляции RVS по сравнению с AAI-стимуляцией также может быть связано с начальной задержкой распространения импульса.

Авторы измерили диссинхронию с помощью различных индексов (Flevari et al, 2009; Takemoto et al, 2009; Gong et al, 2009; Leong et al, 2010; Yoshikawa et al, 2010), и доступные параметры, количественно определяющие внутрижелудочковую дисинхронию, не могли содержать всю информацию диссинхронии. Была обнаружена положительная и статистически значимая корреляция между продолжительностью комплекса QRS с кардиостимулятором и глобальной диссинхронией (Victor et al, 2006; Flevari et al 2009; Takemoto et al, 2009; Muto et al, 2007).

Однако в экспериментальных исследованиях было показано, что сайты стимуляции правого желудочка, поддерживающие оптимальную функцию ЛЖ, не коррелируют с самыми узкими комплексами QRS с стимуляцией (Peschar et al, 2003).Кроме того, оспаривается корреляция между продолжительностью QRS и степенью электромеханической диссинхронии ЛЖ (Ng et al, 2009; Bordachar et al, 2003; Tournoux et al, 2007; Bleeker et al, 2004). Используя тканевую допплеровскую задержку от базальной перегородки к боковой стенке, Bleeker et al (Bleeker et al, 2004) продемонстрировали отсутствие связи между продолжительностью QRS и механической диссинхронией ЛЖ. Таким же образом Ng et al (Ng et al, 2009) пришли к выводу, что корреляция между продолжительностью QRS и систолической диссинхронией, вызванной тканевым допплером, и индексами диссинхронии окружной деформации, полученными с помощью двумерного спекл-трекинга, была слабой и не было никакой корреляции с диссинхрония радиальной деформации (Ng et al, 2009).

3.3. Результат

Результаты исследований острых и хронических заболеваний суммированы в таблице 1 и показывают смешанные результаты с тенденцией к лучшему гемодинамическому исходу при кардиостимуляции в этих альтернативных местах (Giudici et al, 1997; Kolettis et al, 2000; Tse et al, 2002; Yu et al, 2007; Flevari et al, 2009; Takemoto et al, 2009; Tse et al, 2009 a; Yoshikawa et al, 2010; Yu et al, 2009; de Cock et al, 2003).

Таблица 1.

Результаты исследований, сравнивающих альтернативную стимуляцию правого желудочка и стимуляцию RVA у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ.

Литературные данные, посвященные дебатам о RVS и RVA, все еще противоречивы, что может быть связано с неоднородностью исследований, проведенных в разных популяциях пациентов, различиями в дизайне испытаний (рандомизированные или нерандомизированные, параллельные или перекрестные), изучены небольшие группы, разные используемые протоколы и отсутствие общепринятых определений положения отведения правого желудочка, а также проверка фактического анатомического положения отведения.

Популяции исследуемых пациентов, ранее опубликованные, были гетерогенными и состояли из пациентов с показанием для постоянной кардиостимуляции из-за атриовентрикулярной блокады с нормальной или широкой продолжительностью QRS, синдрома слабости синусового узла или после аблации АВ-узла по поводу постоянной фибрилляции предсердий.Эти нарушения проводимости не были связаны со значительными аномалиями дистальной проводимости.

Из 12 хронических исследований (≥ 6 месяцев) 6 продемонстрировали значительное преимущество ПЖ перегородки перед апикальной стимуляцией ПЖ (таблица 1). В 3 из этих исследований стимуляция межжелудочковой перегородки приводила к более короткой продолжительности QRS (Tse et al, 2002; Takemoto et al, 2009; Tse et al, 2009a), тогда как в других положительных исследованиях доступ к перегородке был основан только на рентгеноскопических изображениях. и рисунок ЭКГ.

Takemoto et al (Takemoto et al, 2009) пришли к выводу, что у пациентов, перенесших имплантацию двухкамерного кардиостимулятора с нормальной продолжительностью QRS (AVB и SND) и сохраненной функцией ЛЖ на исходном уровне, стимуляция RVS, управляемая морфологией QRS с кардиостимуляцией, сохраняет длительное время. срок функции ЛЖ за счет минимизации диссинхронии ЛЖ.После длительного (~ 4 года) периода наблюдения ФВЛЖ значительно снизилась у пациентов с стимуляцией по RVA, но не у пациентов с RVS. В этом исследовании продолжительность QRS с кардиостимуляцией во время RVS была значительно короче, чем во время стимуляции RVA. Дисперсия Tsys между 12 сегментами ЛЖ была значительно меньше во время RVS, чем при стимуляции RVA. Обнаружена положительная корреляция между продолжительностью QRS с кардиостимуляцией и дисперсией Tsys (R = 0,65, P <0,0001). Снижение ФВЛЖ, вызванное стимуляцией, положительно коррелировало со степенью дисперсии Tsys (R = 0.42, P = 0,008).

Совсем недавно и аналогичным образом Леонг и др. (Leong et al, 2010) показали в аналогичной популяции (АВБ и СНД и сохраненная функция ЛЖ) значительную разницу во фракции выброса ЛЖ, конечно-систолическом объеме ЛЖ, и объем ЛП в пользу группы с RVOT-стимуляцией по сравнению с пациентами с RVA-стимуляцией после среднего периода наблюдения 29 ± 10 месяцев. RVA-стимуляция была связана с большей межжелудочковой механической диссинхронией и диссинхронией внутри LV, чем RVOT-стимуляция.

В различных исследованиях Tse et al (Tse et al, 2002; Tse et al, 2009 a; Tse et al, 2009 b) продемонстрировали, что стимуляция перегородки правого желудочка улучшает систолическую и диастолическую функцию и функциональную способность ЛЖ у пациентов с сохраненным ЛЖ. функционируют в различных условиях, таких как атриовентрикулярная блокада высокой степени (Tse et al, 2002), после АВ-аблации по поводу фибрилляции предсердий (Tse et al, 2009 a) или после обновления в случае ранее постоянной апикальной стимуляции правого желудочка (Tse et al, 2009 b) ,В одном конкретном исследовании (Tse et al, 2002), Tse et al показали, что через 18 месяцев наблюдения у 24 пациентов с АВ-блокадой в группе, получавшей кардиостимуляцию из RVOT, было меньше дефектов перфузии миокарда, меньше аномалий движения стенок в регионе. , а также улучшенная фракция выброса ЛЖ по сравнению с группой с RVA-стимуляцией. Это открытие было связано с тем, что пагубные эффекты стимуляции с помощью RVA становятся очевидными через несколько месяцев, особенно у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

Стимуляция перегородки правого желудочка также приводила к более короткой изоволюмической релаксации, чем стимуляция апикальной части правого желудочка (Yu et al, 2007), подразумевая лучшую диастолическую функцию, что было инвазивно продемонстрировано Kolettis et al. (Kolettis et al, 2000) в лаборатории катетеризации сердца.

Фактически, несмотря на полезные свойства снижения электрической и механической диссинхронии, различные исследования не смогли продемонстрировать положительное влияние на показатели структуры и функции ЛЖ и не подтвердили вышеупомянутые клинические результаты, по крайней мере, в течение 3-18 месяцев после имплантации. (Bourke et al, 2002; Victor et al, 2006; Kypta et al, 2008; Dabrowska-Kugacka et al, 2009; Gong et al, 2009; Cano et al, 2010)

Kypta et al (Kypta et al, 2008 ) рандомизировали 98 пациентов с атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой), которым имплантировали кардиостимулятор, с расположением отведения желудочка в верхней или средней перегородке (n = 53) или в верхушке (n = 45) правого желудочка.Изменения уровней N-концевого про-мозгового натриетического пептида (BNP), ФВЛЖ и способности к физической нагрузке от исходного уровня до 18 месяцев статистически не различались между перегородочной и апикальной стимуляцией. Клинические проявления или ухудшение явной сердечной недостаточности были одинаковыми в обеих группах лечения. Kypta et al (Kypta et al, 2008) пришли к выводу, что сайт стимуляции перегородки не превосходит обычную апикальную стимуляцию у невыбранных пациентов, которым имплантируют кардиостимулятор по поводу AVB.

Gong et al (Gong et al, 2009) продемонстрировали, что стимуляция RVOT не дает преимуществ перед стимуляцией RVA в аспекте предотвращения ремоделирования сердца и защиты систолической функции ЛЖ после 12 месяцев кардиостимуляции у пациентов с нормальной функцией сердца, хотя она вызывает более синхронную кардиостимуляцию. Сокращение ЛЖ по сравнению с кардиостимуляцией по RVA.Напротив, Ng et al (Ng et al, 2009) продемонстрировали, что стандартные рентгеноскопические и электрокардиографические методы имплантации для стимуляции RVS привели к образованию гетерогенной группы различных мест для стимуляции. Они провели перекрестное исследование, в котором сравнили эхокардиографическую диссинхронию и параметры функции ЛЖ между стимуляцией RVS (n = 17) или RVA (n = 17) у пациентов с полной или второй АВБ и контрольной группой пациентов без кардиостимуляции (n = 17). = 22). Они обнаружили, что пациенты с стимуляцией RVS имели более низкий ФВЛЖ, меньшую окружную деформацию и большую периферическую диссинхронию, несмотря на достижение более узкого комплекса QRS.Они пришли к выводу, что эти пагубные эффекты, связанные с стимуляцией RVS, могли быть результатом гетерогенности реальных участков стимуляции, включенных в концепцию стимуляции RVS. Эти результаты согласуются с другими исследованиями (Bourke et al, 2002; Dabrowska-Kugacka et al, 2009). Victor et al (Victor et al, 2006) обнаружили, что, в отличие от стимуляции RVA, стимуляция RVS сохраняла ФВ ЛЖ у пациентов с исходной ФВ ЛЖ ≤45%, но не давала никакого преимущества ФВ ЛЖ у пациентов с исходной ФВ ЛЖ > 45%.Отсутствие значительного изменения фракции выброса ЛЖ в покое как при септальной, так и при апикальной стимуляции у пациентов с фракцией выброса > 45%, вероятно, связано со временем, необходимым для индуцированного кардиостимуляцией ремоделирования желудочков в этой популяции. Sweeney et al (Sweeney et al, 2003) показали, что у пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ без инфаркта миокарда риск сердечной недостаточности после стимуляции RVA был низким. Таким образом, стимуляция RVA может не причинить большого вреда пациентам с нормальной систолической функцией ЛЖ, а стимуляция RVOT может не иметь преимуществ перед стимуляцией RVA для этих пациентов (Cano et al, 2010).

У пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ желудочковая синхронизация может иметь меньшее значение и требует больше времени для индуцированного стимуляцией ремоделирования желудочков в этой популяции. Более длительное наблюдение действительно позволило выявить значительные различия в объемах ЛЖ и систолической функции. Сходство хронического исхода между стимуляцией оттока и нижней перегородки подразумевает, что эти участки могут быть одинаково полезны в качестве более физиологических участков стимуляции правого желудочка, чем правый желудочек, особенно когда невозможно избежать стимуляции правого желудочка (Flevari et al, 2009; Rosso et al, 2010).

Исследование PACE (Yu et al, 2009) показало, что средняя фракция выброса левого желудочка снизилась почти на 7 процентных пунктов (с 61,5 ± 6,6% до 54,8 ± 9,1%) в первый год стимуляции RVA у пациентов с нормальным фракция выброса. Среди девяти пациентов, у которых ФВЛЖ снизилась до менее 45% через 12 месяцев, восемь (89%) находились в группе стимуляции правого желудочка. Авторы предполагают, что фракция выброса может быстро снижаться у уязвимых пациентов и что эти пациенты могут получить даже больше пользы от бивентрикулярной стимуляции (Yu et al, 2009).

Тем не менее, рутинное использование стимуляции на основе ЛЖ при брадикардии у большинства пациентов без сердечной недостаточности и сохраненной ФВ ЛЖ нецелесообразно из-за более длительного времени процедуры, более короткого срока службы батареи, более высокой стоимости и частоты осложнений, таких как смещение электрода, и меньшей надежности для длительной стимуляции.

.

Один ген не дает яичникам превратиться в семенники

В науке мы не часто можем говорить о подавлении мужчин, но новое открытие дает нам именно такой шанс. Оказывается, яичники могут оставаться яичниками, только постоянно подавляя их способность становиться мужчинами. Молчание одного гена, и взрослые яичники превращаются в семенники. То, что взрослые ткани могут быть трансформированы таким образом, было бы достаточно удивительно, но сделать это путем изменения одного гена поистине удивительно.

Будучи эмбрионом, наши гонады не принадлежат к одному полу.Их курс по умолчанию - женский, но их можно изменить с помощью действия гена SRY, расположенного на Y-хромосоме. SRY активирует другой ген под названием Sox9, который запускает цепную реакцию генетических переключателей. В результате преждевременные гонады развиваются в яички. Без SRY или Sox9 вы получите яичники.

Но Генриетта Уленхаут из Европейской лаборатории молекулярной биологии обнаружила, что эта история прискорбно неполна. Мужественность не просто навязывается развивающимся гонадам действиями SRY - она ​​постоянно сдерживается другим геном под названием FOXL2.

Уленхаут разработал линию генно-инженерных мышей, копии FOXL2 которых могут быть удалены с помощью препарата тамоксифен. Когда она это сделала, она обнаружила, что яичники самок превратились в семенники всего за три недели. Изменение было основательным; измененные органы были семенниками вплоть до структуры их клеток и их набора активных генов. Они разработали клетки Лейдига, секретирующие тестостерон, которые выкачивают столько же гормона, сколько их аналоги у мышей XY.Им не хватило только фактического производства спермы.

Уленхаут обнаружил, что FOXL2 и SOX9 являются взаимоисключающими: когда один активен, другой молчит, и наоборот. Эти два гена находятся на противоположных концах перетягивания каната, и главным призом является секс. FOXL2 прикрепляется к участку ДНК, называемому TESCO, который контролирует активность Sox9. Придерживаясь TESCO, FOXL2 удерживает Sox9 выключенным во взрослых яичниках. Без его репрессивной руки Sox9 включается и приступает к своим гендерно-изменчивым выходкам.

FOXL2 также имеет партнера по репрессии - рецептор эстрогена, стыковочную молекулу гормона эстрогена.Два белка взаимодействуют друг с другом и вместе блокируют Sox9.

Одни и те же гены могут помочь объяснить частые акты смены пола между рыбами, рептилиями и птицами (нет, Стив Коннор, «одна из великих догм биологии» не в том, что «пол определяется от рождения»). У этих животных эстрогены часто заставляют самцов менять пол на самок, а падение уровня эстрогена может вызвать обратную трансформацию. FOXL2 также может быть вовлечен.

Удивителен тот факт, что эстроген помогает поддерживать пол мышей.В отличие от других животных с позвоночником, млекопитающие в значительной степени нечувствительны к уровням половых гормонов вне стадии развития. Однако Уленхаут предполагает, что роль эстрогена в поддержании состояния яичников и яичников может объяснить, почему женщины иногда выглядят немного более мужественными после менопаузы, когда уровень эстрогена падает.

Многие виды указывают на то, что FOXL2 играет важную роль в определении пола. У людей, унаследовавших дефектные копии гена, может развиться редкое заболевание, называемое BPES, которое часто приводит к бесплодию из-за недостаточности яичников.У коз, у которых FOXL2 не контролируется должным образом, развивается состояние, называемое синдромом опрошенного интерсекса (PIS), когда они становятся самцами, несмотря на наличие двух X-хромосом. У самок, у которых отсутствует этот ген, вообще не развиваются нормальные яичники.

Понимание того, как устанавливается и поддерживается гендер, жизненно важно, поскольку это такой основной и всеобъемлющий элемент нашей жизни. Работа Уленхаута представляет не только академический интерес. Это также может помочь в лечении нарушений полового развития. Это также может изменить способ проведения терапии по смене пола, открыв путь для генной терапии, а не для множественных болезненных операций.

Ссылка: Uhlenhaut, N., Jakob, S., Anlag, K., Eisenberger, T., Sekido, R., Kress, J., Treier, A., Klugmann, C., Klasen, C., И Холтер, Н. (2009). Соматическое половое репрограммирование взрослых яичников в семенники с помощью абляционной клетки FOXL2, 139 (6), 1130-1142 DOI: 10.1016 / j.cell.2009.11.021

Подробнее о поле:



,

Смотрите также